Coleta de dados

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FUNDAMENTOS PARA A 
PRÁTICA DE ENFERMAGEM I 
 
COLETA DE DADOS 
 
A sistematização da assistência de Enfermagem 
consiste em etapas que auxiliam no cuidado 
sistematizado, onde é essencial para executar suas 
ações. Porém a primeira etapa, é uma etapa essencial 
para ter as demais de forma conclusiva e certeira. 
 
Ela é composta de fases ou etapas dinâmicas e 
interrelacionadas, sendo elas: 
 
• Coleta de dados ou história de enfermagem; 
• Diagnostico de Enfermagem; 
• Prescrição de Enfermagem; 
• Intervenções e atividades; 
• Evolução de Enfermagem; 
• Avaliação. 
 
 
COLETA DE DADOS 
 
Nessa primeira fase, está incluído o exame físico. 
 
Objetivos 
 
• Saber como o paciente está: em condições 
físicas, psíquicas, psicológicas, social e 
espiritual. 
 
• Situar como o cliente é: suas características 
gerais e hábitos. 
 
• Conhecer suas percepções: saber o 
processo de saúde e doença, crenças e 
valores. 
 
• Identificas as demandas do cuidado; 
 
• Identificar: sinais e sintomas, alterações 
fisiológicas, emocionais, espirituais, sociais e 
mentais. 
 
 
Os dados importantes segundo Porto dizem que o 
enfermeiro deve demonstrar simpatia, respeito, 
interesse, ouvir com atenção, paciência, não 
atemorizar, respeitar o pudor, privacidade e ter 
cordialidade. 
 
Apresentar-se ao paciente de forma clara e gentil. 
Compreender e tolerar atitudes ou manifestações 
agressivas, não hostilizar mesmo que o paciente 
tenha e demostre alguma atitude hostil, manter-se 
sempre que puder a direta do paciente, não 
sugestionar com perguntas preconcebidas e conhecer 
e compreender as condições culturais. 
 
Aspectos Gerais 
 
ANAMNESSE: aná = trazer de volta ou recordar-se e 
mnse = memória, ou seja, trazer de volta algo. 
 
Reconstituir fatos e acontecimentos direta ou 
indiretamente relacionados com uma situação 
anormal na vida do paciente. A meta é fazer uma 
história que tenha começo, meio e fim. 
 
Semiotécnica da anamnese 
 
Deve-se conter as seguintes partes: 
 
• Identificação; 
• Queixa principal; 
• História da doença atual; 
• Interrogatório sintomatológico; 
• Antecedentes pessoais e familiares; 
• Hábitos de vida e condições sócio 
econômicas, culturais, religiosas e 
espirituais. 
 
Quantos os dados forem serem apresentados, devem 
ser colocados siglas para mantes a privacidade do 
paciente. 
 
A queixa principal pode ser respondida pela pergunta 
“Por que você procurou esta instituição; qual 
motivo?” 
 
A identificação pode ser realizada da seguinte 
forma: 
 
- Como deu entrada no setor? 
- De onde veio? 
- Com quem? 
- Motivo da internação ou queixa principal; 
- Qual? 
 
As informações são de extrema importância para 
conseguir dados importantes como: 
 
- Antecedentes pessoais; 
- Presença de doenças e tratamentos anteriores; 
- Uso de medicamentos; 
- Alergias; 
- Vícios; 
- Internações; 
- Hábitos e costumes; 
 
Apresenta-se são os resultados do Exame físico e das 
verificações de Sinais Vitais. 
 
1) “O que o(a) senhor(a) está sentindo? 
2) Qual o seu problema? 
3) Por que nos procurou?” 
4) Em seguida fixar no sintoma –guia (a queixa 
de mais longa duração ou sintoma mais 
salientado pelo doente) ou sinal que permite 
recompor a história da doença atual. 
5) Determinar tempo /época: “Quando o(a) 
senhor(a) começou a sentir isso?” 
6) Investigar a maneira como evoluiu o sintoma. 
7) Quando surgiu? 
8) O que piora ou melhora? 
9) Onde é o problema? 
10) Antecedentes pessoais e familiares. 
11) Tem alguém na família pai ou mãe, irmão que 
teve este problema 
12) Hábitos de vida e condições sócio 
econômicas, culturais, religiosas /espiritual 
13) Fuma? 
14) Bebe? 
15) Tem alergias? 
16) Vícios? 
17) O que faz normalmente durante o dia? 
18) Que horas dorme? 
19) Tem costume de rezar? 
20) Pratica alguma atividade? E outras. 
 
A parte de religiosidade e espiritualidade deve ser 
feita de forma como “Como você exerce sua fé? Você 
acredita em Deus em algo maior?” 
Data/hora: Chegou (forma de como chegou), de onde 
veio, acompanhado ou não, queixa principal ou 
motivo da internação. Informa-se – dados 
informados. Apresenta-se. 
 
OBS: Os medicamentos devem ser descritos com o 
nome, a ml e a quantidade ao dia. 
No caso de tabagista, deve-se explorar a quantidade, 
qual tipo. A mesma coisa com caso de etilista. 
Deve se atentar a hidratação do paciente, 
perguntando a quantidade de ingestão hídrica e o 
tipo. Também deve se atentar ao sono e repouso, 
trazendo dados de como é o sono e sua duração. 
Eliminações urinarias ou vesicais deve-se perguntar a 
quantidade que evacua por dia, consistência, 
coloração, textura, odor e se tem incomodo. 
A alimentação deve-se perguntar a quantidade de 
refeições padrões e as refeições feitos intercalados 
por dia, e o que se alimenta e os horários.