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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE TALASSOTERAPIA PARA PACIENTES COM FIBROMIALGIA: ENS AIO CLÍNICO RANDÔMICO Sandra Cristina de Andrade Natal-RN 2008 ii UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE TALASSOTERAPIA PARA PACIENTES COM FIBROMIALGIA: ENS AIO CLÍNICO RANDÔMICO Sandra Cristina de Andrade Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para a obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde. ORIENTADORA: Profa. Dra. Maria José Pereira Vilar NATAL/RN 2008 iii UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE Prof. Dr. Aldo da Cunha Medeiros Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciência s da Saúde iv TALASSOTERAPIA PARA PACIENTES COM FIBROMIALGIA: ENS AIO CLÍNICO RANDÔMICO PRESIDENTE DA BANCA: Profa. Dra. Maria José Pereira Vilar (UFRN) BANCA EXAMINADORA: Profa. Dra. Maria José Pereira Vilar - (UFRN) Profa. Dra. Ester da Silva - (UNIMEP) Profa. Dra. Eutília Andrade Medeiros Freire – (UFPB ) Profa. Dra. Elaine Lira Medeiros Bezerra - (UFRN) Prof. Dr. Ricardo de Oliveira Guerra - (UFRN) v Dedicatória A Deus , que em sua infinita sabedoria responde as minhas preces à sua maneira e não minha. Aos meus pais, Eduardo e Francisca pela sólida formação que me fizeram chegar a este doutorado. Meus eternos agradecimentos. Ao meu amado filho Arthur (meu Tutu), minha fonte inesgotável de felicidade. Ao meu marido Frank, pelo amor, estrutura e compreensão. Graças a sua presença foi mais fácil. A minha irmã Suely , pela amizade e força em todos os momentos. Pelo grande amor e “plantões” com Tutu. vi Agradecimentos Meus sinceros agradecimentos a todos que contribuíram de alguma forma para realização deste objetivo e em especial: A minha orientadora e maior incentivadora, professora Doutora Maria José Pereira Vilar, que cruzou a minha história ainda na graduação, e mesmo sem me conhecer, emprestou-me um livro de reumatologia (Klippel) tão importante para minha iniciação científica. Meus irrestritos agradecimentos pela disponibilidade, confiança, respeito e tolerância. A você todo meu respeito e carinho. Aos meus amigos e ex-alunos Aluízio, Ranulfo e Rodrigo pela dedicação, disponibilidade e confiança. Vocês estarão sempre no meu coração. Ao meu grande amigo Professor Luís Marcos , pela força e amizade. Ao professor Doutor George Dantas de Azevedo, pelos valiosos ensinamentos metodológicos e estatísticos, pela sua disponibilidade, incentivo e, sobretudo pelo seu exemplo profissional. Tenho por você grande respeito e admiração. Ao meu sogro Silva , á minha sogra Francisca , aos meus cunhados Júnior, Marcelo e Nara, ás minhas afilhadas Alicia e Thaís , por estarem sempre ao meu lado, torcendo por mim. vii As minhas amigas do doutorado, Lílian, Simone, Joceline, Carmem e Núbia que tornaram esta etapa mais agradável. Obrigada pelo apoio e amizade. À Vânia e Mara, pela dedicação e paciência com meu Tutu. Aos meus amigos de coração , que não necessitam ser citados, por estarem sempre ao meu lado, por tornarem minha vida melhor e mais feliz. À Direção do Curso de Fisioterapia da Universidade Po tiguar pela colaboração na execução deste projeto. Aos integrantes do Programa de Pós-Graduação do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte representados pelo Prof. Dr. Aldo Cunha de Medeiros, pela oportunidade concedida para a formação continuada. Às secretárias do Programa de Pós-Graduação que sempre estiveram à disposição para solucionar as questões mais burocráticas. Às pacientes que colaboraram com a sua participação para o meu crescimento e da pesquisa científica. viii SUMÁRIO Dedicatória ........................................ ..............................................................v Agradecimentos..................................... ........................................................vi Resumo............................................. ..............................................................ix 1 INTRODUÇÃO ............................................................................................11 1.1 Objetivo Geral ................................. ..................................................13 1.2 Objetivos Específicos .......................... ............................................13 2 REVISÃO DE LITERATURA........................... ...........................................14 2.1 Fibromialgia ................................... ...................................................14 2.1.1 Conceito, epidemiologia e etiologia .................................................14 2.1.2 Diagnóstico e quadro clínico............................................................14 2.2 Tratamento da fibromialgia..................... .........................................15 2.2.1 Exercícios aeróbicos subaquáticos .................................................15 2.2.2 Talassoterapia e balneoterapia .......................................................16 2.2.2.1 Talassoterapia e balneoterapia em fibromialgia ...........................17 3 ANEXAÇÃO DE ARTIGOS.............................. ...........................................19 4 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES ................ ............................31 5 REFERÊNCIAS ...........................................................................................36 Apêndices.......................................... ............................................................44 Anexos............................................. ..............................................................48 Abstract ........................................... ..............................................................60 ix Resumo A Fibromialgia (FM) é uma síndrome reumática crônica, caracterizada por dor músculoesquelética difusa, onde os exercícios aeróbicos representam uma parcela fundamental na sua abordagem terapêutica. