Cirurgia II

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CIRURGIA II
Infecção odontogênica
-> Em uma área onde houve infecção prévia, é necessário ser feito antibióticoterapia no pré-operatório para evitar uma infecção pós-operatória.
-> A penicilina benzatina quando utilizada atinge uma dose plasmática baixa e continua por um longo tempo nessa mesma dose plasmática. Já a amoxicilina, quando administrada, ela atinge em menos de 1h a dose plasmática alta e, após 8h, ela diminui. Como a infecção severa é periogoso jogar uma alta dose de antibiótico na corrente sanguínea, a penicilina não é indicada para esse tipo de infecção, mas sim para sífilis que necessita de um longo tempo de exposição do antibiótico.
Fatores de virulência
· Patógenos intracelulares obrigatórios: precisam viver no interior de uma célula hospedeira para sobreviver e se multiplicar
· Patógenos intracelulares facultativos: são capazes de viver de forma intracelular quanto extracelular
Evolução
· Crônico: antibióticoterapia pré-operatória
· Agudo: antibióticoterapia uma semana antes
-> Abscesso dento alveolar agudo
· É um processo infeccioso agudo caracterizado pela formação de pus que afeta os tecidos que envolvem a região apical. Tem evolução rápida e causa dor violenta
· Origem: periapical ou periodontal
· Aspecto radiográfico: a radiografia pode apresentar aspecto normal da área apical ou mostrar um ligeiro espessamento na lâmina dura
-> Pericoronarite
· Dor
· Inchaço na gengiva no local acometido
· Linfadenomegalia cervical
· Presença de mau gosto na boca
Mecanismos de resistência
· Inativação do antibiótico pelas betalactamases
· Alterações conformacionais das PLPs
· Redução da permeabilidade celular
Propagação da infecção
-> A infecção pode se propagar de forma hematogênica, ou seja, caminhar pela corrente sanguínea, pode ocorrer uma invasão de bactérias nos vasos linfáticos e subsequentemente fazer metástase para linfonodos regionais, pode ocorrer também por contigüidade ou por rede venosa
Localização da infecção dento-alveolar aguda
· Espessura do osso que recobre o ápice – onde há menor espessura de osso é onde essa inflamação vai se localizar
· Proximidade do ápice radicular
· Relação do local de perfuração do osso com as inserções musculares
· Na maxila, o mais importante é o bucinador, pois define espaços onde o processo infeccioso vai: se o ápice radicular estiver localizado abaixo da inserção desse músculo, a secreção vai para dentro da cavidade bucal – mucosa jugal, região vestibular superior – se o ápice radicular estiver acima da inserção desse músculo, a secreção irá para o espaço bucal – para a face; subcutâneo
Mandíbula
· O músculo milohióideo vai interferir no direcionamento da secreção purulenta
· Se o ápice for acima da inserção do músculo do milohióideo, a secreção vai para o soalho da boca/sublingual; se o ápice for abaixo da inserção desse músculo, vai para a região submandibular
· No espaço lingual não é indicado drenagem, pois é uma região onde passa o nervo lingual, então na maioria das vezes é feita a extração para a secreção purulenta drenar pelo alvéolo
· Se o ápice dentário do dente inferior for mais para vestibular, mais próximo do vestíbulo e acima da inserção do músculo bucinador, a secreção deverá ser drenada pelo vestíbulo – região vestibular inferior. Tomar cuidado para não lesar o mentual
Fáscias da cabeça e pescoço
-> Fáscia é um tecido conjuntivo único que recobre músculos e vísceras e dá sustentação para o corpo, direcionando as contrações musculares e segurando as vísceras no lugar. Por ser um único tecido, vai haver comunicações entre as partes que ele divide, e essa comunicação favorece que uma infecção caminhe entre os espaço
-> Tem a mais superficial, que recobre os músculos da mímica facial e a região de platisma, e superficialmente o músculo da mastigação
-> Mais inferiormente, vai circunscrever esses músculos e desenvolver fáscias mais profundas, pegando basicamente os músculos da mastigação, a região submandibular e os músculos mais profundos do pescoço
Fáscia cervical profunda
-> Corresponde as camadas de fáscias que envolvem a musculatura e vísceras do pescoço. Subdivide-se em camada superficial, média e profunda.
Lâmina visceral
-> Onde a região vascular se encontra com a coluna visceral e a coluna de sustentação, tem o que se chama de lâmina visceral, sendo que essa lâmina é uma fáscia pré-traqueal e vai revestir a artéria carótida, a veia jugular e o nervo vago.
-> Extensões da fáscia pré-traqueal, de tecido conjuntivo e camada superficial contribuem para a formação do revestimento da artéria carótida, veia jugular interna e o nervo vago.
