Psiquiatria - casos clínicos para P2

Prévia do material em texto

Psiquiatria 
Casos clínicos 
 Caso clínico 1: 
Um homem casado de 45 anos procura seu clínico geral com a queixa principal de fadiga nos últimos nove meses. 
Ele afirma que adormece com facilidade, mas acorda várias vezes durante a noite. Diz que o problema começou 
quando sofreu uma lesão no trabalho há nove meses. Ao providenciar mais detalhes, relata humor deprimido, 
especialmente no que se refere a ser incapaz de exercer suas funções profissionais. Afirma que seu consumo de 
álcool é de 6 a 12 cervejas por dia, assim como algumas doses de destilados para "amainar a dor". Revela que agora 
precisa de mais álcool do que antes para "relaxar". O paciente teve vários blackouts provocados pela bebida nos 
últimos dois meses e admite que muitas vezes a primeira coisa que faz pela manhã é beber para não sentir tremores. 
Apesar de ter recebido várias reprimidas no trabalho por atraso e mau desempenho, além da ameaça da esposa em 
abandoná-lo, não conseguiu parar de beber. No exame do estado mental, está alerta e orientado para pessoa, lugar 
e tempo. Parece abatido, mas sua higiene é boa. Sua fala tem ritmo e tom normais, e ele coopera com o médico. Seu 
humor é percebido como deprimido, e seu afeto é congruente, embora com variação completa. Fora isso, nenhuma 
anormalidade é percebida. 
 
1)Qual é o diagnóstico mais provável para esse paciente? 
Dependência alcoólica, por ter tolerância (tomar quantidade maior e precisar associar outras bebidas para ter 
melhora), tem comprometimento na área profissional e conjugal, tem blackout (intoxicação). 
 
2)Quais são algumas das complicações médicas resultantes desse transtorno? 
Convulsões por abstinência (álcool e BZD são as drogas que mais causam convulsão por abstinência – são quadros 
graves de coma alcoólico); Delirium tremens (quadro grave de alcolismo); Síndrome de Wernicke-Korsakov (quadro 
demencial decorrente do uso crônico e contínuo de álcool); Degeneração cerebelar; Neuropatia; Encefalopatia 
hepática; Pancreatite; Aumento da incidência de traumas - em decorrência desse comportamento de risco frequente. 
 
Obs:Etilismo é muito comum simultâneo com alguns quadros psiquiátricos; 
 
 
Obs: se tem paciente com crise convulsiva por abuso de álcool deve dar BZD (EV). 
 
 
 Caso clínico 2: 
Um médico é chamado para atender um homem de 42 anos que foi preso por roubo há 48 horas. Doze horas antes 
de o médico chegar, o paciente começou a se queixar de ansiedade. Os guardas notaram que ele estava nauseado, 
diaforético e tinha tiques musculares, de modo que chamaram o médico. Quando este chegou, o paciente tinha 
sofrido uma convulsão generalizada com 30 segundos de duração e estava em estado pós-ictal. Os resultados de um 
screening toxicológico de urina subsequente são positivos para cocaína, opiáceos e benzodiazepínicos. 
 
1)Qual é a etiologia mais provável das convulsões desse paciente? 
Abstinência de Benzodiazepínicos (urgência médica – significa uso crônico e sem controle). Mas isso não significa 
que ele não tenha um transtorno de dependência de cocaína, isso também terá que ser tratado. 
2)Qual tratamento você recomendaria para esse paciente? 
Transferi-lo para unidade médica onde haja recursos para tratamento agudo; Diminuir gradualmente a dose de 
benzodiazepínicos, pois não adianta suspender imediatamente, porque o quadro de abstinência é grave, podendo 
causar consequências piores. Tendo que fazer o desmame. Não dura um período longo, mas é necessário no 
momento; Medicação para convulsão (Carbamazepina – estabilizador do humor, também ajuda na irritabilidade). Uso 
por 30 a 40 dias depois da alta do quadro adulto, para só após retirar totalmente o benzodiazepínico. 
BZD usado é o Diazepam + Carbamazepina + hidratação + reposição de tiamina; 
Obs:Flumazenil é um antagonista de BZD, muito usado para overdose de BZD em emergência – quando o pct esta 
torporoso. 
 