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia de exercícios aeróbicos realizados na água do mar (talassoterapia) para mulheres com FM e comparar com exercícios realizados na piscina, envolvendo uma equipe multidisciplinar, composta por reumatologistas, fisioterapeutas e estudantes de fisioterapia e educação física. Quarenta e seis (46) mulheres com idade entre 18 e 60 anos com FM foram randomizadas em 2 grupos: grupo da piscina (23 pacientes) e grupo do mar (23 pacientes). Ambos os grupos foram treinados com o mesmo programa de condicionamento aeróbico: três vezes por semana, durante 60 minutos, por 12 semanas. Todas as pacientes foram avaliadas, antes e imediatamente após o tratamento, pela Escala Visual Analógica (EVA) para dor e fadiga, contagem do número de tender points, Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ), Short Form 36 Health Survey (SF-36), Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) e Beck Depression Inventory (BDI). Na análise estatística, foram utilizados o teste t pareado para análise intragrupo e o teste t não-pareado para análise intrergrupos, sendo considerado um nível de significância p < 0,05. Quatro pacientes de cada grupo não completaram o programa de treinamento. Os grupos foram homogêneos e comparáveis na avaliação inicial, com exceção do BDI (p <0,05). Ambos os grupos apresentaram melhora estatisticamente significanteem todos os parâmetros avaliados no pós-tratamento, comparado com a avaliação inicial, com redução da intensidade da dor e fadiga, do número de tender points, melhora da capacidade funcional (FIQ), qualidade de vida (SF-36), qualidade do sono (PSQI) e dos índices x de depressão (BDI). Entretanto, na comparação entre os grupos, o grupo do mar (talassoterapia) apresentou melhores resultados em todos os parâmetros, porém com diferença estatisticamente significante apenas nos índices de depressão (BDI). Ao final, observamos que a realização de exercícios aeróbicos na água do mar ou da piscina se mostrou efetiva como parte do tratamento de pacientes com FM. Entretanto, o programa de exercícios associado à talassoterapia parece trazer mais benefícios, principalmente relacionados a aspectos emocionais, podendo ser uma opção terapêutica de baixo custo para pacientes com FM em nossa região. Palavras Chave : Fibromialgia, Talassoterapia, Hidroterapia, Exercícios aeróbicos, Reabilitação. 11 1 INTRODUÇÃO A Fibromialgia (FM) é uma síndrome reumática crônica não inflamatória, de etiopatogenia desconhecida, que acomete preferentemente mulheres, caracterizada pela presença de dor músculoesquelética difusa e presença de tender points (sítios específicos dolorosos a digitopressão) (1). A dor, juntamente com outras características, como distúrbio do sono e fadiga, contribuem para a diminuição da aptidão cardiorespiratória, do estado geral de saúde e piora da qualidade de vida dos pacientes (2-4). A abordagem terapêutica, freqüentemente utilizada na FM, é focalizada no alívio dos sintomas, sendo amplamente usados os analgésicos, antidepressivos, exercícios e educação do paciente (5). Entretanto, essas medidas, quando aplicadas isoladamente, não conseguem melhorar significantemente a qualidade de vida dos pacientes. Atualmente, há uma tendência crescente à oferta de programas multidisciplinares no tratamento da FM, baseado na suposição de que a combinação de várias formas de terapia pode aumentar e prolongar os benefícios aos pacientes (6-8). Os exercícios aeróbicos são citados na literatura como a intervenção de reabilitação física que promovem maior impacto na diminuição dos sintomas da FM (9,10), porém é freqüente a baixa tolerância e adesão dos pacientes aos exercícios (11), bem como maior percepção de dor e fadiga após esforço, podendo estes pacientes até piorar nas primeiras semanas de treinamento (12,13). Várias alternativas são sugeridas no intuito de minimizar o desconforto inicial da prática de exercícios, sendo a realização dos exercícios aeróbicos em piscina aquecida (hidroterapia) uma das mais freqüentemente recomendadas. Esta atividade, no entanto, é inacessível a muitos pacientes, visto que as instalações para 12 esses programas de exercícios são mais escassas e demandam um custo mais elevado do que as utilizadas para atividades em solo. Melhora na capacidade funcional e na qualidade de vida dos pacientes com FM é relatada nos estudos que realizaram treinamento aeróbico subaquático, sendo esta modalidade considerada segura e eficaz no tratamento da FM (14-16). Outras modalidades da hidroterapia, como talassoterapia (utilização de banhos na água do mar) e balneoterapia (banhos de qualquer origem, captadas para tanques ou piscinas), são utilizadas em vários países da Europa e Oriente Médio, como parte do tratamento da FM, sendo demonstrado em alguns estudos efeitos benéficos destas intervenções (17-21). No entanto, nessas regiões, provavelmente por condições geográficas e climáticas inadequadas, essas intervenções são freqüentemente realizadas em ambientes luxuosos, como estâncias termais, gerando um alto custo, o que inviabiliza tratamentos prolongados necessários em doenças crônicas como FM. No Brasil, apesar do imenso litoral com temperatura do mar adequada na maior parte do ano, aliada à baixa condição econômica de grande parte da população, a talassoterapia é raramente utilizada no tratamento de doenças. Considerando que não existem estudos que avaliem os efeitos da realização de exercícios aeróbicos na água do mar para pacientes com FM, associado às condições geográficas e climáticas apropriadas para realização da talassoterapia em Natal, surgiram as seguintes hipóteses: H0: Não há diferença estatisticamente significante entre exercícios aeróbicos realizados no mar (talassoterapia) e realizados na piscina. 