Problema 1

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Ana Clara Silva Freitas 
 
Problema 1 
Tecido ósseo 
 O tecido ósseo é composto por células que estão contidas dentro de uma matriz extracelular que se 
tornou calcificada; 
 É um tecido dinâmico e exibe mudanças morfológicas de caráter adaptativo em função do tipo de 
estresse mecânico sofrido por ele; 
 Atua como componente principal do esqueleto e apresenta as seguintes funções: 
o Suporte para tecidos moles; 
o Proteção para órgãos vitais; 
o Depósito de cálcio e fósforo; 
o Apoio aos músculos esqueléticos; 
o Suporte para medula óssea. 
 Componentes celulares: 
o Osteócitos: células achatadas situadas no interior da matriz; 
o Osteoclastos: células gigantes, móveis e multinucleadas que reabsorvem o tecido óssep, 
participando do processo de remodelação óssea 
 Matriz óssea: 
o Orgânica: colágeno tipo 1, proteoglicanos e glicoproteínas; 
o inorgânicos 
 Revestimento do tecido conjuntivo: 
o Endósteo e periósteo; 
o Funções: fornecimento de novos osteoblastos 
 Ossificação: 
o Intramenbranosa formação dos ossos chatos do crânio; 
o Endocondral: formação de ossos curtos e ossos longos 
 Classificação dos ossos: 
o Ossos 
 Pneumáticos: cavidades aéreas no seu interior e são encontrados no crânio 
 Curtos: ex. ossos do carpo 
 Irregulares: fora do padrão, ex.: vétebras 
 Sesamóides: inseridos nos tendões, ex.: patela 
o Ossos longos: 
 Haste: diáfase 
 Extremidades articulares: epífase (medula óssea vermelha- atividade hematogênica); 
 Discos epifisários 
 Zona de repouso 
 Zona de proliferação 
 Zona de cartilagem hipertrófica: dividida em camadas: maturação, 
degeneração e calcificação. 
 Zona de calcificação 
 Zona de ossificação 
 Articulações: 
o Invertebrais: discos invertebrais; 
o Diartrose: grandes movimentos. Presença de cápsula articular e atividade secretora (líquido 
sinovial- ação lubrificante e transporte de nutrientes) 
o Sinartrose: movimentos limitados 
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Consolidação de fraturas 
 Depende de vários fatores, sendo a vascularização a mais importante; 
 Existem 3 estágios na consolidação das fraturas: 
1. Inflamação: o hematoma no sítio das fraturas produz fatores de crescimento que, 
consequentemente produzirão o tecido de granulação na região da fratura. 
2. Reparo: o início do calo ósseo ocorre ao redor de 2 semanas pós-trauma. Inicialmente forma-se 
o calo mole/fibroso que depois é substituído pelo calo duro ou calo ósseo pelo processo de 
ossificação endocondrial. 
OBS: a quantidade de calo formado é inversamente proporcional à rigidez da imobilização da 
fratura. 
3. Remodelamento: iniciada na fase durante a fase de reparo e prolonga-se por até 2 anos até o 
trauma. É o processo em que o osso adquire sua configuração e formato normal. Nesse processo 
o calo ósseo formado é substituído por osso lamelar. 
 Crianças: 
o Os ossos nas crianças estão em crescimento e esse é determinado pela fise (placa de 
crescimento, placa fisária ou cartilagem de crescimento), que está localizada entre a metáfise 
e a epífise, nos ossos longos; 
 A fise é um sistema organizado, localizado nas extremidades dos ossos longos, 
responsável pela ossificação endocondral. 
 Nela os condrócitos estão dispostos em zonas ou camadas; 
 Quando a fise for comprometida em toda sua extensão, haverá uma fusão entre 
e metáfise a epífase, com consequente parada de crescimento. Quando a lesão 
fisária for parcial, observamos deformidades angulares; 
 O osso da criança é imaturo, ainda está em crescimento, por isso a fise deve ser 
respeitada. Uma lesão nesse local pode representar uma sequela grave. 
 