 
 Caso clínico 3: 
Um homem de 32 anos é atendido pelo psiquiatra da penitenciária depois de se envolver em uma briga com outro 
prisioneiro devido a uma aposta de $5. O paciente foi preso por falsificar cheques, e essa é sua quarta sentença. As 
sentenças anteriores foram por atacar um policial, roubar em uma loja de departamentos e aos 13 anos roubar um 
carro. Ele afirma que brigou com outro detento porque "não tinha nada melhor pra fazer e deu vontade". Admite que 
os $5 nem eram seus, mas não demonstra remorso por tentar tomar o dinheiro ou brigar fisicamente com o outro 
presidiário. Afirma que já conversou com psiquiatras no passado (sempre de modo relutante e porque a mãe ou os 
tribunais exigiam), mas que "não tem nada errado comigo, então pra quê?” Ele nega usar drogas ou álcool no 
momento, mas admite que, se não estivesse na prisão, certamente os estaria usando. O exame do estado mental 
indica que o paciente está alerta e orientado para pessoa, tempo e lugar. Coopera com o examinador. Em alguns 
momentos parece receptivo e envolvido, mas em outros é grosseiro e desrespeitoso. Ele está vestindo o uniforme da 
prisão. Sua fala é normal em velocidade, ritmo e tom. Seu humor é descrito como "legal", e seu afeto é congruente. 
Não demonstra transtorno nos processos nem no conteúdo do pensamento. 
 
1)Qual é o diagnóstico mais provável? 
Transtorno de Personalidade Antissocial (condutopata/sociopatia – pessoa com alterações natas de conduta, 
dificuldade em seguir regras e normas da sociedade, se envolve em situações de risco). Pois não apresenta 
alteração do humor como ocorre em outros transtornos, nega uso de álcool e drogas. 
Obs:Transtorno de conduta é diferenciado de Transtorno de personalidade com relação a idade/maturidade (18 anos) 
+ presença dessas características. 
 
2)De quais outros transtornos psiquiátricos se pode suspeitar nesse paciente? 
Transtornos relacionados ao uso de substâncias e transtorno bipolar (fase maníaca – porque caminha muito com o 
abuso de substâncias). 
 
Obs: medicação entraria como contenção, sendo paliativa e pontual ou até o afastamento do paciente da sociedade. 
Aí usa os antipsicóticos típicos e atípicos (em dosagens maiores). 
Obs:Na urgência pode usar Haldol e associa anti-histamínico. 
 
 Caso clínico 4: 
Uma mulher de 23 anos é hospitalizada na unidade psiquiátrica por ter cortado ambos os punhos quando seu 
terapeuta saiu em férias por uma semana. Os cortes foram superficiais e não precisaram de pontos. A paciente diz 
que está zangada com o psiquiatra por "abandoná-la". Afirma que se deprime frequentemente, embora as 
depressões durem "apenas algumas horas". Quando foi hospitalizada, disse ao psiquiatra de plantão que ouvia uma 
voz lhe dizendo que "ela nunca seria nada", mas depois negou ter ouvido a voz. Esta é sua quarta hospitalização, e 
todas foram desencadeadas pela partida, mesmo que temporária, de alguém que fazia parte de sua vida. Depois de 
três dias na unidade, o residente de psiquiatria discute com a equipe de enfermagem. Ele afirma que a paciente está 
se comportando muito bem, respondendo à terapia e merece alta. As enfermeiras afirmam que ela não tem seguido 
as regras da unidade, dorme durante os encontros de grupo e ignora os limites estabelecidos. Ambas as partes 
procuram o diretor da unidade para se queixar uma da outra. 
 
1)Qual é o diagnóstico mais provável? 
Transtorno de Personalidade Boderline, paciente esta na “borda” de tudo; 
 
2)Qual mecanismo de defesa está sendo empregado pela paciente? 
Dissociação 
 
3)O que a equipe hospitalar deve fazer a seguir? 
É ideal que se faça uma reunião com toda a equipe presente, que se exponha de maneira clara toda situação, pode 
ser necessário até mesmo a presença da paciente, para que ela faça uma autoanálise do seu caso (se a internação 
vem se tornando uma válvula de escape, se há ganho terapêutico ou não). 
Obs: é mais atitude compulsiva do que estado de suicídio, pois não tem rebaixamento. 
 