13 H1: Existe diferença estatisticamente significante entre exercícios aeróbicos realizados no mar (talassoterapia) e realizados na piscina em, pelo menos, uma variável. Diante das hipóteses, surgiu à necessidade da realização de um estudo com os seguintes objetivos: 1.1 Objetivo Geral • Avaliar a eficácia da realização de exercícios aeróbicos na água do mar (talassoterapia) para mulheres sedentárias com FM e comparar com exercícios aeróbicos realizados na piscina. 1.2 Objetivos Específicos • Averiguar os efeitos do treinamento aeróbico subaquático (mar e piscina) na intensidade da dor, fadiga e número de tender points de mulheres com FM. • Verificar o impacto da realização de exercícios aeróbicos subaquáticos (mar e piscina) na capacidade funcional, índices de depressão e qualidade de vida de mulheres com FM. • Investigar a viabilidade e segurança da realização de exercícios aeróbicos na água do mar. 14 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Fibromialgia 2.1.1 Conceito, epidemiologia e etiologia O termo “fibromialgia” foi sugerido por Yunus em 1981, que a conceituou como sendo uma síndrome dolorosa osteomuscular, de etiopatogenia desconhecida, caracterizada por dores musculares difusas e sítios dolorosos específicos (tender points) (22). A FM acomete predominantemente o sexo feminino (80% a 90%), entre os 35 e os 60 anos de idade, podendo ocorrer também na infância, em menores proporções. Sua prevalência varia entre 0,66 e 4,4%, de acordo com a população estudada, estando entre as principais causas de dor músculoesquelética crônica (23). No Brasil, estudos epidemiológicos são escassos, sendo verificada prevalência de 2,5% da população, em estudo realizado em Montes Claros, Minas Gerais (24). Em relação à etiopatogenia da FM, ainda pouco conhecida, estudos sugerem que o distúrbio primário seria uma alteração no mecanismo central de controle da dor, o qual poderia resultar de uma disfunção de neurotransmissores (25). 2.1.2 Diagnóstico e quadro clínico O diagnóstico da FM é essencialmente clínico, baseado nos critérios estabelecidos, em 1990, pelo American College of Rheumatology (ACR): dor difusa (em pelo menos 3 quadrantes do corpo e em 1 segmento do esqueleto axial) persistente por mais de 3 meses e dor sob pressão digital de 4 Kgf em 11 dos 18 tender points (1,26). 15 Como a maioria das doenças crônicas, os sintomas de FM se estendem além dos critérios definidos. Muitos pacientes apresentam fadiga, distúrbios do sono, rigidez articular matinal (curta duração), alterações no humor (ansiedade e depressão), cefaléia crônica, sensação de edema subjetivo, parestesias (de extremidades), dificuldade de memória, zumbido, dificuldade de concentração, alterações digestivas (síndrome do cólon irritável), dismenorréia e disúria. Freqüentemente a saúde física e mental, assim como a qualidade de vida são seriamente afetadas (26-30). 2.2 Tratamento da fibromialgia A heterogeneidade do quadro clínico da FM e, sobretudo, a resposta individual de cada paciente dificultam a avaliação das opções terapêuticas. A presença de co-morbidades, como depressão, pode independentemente predizer uma resposta pobre ao tratamento (31-33). Terapias farmacológicas são principalmente focalizadas no alívio da dor e melhora da qualidade do sono, incluindo analgésico, antidepressivo, relaxante muscular ou uma combinação destas drogas(5). Na última década, programas multidisciplinares que agrupam educação do paciente, terapia cognitiva comportamental e prática de exercícios ficaram mais importantes na terapêutica da FM, haja vista que abordam vários aspectos da doença (34-36). 2.2.1 Exercícios aeróbicos subaquáticos Os exercícios aeróbicos são comumente recomendados como parte do tratamento de pacientes com FM, existindo evidências na literatura de que o treinamento supervisionado tem efeitos benéficos na capacidade física e sintomas da doença (37). Diversas modalidades de treinamento aeróbco podem beneficiar 16 pacientes com FM, entretanto, observa-se na prática clínica que a realização de exercícios subaquáticos em água aquecida são melhor tolerados e aceitos pelos pacientes, sendo freqüentemente recomendados, principalmente para pacientes com dificuldade de adaptação aos exercícios em solo ou com limitações de membros inferiores. Recentemente foi demonstrado em dois estudos, (14,15) que compararam os efeitos dos exercícios aeróbicos realizados no solo e na piscina aquecida, melhores resultados no grupo da piscina, em algumas variáveis, principalmente nos aspectos emocionais. Estes resultados, provavelmente, se devem à associação dos efeitos dos exercícios aeróbicos (melhora da aptidão cardiorespiratória, na qualidade do sono e força muscular) (38-40) e da imersão na água aquecida (melhora do retorno venoso, diminuição de edema, relaxamento do tônus muscular e analgesia) (41-43). 2.2.2 Talassoterapia e balneoterapia Denomina-se talassoterapia a utilização da água do mar, dos fatores climáticos e ambientais que com ela se relacionam, para fins terapeuticos (44). Algumas regiões do mundo não apresentam condições geográficas ou climáticas compatíveis com a realização da talassoterapia, existindo nestas um crescente interesse na criação de centros de balneoterapia nas proximidades das costas marítimas, para oferecer alterantivas desta modalidade de tratamento. A balneoterapia se define como tratamento por meio de banhos de qualquer origem, podendo ser com a água do mar, mas, não necessariamente com o paciente inserido no ambiente marítimo (44,45). 