Espaço canino
· Se encontra entre os músculos elevadores do canto da boca e do lábio superior
· Normalmente é acometido quando há uma infecção de caninos superiores
· Quando esse espaço é acometido, ocorre o apagamento do sulco nasolabial
Espaço bucal
· A infecção perfura o osso acima da inserção do músculo bucinador
· Pode estar relacionado a dentes superiores e inferiores (pré-molares e molares)
Seio cavernoso
· Localizado na cabeça
· Faz a drenagem sanguínea e joga esse sangue para as veias mais descendentes
· Estende-se pela fissura orbitária superior e recebe sangue proveniente da veia oftálmica superior e inferior, veia cerebral superficial média e seio esfenoparietal
Trombose de seio cavernoso
-> A trombose de seio cavernoso é uma compilação encefálica decorrente de infecções faciais e cranianas, sinusites, otites, infecções odontogênicas.
Angina de Ludwig
-> Quando os espaços sublingual, submandibular e submentoniano estão envolvidos bilateralmente. O paciente apresenta trismo, sialorréia, dificuldade de deglutição e respiração.
CONTROLE DE SANGRAMENTO
-> Possibilidades para reverter o sangramento: compressão, soro gelado, agentes que estimulem a formação de fibrina
Mecanismos coagulantes
-> Hemostasia primária
· Superfície endotelial vascular
· Plaquetas
· Fibrinogênio
· Fator de Von Willebrand
· Íon cálcio
-> Hemostasia secundária
· Proteínas de coagulação
· Inibidores de proteases
· Fosfolipídios
· Íon cálcio
Mecanismos anticoagulantes de ocorrência natural
· Antitrombina III
· Proteína C da coagulação
· Proteína S da coagulação
· Inibidor da via do fator tecidual
Hemostasia
1. Vasoconstrição – primeira coisa a acontecer
2. Exposição do colágeno
3. Liberação de serotonina e ADP
4. Adesão plaquetária
5. Tromboxane A2
6. Rede de fibrina
7. Retenção do coágulo
8. Cicatrização
Hemostasia secundária ocorre em três etapas:
· Formação do ativador de protrombina
· Conversão de protrombina e trombina
· Conversão de fibrinogênio em fibras de fibrina
-> A importância da vitamina K: no fígado, produção de protrombina (ator II), fator VII, fator IX e PTN (fatores de coagulação)
Sistema fibrinolítico
-> Assim que o tampão hemostático (trombo) é formado para o controle de sangramento, ele já começa a ser dissolvido pelo sistema fibrinolítico endógeno. Processo denominado fibrinólise
Antiagregante plaquetário
· AAS
· Clopidrogrel
· Ticodaplina
· AINEs
Medidas locais para controle de sangramento
-> Mecânicas
Pressão local (3-7min – tempo de adesão plaquetária, ampliar para 5-10min); sutura (serve para sangramento tecidual); pinçagem
-> Físicas: frio, cauterização, laser
-> Biológicas: esponja de gelatina, esponja de fibrina, adesivo de fibrina, substâncias tromboplásticas e cera óssea
Esponja de gelatina
· Agente físico e químico
· PTN prepara a partir do colágeno – estimula a via intrínseca
Esponja de fibrina
· Agente químico
· Deve ficar na geladeira
· Não é adequado para parada de sangramento arterial e grandes sangramentos venosos
Agentes derivados de estrogênio
· Ação em hemorragia capilar
· Diminuem o sangramento por conta da redução da cascata de coagulação
Vitamina K
· Não atua no sangramento ativo
· Útil quando a hemorragia não tem origem em danos hepáticos
FRENECTOMIA LABIAL
->As inserções do freio labial consistem em finas bandas de tecido fibroso coberto com mucosa estendendo-se do lábio e da bochecha ao periósteo alveolar
-> Com exceção do freio labial da linha média em associação como diastema, as inserções do freio geralmente não apresentam problema quando a dentição está completa, entretanto, em casos de próteses, pode ser difícil sua confecção quando é necessário acomodar a inserção do freio
-> Infiltração anestésica local
-> Elevar e everter o lábio durante o procedimento
Excisão simples
· Pinçar o freio com uma pinça hemostática, uma paralela ao lábio e outra paralela ao longo eixo central
· Incisão elíptica estreita ao redor da área do freio, até o periósteo ou cortar com a tesoura por trás das pinças no longo eixo dos centrais
· Dissecção cortante do periósteo subjacente ao tecido mole
· Dissecção delicada a margens da ferida e reaproximação
· A primeira sutura deve ser feita na profundidade máxima do vestíbulo e deve incluir as duas margens da mucosa e o periósteo subjacente na altura do vestíbulo abaixo da espinha nasal anterior
· O restante da incisão deve ser fechado com sutura interrompida, ocasionalmente não é possível aproximar a porção próxima a crista alveolar, cicatrizando então por epitelização secundária
FRENECTOMIA LINGUAL
-> Uma inserção anormal do freio lingual geralmente é constituída por mucosa, tecido conjuntivo fibroso denso e, ocasionalmente, fibras superiores do músculo genioglosso