Trata o transtorno de personalidade boderline com estabilizador de humor (Carbazepina, Loperigina e Topiramato) 
devendo fazer aumentogradual das dosagens e fazer solicitação de exames (tireoide) + associa com antipsicótico + 
antidepressivo (Inibidor da recaptação de serotonina – Citalopram em dosagem baixa) + indutor de sono; 
 
 
 Caso clínico 5: 
Um psiquiatra é chamado para atender um sujeito de 64 anos que começou a gritar que havia homens 
desconhecidos em seu quarto de hospital. O paciente fora submetido a uma cirurgia de revascularização miocárdica 
três dias antes e parecia estar se recuperando sem complicações. Afirma que, na noite anterior, viu vários homens 
parados perto das janelas de seu quarto. Diz que eles não lhe dirigiram a palavra, mas que "tinha certeza de que 
iriam machucá-lo". Nunca enxergara nada de incomum antes, e não apresenta história anterior de dificuldades 
psiquiátricas. As anotações das enfermeiras do turno da noite indicam que ele estava agitado e inquieto, embora em 
alguns momentos durante a noite também estivesse desorientado e torporoso. Essa condição não foi observada nas 
noites anteriores. Em um exame do estado mental, o paciente estava alerta e orientado para pessoa e lugar, mas 
achava que a data era vários meses antes da data real. Fora isso, os resultados de seu exame do estado mental 
eram normais. Não foram observados alucinação nem delírio no momento do exame. 
 
1)Qual é o diagnóstico mais provável para esse paciente? 
Delirium, paciente que nunca teve nada e começa ter alteração da sensopercepção de forma aguda. 
 
 
 
2)Qual é o próximo passo em seu tratamento? – (PROVA) 
Investigar a causa (orgânica); Exame físico; Medicações que paciente está fazendo uso, pois a própria medicação ou 
aumento da dose pode causar esse delirium; Exames laboratoriais; Indagar família sobre uso de álcool e outras 
substancias. 
 
Obs: cirurgias cardíacas de revascularização e internações em UTI são muito comuns desencadear quadros de 
delirium. 
 
Obs: delirium tem flutuação no decorrer do dia. 
 
 
 Caso clínico 6: 
Um homem de 35 anos procura um psiquiatra por sentir uma ansiedade devastadora devido a uma palestra que 
precisa fazer. Relata que recentemente foi promovido a uma posição em sua empresa que requer que fale diante de 
cerca de 100 pessoas. Diz que a primeira dessas palestras será em duas semanas e que sua preocupação o impede 
de dormir. Sabe que seu medo é desproporcional, mas não consegue controlá-lo. Explica que sempre teve 
problemas para falar em público, pois teme "fazer alguma burrice" ou de alguma maneira se colocar em uma situação 
constrangedora. No passado, evitava ao máximo falar em público ou só falava para grupos de menos de 10 pessoas. 
Como sabe que precisa fazer a apresentação em duas semanas ou não poderá continuar nesse emprego, procurou o 
psiquiatra esperando encontrar uma solução para o problema. 
 
1)Qual é o diagnóstico mais provável? 
Fobia social 
 
2)Quais são as opções de tratamento existentes para esse paciente? 
Terapia cognitivo-comportamental e terapia de exposição. Uso de benzodiazepínicos. 
 
BZD usado é o Clonazepam (Rivotril) ou Alprazolam, mas a prof prefere o Alpraz + associar antidepressivo (inibidor 
da recaptação de serotonina). 
 
 
 Caso clinico 7: 
Uma mulher de 24 anos procura seu médico com a queixa principal de "sentir cheiros ruins". Relata que, no último 
mês, várias vezes por semana sentiu de repente o cheiro de borracha queimada. Também percebeu um cheiro de 
"carne podre". Durante esses episódios, nota que ninguém mais ao seu redor se queixa dos odores, os quais são 
muito fortes e acres. Seus amigos não observaram nada de incomum, exceto que a viram "olhando para o vazio", às 
vezes por vários minutos, e geralmente nos momentos em que sentiu os cheiros ruins. A paciente não está 
consciente desses períodos de tempo perdido e não tem outra queixa. Sua história clínica chama atenção apenas por 
um acidente de carro, no ano anterior, em que perdeu a consciência, mas ela não relata cefaleia. Nega o uso de 
drogas e bebe álcool raras vezes, em ocasiões especiais. Ninguém em sua família jamais teve episódios parecidos 
com esses. 
 
