Dislipidemias - Endocrinologia

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Introdução 
Relembrando a estrutura das lipoproteínas 
Os lipídeos principais do organismo são hidrofóbicos, 
necessitando formar complexos hiperproteícos para 
ter a metabolização e caracterização de seus efeitos. 
Os principais lipídeos do corpo humano são: os 
triglicerídeos, os ácidos graxos, o colesterol e os 
fosfolipídios. 
 A lipoproteína é composta por colesterol e 
triglicerídeos, no núcleo, na camada externa temos 
colesterol livre, fosfolipídios e proteínas. As proteínas 
que estão localizadas na periferia são responsáveis 
pela metabolização dos lipídeos. 
As lipoproteínas são classificadas em 5 tipos de 
acordo com a apoproteínas presentes em sua camada 
externa, de acordo com a densidade (quanto mais 
proteína maior a densidade e quanto mais 
triglicerídeos menor a densidade) 
• Quilomícron – maiores partículas, menos densas, 
devido ao seu elevado conteúdo de triglicerídeos, 
sendo originadas da alimentação. → apoproteína 
B 48 
• VLDL – lipoproteínas de muita baixa densidade, 
tem origem da alimentação ou sintetizadas no 
fígado → transportam triglicerídeos para os 
tecidos periféricos 
• IDL – lipoproteína de densidade intermediária (ela 
é resultado da perda de triglicerídeos do VLDL nos 
tecidos periféricos). Essa proteína é rapidamente 
transformada em LDL no fígado 
• LDL – proteína de baixa densidade que tem como 
função carrear colesterol para as células 
orgânicas, com seu principal componente 
apoproteína B (arteriogênica) 
• HDL – lipoproteína de alta densidade, promove a 
captação de colesterol das células para o fígado 
 
Relação entre lipídeos e doença aterosclerótica 
➔ LDL 
• Altos níveis de LDL-c representam importante 
fator de risco para aterosclerose 
• Ricas em apo B 100 
• A apo B 100 promove modificações oxidativas na 
molécula de LDL e parece ser o fator principal 
para o início da aterosclerose. 
• Partículas pequenas e densas de LDL -c 
representam riscos maiores cardiovasculares 
➔ Triglicerídeos – QM, VLDL e IDL 
• Frequentemente se associam com níveis 
reduzidos de HDL-c e produção de LDL-c 
pequenas e densas 
• Níveis elevados de triglicerídeos podem promover 
diretamente a aterosclerose 
• Associam-se com aumento do fibrinogênio, fatores 
de coagulação VII, X e aumento da viscosidade 
sanguínea → aterotrombose 
➔ HDL 
• Níveis baixos de HDL-c constituem importante 
fator de risco para aterosclerose 
• Para cada decréscimo de 5 mg/dl de HDL-c abaixo 
dos valores médios, há um aumento de 25% no 
risco de IAM 
• Altas concentrações de HDL, sobretudo, acima de 
60 mg/dl constituem proteção cardiovascular 
➔ Lipoproteína Lp(a) 
• Possui uma lipoproteína adicional que é ligada de 
maneira covalente a apo B que é aterogênica 
• Tem muita semelhança com plasminogênio que 
lhe confere propriedades trombogênicas 
• Fabricados no fígado, seus níveis são 
determinados por fatores genéticos, sofrendo 
poucas influências de fatores ambientais 
(colesterol aumentado endógena) 
Diagnóstico: 
1) Anamnese 
• Tempo de diagnóstico 
• Sintomas relacionados a alterações anatômicas e 
funcionais em órgão alvo 
• Pesquisar hábitos de vida 
• Presença de patologias associadas (diabetes e 
hipotireoidismo) 
• Uso de medicamentos 
2) Exame físico – depósito de lipídeos em 
diferentes regiões do corpo como olhos, pele e 
vísceras 
Xantomas planos → placas amareladas e planas, 
ligeiramente elevados, localizados em diferentes 
regiões do corpo. Encontrado em 
hipercolesterolemias e dislipidemias mistas 
 
Xantomas tuberosas → nódulos isolados ou 
agrupados de diferentes tamanhos, localizados nos 
cotovelos, joelhos, coxas e nádegas. Encontrada nas 
hipercolesterolemias e dislipidemias mistas 
 
Xantoma tendinosos → nódulos de cor amarelada 
que se formam ao longo de fáscias e periósteos, 
localiza-se no dorso das mãos, pés e tensão de 
aquiles. Encontrado somente nas 
hipercolesterolemias (não encontrados nas 
hipertrigliceridemias) 
 
Xantomas eruptivos → lesões papulosas, amareladas, 
envoltas por halo eritematoso, ocorrendo nas 
nádegas, dorso ou qualquer outra parte. Encontrado 
nas hipertrigliceridemias 
 
 
Arco corneano → halo de cor branca ao redor da íris, 
estando associada a elevação de colesterol e 
triglicerídeos; diagnóstico diferencial com halo senil 
 