Técnica
· Bloqueio lingual bilateral e infiltração local na região
· Sutura para tracionamento da ponta da língua
· Entrar com a tesoura paralela ao soalho da língua e cortar o freio
· Incisão e inserção ao tecido conjuntivo fibroso da base da língua de modo transversal
· Fechamento em uma direção linear, liberando completamente a porção anterior da língua
· Uma pinça hemostática pode ser colocada na inserção do freio lingual por 3 minutos fazendo uma vasoconstrição e diminuindo o sangramento durante o procedimento
· Durante uma incisão deve-se dar atenção especial aos vasos sanguíneos na face inferior da língua e assoalho da região bucal e abertura dos ductos submandibulares
· As margens da ferida são cuidadosamente dissecadas e fechadas paralelamente a linha média da língua
COMUNICAÇÃO BUCO-ANTRAL
-> Os seios maxilares são cavidades que por sua estreita relação anatômica, com os elementos dentários superiores, podem oferecer uma série de complicações cirúrgicas de grande importância, e devem ser tratadas
Etiologia
· Abertura simples do seio maxilar através da via alveolar
· Emprego inadvertido de extratores dentários
· Curetagem do alvéolo inadequada
· Fratura da tuberosidade
Cirurgia de fechamento
· Fechamento da comunicação com tracionamento de retalho do palato
· Fechamento da comunicação com tracionamento de retalho do vestíbulo da boca, porém é necessário nova cirurgia para aprofundar o vestíbulo da boca posteriormente
· Usar gordura da bochecha
· Durante 7 dias antes da cirurgia, o paciente irriga com clorexidina pela fístula 4x ao dia, depois da cirurgia continua com o antibiótico por 7 dias
SEIOS MAXILARES
-> Todos os seios desembocam para a cavidade nasal sendo que a principal abertura é o osteo dos seios maxilares. É localizado no meato médio, chamado hiato semilunar
-> Dificilmente um processo infeccioso nos dentes decíduos vai para dentro do seio maxilar, porque terá a barreira dos germes dos permanentes, não há sinusite odontogênica
Seios paranasais
-> São considerados “espaços entre colunas”, em que tais colunas são os pilares de forças existentes no esqueleto craniano
Limites
· Superiormente: assoalho da órbita
· Lateralmente: arco zigomático e osso zigomático
· Medialmente: fossa nasal
· Posterior: parede esfeno-palatina
Inervação
· Ramo maxilar do V nervo craniano – nervo alveolar superior posterior
· Ramo maxilar do V nervo craniano – nervos alveolares superiores posteriores, médio e anterior
Vascularização 
· Dada pelos ramos da artéria maxilar interna: a artéria infra-orbitária
· Artéria alveolar ântero-superior
Doenças que acometem os seios maxilares
· Sinusites
· Cisto de retenção
· Mucocele
· Tumores benignos
ENDOCARDITE INFECCIOSA
-> Endocardite bacteriana é o acometimento infeccioso do endocárdio, causado por bactérias ou fungos. Normalmente a infecção se dá sobre o endocárdio valvar (tecido da valva cardíaca), mas pode acometer outras estruturas como o endocárdio das comunicações interventriculares, a aorta com coarctação e próteses valvares.
CIRURGIA PRÉ-PROTÉTICA
Tipos de cirurgia – tecidos moles
· Hiperplasia fibrosa
· Frenectomia
· Bridas musculares
· Aprofundamento do sulco
Tipos de cirurgia – tecidos ósseos
· Alveoloplastia
· Tuberoplastias
· Regulação de exostoses
· Remoção de tórus
· Enxertos ósseos
COMPLICAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS
-> Pericoronarite
· Gengiva do 3° molar edemaciada, vermelha, dolorida, exsudato purulento, trismo, gosto ruim na boca
· Tratamento: profilaxia antibiótica (apenas para pacientes sistêmicos); anestesia; remoção do cálculo + irrigar com solução salina estéril + prescrever clorexidina 0,12% + antibiótico + clavulanato de potássio + analgésico + anti-inflamatório
-> Conexão buco-sinusal
· Durante o procedimento, o seio maxilar é exposto
· Pode evoluir para uma sinusite crônicae fístula buco-sinusal crônica
· Em comunicações pequenas, suturar bem e recomendar ao paciente que evite pressão negativa
· Em comunicações maiores, utilizar retalho de palatino rodado ou ocluir a comunicação com o corpo adiposo da face
· Prescrição: antibiótico + clavulanato de potássio + metronidazol + descongestionante nasal
-> Lesões de nervos adjacentes
· Caso tenha ocorrido a secção parcial ou completa do nervo, encaminhar ao cirurgião bucomaxilo facial para realização de ligadura do nervo
· Parestesia: perda da sensibilidade
· Paralisia: perda da mobilidade
-> Hemorragia
· Arterial: pinçar a artéria e aguardar cerca de 10 minutos ou usar cera para o osso
· Venosa: gaze por 5 minutos, esponja de fibrina ou celulose