17 2.2.2.1 Talassoterapia e balneoterapia em fibromialgia Em publicações prévias, a realização de talassoterapia e/ou balneoterapia resultou em melhora dos sintomas, da capacidade funcional e qualidade de vida de pacientes com FM. No entanto, vale salientar que, na maioria, os estudos realizados em pacientes com FM são feitos com modalidades de balneoterapia, raramente utilizando a talassoterapia. Apesar da talassoterapia e balneoterapia serem utilizadas há muitos anos no tratamento de diversas doenças em muitas regiões do mundo, seus mecanismos de ação não são completamente conhecidos (46). Na FM seus benefícios parecem estar relacionados aos efeitos da imersão, da temperatura da água, bem como dos efeitos derivados da absorção, através da pele, dos elementos minerais, o que pode ter influência no sistema oxidativo e nos mediadores inflamatórios (20,47). Como na maioria dos estudos realizados com talassoterapia e/ou balneoterapia, os pacientes do grupo experimental ficam hospedados em luxuosos hotéis, localizados em praias paradisíacas, são discutidos ainda se os efeitos benéficos não seriam pelo fato da permanência no ambiente de estância termal (helioterapia e climatoterapia), mudança de ambiente, paisagem agradável e a ausência dos deveres de trabalho. No estudo de Neuman e cols, todos os pacientes participantes ficaram hospedados em um SPA por 10 dias, sendo verificada uma melhora estatisticamente significante, tanto no grupo da balneoterapia (banho em piscina de enxofre), quanto no grupo controle (sem intervenção) ao término do estudo. Entretanto, apenas os pacientes que fizeram a balneoterapia preservaram a melhora, em alguns parâmetros, após 3 meses (19). Por outro lado, foi verificado em estudo multicêntrico, melhora no quadro clínico de pacientes com FM após aplicação isolada da balneoterapia. Neste estudo, 18 todos os pacientes (controle e experimental) mantiveram suas rotinas de vida diária. Os pacientes do grupo experimental participaram, por duas semanas, de sessões diárias de balneoterapia em estâncias termais próximas às suas residências. Ao final do estudo, apenas os pacientes do grupo experimental apresentaram melhora estatisticamente significante para todas as variáveis estudadas (48). Em revisão, recentemente publicada, sobre os benefícios da talassoterapia e balneoterapia na FM, verificamos que, na maioria dos estudos, estas abordagens terapêuticas demonstram efeitos benéficos melhorando a capacidade funcional e qualidade de vida dos pacientes. Entretanto, uma conclusão definitiva sobre a real eficácia dessas modalidades de terapia em pacientes com FM ainda carece de estudos melhor desenhados, com objetivos bem definidos e com grupo controle (49). 19 3 ANEXAÇÃO DE ARTIGOS 3.1 Periódico Internacional 20 21 22 23 24 25 3.2 Periódico Nacional 26 27 28 29 30 31 4 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES A compreensão da necessidade de avançar na pesquisa e conhecer os efeitos da realização de exercícios aeróbicos na água do mar (talassoterapia) se deu a partir do conhecimento acerca dos benefícios desses métodos e escassez de estudos na literatura na FM. Nosso ponto de partida foi a observação, na prática clínica da fisioterapia, da elevada freqüência de mulheres jovens com FM que apresentam quadro clínico, às vezes incapacitante, com conseqüente impacto negativo na capacidade funcional e qualidade de vida, o que gera altos custos pessoais e aos cofres públicos. A realização de exercícios aeróbicos em piscinas aquecidas, bem como tratamentos em estância termal utilizando a talassoterapia e balneoterapia são intervenções descritas como benéficas para pacientes com FM. Porém, o alto custo, associado ao baixo poder aquisitivo de grande parte da nossa população, tornam essas intervenções, muitas vezes, inacessíveis. Os fatores citados em nossa revisão de literatura, aliados às condições climáticas e geográficas favoráveis do litoral do Rio Grande do Norte (RN), especificamente de Natal, bem como a temperatura das águas e praias apropriadas para a realização da talassoterapia nos incentivaram para a realização deste estudo. A importância de se comparar o treinamento aeróbico, realizado na piscina aquecida, com exercícios, realizados na água do mar, está no sentido de se poder repensar em novas alternativas de baixo custo, como parte do tratamento da FM, mimizando o impacto desta doença no sistema de saúde pública do nosso Estado, colaborando, assim, com as práticas de políticas públicas de saúde. 32 Nosso estudo é pioneiro, haja vista que não há na literatura estudos que tenham realizado a associação concomitante da talassoterapia (banho no mar) e exercícios aeróbicos como parte do tratamento para pacientes com FM, pois a maioria deles é feito com a balneoterapia e sem associação com exercícios. A natureza da nossa pesquisa atendeu aos critérios da multidisciplinaridade, ponto estimulado pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da UFRN, favorecendo a integração entre várias profissões, com o envolvimento de estudantes e pesquisadores das áreas de medicina, fisioterapia e educação física. Em relação às dificuldades encontradas para a realização do estudo, destacamos a falta de financiamento, que contemplasse o assunto no momento de início da pesquisa, o que impossibilitou a realização da ergoespirometria e a aquisição de equipamentos para monitoramento da freqüência cardíaca durante o exercício (polares), o que faria um diferencial no nossoestudo. No entanto, para suprir essa dificuldade, utilizamos a escala de esforço de Borg (monitoramento do esforço durante os exercícios), visto que também é utilizada em diversos estudos. Através de uma análise estatística adequada, conseguimos responder aos objetivos do estudo, sendo este publicado na íntegra em periódico internacional indexado. Artigo completo, publicado em periódico internacion al: • de Andrade SC, de Carvalho RF, Soares AS, de Abreu Freitas RP, de Medeiros Guerra LM, Vilar MJ. Thalassotherapy for fibromyalgia: a randomized controlled trial comparing aquatic exercises in sea water and water pool. Rheumatol Int. 2008 Jul 4. [Epub ahead of print] Além desta publicação, como resultados do projeto, originaram-se mais três publicações. 