REGISTRO CLÍNICO ORIENTADO POR PROBLEMAS

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Lara Camila da Silva Alves – Medicina – 3º Semestre 
 
CONTEXTUALIZAÇÃO SOBRE REGISTRO ORIENTADO POR PROBLEMAS: 
• Existe pouca bibliografia nacional sobre este instrumento, principalmente na Atenção Primária à Saúde (APS); 
• Com a informatização, a quase totalidade dos Sistemas de Informação utilizados foi desenvolvida para uso 
Hospitalar ou Ambulatorial, outros níveis de atenção que não a APS; 
• Em geral, na APS, apenas o médico e o enfermeiro utilizam o SOAP; 
• Mesmo diante dessa realidade, devemos nos adaptar e seguir utilizando o SOAP, tendo em vista as vantagens 
e melhor qualidade do cuidado decorrente do seu uso pelo Médico de Família e Comunidade e Equipe de 
Saúde; 
• O SOAP, além de ser um sistema de registro, ele auxilia o profissional de saúde a qualificar o seu raciocínio 
clínico e melhorar a qualidade do cuidado prestado; 
 
REGISTRO NA APS: 
• Embora o atendimento seja prestado por diferentes profissionais, todos têm a oportunidade de contribuir 
para a coleta e organização das informações das pessoas, cada qual a sua especificidade; 
• A transmissão das informações para todas as pessoas da equipe ou serviço garantirá que uma abordagem 
consistente seja adotada, assim será dada a continuidade; 
• A continuidade é dada pelo prontuário médico, e a longitudinalidade é dada pelo atendimento continuado 
pelo mesmo profissional; 
• O registro é uma oportunidade de registrar o que foi falado, visto e escutado; 
• Quem deve registrar no prontuário? TODOS da equipe, observando as determinações legais e as regras da 
instituição. 
 
PRONTUÁRIO DE FAMÍLIA: 
• É constituído ao colocarmos num mesmo sistema de acesso todas as informações sobre os integrantes de 
um família, seja em meio papel ou eletrônico; 
• Permite que o profissional da Equipe que está atendendo determinada pessoa possa buscar imediatamente 
informações sobre outros integrantes da família e estabelecer conexões entre as pessoas, as famílias, os 
problemas e contextos; 
• Para ser implementado necessita de um envelope, o qual deve ser resistente, e onde devem ser colocados 
as fichas de cadastro da família e os prontuários individuais de cada um dos integrantes. Ou ser 
informatizado; 
• Deve estar estruturado para ser utilizado conjuntamente com o Registro Orientado por Problemas; 
 
A causa mais frequente de erro na prestação do cuidado em saúde é a falha na comunicação. A comunicação do 
profissional de saúde com os pacientes ou dentro da equipe. O prontuário (e suas informações) busca minimizar 
a falha de comunicação, ele busca: 
1- Identificar adequadamente a necessidade de saúde da pessoa, família, comunidade... 
2- Saber se a conduta sugerida vou realizada; 
3- Avaliar seu efeito; 
 
A história é a fonte principal de informação para prestar um cuidado adequado, e ela depende diretamente da 
qualidade e forma como foi colhida. 
• Histórias bem feitas nos ajudam a tomar decisões mais apropriadas; 
• Informações corretas aumentam a efetividade de nossas intervenções; 
• Dados incompletos, difíceis de localizar ou ininteligíveis trazem informação distorcida, podendo conduzir a 
um cuidado inapropriado; 
 
Geralmente, aprendemos na graduação a colher uma boa história e realizar um bom exame físico, e muitas fazem 
um grande trabalhando preparando-nos para escrevê-las. Entretanto, falham em preparar adequadamente para 
escrever no SOAP e utilizá-lo como ferramenta. 
 
A abordagem tradicional pela anamnese trará as seguintes informações: 
 
 
Já o SOAP é novo e tem algumas vantagens, como ajudar no raciocínio, qualificar, aumentar a efetividade, ser a 
chave para um cuidado adequado e organizar as informações. 
 