o Os ossos são mais resilientes, resistindo mais ao estresse, e têm o periósteo mais espesso 
Determinam padrões diferentes de fraturas nas crianças; 
o As crianças apresentam uma reparação dos tecidos mais rápida e, portanto, uma 
consolidação mais precoce das fraturas; 
o A remodulação óssea é uma característica importante nas crianças e é maior que no 
adulto. Menor idade, maior remodelação. 
Diagnósticos no trauma: 
 CONTUSÃO 
 Lesões por trauma direto com amassamento de partes moles; 
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 O traumatismo direto desencadeia uma cascata inflamatória local e imediata, com dor 
localizada, edema, presença ou não de hematoma, impotência funcional com limitação da 
força e da mobilidade articular, rigidez e dor ao alongamento passivo da área acometida. No 
caso dos membros inferiores, os músculos que mais frequentemente são acometidos por 
contusões são o quadríceps e os gastrocnêmicos. 
 QC: dor súbita localizada de intensidade variável de acordo a gravidade das lesões; 
 EF: 
o revela edema localizado, tensão aumentada do tecido ao redor e possibilidade de 
defeito (área de depressão local) visível ou palpável. 
o A presença de equimose ou hematoma tem o significado de uma lesão em maior 
extensão e gravidade. 
o A contração contra resistência revela dor local e impotência funcional, caracterizada 
pela incapacidade de mover a articulação; 
 Diagnóstico: O diagnóstico é fácil quando uma típica história de contusão muscular é 
acompanhada por um evidente edema ou uma equimose distal à lesão. Essencialmente, não 
é necessário nenhum exame radiológico quando a história é típica de contusão muscular. 
 Tratamento: 
o Inicialmente, na fase aguda, as medidas são direcionadas a diminuir o sangramento 
no local da lesão. Para isso, utiliza-se o protocolo Price (protection – proteção do 
local; rest – descanso; ice – gelo; compression – compressão; e elevation – 
elevação). 
o Nesse momento, deve-se realizar uma importante analgesia favorecendo o uso de 
analgésicos combinados a antiinflamatórios não esteroidais (Aine) para que haja 
maior conforto do paciente. Após 3-4 dias, deve-se iniciar a mobilização – cujo período 
é variável de acordo com a gravidade da contusão. 
 ENTORSE 
 A entorse é uma lesão que envolve estiramento ligamentar e é facilmente confundida com 
contusões e luxações. No caso do tornozelo em particular, uma simples entorse pode esconder 
uma fratura, ou um caso aparentemente óbvio de fratura pode não passar de uma simples 
entorse. 
 Entorse de tornozelo: geralmente se apresenta com um trauma trivial, obtido ao descer o último 
degrau de uma escada, descer da sarjeta ou virar o pé na rua. Apresenta-se com dor variável 
nos maléolos, edema perimaleolar e geralmente dor ao arco de movimentos. Pode ou não 
ter dificuldade em deambular e pode ou não apresentar equimose (geralmente relacionada a 
maior grau de lesão ligamentar ou fratura). Muitas vezes apresenta dor à palpação da base do 
quinto metatarso, que pode apresentar fratura. 
 A abordagem mais segura para o médico generalista é encaminhar o paciente ao atendimento 
de emergência (secundário ou terciário) para avaliação pelo especialista no caso de entorses 
agudas. 
 LUXAÇÕES: 
 A luxação se caracteriza pelo deslocamento anormal das superfícies articulares, de forma que 
elas deixam de estar em contato. Esse tipo de lesão pode afetar vasos sanguíneos, nervos e a 
cápsula articular; 
 As luxações geralmente são urgências ortopédicas que necessitam de diagnóstico preciso e 
precoce. 
 Luxação glenoumeral: É notável a incapacidade total do paciente, vítima de luxação 
glenoumeral, de mover o membro afetado. Por essa razão, torna-se essencial a investigação 
neurovascular para se certificar de que não há comprometimento em decorrência da luxação. 
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Recomenda-se, na maioria dos casos (exceto, talvez, em luxadores recorrentes), a realização de 
radiografia antes de realizar a redução. Após a realização da redução, as radiografias devem ser 
repetidas para confirmar o correto reposicionamento e para afastar possíveis fraturas 
associadas. O membro afetado deve ser imobilizado com tipoia, para conforto do paciente, pelo 
menor tempo possível. 
 Luxação do cotovelo: Tem pico de incidência entreos 5-25 anos de idade, com maior 
predomínio no sexo masculino. A luxação, classificada de acordo com a posição da ulna em 
relação ao úmero distal, pode ser anterior, posterior, lateral ou medial. Quando se apresenta ao 
atendimento médico, o paciente está com dor, limitação funcional do membro afetado e edema, 
podendo também se apresentar com equimose e deformidades no local da lesão. Antes de 
qualquer redução, deve ser realizada avaliação neurovascular cuidadosa que documente 
qualquer déficit sensitivo ou motor, uma vez que em até 10% dos casos há lesão do nervo ulnar 
– manifestando-se com parestesia e hipoestesia na face hipotenar da mão e do quarto e quinto 
quirodáctilos. O tratamento é majoritariamente conservador após a redução, com 
indicação para imobilização com tala gessada axilopalmar em flexão de 45-90 graus e 
pronossupinação neutra por no máximo 3 semanas, seguida de mobilização ativa 
precoce (cinesioterapia), dado o elevado risco de contratura em flexão, rigidez articular e 
limitação do arco de movimento. 
 Luxação do quadril: A articulação do quadril é consideravelmente estável e requer uma força 
importante para luxar, ocorrendo de forma secundária a trauma de alta energia (exceto em caso 
de próteses de quadril, no qual a luxação pode ocorrer com traumas de baixa energia). A 
redução geralmente necessita de sedação ou anestesia, devendo o paciente ser 
encaminhado imediatamente ao serviço de emergência terciário. A redução em menos de 6 
horas diminui consideravelmente o risco futuro de coxartrose. 
 FRATURAS 
 A fratura é caracterizada pela descontinuidade do tecido ósseo, observada por um traço que 
atravessa uma ou mais corticais em duas incidências radiográficas diferentes (há fraturas de 
padrões diferentes, como a fratura em tórus – impacção; em galho verde – incompleta com 
deformidade plástica contralateral; e as patológicas); 
 As fraturas também são classificadas de acordo com seu traço, e quanto a serem fechadas ou 
expostas. Nas fraturas fechadas não existe ruptura da pele, ou se existir não há contato desta 
com o hematoma de fratura, embora vasos sanguíneos e nervos também possam ser rompidos. 
O quadro clínico característico desse tipo de lesão inclui dor imediata após trauma, que se 
acentua à movimentação ou compressão da região afetada, desvio, crepitação, edema, 
hematoma e impotência funcional. 
 OBS: As fraturas em “galho verde” ocorrem nas crianças 
porque o osso imaturo é mais flexível e o periósteo mais 
espesso. Nelas ocorre a fratura em uma das corticais ósseas e 
a outra cortical se deforma sem se fraturar. 
ABORDAGEM INICIAL DAS FRATURAS 
 No caso de atendimento de um paciente com suspeita de 
fratura, caberá ao médico generalista: Realizar o Advanced 
Trauma Life Support (ATLS) e excluir outras lesões, que devem 
ser tratadas de acordo quando presentes; 
X: ensaguinação – contenção de 
hemorragia 
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A: vias aéreas e proteção da 
coluna vertebral; 
B: ventilação e respiração; 
C: circulação; 
D: disfunção neurológica; 
E: exposição do paciente. 
 Identificar o segmento afetado e o provável osso fraturado; Iniciar a analgesia; Imobilizar o 
membro (Tabela 2); 
 Encaminhar ao serviço de emergência ortopédica (nível terciário). 
 