33 Artigo completo, publicado em periódico nacional: • Andrade, Sandra Cristina de; Carvalho, Ranulfo Fiel Pereira Pessoa de; Soares, Aluízio Silvio; Vilar, Maria José. Benefícios da talassoterapia e balneoterapia na fibromialgia Rev. Bras. Reumatol;48(2):94-99, 2008. Artigo (carta ao editor) aceito para publicação em periódico nacional: • Andrade, Sandra Cristina de; Carvalho, Ranulfo Fiel Pereira Pessoa de; Vilar, Maria José. Exercícios físicos para fibromialgia: alongamento muscular x condicionamento físico Rev. Bras. Fisioter. 2008. Resumo publicado em anais de congresso: • Carvalho RFPP, Andrade SC, Freitas RPA, Vilar MJ Avaliação do impacto na qualidade de vida, padrão do sono e aspectos emocionais em mulheres sedentárias com fibromialgia, ISBN: 85-85253-69-X - Livro de Memórias do IV Congresso Científico Norte-Nordeste – CONAFF. Dois outros artigos serão publicados, e se encontram em fase de submissão. Artigo em fase de submissão • Andrade, Sandra Cristina de; Carvalho, Ranulfo Fiel Pereira Pessoa de; Vilar, Maria José. Perfil sóciodemográfico e clínico de mulheres sedentárias com fibromialgia. • Andrade, Sandra Cristina de; Carvalho, Ranulfo Fiel Pereira Pessoa de; Vilar, Maria José. Princípios e efeitos da talassoterapia e balneoterapia. 34 Ressaltamos que as publicações originadas da nossa pesquisa poderão estimular a realização de novos estudos, utilizando a associação concomitante de exercícios aeróbicos e talassoterapia para tratamento da FM. Além do mais, servirão para divulgar a utilização dessa opção terapêutica, viável em nosso meio, como coadjuvante no tratamento medicamentoso para pacientes com FM Recentemente, um estudo avaliou o custo efetividade de um programa multidisciplinar realizado em estância termal para pacientes com FM, onde os autores concluíram que terapia em estância termal gera alto custo para benefícios temporários. Isto nos estimula a pensar, num futuro próximo, em avaliar, de forma mais sistematizada, o custo efetividade da talassoterapia em nosso meio, não só em FM, como em outras doenças reumáticas, visto que parece trazer benefícios e com mais fácil acesso a uma boa parte da nossa população. Na prática profissional, o desenvolvimento da pesquisa tem nos mostrado oportunidades de envolvimento com orientações na graduação e especialização em outras instituições de ensino superior, contribuindo para nosso enriquecimento científico e capacitação prática para colaborar, futuramente, em orientações em nível de graduação e pós-graduação na UFRN. Nosso interesse em pesquisa, atualmente, tem se direcionado principalmente àquelas áreas relacionadas a condicionamento físico de pacientes reumáticos, aos métodos avaliativos em reabilitação e ao tratamento de algias posturais. Neste período da pós-graduação também participamos do grupo de discussão, juntamente com outros pós-graduandos, sobre pesquisa qualitativa em saúde, sob a orientação dos Professores Dr. George Dantas de Azevedo e Dra. Maria José Pereira Vilar, nos possibilitando compreender a importância da 35 metodologia da pesquisa qualitativa para entender um fenômeno específico em profundidade. Por fim, ressaltamos que as experiências vivenciadas no decorrer dos Cursos de Mestrado e Doutorado no Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde reforçaram convicções e desejos de continuidade no âmbito da pesquisa. 36 5 REFERÊNCIAS 1. Wolfe F, et al. Criteria for classification of fibromyalgia: report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-72. 2. Mannerkorpi K, Burckhardt CS, Bjelle A. Physical performance characteristics of women with fibromyalgia. Arthritis Care Res 1994; 7:123-9. 3. Bennet RM, Clark SR, Goldenberg L. Aerobic fitness in patients with fibromyalgia – a controlled study of respiratory gas exchange and 133xenon clearence from exercising muscle. Arthritis Rheum 1989; 32: 454-60. 4. Valim V, et al. Peak oxygen uptake and ventilatory anaerobic threshold in fibromyalgia. J Rheumatol 2002; 29: 353-7. 5. Abeles M, Solitar BM, Pillinger MH, Abeles AM. Update on fibromyalgia therapy. Am J Med 2008; 7: 555-61. 6. 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Gusi N, Tomas-Carus P, Häkkinen A, Häkkinen K, Ortega-Alonso A. Exercise in waist-high warm water decreases pain and improves health-related quality of life 42 and strength in the lower extremities in women with fibromyalgia. Arthritis Rheum 2006; 55: 66-73. 41. Edlich RF, et al. Bioengineering principles of hydrotherapy. J Burn Care Rehabil 1987; 8: 580-4. 42. Schmidt KL. Scientific basis of spa treatment in rheumatic diseases. Rheumatol Eur 1995; 24:136-40. 43. McNeal RL. Aquatic therapy for patients with rhe/umatic disease. Rheum Dis Clin North Am 1990; 16: 915-29. 44. Bacaicoa SMJ. Thalassotherapy: its current therapeutic influence. An R Acad Nac Med 1995; 112: 347-79. 45. Ortiz MR. Origenges y fundamentos de la talassoterapia. Rev Facultad de Cien Salud 2004; 2: 1-12. 46. Sukenik S, Flusser D, Abu-Shakra M. The role of spa therapy in various rheumatic diseases. Rheum Dis Clin N Am 1999; 25: 883-97. 