O SOAP/ROP na APS é dividido em subjetivo, objetivo (exame clínico), avaliação e plano. 
 
Quem deve usar o SOAP? Todos da equipe! Embora o 
SOAP tradicionalmente seja um “foco” no uso pelo 
médico, deve ser aplicação da equipe como um todo (já 
que melhora a comunicação e auxilia na prestação de 
um ótimo cuidado). Mais d que guardar informações, o 
SOAP proporciona desenvolver o raciocínio clínico. 
QUAL A FINALIDADE DO ROP//SOAP? 
• É proporcionar informação sobre a pessoa que busca cuidado; 
• Prestar atenção aos componentes biológicos, psicológicos, sociais e quaisquer outros aspectos relevantes ao 
manejo da situação; 
• Conter informações, de fácil acesso, sobre aspectos relevantes da família que possam ter repercussões na 
saúde de seus componentes; 
 
QUAIS SÃO AS CARACTERÍSTICAS DO ROP/SOAP? 
Exatidão: um SOAP claro e breve não será bom para ninguém se for inexato, podendo inclusive ser danoso à 
pessoa. As informações colocadas devem ser exatas, como a PA. As queixas devem estar bem descritas; 
Brevidade: você pode comunicar a mesma mensagem em centenas de palavras ou em 10 palavras. Quanto mais 
sucinto, melhor o SOAP. Abreviaturas têm lugar para buscar alcançar este objetivo, mas podem ser “danosas” se 
o leitor não conhece o significado ou não forem “rotineiras”; 
Clareza: lembre-se que o SOAP é comunicação. Organizar em ordem cronológica facilita. Tente evitar pular do 
presente ao passado e de um problema a outro. Ser legível é um componente da clareza. 
 
Como alcançar a exatidão, brevidade e clareza? 
Pergunte-se: 
Minhas anotações sobre o caso estão exatas e verdadeiras? 
Existe um modo de tornar minhas anotações mais concisas? 
Eu estou comunicando o caso da pessoa para quem lê? 
 
Em Atenção Primária, trabalhamos mais com problemas de saúde do que com diagnósticos. Nos deparamos mais 
com sintomas isolados do que com quadros bem definidos. Às vezes o problema identificado não é 
necessariamente o que mais preocupa a pessoa, mas sim outro decorrente do próprio sintoma apresentado, ou 
ocorrendo independentemente deste. 
Cabe ao profissional transformar e organizar as queixas trazidas pelas pessoas em abstrações da linguagem 
médica, que são representadas pelos sinais e sintomas, agrupá-los, construindo quadros clínicos a partir da lista 
de problemas e, assim, realizar diagnósticos. 
 
O principal ingrediente do ROP/SOAP é o problema! Mas o que é problema? Podemos dizer que em geral 
problema é tudo aquilo que requer, pode requerer, ou pode influenciar uma ação do médico ou da equipe de 
saúde e, em consequência, motiva ou auxilia um plano de intervenção. Igualmente, problemas podem ser fatos 
passados que afetaram ou podem afetar a capacidade funcional ou qualidade de vida do paciente, assim como 
situações ou estados que requerem intervenção para ocorrer o manejo de outros problemas (desemprego, 
isolamento, falta de moradia). 
 
Ao listar os problemas, podemos estabelecer ordem de prioridade levando em conta aspectos como: 
- Ameaça à vida; 
- Preocupação da pessoa; 
- Preocupação do profissional; 
- Relação com outros problemas; 
 
O que não deve ser colocado no SOAP? 
Apesar do amplo enfoque do Registro Orientado por Problemas, é importante não incorporar como problema: 
- Termos vagos ou não concretos: hemopatia, processo respiratório, desconforto; 
- Diagnósticos interrogados: HAS? DPOC? Apendicite? – pode gerar confusão; 
- Diagnósticos a descartar: descartar hipotireoidismo, descartar gravidez (o problema seria atraso menstrual); 
- Suspeitas ou diagnósticos prováveis: suspeita de depressão (na verdade, citar sinais e sintomas que levam a 
pensar em depressão), provável hepatite. 
 