1)Qual é o diagnóstico mais provável para essa paciente? 
2)Que outro exame estabeleceria o diagnóstico? 
 
 Caso clínico 8: 
Uma menina de 16 anos procura o setor de emergência devido à insistência de seus pais, com a queixa principal de 
ideação suicida. Afirma que, na última semana, sentiu que sua vida não vale mais a pena e está planejando se matar 
ficando bêbada e tomando o alprazolam (Xanax) de sua mãe. Diz que seu humor está deprimido, que não tem 
energia e não está interessada em fazer as coisas que costumavam ser agradáveis. Até uma semana atrás, não 
tinha esses sintomas. Ela declara que tem dormido de 12 a 14 horas por dia na última semana, comendo "tudo o que 
vê pela frente". Relata que nunca teve o diagnóstico de depressão maior, nem foi atendida por psiquiatra, e que não 
possui problema clínico de seu conhecimento. Diz que até nove dias atrás usou cocaína diariamente durante um 
mês, mas interrompeu o uso quando as aulas recomeçaram. No exame do estado mental, parece alerta e orientada 
para pessoa, lugar e tempo. Seu discurso é normal, mas seu humor está "deprimido", e seu afeto, constrito e 
disfórico. Nega ter alucinações ou delírios, mas tem ideação suicida com intenção e plano específicos. Nega ter 
ideação homicida. 
 
1)Qual é o diagnóstico mais provável para essa paciente? 
2)Qual é o próximo passo no tratamento? 
 
 Caso clinico 9: 
Um homem de 34 anos procura um psiquiatra com a queixa principal de humor deprimido, que existe, segundo suas 
palavras, "desde que consigo lembrar". O paciente afirma que nunca sentiu seu humor como bom. Ele o avalia em 4 
numa escala de 1 a 10 (10 sendo o melhor que já sentiu). Relata que não dorme bem, mas tem um nível de energia 
"razoável". Nos últimos anos, seu apetite vem sofrendo oscilações, porém não perdeu peso. Sente-se 
constantemente desatento e tem dificuldade em tomar decisões em seu trabalho como técnico em informática. Sente 
que sua autoestima está baixa, embora negue pensamentos de suicídio. Informa que foi hospitalizado há cinco anos 
por depressão maior e tratado, com sucesso, com um antidepressivo, mas não lembra qual. Indica ainda que se 
sente deprimido há pelo menos 1 O anos e que o sentimento é constante e estável. Nega sintomas maníacos, 
psicóticos e abuso de drogas ou álcool. Não apresenta problemas clínicos. 
 
1)Qual é o diagnóstico mais provável para esse paciente? 
2)Esse paciente deve receber algum medicamento? 
 
 Caso clínico 10: 
Um homem de 69 anos é levado a seu clínico geral pela esposa, que se queixa de que a memória dele tem falhado 
nos últimos meses. Ela afirma que o marido esquece os nomes de amigos e membros da família, se perde ao voltar 
do mercado e, de modo geral, não consegue se lembrar de novas informações. Costumava ser "meticuloso" para 
lembrar seus compromissos e tomar sua medicação. Agora, precisa ser sempre lembrado pela esposa. Ela informa 
que o comportamento do paciente está bem mais desorganizado - recentemente ele pôs o telefone celular no freezer 
e os sapatos na banheira. Seus problemas clínicos no momento incluem hipertensão, que está sob controle com 
medicamentos. Em um exame do estado mental, o paciente está alerta, mas orientado apenas para pessoa e lugar. 
Ele não lembra o nome de seu médico, embora esteja se tratando com ele há mais de três anos. Observa-se uma 
leve afasia, e ele só consegue lembrar um de três objetos ao longo de cinco minutos. 
 