 
 Síndrome compartimental aguda deve ser sempre excluída, especialmente em fraturas de 
tíbia e rádio distal. É caracterizada pelos cinco P: pain (dor); pallor (palidez); pulse (pulsos 
diminuídos); paresthesia (parestesia); paralisis (paralisia). A dor é especialmente intensa ao 
movimento passivo dos músculos do compartimento afetado, e o edema local é marcante. Nesses 
casos, é indicada fasciotomia de urgência, que deve ser realizada por cirurgião habilitado – 
portanto, o encaminhamento ao serviço de emergência se faz ainda mais importante. 
 FRATURA EXPOSTA: 
 Uma fratura é denominada exposta ou aberta quando o hematoma da fratura entra em contato 
com o meio externo, de modo que o osso não necessariamente precisa perfurar a pele, e o corte 
pode estar em local diferente da fratura. Dessa forma, basta o contato do hematoma com o meio 
externo para que ocorra o risco de contaminação do osso. 
 Avaliação do paciente: 
 ATLS e estabilizar o paciente; 
 Identificar as lesões no passo E (exposição) do ATLS; 
 Conhecer a história e definir as características do ferimento; 
 Classificação das fraturas (Gustillo e Anderson) e direcionar o tratamento; 
 Realizar RX para descartar demais lesões e analisar a real situação do trauma 
 