O problema é a unidade funcional do Registro Orientado por Problemas, que 
apresenta quatro componentes fundamentais: 
• Base de dados (realizar na primeira consulta ou cadastro): deve ser como uma 
fotografia da situação da pessoa tanto no que se refere à antecedentes quanto 
a problemas atuais ou ativos; 
• Lista de Problemas Principais: podemos considerar que existem duas listas de 
problemas: 
 - Principal, que serve de capa do prontuário individual. A Lista de Problemas 
Principal (LP) deve ficar em local visível, devendo ser a primeira imagem a ser 
visualizada ao manusearmos o prontuário, seja em meio papel ou eletrônico, 
funcionar comoum índice dos 
conteúdos da história clínica de 
cada pessoa e servir como resumo 
da situação de saúde. Deve incluir somente aspectos que constam 
da base de dados e das evoluções. Se um problema se resolve, 
coloca-se a data de encerramento, caso seja reativado deve ser 
relocado na LP; 
* Existem várias maneiras de elaborar a LP 
- #A do SOAP, que faz parte do registro de cada consulta realizada; 
• Evolução (SOAP): a evolução com as anotações das consultas 
de seguimento da pessoa serve para acompanhamento dos 
problemas, devendo, portanto, estar ordenada cronologicamente, 
colocando-se a data e o horário de atendimento. A evolução do cuidado no prontuário: 
- Tenha em mente que outros vão ler seus registros, buscando informações específicas; 
- Na evolução devem ser evoluídos os problemas priorizados a cada consulta realizada, e atualizados os 
problemas crônicos; 
- É indispensável para que ocorra a continuidade e a longitudinalidade do cuidado, e para responder à questão 
principal do atendimento médio e do trabalho em Equipe: comunicação, plena e simples. O objetivo fundamental 
da comunicação é bom cuidado da pessoa; 
- Não deve ser rasurada; 
• Fichas/Folhas de Resumo e Fluxogramas: a avaliação da evolução de determinada situação ou sintoma, 
especialmente em situações crônicas, pode ser anotada sob forma de um fluxograma. Neste, podemos incluir 
dados como a frequência de sintomatologia, a evolução da medicação, a evolução dos exames 
complementares e outros dados de interesse. No entanto, os resultados precisam ser anotados no SOAP -
isso serve como anexo! 
 
No Registro Orientado por Problemas, utiliza-se para os registros na Evolução, uma anotação simplificada 
baseada em quatro itens, denominada SOAP. 
Uma pessoa tem um problema e vem buscar ajuda. Você escreve: o que a pessoa conta (S), o que você vê (O), o 
que você pensa que está acontecendo (A) e o que você planeja fazer sobre isso (P). 
 
O SOAP proporciona aos outros: 
1- Ter acesso aos seus pensamentos; 
2- Ver a evolução do que estava sendo realizado; 
3- Reduzir a quantidade de recursos gastos na duplicação de esforços; 
 
QUAIS AS REGRAS DO SOAP? 
• As letras são fixas: SOAP; 
• O tipo de informação a ser coloca em cada seção é bem estabelecido; 
• No “A” do SOAP, deve ser realizada a Lista de Problemas atualizada a cada consulta, independente da 
colocação ou não destes problemas na lista de problemas principal; 
- Também no “A” pode-se colocar dados, fatos ou situações que sejam de relevância para o entendimento ou 
manejo do caso; 
• A sequência pode ser alterada; por exemplo: no caso de a pessoa retornar para a avaliação e não a 
necessidade de um novo exame ou de alterar o plano proposto, pode-se utilizar somente os itens “S” e “A. 
 