Hiperlipemia retinal → Observado no fundo do olho, 
modificações da coloração da retina e de seus vasos, 
de aspecto opalescente ou leitoso por infiltração de 
gordura, particularmente triglicerídeos 
 
Xantelasma → xantomas planos ao redor dos olhos 
 
Comprometimento visceral → infiltração de lipídeos 
em vísceras como fígado e baço 
3) Exames laboratoriais – dosagem de lipídeos 
séricos 
→ dosagem dos lipídeos plasmáticos 
• Colesterol total, HDL, LDL e triglicerídeos 
• Recomenda-se que o Paciente com dieta habitual 
(não é mais necessário jejum) 
• Jejum apenas em casos duvidosos: TG > 440 
mg/dl, acompanhamento de trigliceridemias, 
medicações que aumente TG e após pancreatite. 
Em quem fazer esses testes? 
➔ Adultos acima de 20 anos (cada 5 anos) 
➔ Todo paciente com Doença arterial 
coronariana ou doença aterosclerótica → 
rotineiramente < 5 anos 
➔ 2-19 anos se fatores de risco 
 
Estratificação de risco cardiovascular: 
• A diretriz brasileira de 2017 recomenda o escore 
de risco global e a americana de 2018 recomenda 
o uso de equações de coortes agrupadas 
• Pacientes com doenças cardiovasculares prévias 
já são considerados pacientes de alto risco (não 
precisa fazer o escore de risco) 
• Pacientes com hipercolesterolemia grave ou 
portadores de DM – alto risco 
• Outros pacientes estimar o risco 
o < 5% de risco → baixo risco 
o Entre 5-7,5% - limítrofe ou boderline 
o Entre 7,5 e 20% - intermediário 
o Acima de 20% - alto risco 
 
Exames laboratoriais → valores de referência 
Lipídeos Com 
jejum 
Sem 
jejum 
Categoria 
Colesterol 
total 
< 190 <190 Desejável 
HDL >40 >40 Desejável 
Triglicerídeos < 150 <175 Desejável 
Por categoria de risco cardiovascular (valores iguais 
para jejum e sem jejum): 
LDL < 130 Baixo 
<100 Intermediário 
<70 Alto 
<50 Muito alto 
Não HDL – 
soma dos 
colesteróis 
ruins IDL + 
LDL + 
VLDL 
<160 Baixo 
<130 Intermediário 
<100 Alto 
<80 Muito alto 
 
Classificação das dislipidemias 
1 – Quanto a origem 
• Primárias → consequente de distúrbios genéticos 
• Secundárias → consequência de outras 
patologias ou uso de medicamentos 
2- Quanto ao tipo de lipídeo 
• Relacionada com triglicerídeos 
• Relacionada com colesterol 
• Mistas 
Dislipidemias primárias relacionadas ao colesterol 
1 – Hipercolesterolemia familiar 
Doença autossômica dominante, com mutação do 
gene do receptor de LDL, com remoção diminuída do 
LDL do plasma, defeitos na apo B que prejudicam a 
ligação aos receptores e ganho de função na pró-
proteína PCSK9, as quais aumentam a degradação do 
receptor de LDL, consequentemente LDL e CT 
aumentados. 
Autossômica → falecem antes dos 20 anos 
Heterozigotos → isquemia miocárdica a partir de 30 
anos 
Xantomas tendinosos são quase patognômicos da 
doença e quando diagnosticados deve se fazer o 
screem em todos os parentes de primeiro grau 
É uma doença tratável com estatinas ou inibidores da 
proteína PCSK9 
Acomete 1/250 pessoas e cursa com doenças 
ateroscleróticas precoce 
2 – Hipercolesterolemia poligênica 
É a causa mais comum de hipercolesterolemia isolada 
Catabolismo defeituoso da LDL com aumento de sua 
produção e outros distúrbios genéticos 
Pode ocorrer em indivíduos susceptíveis + fatores 
ambientais 
Diagnóstico é feito por exclusão da 
hipercolesterolemia familiar (história familiar ausente + 
ausência de xantomas tendinosos) 
3 – Hipercolesterolemia (hiperlipidemia) familiar 
combinada 
Doença autossômica dominante, dislipidemia primária 
maisfrequente podendo acometer de 5-7% da 
população com genética indeterminada 
Fenótipo TG, LDL ou ambos, podendo modificar no 
mesmo paciente 
Manifesta-se na idade adulta, xantelasma, associação 
com obesidade e resistência a insulina 
 
 
 