47. Bender T, Bariska J, Vaghy R, Gomez R, Kovacs I. Effect of balneotherapy on the antioxidant system-a controlled pilot study. Arch Med Res 2007; 38: 86-9. 43 48. Fioravanti A, et al. Effects of mud-bath treatment on fibromyalgia patients: a randomized clinical trial. Rheumatol Int 2007; 27: 1157-61. 49. Andrade SC, Carvalho Ranulfo FPP, Soares AS, Vilar MJ. Benefícios da talassoterapia e balneoterapia na fibromialgia. Rev Bras Reumatol 2008;48: 94-9. 44 Apêndices APENDICE 1. Resumo publicado em anais de congresso: Carvalho RFPP, Andrade SC, Freitas RPA, Vilar MJ Avaliação do impacto na qualidade de vida, padrão do sono e aspectos emocionais em mulheres sedentárias com fibromialgia, ISBN: 85-85253-69-X - Livro de Memórias do IV Congresso Científico Norte-nordeste – CONAFF, p. 218. APENDICE 2. Artigo (carta ao editor) publicado em periódico nacional: Andrade, Sandra Cristina de; Carvalho, Ranulfo Fiel Pereira Pessoa de; Vilar, Maria José. Exercícios físicos para fibromialgia: alongamento muscular x condicionamento físico. Rev. Bras. Fisioter. 2008. 45 46 47 48 Anexos ANEXO 1. Beck Depression Index (BDI) ANEXO 2. Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) ANEXO 3. Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) ANEXO 4. Short Form 36 Health Survey (SF-36) 49 BECK DEPRESSION INDEX (BDI) – ÍNDICE DE DEPRESSÃO DE BECK Nome:______________________________________________________________ ___________. Escore:_______________. Este questionário consiste em 21 grupos de afirmações. Depois de ler cuidadosamente cada grupo, faça um círculo em torno do número (0, 1, 2 ou 3) próximo à afirmação que descreve a melhor maneira de como você tem se sentido na última semana, incluindo hoje. Você pode marcar mais de uma opção em cada grupo. Tome o cuidado de ler todas as afirmações, antes de fazer a sua escolha. 1) 0 – Não me sinto triste 1 – Eu me sinto triste 2 – Estou sempre triste e não consigo sair disto 3 – Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar 2) 0 – Não estou especialmente desanimado quanto ao futuro 1- Eu me sinto desanimado quanto ao futuro 2 – Acho que nada tenho a esperar 3 – Acho o futuro sem esperança e tenho a impressão de que as coisas não podem melhorar 3) 0 – Não me sinto um fracasso 1 – Acho que fracassei mais que uma pessoa comum 2 – Quando olho para trás, na minha vida, tudo o que posso ver e um monte de fracasso 3 – Me sinto um completo fracasso como pessoa 50 4) 0 – Tenho tanto prazer em tudo como antes 1 – Não sinto mais prazer nas coisas como antes 2 – Não encontro um prazer real em mais nada 3 – Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo 5) 0 – Não me sinto especialmente culpado 1 – Eu me sinto culpado grande parte do tempo 2 – Eu me sinto culpado na maior parte do tempo 3 – Eu me sinto sempre culpado 6) 0 – Não acho que esteja sendo punido 1 – Acho que posso ser punido 2 – Creio que vou ser punido 3 – Acho que estou sendo punido 7) 0 – Não me sinto decepcionado comigo mesmo 1 – Estou decepcionado comigo mesmo 2 – Estou enjoado de mim 3 – Eu me odeio 8) 0 – Não me sinto, de qualquer modo, pior do que os outros 1 – Sou critico em relação a mim, por minhas fraquezas ou erros 2 – Eu me culpo sempre por minhas falhas 3 – Eu me culpo por tudo de mal que acontece 51 9) 0 – Não tenho quaisquer idéia de me matar 1 – Tenho idéias de me matar, mas não executaria 2 – Gostaria de me matar 3 – Eu me mataria se tivesse a oportunidade 10) 0 – Não choro mais que o habitual 1 – Choro mais agora do que costumava 2 – Agora, choro o tempo todo 3 – Costumava ser capazde chorar, mas agora não consigo, mesmo que eu queira 11) 0 – Não sou mais irritado agora do que já fui 1 – Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que costumava 2 – Agora, eu me sinto irritado o tempo todo 3 – Não me irrito com as coisas como antes 12) 0 – Não perdi o interesse pelas outras pessoas 1 – Estou menos interessado pelas outras pessoas do que costumava estar 2 – Perdi a maior parte do meu interesse pelas outras pessoas 3 – Perdi todo o interesse pelas outras pessoas 13) 0 – Tomo decisões tão bem quanto antes 1 – Adio as tomadas de decisões mais do que costumava 2 – Tenho mais dificuldade de tomar decisões do que antes 3 – Absolutamente não consigo mais tomar decisões 52 14) 0 – Não acho que, de qualquer modo, pareço pior que antes 1 – Estou preocupado em estar parecendo velho ou sem atrativo 2 – Acho que há mudanças permanentes na minha aparência, que me fazem parecer sem atrativo 3 – Acredito que pareço feio 15) 0 – Posso trabalhar tão bem quanto antes 1 – É preciso algum esforço extra para fazer alguma coisa 2 – Tenho que me esforçar muito para fazer alguma coisa 3 – Não consigo mais fazer qualquer trabalho 16) 0 – Consigo dormir tão bem quanto o habitual 1 – Não durmo tão bem como costumava 2 – Acordo uma a duas horas mais cedo do que habitualmente e acho difícil voltar a dormir 3 – Acordo varias horas mais cedo do que costumava e não consigo voltar a dormir 17) 0 – Não fico mais cansado que o habitual 1 – Fico cansado mais facilmente do que costumava 2 – Fico cansado em fazer qualquer coisa 3 – Estou cansado de mais para fazer qualquer coisa 18) 0 – O meu apetite não está pior do que o habitual 1 – O meu apetite não é tão bom como costumava ser 2 – Meu apetite é muito pior agora 3 – Absolutamente não tenho mais apetite 53 19) 0 – Não tenho perdido muito peso, se é que perdi algum recente 1 – Perdi mais do que 2,5 Kg 2 – Perdi mais do que 5 Kg 3 – Perdi mais do que 7 Kg 20) 0 – Não estou mais preocupado com minha saúde do que o habitual 1 – Estou preocupado com problemas físicos, tais como dores, indisposição do estomago ou constipação 2 – Estou muito preocupado com problemas físicos e é difícil pensar em outras coisas 3 – Estou tão preocupado com meus problemas