AULA 10 - Hepatites Virais

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Hepatites (virais) - Agudas e Crônicas
Conceito:
Hepatite é o processo inflamatório hepático que pode ocorrer por diversos motivos como vírus, álcool, esteatose, drogas, doenças auto imunes e genéticas.
Hepatite Viral Aguda (mais comum): 
A grande maioria dos casos se da pelo grupo de cinco vírus hepatotrópicos (A, B, C, D e E), contudo outro vírus também podem gerar o processo inflamatório como o EBV, CMV, dengue, zica e etc. 
Hepatites Virais 
Conceito:
Quadro agudo, com inflamação e necrose, levando a consequente elevação das enzimas hepáticas. Nos processos de hepatite por ação do grupo dos cinco, uma coisa interessante é que nenhuma deles é hepatotóxicos, logo não causam dano direto ao fígado, essa lesão é mediada pela resposta imune do paciente contra o patógeno, assim o desfecho da doença vai depender do resultado dessa resposta.
· Bem sucedida >> depuração viral – que acontece normalmente nos casos de hepatite A e E
· Falha >> cronificação – que é oque pode acontecer nos pacientes com hepatite B e C
· Exagerada >> hepatite fulminante 
Características Gerais: 
Apresentam período de incubação variável e apresentam as mesmas fases de evolução da doença, o que não significa que todos eles vão respeitar essas fases.
· Prodrômica (3-10 dias) – raramente permanece por semanas
· Sintomas inespecíficos – mal estar, mialgia, cefaleia, diarreia, dor abdominal (sintoma de virose). 
· Elevação nos títulos virais
· Elevação de aminotransferases (TGO e TGP)
· Não tem sintomas que direcionam o diagnostico, mesmo para realização de exames.
· Fase ictérica (1-4 semanas)
· Surgimento de icterícia (à custa de bilirrubina direta, pois ocorre a capacidade de excretar a bilirrubina que ele já conjugou, pois mesmo inflamado ele continua o processo de conjugação), colúria (urina escura, cor de café, vinho do porto, ou coca cola) e acolia fecal (fezes claras)
· Piora dos sintomas sistêmicos
· Aminotransferases > 10X o limite (passam de 1000) – paciente com síndrome iquitérica febril aguda com elevação de transanminase, isso é hepatite viral aguda até que se prove o contrário. 
· Surgimento dos anticorpos, declínio do vírus se tudo der certo. 
· Recuperação – sintomas clínicos melhoram, mas alterações laboratoriais podem durar alguns meses 
OBS: Muitos desses pacientes passam pelo processo de hepatite de forma assintomática e pulam para fase de recuperação ou para fase de cronificação, e ai que mora o perigo, pois o paciente passa a estar numa fase crônica sem nem mesmo saber que teve a doença. 
A forma ictérica não é frequente ela exceção nos processos agudos e ainda vale lembrar que formas fulminantes com evolução para óbito podem ocorrer.
 Transmissão: 
OBS: Vírus de transmissão Fecal-oral não cronificam. 
Hepatites A e E
Características: 
Os vírus A e E são vírus de RNA, apresentam transmissão fecal-oral e geralmente serão doenças auto limitadas que não cronificam. 
OBS: existem sim casos de pacientes que cronificam, são incomuns, mas quando ocorre é na maioria vírus E em pacientes transplantados de órgãos sólidos e que foram infectados durante o transplante. 
Apresentam na maioria dos casos prognostico excelente. Pode fulminar para óbito? Pode, mas é muito raro (pacientes imunossupressos, gestantes ou hepatopatas prévios).
OBS: Existe VACINA para Hepatite A 
Curso Clínico:
Periodos:
· Prodrômico
· Fase ictérica
· Recuperação (laboratorial em até 6 messes)
Hepatite E
· Assintomática na maior parte dos casos, pulam as fases
· 2-5% com sintomas
· Clínica muito semelhante ao vírus A, quando ocorre.
São poucos os dados sobre a hepatite E, quase não é diagnosticada.
Diagnostico 
Suspeita clínica
· Vamos suspeitar de hepatite E em pacientes com hepatite aguda ou crônica sem causa conhecida
· Considerar principalmente em gestantes, imunossupressos, desnutridos, neoplasias, transplante. 
Detecção do anti HEV IgM ou do RNA viral no soro ou fezes (PCR)
· IgM: 2 semanas a 5 meses detectável 
· RNA: viremia transitória na fase aguda, por cerca de 3 semanas, vamos solicitar o RNA em pacientes com hepatite crônica não tem necessidade na hepatite aguda 
Anti HEV IgG
· Surge após 10-12 dias, permanece por décadas
· Marca contato prévio: infecção PASSADA ou CRÔNICA
· Doença crônica: dosagem de HEV RNA
GRANDE DIFICULDADE PARA FAZER TAIS EXAMES
Tratamento 
· Sintomático, evitar drogas hepatotóxicas 
Hepatite A
Hepatite leve, muitas vezes assintomática, principalmente em crianças, principal população atingida. 