 
Dislipidemias associadas ao HDL 
1 – Doença de Tangier 
Síndrome com várias mutações genéticas não 
especificadas, com associação de HDL baixo + 
amigdalas de cor alaranjada (depósito de colesterol) 
2 – Hipoalfalipoproteinemia familiar 
Síndrome autossômica dominante com deficiência 
parcial de HDL (risco aumentado de doença 
coronariana prematura) 
3 – Deficiência de Apo A1 
Ocorre uma diminuição de Apo A1, que participa da 
síntese de HDL 
4 – Deficiência da lecitina-colesterol 
aciltransferase 
Síndrome autossômica recessiva, acometimento da 
córnea, anemia normocítica e insuficiência renal em 
adultos jovens, além de doença coronariana precoce. 
Dislipidemias relacionadas aos triglicerídeos 
1 – Hipertrigliceridemia familiar 
Doença autossômica dominante, frequente com 
prevalência de 0,5-1% na população geral 
Produção aumentada de VLDL, hipertrigliceridemia 
sérica usualmente > 500, colesterol normal ou 
discretamente elevado, geralmente sem xantomas ou 
xantelasmas 
Diagnóstico é associado a outras patologias como 
obesidade, diabetes, hipotireoidismo, ingestão de 
bebidas alcoólicas ou uso de fármacos. 
2 – Quilimicronemia familiar 
Monogênica, autossômica e recessiva 
Pacientes com crises recorrentes de dor abdominal 
e/ou pancreatite, com xantomas eruptivos e inicio na 
infância. 
Grandes aumentos de TG > 2000 
3 – Disbetalipoproteinemia 
Mutações no gene apo E, acomete mais homens 
Acúmulo de QM, VLDL e IDL. 
Xantomas palmares são muito sugestivos 
LDL estão diminuídos refletindo o bloqueio da 
transformação normal dos remanescentes das VLDL 
em LDL. 
Xantomas tuberosos ou tuberoeruptivos 
Pacientes podem apresentar intolerância a glicose ou 
obesidade 
Doença aterosclerótica coronariana e demais artérias 
como nos MMII, claudicação intermitente e gangrena. 
Dislipidemias secundárias 
Os pacientes estão susceptíveis as mesmas 
complicações das dislipidemias primárias como 
doença aterosclerótica e pancreatite. 
Importante – diabetes mellitus ocorre aumento de 
triglicerídeos, com diminuição de HDL e produção de 
LDL pequenas e densas. O hipotireoidismo aumenta o 
LDL e consequentemente o risco CV. 
Tratamento da Hipertrigliceridemia 
1) Mudança no estilo de vida 
• Dieta com redução das gorduras e açúcares 
simples 
• Redução do consumo de álcool e abandono do 
tabagismo 
• Atividade física regular 
2) Medicamentos 
• Fibratos → eleição na hipertrigliceridemia isolada 
• Ácido nicotínico → segunda linha ou em 
associação (efeitos colaterais como rubor) 
• Ômega 3 → segunda linha ou associação 
• Estatinas – nas dislipidemias mistas devem ser 
iniciadas se TG < 500 mg/dl 
Se estiver maior que esse valor iniciar primeiro os 
fibratos pelo risco de desenvolver pancreatite aguda 
 
 
 
 
Fibratos 
• Derivados do ácido fibrico atuam na expressão 
de genes relacionados ao metabolismo diminuído 
TG, redução da PCR, melhora na sensibilidade à 
insulina e promove ação antiinflamatória, 
antiterogênica, antitrombogênica e 
vasodilatadora. 
• Os principais são fenofibrato, ciprofibrato e 
bezafibrato 
• O fenofibrato é de eleição quando tiver 
associação com estatina (metabolização hepática 
diferente da estatina) 
Hipercolesterolemia – tratamento 
1) mudanças no estilo de vida 
• Dieta com baixo teor de colesterol e gorduras 
saturadas 
• Redução do peso corporal 
• Abandono do tabagismo 
• Controle de fatores de risco como HAS, 
glicemias e TG 
• Atividade física regular 
2) Medicamentos 
• Estatinas → primeira escolha 
• Inibidores da absorção do colesterol – ezetimiba 
em associação ou nos intolerantes a estatina 
• Ácido nicotínico → em associação 
• Inibidores da PCSK9 → hipercolesterolemia 
familiar, enzima que reduz a população de 
receptores de LDL 
• Sequestrantes de ácidos biliares 
Estatinas 
Inibidores da HGM-Coa redutase e síntese endógena 
de colesterol 
Rosuvastatina > artovastatina > pitavastatina> 
sinvastatina > pravastatina 
Devem ser iniciados nos pacientes de muito alto risco 
e alto risco rosuvastatina ou artovastatina e também 
nos pacientes para alcance das metas de LDL 
Efeitos colaterais 
➔ Miotoxicidade (medir CPK > 1000 → retira a 
droga) 
➔ Hepatoxicidade (transaminases até 3x o 
aumento da normalidade) 
➔ Efeito diabetogênico → pitavastatina (não tem 
efeito diabetogênico) 
➔ Outros – fadiga, cefaliea, erupções cutâneas e 
desconfortos gastrointestinais.