1)Qual é o diagnóstico mais provável para esse paciente? 
2)Qual é o próximo passo? 
 
 Caso clínico 11: 
Uma mulher de 54 anos é atendida no consultório de seu médico de família. No último ano, foram mais de 20 
consultas. Ela acredita que deve ter alguma doença clínica grave, pois "se sente estranha". Queixa-se de ruídos 
estomacais vagos, dores nos tornozelos e punhos e cefaleias ocasionais. Vasculha a internet em busca de artigos 
sobre doenças sérias e fatais e os leva para a consulta, convencida de tervárias das doenças listadas. Afirma que se 
sente aliviada e "fora de perigo" por um breve período de tempo depois de cada exame negativo, mas volta a se 
convencer de que está doente e marca nova consulta. No último ano, tirou tantas licenças no trabalho para ir ao 
médico que foi colocada em período probatório. Salvo sua preocupação quanto à possibilidade de ter uma doença 
grave, os resultados do exame do estado mental são normais. Ela não apresenta sintomas que sugiram depressão 
grave, e não há evidências de transtorno do pensamento nem psicose. Sente-se insultada quando o médico de 
família sugere que ela consulte um psiquiatra e recusa um encaminhamento. 
 
1)Qual é o diagnóstico mais provável para essa paciente. 
 
2)O que o médico de família deve fazer por essa paciente? 
 
 Caso clínico 12: 
Uma mulher de 28 anos procura seu clín ico geral com a queixa principal de uma cefaleia que "não passa". Ela afirma 
que tem tido cefaleia todos os dias no último mês e que só obtém algum alívio ao se deitar em um quarto escuro. A 
dor irradia-se para trás da cabeça. Tylenol com codeína ajuda um pouco, mas não alivia completamente a dor. 
Observa que tem essas dores "há pelo menos 10 anos", junto com frequentes dores no peito, nas costas e no 
abdome. Relata vômitos e diarreia, normalmente com dor abdominal, mas às vezes de maneira isolada. Conta que 
vomitou durante toda sua única gravidez, aos 24 anos. Diz que, com as cefaleias e as dores abdominais, às vezes 
sente amortecimento e formigamento nos braços. Já procurou neurologistas, obstetras e outros clínicos gerais, mas 
nenhum encontrou a causa de seus problemas. A paciente sofreu uma cirurgia aos 18 anos, em razão do apêndice 
rompido. Tem uma filha de 4 anos. Não tem sido capaz de trabalhar nos últimos cinco anos devido a seus sintomas e 
afirma que eles "destruíram sua vida". Um exame do estado mental indica afeto e humor deprimidos. 
 
1)Qual é o diagnóstico mais provável para essa paciente? 
2)Qual é o melhor tratamento? 
3)Qual é o prognóstico mais provável? 
 
 Caso clínico 13: 
Uma mulher de 36 anos se apresenta no setor de emergência com a seguinte queixa principal: "Acho que estou 
enlouquecendo". Afirma que nos últimos três meses tem apresentado episódios repentinos de palpitações, sudorese, 
tremores, sensação de falta de ar, dor no peito, tontura e sensação de que vai morrer. A primeira vez ocorreu quando 
estava caminhando pela rua sem pensar em "nada em especial". O episódio durou aproximadamente 15 minutos, 
embora a paciente tenha a sensação de ter durado muito mais. Desde então, vem tendo episódios semelhantes uma 
ou duas vezes por dia que ocorreram inesperadamente em situações diversas. Tem, como consequência, uma 
preocupação quase constante com o momento em que terá o próximo ataque. Nega quaisquer outros sintomas. 
Esteve na emergência do hospital duas vezes nas últimas semanas, convencida de estar sofrendo um ataque 
cardíaco. Entretanto, os resultados de todos os seus exames físicos e de laboratório não apresentaram nada fora do 
comum. Nega uso de drogas e só bebe álcool "eventualmente". Sua ingestão de álcool diminuiu desde que os 
episódios começaram. Seu único problema clínico é uma história de um ano de hipotireoidismo, para o qual ela toma 
levotiroxina (Synthroid). 
 
1)Qual é o diagnóstico diferencial? 
2)Qual é o próximo passo diagnóstico?