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 TRATAMENTO : DEVE SEGUIR CONDUTA RÍGIDA E ESTRUTURADA 
1. Avaliação do paciente, com exposição da lesão e registro fotográfico para evitar a necessidade 
de abrir o curativo posteriormente. 
2. Alinhamento do membro sem a redução da fratura. O osso deve permanecer exposto para não 
levar agentes contaminantes para o interior do membro. 
3. Retirada de contaminantes grosseiros. 
4. Curativo com compressas estéreis. 
5. Condução ao centro cirúrgico. 
6. Analgesia, antibioticoterapia (Tabela 4) e profilaxia para tétano podem ser realizadas em 
qualquer momento dessa intervenção, de modo geral o mais precocemente possível e de 
maneira concomitante com as outras condutas. 
 
OBS: nunca reduzir a fratura, pois isso levará à contaminação de tecidos profundos. A 
fratura só é reduzida uma vez que todas as partes ósseas estejam limpas. 
o Uma vez no centro cirúrgico, inicia-se o debridamento (remoção de tecidos necrosados 
ou corpos estranhos na ferida usando técnicas mecânicas) e a irrigação abundante. A 
irrigação, diferentemente da fricção com compressas ou gazes, é uma forma mais 
delicada de limpar o ferimento; assim não há mais rompimento de fibras dos tecidos. 
Pode ser realizado novo debridamento posteriormente. Trocam-se os campos cirúrgicos 
e a paramentação para o segundo passo. 
o O próximo passo é estabilizar e fixar a fratura, processo comumente realizado com a 
utilização de fixador externo ou síntese definitiva. É importante distinguir quando deve 
ser utilizada cada técnica. O fixador externo é recomendado principalmente para lesões 
Gustillo III B e III C nos pacientes em situações fisiológicas instáveis, como alguns idosos 
e politraumatizados. Essa conduta deve-se ao fato de essa cirurgia ser menos invasiva do 
que a síntese definitiva e ter curta duração. Assim, exige-se menos do organismo do 
paciente. 
o As sínteses definitivas são recomendadas para fraturas até Gustillo III A (na realidade, 
há discussões sobre a técnica de fix and flap para lesões III B e III C, na qual se realiza a 
fixação definitiva e a cobertura cutânea com retalho no mesmo ato cirúrgico, mas essa 
não é a conduta padrão em todos os serviços e depende da avaliação do cirurgião) e 
traumas isolados, pois se exige mais do organismo do paciente. Elas permitem 
consolidação óssea mais eficaz sem a necessidade da utilização de imobilizações, 
garantindo pronta recuperação do paciente para o retorno a suas atividades. 
o Quando realizar a cirurgia? 
A cirurgia deve ser realizada preferencialmente dentro das primeiras 6 horas 
após a lesão, porém estudos recentes indicam que possa ser postergada por até 24 
horas, contanto que a antibioticoterapia tenha sido iniciada no momento do 
diagnóstico. 
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Como em muitos casos o paciente não apresenta condições de ser submetido a 
cirurgias grandes, faz-se a limpeza cirúrgica e uma cirurgia de controle de danos (fixação 
externa). 
Pacientes politraumatizados apresentam uma “janela da oportunidade” para a fixação 
definitiva, o período de 5-10 dias após o trauma, no qual o estado inflamatório do corpo 
reduziu-se o suficiente para que ele resista a uma intervenção cirúrgica, porém não 
decaiu o suficiente para que sofra infecção por imunossupressão. O tempo está 
relacionado com a liberação de interleucina-6 e é variável de caso para caso – o idealé 
que o paciente seja operado nesse período, mas outras condições podem fazer com que 
seja operado antes ou depois. 
 
