ENDOCRINOLOGIA - Dislipidemias

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Anne Karen Suano Reis ENDOCRINOLOGIA
Dislipidemias
CONCEITO
Alteração nos níveis dos lipídios e/ou lipoproteínas com relação a valores de referência.
Por que tratar? O controle do LDL melhora o prognóstico.
BIOQUÍMICA - METABOLISMO DE LIPÍDIOS
Fosfolipídios: membranas celulares
Colesterol: precursor dos hormônios esteróides, dos ácidos biliares e da vitamina D, fluidez das
membranas. Pode ser adquirido através da ingestão de alimentos ou ser sintetizado pelo fígado.
Triglicérides (TG): formados a partir de três ácidos graxos ligados a uma molécula de glicerol
Armazenamento de energia.
Ácidos graxos (AG): saturados (sem duplas ligações)/ mono insaturados (1 dupla ligação);
Poli-insaturados (+ de uma dupla ligação).
Principais lipídios: colesterol e triglicerídeos
LIPOPROTEÍNAS
● Permitem o transporte dos lipídios.
● Compostas por lipídios e apolipoproteínas (Apos).
● Quanto maior o volume, menor a densidade, e vice versa.
Apos: identificam e caracterizam a função das lipoproteínas.
Quilomicrons: lipoproteínas formadas principalmente no intestino e que apresentam um volume maior
em comparação com outros tipos.
VLDL: Very Low Density Lipoprotein
LDL: Low Density Lipoprotein
HDL: High Density Lipoprotein
SÍNTESE E TRANSPORTE DE COLESTEROL
O fígado é responsável pela produção de colesterol.
No intestino ocorre a captação do colesterol para formação dos quilomícrons. O sistema linfático os
absorve e os transporta para dois tecidos: tecido adiposo e tecido muscular. Nestes tecidos, os
quilomícrons sofrem ação das lipases, que geram a quebra deles e originam ácidos graxos livres. Os
ácidos graxos são utilizados nos músculos e gordura como fonte ou reserva de energia. Os
remanescentes dos quilomícrons clivados vão para o fígado e dão origem ao VLDL.
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O VLDL seguem para o tecido adiposo e muscular, sofre ação das lipases e formam ácidos graxos,
servindo também de fonte ou reserva de energia. Os remanescentes do VLDL, por sua vez, dão
origem ao IDL (molécula intermediária). A formação de LDL a nível hepático se dá através da
aglutinação da proteína Apo 100 + IDL. O LDL percorre o organismo, com destino a glândulas extra
hepáticas (adrenal, testículo, ovários), contribuindo para formação de hormônios dessas glândulas.
Com a diminuição do volume e aumento da densidade do LDL, há formação do HDL. O HDL é
transportado para o fígado.
LDL baixo: pode levar à deficiência de hormônios.
O HDL é considerado o “colesterol bom”, pois ajuda o remanescente do colesterol e triglicerídeos a ser
destinado para o fígado, que aproveita essas moléculas para produção de bile, vitamina D, hormônios,
etc.
HDL baixo: menos transporte para metabolização hepática, podendo levar ao maior acúmulo de
colesterol e triglicerídeos nas glândulas extra hepáticas.
DETERMINAÇÕES BIOQUÍMICAS PARA AVALIAÇÃO DO PERFIL
LIPÍDICO
● Colesterol total (CT)
● Colesterol de baixa densidade (LDL-C)
● Triglicerídeos (TG)
● Colesterol de alta densidade
ATEROSCLEROSE
Doença dos vasos arteriais.
Com o aumento exacerbado de LDL, ocorre uma quimiotaxia e ele se infiltra na parede dos vasos
arteriais. Uma vez que isso ocorre, o LDL sofre uma oxidação, ativando o sistema imunológico, que
origina as chamadas células espumosas (macrófagos + LDL oxidado). Com o passar do tempo, as
células espumosas aumentam de volume, o que pode levar a uma ruptura dessas células, secretando
lipídeos, substâncias inflamatórias (interleucinas, fator de necrose tumoral), agravando a situação da
parede dos vasos . Em casos mais graves, pode ocorrer ruptura dessa parede, causando um trombo.
CENÁRIO EPIDEMIOLÓGICO
Doença cardiovascular aterosclerótica (CVD) é responsável por 30% das mortes em todo o mundo.
Um estudo realizado em Campinas, envolvendo 227.359 pessoas, mostrou a prevalência de
hipercolesterolemia que varia de 36% a 44%.
Cada redução de 18 mg/dL no LDL-C diminui o risco de eventos cardiovasculares em 21%.
CAUSAS DA DISLIPIDEMIA
Primárias: origem genética, hábitos de vida (estilo de vida, tabagismo, consumo de álcool, estresse,
sedentarismo) e os hábitos alimentares (dieta rica em gorduras).
Secundárias: originada devido a outras doenças (diabetes, obesidade, hipertensão, outras)
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CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS
Dependem da localização da lesão.
Casos de dislipidemias são assintomáticos.
● Aterosclerose
● Infarto de miocárdio
● Acidente vascular cerebral
● Insuficiência vascular periférica
CLASSIFICAÇÃO DAS DISLIPIDEMIAS
Hipercolesterolemia isolada: elevação isolada do LDL-C (≥ 160 mg/dL).