físicos que não consigo pensar em qualquer outra coisa 21) 0 – Não notei qualquer mudança recente no meu interesse por sexo 1 – Estou menos interessado por sexo do que costumava 2 – Estou muito menos interessado por sexo agora 3 – Perdi completamente o interesse por sexo 54 Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) – Questionário de Impacto da FM Nome: ____________________________________________________. Idade: ___/___/____. Você é capaz de Sempre Algumas vezes Ocasionalmente Nunca Não aplica 1. Fazer compras 0 1 2 3 ( ) 2. Lavar roupas 0 1 2 3 ( ) 3. Cozinhar 0 1 2 3 ( ) 4. Lavar louça 0 1 2 3 ( ) 5. Varrer 0 1 2 3 ( ) 6. Arrumar camas 0 1 2 3 ( ) 7. Andar vários quarteirões 0 1 2 3 ( ) 8. Visitar amigos e parentes 0 1 2 3 ( ) 9. Fazer jardinagem 0 1 2 3 ( ) 10. Dirigir um carro 0 1 2 3 ( ) 11. Nos 7 dias da semana passada, quantos dias você se sentiu bem? 0--------1--------2--------3--------4--------5--------6--------7 12. Quantos dias da semana passada você faltou o trabalho por causa da sua doença? 0--------1--------2--------3--------4--------5--------6--------7 13. A dor ou outros sintomas de sua doença interferem na sua capacidade de trabalho? Sem problema 0------1------2------3------4------5------6------7------8------9------10 Intensa 55 14. Quantifique a dor proveniente da sua doença. Sem dor 0------1------2------3------4------5------6------7------8------9------10 Extrema dor 15. Você tem ficado cansado? Sem cansaço 0------1------2------3------4------5------6------7------8------9------10 Muito cansado 16. Como você se sente ao acordar pela manha? Bem disposto 0------1------2------3------4------5------6------7------8------9------10 Muito cansado 17. Você sente seu corpo rígido? Sem rigidez 0------1------2------3------4------5------6------7------8------9------10 Muito rígido 18. Você tem estado nervoso, tenso ou ansioso? Sem tensão 0------1------2------3------4------5------6------7------8------9------10 Muito tenso 19. Você tem estado deprimido? Sem depressão 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 Muito deprimido Cálculo do FIQ: - FIQ 1 – 10 = (Soma das questões 1 – 10 respondidas) X 3,33 / Nº de questões respondidas - FIQ 11 = Valor Invertido X 1,43 - FIQ 12 = Valor X 1,43 - FIQ 13 –19 = Valor Marcado - FIQ TOTAL = SOMA (FIQ 1-10 + 11 + 12 + 13 + 14 + 15 + 16 + 17 + 18 + 19) 56 PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI) – ÍNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH Nome: ___________________________________________________________. Instruções: As seguintes questões relacionam-se aos seus hábitos de sono apenas durante a ÚLTIMA SEMANA. Suas respostas deverão indicar a opção mais precisa para a maioria dos dias e noites na última semana. Por favor responda todas as questões. Durante a ÚLTIMA SEMANA, 1. Em que horário você costumava deitar-se para dormir? _______________________ 2. Quanto tempo (em minutos), você levava para adormecer a cada noite?__________ 3. Em que horário você costumava acordar pela manhã? _______________________ 4. Quantas horas você conseguia dormir durante a noite? (Esta resposta pode ser diferente do número de horas passadas na cama)___________________________________ 5. Durante a última semana , com que freqüência você teve problemas de sono em virtude de:= Nenhuma vez 1 vez 2 vezes 3 vezes + a) Não conseguir dormir dentro de 30 minutos b) Acordar no meio da noite ou cedo da manhã c) Levantar para usar o banheiro d) Não conseguir respirar confortavelmente e) Tossir ou roncar muito alto f) Sentir muito frio g) Sentir muito calor h) Ter pesadelos i) Sentir dor j) Outras razões (por favor descreva a freqüência: 6. Durante a última semana , com que freqüência você ingeriu medicamentos (prescritos ou não) para auxiliá-la a dormir? 7. Durante a última semana , com que freqüência você teve problemas para permanecer acordada enquanto dirigia o automóvel, fazia suas refeições ou participava de atividades sociais? 8. Durante a última semana , quão problemático foi manter o entusiasmo para completar suas tarefas? Muito bom Bom Ruim Muito ruim 9. Durante a última semana , em geral, como você classificaria a qualidade do seu sono? 57 SF-36 PESQUISA EM SAÚDE Nome: __________________________________________________________ Data: ___/___/______ Instruções: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estes dados nos manterão informados de como você se sente e quão bem é capaz de realizar suas atividades de vida diária. Responda cada questão marcando a resposta como indicado. Caso você tenha dúvidas, peça ajuda aos terapeutas para tentar responder da melhor forma possível. 1. Em geral, você diria que sua saúde é: Excelente Muito boa Boa Ruim Muito Ruim 1 2 3 4 5 2. Comparada a um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral agora? Muito melhor Um pouco melhor Quase a mesma Um pouco Pior Muito Pior 1 2 3 4 5 3. Os seguinte itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido a sua saúde, você tem dificuldade para fazer estas atividades? Neste caso quanto? AtividadesSim, dificulta muito Sim, dificulta um pouco Não, não dificulta de modo algum a. Atividades vigorosas que exigem muito esforço, tais como correr, levantar objetos pesados, participar de esportes árduos. 1 2 3 b. Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa. 1 2 3 c. Levantar ou carregar documentos 1 2 3 d. Subir vários lances de escadas. 1 2 3 e. Subir um lance de escada. 1 2 3 f. Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se. 1 2 3 g. Andar mais de um quilometro. 1 2 3 h. Andar vários quilômetros. 1 2 3 i. Andar um quarteirão. 