 FRATURAS FISÁRIAS 
 Ocorrem na região da fise de crescimento, mais comumente na camada hipertrófica; 
 Dependendo do grau de desvio, pode ocorrer interrupção da fifise, levando ao encurtamento do 
membro ou aos desvios angulares; 
 No caso de ocorrer uma lesão na fise, a queixa geralmente é de dor, que parece estar localizada 
na articulação, após um trauma. Edema próximo à articulação e dor localizada à palpação da fise 
podem estar presente. 
 
 Classificação: 
 
 Tratamento: 
o As lesões fisárias dos Tipos I e II de Salter-Harris, geralmente, apresentam bom 
resultado com a redução incruenta e a imobilização gessada. 
o As lesões dos Tipos III e IV de Salter-Harris representam uma descontinuidade da fise 
e da epífise, com comprometimento da superfície articular (fratura intra-articular). 
Portanto, de maneira geral, essas lesões requerem o tratamento operatório para 
realinhamento, tanto da superfície articular quanto da fise. Essas lesões geralmente são 
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instáveis e muitas vezes a simples imobilização gessada em fraturas sem desvio não é 
suficiente; 
o As lesões dos Tipos V e VI de Salter-Harris com frequência acarretam a for�mação de 
uma barra óssea e parada parcial ou total do crescimento. Dessa maneira, 
procedimentos cirúrgicos posteriores podem ser necessários para se res�secar a barra 
óssea ou corrigir eventuais deformidades (desvios angulares ou encurtamentos). 
o Tratamento conservador: As lesões dos Tipos I e II de Salter-Harris podem ser tratadas 
com redução incruenta e gesso, com reavaliação em 1 semana para se averiguar a 
manutenção da redução. A redução incruenta deve ser realizada com cuidado, 
evitando-se manobras intempestivas que possam agravar a lesão na fise. 
o Tratamento operatório: Atualmente existe uma tendência em se tratar por meio de 
cirurgias as fraturas com desvio: na região supracondiliana do úmero, na diáfise 
femoral e na diáfise dos ossos do antebraço 
 Acompanhamento: 
o Algumas fraturas fisárias são mais propensas a desenvolver complicações relacionadas 
com a parada parcial ou completa do crescimento na fise. As fraturas consideradas de 
maior risco são: Fêmur distal. Tíbia distal. Rádio e ulna distais. Tíbia proximal. 
Cartilagem tri-irradiada. 
o Após a consolidação da fratura é prudente a realização do acompanha�mento do 
paciente, realizando radiografias após 6 meses e 1 ano. Qualquer distúrbio no 
crescimento deve ser monitorizado e tratado na ocasião apropria�da, desde que 
necessário. Assim, o tratamento das lesões fisárias pode ser dividido em duas fases. A 
primeira, quando se deve assegurar a consolidação em uma posição satisfatória, e a 
segunda fase de acompanhamento, até que se comprove que não houve distúrbio de 
crescimento. 
 Complicações: aceleração do crescimento e parada de crescimento 
 Síndrome da criança espancada: 
o As fraturas e as lesões fisárias, frequentemente, fazem parte do quadro da criança 
submetida à violência doméstica.; 
o Entre as lesões mais encontradas estão: fratura do 1/3 proximal do fêmur, 
descolamento epifisário do cotovelo, fratura de 1/3 distal de rádio, fratura 
supracondiliana de úmero, contusões, escoriações e queimaduras. 
o Deve-se realizar a internação dos casos suspeitos, mesmo que as lesões apresentadas 
não tenham indicação de cuidados hospitalares. Dessa maneira, evita-se que potenciais 
novas agressões sejam efetuadas até que se esclareça, definitivamente, a origem do 
trauma.