TRANSIÇÃO DE S,O PARA A,P: 
• “A qualidade do A e P é o que separa médicos medianos de excelentes.” 
• O foco de “S, O” é coleta de dados e de “A, P” é interpretação e ação; 
• A conexão existe, pois, ao entrevistar (S), à medida que vamos coletando informações, pensamos em 
possíveis causas (A) e realizamos perguntas específicas para ajudar no diagnóstico diferencial; 
• A e P são acabamento do trabalho, e qualificam ou não o prestador de cuidado como habilidoso; 
• Ao desenvolver o A, P devemos perguntar a nós mesmos: “ o que pensamos que está acontecendo (A) e o 
que desejamos fazer com isso (P)”. Ou seja, é interpretar os dados que você coletou e decidir o rumo da ação 
que você deseja tomar para resolver a situação; 
 
LISTA DE PROBLEMAS DA EVOLUÇÃO: 
Em geral, o A é a parte da evolução que levanta mais dúvidas sobre seu preenchimento: 
- Quais os problemas que devem ser incluídos no A? Os problemas identificados (sinais, sintomas, síndromes, 
queixas) somente devem ser substituídos por um diagnóstico específico quando existem evidências para isso. 
 
Os problemas podem ser classificados em: sintoma, sinal, síndrome, exame complementar alterado (laboratório 
e imagem), diagnóstico e outros (ex: desemprego). 
Na primeira consulta, pode ser registrado como “dor abdominal”, após pode definir-se como “aumento do 
volume do pâncreas” e finalmente chegar-se à definição de “neoplasia de pâncreas”. 
 
No “P” são explicitadas as condutas tomadas: alterações de manejo terapêutico, exames solicitados, 
encaminhamentos realizados, orientações e recomendações à pessoa. As condutas do “P” devem estar 
conectadas com o contido em “A”. 
 
VANTAGENS DO REGISTRO ORIENTADO POR PROBLEMAS: 
O uso do ROP, e por consequência, o manejo por problemas, nos confere uma visão mais ampla da pessoa; 
Não fica limitada ao motivo da consulta, abrangendo outros problemas de saúde. Embora isso possa parecer 
paradoxal, tendo em vista sua aparente sinteticidade, os problemas são um guia para a abordagem integral da 
pessoa, pois a soma dos problemas torna a pessoa única. 
 
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO: 
A informação não invalida ou exclui o uso do SOAP; 
Prontuários adequados à APS já estão sendo construídos contemplando essa ferramenta; 
Quando não existe, podemos usar campo de texto (anamnese) para criar o SOAP. 
CONCLUSÃO: 
O SOAP tem sido empregado em diversos sistemas de APS em todo o mundo e seu uso tem-se ampliado cada 
vez mais como base, inclusive na informação dos registros médicos; 
Isso se deve, sem dúvidas, na sua capacidade como depositário do conhecimento acumulado sobre a pessoa, 
como instrumento de comunicação na equipe, pela contribuição que traz ao ensino e pesquisa, e também por 
facilitar a auditoria das ações realizadas; 
Trabalhar as anotações de acordo com a estrutura proposta pelo SOAP é muito útil para conseguir um registro 
de qualidade; claro, breve e bem organizado, superando as deficiências das histórias convencionais; 
Em função de todos os aspectos, e outros apontados no texto, o SOAP constitui-se na ferramenta metodológica 
ideal para a atuação em APS, devendo ser incluído no cotidiano do trabalho das equipes; 
 
 
 
 
A maneira de registrar as informações em prontuário pode ser um fator decisivo para ajudar no raciocínio clínico. 
Existem diferentes maneiras de fazer registros no prontuário médico, os requisitos comuns a todas elas são: 
1- Segurança da informação; 
2- Fidedignidade dos dados relatados; 
3- Ter em mente que se trata de um documento; 
4- Direito do paciente de acessar seu prontuário; 
 
Quando um paciente procura um médico, o profissional de saúde transforma suas queixas em sintomas, e a 
partir disso, elaboram-se diagnósticos e tratamentos. 
Para que esse processo aconteça, é preciso um método (organização da consulta), uma habilidade 
(conhecimento das técnicas de comunicação) e algumas competências (conhecimento técnico e raciocínio 
clínico). 
 