1 2 3 j. Tomar banho ou vestir-se 1 2 3 4. Durante as últimas quatro semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com alguma atividade diária regular por conseqüência de sua saúde física? (circule uma em cada linha) Sim Não a. Você diminuiu a quantidade de tempo que dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? 1 2 b. Realizou menos tarefas do que gostaria? 1 2 c. Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades? 1 2 d. Teve dificuldade em realizar seu trabalho ou outras atividades (por exemplo, necessitou de um esforço extra? 1 2 58 5. Durante as últimas quatro semanas, você teve algum desses problemas no seu trabalho ou outra atividade diária, por conseqüência de problemas emocionais (como sentir-se deprimido ou ocioso)? (circule um em cada linha) Sim Não a. Você diminuiu a quantidade de tempo que dedicava a seu trabalho ou a outras atividades? 1 2 b. Realizou menos tarefas do que gostaria? 1 2 c. Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz? 1 2 6. Durante as últimas quatro semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação a sua família, seus vizinhos, e seus amigos? (circule uma) De forma alguma Ligeiramente Moderadamente Bastante Extremamente 1 2 3 4 5 7. Quanta dor no corpo você teve durante as ultimas quatro semanas? (circule uma) Nenhuma Muito leve Leve Moderada Grave Muito Grave 1 2 3 4 5 6 8. Durante as últimas quatro semanas, quanta dor interferiu em seu trabalho normal (incluindo tanto o trabalho fora de casa como dentro de casa)? (circule uma) De forma alguma Um pouco Moderadamente Bastante Extremamente 1 2 3 4 5 9. Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas quatro semanas. E importante responder da forma mais próxima da sua realidade. (circule um numero para cada uma) Todo tempo A maior parte do tempo Uma boa parte do tempo Alguma parte do tempo Uma pequena parte do tempo Nunca a. Quanto tempo você tem se sentido cheio de vigor, cheio de vontade, cheio de força? 1 2 3 4 5 6 b. Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa muito nervosa? 1 2 3 4 5 6 c. Quanto tempo você tem se sentido tão deprimido que nada pode animá-lo? 1 2 3 4 5 6 d. Quanto tempo você tem se sentido calmo ou tranqüilo? 1 2 3 4 5 6 e. Quanto tempo você tem se sentido com muita energia? 1 2 3 4 5 6 f. Quanto tempo você tem se sentido desanimado ou abatido? 1 2 3 4 5 6 59 g. Quanto tempo você tem se sentido esgotado? 1 2 3 4 5 6 h. Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa feliz? 1 2 3 4 5 6 i. Quanto tempo você tem se sentido cansado? 1 2 3 4 5 6 10. Durante as últimas quatro semanas a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram com suas atividades sociais por quanto tempo (por exemplo: visitar amigos, parentes, etc.)? (circule uma) Todo tempo A maior parte do tempo Alguma parte do tempo Uma pequena parte do tempo Nunca 1 2 3 4 5 11. O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você? (circule um número para cada linha) Definitiva- mente verdadeiro A maioria das vezes verdadeiro Não sei A maioria das vezes falso Definiti- vamente falso a. Eu costumo adoecer um pouco mais facilmente que as outras pessoas. 1 2 3 4 5 b. Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa que eu conheço. 1 2 3 4 5 c. Eu acho que a minha saúde vai piorar. 1 2 3 4 5 d Minha saúde é excelente. 1 2 3 4 5 60 Abstract Fibromyalgia (FM) is a chronic rheumatic syndrome characterized by diffuse muscle- skeletal pain, and aerobic exercises represent a fundamental portion in therapeutic approach. Objective of this study was to evaluate the effectiveness of aerobic exercises accomplished in the water of the sea (thalassotherapy) for women with FM and to compare with exercises accomplished in the swimming pool, involving a multidisciplinary team, composed by rheumatologists, physical therapists, students of physical therapy and students of physical education. Forty six (46) women with age between 18 and 60 years with FM were randomized in 2 groups: a swimming pool group (23 patients) and a sea group (23 patients). Both groups trained a week with the same program of aerobic conditioning 3 times (60 minutes each) for 12 weeks. All the patients were evaluated, before and immediately after treatment, with Visual Analogical Scale (VAS) for pain and fatigue, number of tending points, Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ), Short Form 36 Health Survey (SF-36), Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) and Beck Depression Inventory (BDI). For statistical analysis, it was used paired-t test for analysis intra-group and non-paired test for inter-groups analysis, significance level of p <0,05. Four patients, of each group, didn't complete the training program. Groups were homogeneous and they were compared in initial evaluation, except for BDI (p <0,05). Both groups presented statistically significant improvement for all appraised parameters in the post-treatment compared with initial evaluation, there were reduction of intensity of pain and fatigue, number of tending points, better functional capacity (FIQ), life quality (SF-36), quality of sleep (PSQI) and depression indexes (BDI). However, in comparison among the groups, group of sea (thalassotherapy) presented better results for all parameters, however with statistically significant difference just only for depression indexes (BDI). At the end, it 61 was observed that accomplishment of aerobic exercises in sea water or swimming pool was effective as part of treatment for patients with FM. However, exercise programs with thalassotherapy seems to bring more benefits, mainly related to emotional aspects, could be a therapeutic option of low cost for patients with FM in our area. Keywords : Fibromyalgia, Thalassotherapy, Hydrotherapy, Aerobic exercises, Rehabilitation.
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