· Pode passar despercebida ou como gastroenterite ou virose
· 70% dos adultos terão sintomas
· Náuseas, vômitos, anorexia, febre, mal estar, dor abdominal ( em hipocôndrio direito, pois tem processo inflatorio tem edema e consequentemente distende a capsula de glison)
· 40-70% dos casos evolui para a forma ictérica
· Manifestações extra hepáticas – rash, artrite 
Exame físico
· Febre, pode ter ou não icterícia, dor à palpação hepatomegalia dolorosa
· Esplenomegalia (pois a inflamação hepática pode gerar um edema e congestão hepática, isso faz hipertensão portal transitória que pode repercutir no baço) um, rash cutâneo, artralgias
Laboratório
· TGO/TGP > 1000 (TGP geralmente > TGO) (hepatite alcoólica que gosta de fazer TGO>TGP)
· BT ↑, geralmente ≤ 10 mg/dl, precedida pela ↑ de TGO/TGP
· ↑ fosfatase alcalina 
· Leucopenia com linfocitose relativa	
Diagnóstico
Clínica + ↑ de aminotrasferases
Detecção do anticorpo contra VHA IgM (anti HAV IgM) – tem que solicitar as duas frações IGM e IGG
· IgM
· Detectável junto com os sintomas
· Pico durante a fase aguda ou início da convalescença (cerca de 2 meses)
· Permanece detectável por 3-6 meses
· IgG
· Surge no início da convalescença
· Positivo por décadas 
· Confere imunidade
· IgG (+) com IgM (-): infecção PASSADA ou VACINA, mas está imune 
Detecção do RNA viral nas fezes – não é necessário para diagnóstico 
· Início do quadro
· Geralmente não é necessário
A hepatite A tem prognostico excelente, havendo recuperação completa normalmente 
OBS: Atenção especial: gestantes e idosos 
Tratamento 
· Sintomático, evitar drogas hepatotóxicas 
Hepatite B
Epidemiologia:
Infelizmente a hepatite B é um problema de saúde publica. Existem cerca de dois bilhões de pessoas com evidencia de infecções passadas ou ativas, sendo 248 milhões de portadores e mais de 600.000 mortes/ ano,
Sendo que a hepatite B é uma doença previnível e com vacina que é eficaz em 90% das pessoas.
Características:
É um vírus de DNA, diferentemente dos dois acima citados e do vírus C, isso implica que a estrutura viral seja mais complexa, apresentando duas camadas a mais externa chamada de envelope que apresenta o antígeno HBsAg (antígeno S de superfície) e uma camada interna o capsídeo que apresenta o antígeno HBcAg (antígeno do capsídeo ou core). 
Patogênese:
O vírus não é diretamente hepatotóxico a lesão se da decorrente da interação entre sistema imune do individuo e vírus e isso que determina a evolução da doença. 
Se o resultado dessa interação for bom o paciente vai ter o clearence do AgHBs, que é tido como cura. O problema é que esse paciente passar por processos de imunossupressão grandes poderá ter novamente, pois ele fica no DNA do hepatócito.
Transmissão: 
A transmissão sexual é a principal via de transmissão em diversas partes do mundo e atualmente os novos casos têm como principal via a transmissão vertical mãe>>>>neonato, acontece durante o parto não é para o feto, por isso devemos fazer acompanhamento da mãe e tentar reduzir a carga viral dela e nascido, o feto vai receber a vacina e a imunoglobulina e depois fazer uma nova escala de vacinação.
Fontes menos comuns: contato doméstico com portador, hemodiálise, acidentes com perfurocortantes, tatuagem, piercing, transfusão, transplante.
Após o contato com o vírus poderemos ter o processo de cura espontânea ou cronificação com evolução, e se isso vai acontecer ou não é inversamente proporcional à idade da infeção inicial.
Chance de Cronificar:
· Perinatal: 90%
· Crianças pequenas: 25-50%
· Adultos: 1-2%
Prevenção:
Imunoglobulinas
· Prevenir infecçãopós contato
· Contactantes sexuais, RNs, acidentes
Vacinação
· Universal
· Imunidade em 90-95%
Manifestações Clínicas: 
Infecção Aguda
· Hepatite subclínica, hepatite anictérica, hepatite ictérica, hepatite fulminante (fases da A e E) 
· Semelhante a VHA e VHE – e como nesses vírus o mais comum e pular fases, so que no B existe a maior probabilidade de pularmos para a fase crônica sem mesmo ter sintomas e aqui e mora o grande perigo.