Hipercolesterolemia isolada: elevação isolada dos TGs (≥ 150 mg/dL) que reflete o aumento de
VLDL, IDL e quilomícrons.
Hiperlipidemia mista: valores aumentados de LDL-C (≥ 160 mg/dL) e TG (≥ 150 mg/dL). Nos casos
em que TG ≥ 400 mg/dL, o cálculo de LDL-C pela fórmula de Friedewald é inadequado, devendo-se,
então, considerar a hiperlipidemia mista quando CT ≥ 200 mg/dL.
HDL-C baixo: redução do HDL-C (homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL) isolada ou em
associação a aumento de LDL-C ou de TG.
ETIOLOGIA GENÉTICA
Hipercolesterolemia familiar (CT > 300 e LDL > 200)
Hipertrigliceridemia familiar (TG > 500)
Apresentação clínica: eventos coronarianos em jovens da mesma família; xantomas e xantelasmas.
ESCORE DE RISCO GLOBAL
Evento Cardiovascular em 10 anos
NÍVEL DE RISCO RISCO ABSOLUTO EM 10 ANOS (%)
Alto > 10 em mulheres
Alto > 20 em homens
Intermediário ≥ 5 e ≥ 10 em mulheres
Intermediário ≥ 5 e ≥ 20 em homens
Baixo < 5 em ambos os sexos
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CRITÉRIOS DE IDENTIFICAÇÃO DE PACIENTES COM ALTO RISCO DE
EVENTOS CORONARIANOS
● Doença aterosclerótica arterial coronária, cerebrovascular ou obstrutiva periférica, com
manifestações clínicas (eventos CV).
● Aterosclerose na forma subclínica, significativa, documentada por metodologia diagnóstica.
● Procedimentos de revascularização arterial
● Diabetes mellitus tipo 1 e 2
● Doença renal crônica
● Hipercolesterolemia familiar (HF)
METAS LIPÍDICAS DE ACORDO COM O RISCO CARDIOVASCULAR
NÍVEL DE RISCO META PRIMÁRIA: LDL-C (mg/dL) META SECUNDÁRIA (md/dL)
Alto LDL-C < 70 Colesterol não-HDL < 100
Intermediário LDL-C < 100 Colesterol não-HDL < 130
Baixo Meta individualizada Meta individualizada
TRATAMENTO
Medidas terapêuticas iniciais e período de reavaliação
ESTRATO MEDIDA TERAPÊUTICA INICIAL REAVALIAÇÃO DAS METAS
Baixo risco MEV 6 meses
Risco intermediário MEV 3 meses
Alto risco MEV + tratamento farmacológico 3 meses
● Dieta: menor ingestão de gordura saturada, menor ingestão de colesterol, aumento da
ingestão de fibras solúveis, fitosteróis 2g/dia
● Perda de peso
● Exercício regular
Tratamento farmacológico das dislipidemias
1) Inibidores de HMG-Coa redutase - Estatinas (sinvastatina, pravastatina, lovastatina,
atorvastatina): esses fármacos inibem a enzima HMG-Coa redutase, enzima chave na sintese
do colesterol, levando à redução na síntese do colesterol hepático e ao aumento da expressão
dos receptores da LDL na superfície do fígado. Consequentemente, haverá menor síntese das
VLDL e LDL pelo fígado, além de aumentar a remoção dessas lipoproteínas. As vastatinas
elevam também o HDL-C em 5 - 15% e reduzem a TG em 7 - 30%, podendo assim também
ser utilizadas nas hipertrigliceridemias leves a moderadas.
Rosuvastatina: maior potência (até 63%); não disponibilizada no SUS.
Principal efeito colateral: dores musculares (somem após 1 semana de uso)
Posologia: 1 comprimido após o jantar. (Durante o sono, pode haver aumento dos hormônios
contra reguladores de insulina, como o cortisol. O cortisol pode favorecer a produção do
colesterol a nível hepático)
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2) Fibratos (clofibrato, bezafibrato, fenofibrato, genfibrozila, etofibrato e ciprofibrato): são
fármacos derivados do ácido fíbrico. Usados quando há alteração dos triglicerídeos. Estimulam
a enzima lipase das lipoproteínas, destruindo os VLDL e libertando os lipídeospara consumo
nos músculos.
Principais efeitos adversos: efeitos gastrointestinais, diminuição da libido, fraqueza
muscular, distúrbios do sono, alteração nos níveis de enzimas hepáticas e creatinina.
3) Inibidores da absorção de colesterol - Ezetimibe
O ezetimibe diminui o transporte de colesterol das micelas para os enterócitos através da
inibição seletiva da captação de colesterol por uma proteína da borda em escova, denominada
NPC1L1.
Ezetimibe diminui em cerca de 50% a absorção intestinal de colesterol, sem reduzir a
absorção de triglicerídeos ou de vitaminas lipossolúveis.
Redução das concentrações plasmáticas de colesterol LDL.
O ezetimibe, em dose diária única, reduz as concentrações de colesterol LDL em cerca de 15
a 20%, além de diminuir as concentrações de triglicerídeos em cerca de 8% e elevar em
pequeno grau (cerca de 3%) o colesterol HDL.
A associação do ezetimibe com uma estatina aumenta em 15% a eficácia da terapêutica
farmacológica, em relação à administração somente de estatinas.