O ReSOAP é uma técnica para registro de informações em prontuário médico, de forma a apoiar o 
desenvolvimento do raciocínio clínico. 
➢ Essa técnica baseia-se no método SOAP, criado pelo Dr.Lawrence Weed em 1966. 
➢ O nome SOAP vem dos 4 componentes básicos do prontuário, neste método: Subjetivo/Objetivo/Análise 
(ou avaliação)/Plano 
 
IDENTIFICAÇÃO 
Inicia-se com a identificação do paciente – sexo, cor da pele, 
estado civil, religião, ocupação, cidade natal, cidade de 
origem, com quem reside (e nomes); 
 
SUBJETIVO (#S) 
Colocamos a história relatada (fala espontânea) ou referida 
(resposta às perguntas) pelo paciente. Também pode incluir 
impressões, expectativas ou medos do paciente. 
OBS: É importante deixar o paciente falar à vontade, 
principalmente nos minutos iniciais da consulta, sem 
interrupções precoces. 
É necessário registrar indicativos de melhora e piora, experiências positivas e negativas com a doença ou 
tratamentos, a percepção da pessoa sobre a evolução do quadro e eventuais preocupações acerca de sintomas, 
exames, medicações. 
 
OBJETIVO (#O) 
Uma vez feitos a escuta qualificada, os questionamentos dirigidos e a compreensão do motivo da consulta, 
chegamos ao passo #O do ReSOAP. 
Relatamos os dados que podemos observar diretamente: sinais vitais, examefísico, exames complementares, 
medicações em uso, impressões do médico. 
 
ANÁLISE (#A) 
“O que eu penso diante disso?” 
Podem ser incluídos problemas de uma forma geral, síndromes, diagnósticos fechados e até mesmo sintomas 
que ainda não se enquadraram. Este campo permite incluir hipóteses, interrogações, negações e suspeitas. 
É neste item que se faz o registro do raciocínio clínico do médico. 
OBS: não esquecer de fazer uma anotação mínima de diagnóstico diferencial – lembre: o motivo mais comum 
para deixar passar um diagnóstico é não ter pensado nele. 
 
PLANO (#P) 
Serão registradas as condutas que serão tomadas em relação aos problemas elencados na etapa #A. 
São descritos quatro tipos principais de planos: 
1- PLANOS DIAGNÓSTICOS: provas diagnósticas para elucidação do problema; 
2- PLANOS TERAPÊUTICOS: indicações terapêuticas planejadas e pactuadas para a resolução ou manejo do 
problema da pessoa: medicamentos, dietas, mudanças de hábitos; 
3- PLANOS DE SEGUIMENTO: estratégias de seguimento longitudinal e cuidado continuado; 
4- PLANOS DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE: informações e orientações apresentadas e negociadas com a pessoa, 
além de conter sugestões ou dicas para o médico seguir nos próximos encontros. 
 
LISTA DE PROBLEMAS 
Em contextos mais longitudinais (AB, especialidades que acompanham o paciente ao longo da vida) podemos 
fazer a lista de problemas de cada pessoa e deixá-la na folha de rosto do prontuário. Nesta lista, relacionamos 
todos os problemas clínicos, com data de início e data de resolução (quando for o caso). 
Dessa forma, a análise no ReSOAP pode ser mais sucinta, contendo apenas a análise do atendimento do dia. 
 
VANTAGENS DO ReSOAP 
1- Qualificar o raciocínio clínico; 
2- Afirmar o cuidado centrado na pessoa; 
3- Garantir longitudinalidade das ações e a segurança do paciente; 
4- Realizar gestão do tempo; 
5- Priorizar sintomas graves (para o médico) ou muito preocupantes (para o paciente); 
6- Analisar amplamente o contexto; 
7- Estabelecer plano de manejo compartilhado (médico e paciente – corresponsabilização); 
8- Permitir fácil acesso a dados para planejar ações preventivas e redução de custos: facilidade para avaliar 
tentativas de tratamento anteriores e quais pensamentos o profissional já teve diante daquele caso; 
9- Facilitar o trabalho em equipe, expandindo a forma de registro para diversas categorias profissionais;