· Desfecho pode ser diferente – pode não haver cura e sim a cronificação
Infecção crônica
· Várias fases evolutivas
· Cirrose, falência hepática, CHC (sem precisar fazer cirrose antes, pois o vírus é oncogene)
Manifestações extra hepáticas
Diagnóstico: 
Historia Clínica: 
· Hepatite aguda ictérica: diagnóstico “fácil” principal suspeita inicial 
· Hepatite aguda subclínica: passa despercebido
· Hepatite crônica: paciente assintomático com transaminases elevadas em exame de rotina ou sorologias de triagem, paciente já esta na fase crônica 
· Cirrose inicial de causa desconhecida
Sorologias: AgHBs, anti-HBs, (AgHBe, anti-Hbe – são para acompanhamento), anti-HBc – os outros são diagnósticos 
OBS: Dicas de marina – o AgHBs é o vírus, devemos enxergar assim se ele ta positivo o paciente tem o vírus, o antiHBs ativo é anti o vírus logo ele mostra imune. Tanto a cura por parte do paciente quanto a vacina positivam o antiHBs, ai devemos verificar o antiHBc se ele for positivo é porque o paciente já teve contato com o vírus se for o IgM o contato é agudo se for só o IgG o contato é crônico.
Dosagem do HBV DNA – uma vez diagnosticada deve ser dosado o DNA viral, visto que é um parâmetro para prognóstico.
A maioria dos pacientes com VHB crônica é assintomática
Marcadores Doença Aguda 
Abordagem Inicial:
Anamnese e exame físico
Investigar a atividade inflamatória e o grau da doença hepática
· A depender da gravidade inflamatória e da doença hepática teremos que fazer - análise invasiva ou não invasiva
· Marcadores virais (incluindo HBV DNA)
· Contactantes e parentes de 1º grau
Investigar comorbidades
Tratamento:
Infecção aguda – geralmente não é necessário, pois não tem nada que podemos fazer para evitar a cronificação, só esperar e pedir que não ocorra. 
Infecção crônica – cura pouco provável
· Controle da replicação viral e inflamação hepática, quando for necessário, uma vez que existem varias fases e entre elas existe o período sem lesão que não vamos atuar se iniciar o processo lesivo devemos controlar a replicação viral e inflamação.
OBS: mesmo os pacientes que não evoluem para o processo de cirrose podem evoluir para o processo de carcionoma hepato celular.
 
Hepatite C
Epidemiologia:
Grave problema de saúde publica umas das causas mais comuns de doença hepática crônica, faz mais cirrose do que álcool.
Em 2015 foram 100 milhões com contagio, sendo 71 milhões cronicamente infectados 
Ponta do iceberg, pois basicamente não tem sintomas na fase aguda e crônica e so tem descoberta na hora da cirrose ou do carcinoma hepatocelular. Assim o antiHCv deve ser pedido como exame de triagem em todos os pacientes acima de 45 anos. 
Transmissão:
Vírus de RNA que tem como principal meio de transmissão o uso de drogas endovenosas (não é tida como doença sexualmente transmissível) 
Transfusão de hemocomponentes, hemodiálise
· Principalmente antes de 1990-1993
Relação sexual com usuários de drogas IV
· Risco baixo de transmissão sexual – contato com mucosa
Transmissão vertical 
Acidente com perfuro-cortantes
Piercings, tatuagens, alicate de unha
Curso Clínico:
Na hepatite C unicamente 15 a 20% dos pacientes vão se curar sozinhos, logo 70 a 85% dos pacientes vão cronificar, na maioria das vezes sem ter nenhum dos sintomas evoluindo para cirrose e depois câncer.
A doença tem progressão lenta – cirrose em 20 anos ou menos se tiver processos lesivos como uso de álcool.
Diagnóstico:
Anti HCV se for positivo pedimos HCV RNA do vírus
Infecção crônica
· Arbitrariamente definida como presença do HCV RNA por mais de 6 meses
· Geralmente só é possível diagnosticar infecção aguda se há documentação da soroconversão
Paciente com anti HCV não sabemos se é o paciente que teve e curou ou que esta no processo de cronifcação, pois ele permanece positivo em quem cura.
Manifestações de doença hepática crônica (cirrose)
Manifestações extra hepáticas
· Hepatite auto imune like, crioglobulinemia, vasculite, liquen plano, porfiria cutânea tarda, sialoadenite linfocítica, glomerulonefrite membranosa
Laboratório
· Elevações flutuantes de TGO/TGP
Então para o diagnostico vamos solicitar 
· Anti HCV
· Triagem 
· Investigação de hepatite aguda ou crônica
Se tiver positivo:
· Confirmar com HCV RNA quantitativo por PCR
 Se anti HCV(+) e HCV RNA (-)
· Cicatriz sorológica que seria cura 
· Repetir HCV RNA por 3 meses – confirmar clearance viral
Se vier positivo tem hepatite crônico.
Tratamento: 
Novos DAAS
· Novas drogas com mínimos efeitos colaterais e quase 100% de cura
· Tratamentos curtos
· 3-6 meses (8 semanas?)