DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
por Esther Abensur
Desobstrução das vias aéreas ineficaz R presença de secreção no trato respiratório E tosse
secretiva com expectoração amarelada, roncos e estertores
NHB: Oxigenação
Resultados esperados: Manter
vias aéreas desobstruídas.
( x ) curto ( ) médio ( ) longo
1. Elevar a cabeceira na posição semi-fowler 45° (EE)
2. Realizar aspirações sempre que necessário (Enf)
3. Avaliar a propedêutica pulmonar bilateral: ausculta
pulmonar e frequência respiratória (Enf)
4. Avaliar o aspecto das secreções (Enf)
5. Avaliar frequência da tosse (Enf)
Tolerância à atividade diminuída R desequilíbrio da oferta e demanda de oxigênio E cansaço ao
menor esforço, astenia, Ht 28% e Hb 7 g/dL
NHB: Oxigenação
Resultados esperados: Manter
conforto a esforços.
( x ) curto ( ) médio ( ) longo
1. Manter objetos próximas aos leito do paciente (EE)
2. Programar e planejar atividades que demandem baixo
esforço (EE)
3. Avaliar FR durante e após os pequenos esforços (Enf)
4. Manter o paciente em ambiente propício de repouso
(EE)
5. Avaliar níveis de Ht e Hb (Enf)
Nutrição desequilibrada menor que as necessidades corporais R déficit na absorção intestinal
devido a citotoxicidade das células enterocromafins E perda de peso ponderal, IMC 14, diminuição
do apetite e albumina 2,9 g/dL
NHB: Nutrição
Resultados esperados: Ganhar
peso.
( ) curto ( x ) médio ( ) longo
1. Fracionar alimentos para fácil deglutição (Enf)
2. Orientar o paciente quanto a ingesta de alimentos
ricos em proteínas (Enf)
3. Ofertar alimentos com consistência pastosa (Enf)
4. Avaliar IMC (Enf)
5. Pesar o paciente semanalmente (EE)
6. Avaliar exames e atentar-se para os de albumina e
creatinina (Enf)
Risco de Desequilíbrio Eletrolítico E náuseas, episódios eméticos 5x ao dia, lábios ressecados
NHB: Regulação Metabólica
Resultados esperados:
Restabelecer o equilíbrio de
eletrólitos
1. Incentivar a ingesta hídrica (EE)
2. Realizar balanço hídrico da paciente (Enf)
3. Verificar aspecto da emese (Enf)
4. Avaliar exames de sódio, potássio, albumina, cálcio
(Enf)
( x ) curto ( ) médio ( ) longo 5. Comunicar ao plantonista em caso de piora de
sintomas (EE)
Volume de líquidos excessivo R alteração no sistema porta E paracentese com exsudato,
abdomen globoso, edema 4+/4, CA 123cm e eliminação de 500ml
NHB: Eliminação
Resultados esperados:
Restabelecer volume de líquidos
( ) curto ( ) médio ( x ) longo
1. Medir circunferência abdominal a cada 12h (EE)
2. Realizar balanço hídrico de 12/12h (Enf)
3. Avaliar e registrar diurese acerca da coloração e
quantidade (EE)
4. Avaliar líquido extraído da paracentese se exsudado,
sangue (Enf)
5. Avaliar edema com cruzes por cacifo (EE)
Confusão aguda R acúmulo de excretas na corrente sanguínea E desorientação, sonolência,
respostas confusas, crise convulsiva pregressa, ureia 85 mg/dL
NHB: Sono e repouso
Resultados esperados:
Restabelecer volume de líquidos
( ) curto ( ) médio ( x ) longo
1. Realizar exame de responsividade (Enf)
2. Avaliar escala de gasglow 12/12h e registrar (Enf)
3. Comunicar paciente ao realizar ações e
procedimentos (EE)
4. Avaliar e monitorar excretas na corrente sanguínea
(ureia, amônia) (Enf)
5. Atentar e registrar se episódios convulsivos (EE)
Hipertermia R ao aumento da taxa metabólica E calafrios, peloereção, rubor e T 38°
NHB: Regulação térmica
Resultados esperados: Reduzir
temperatura corporal
( x ) curto ( ) médio ( ) longo
1. Avaliar níveis de temperatura corporal 6/6h (EE)
2. Realizar compressas frias por 15 minutos em região
axilar e frontal (EE)
3. Orientar quanto ao uso de roupas leves (EE)
4. Controlar temperatura ambiente (EE)
5. Avaliar temperatura corporal após 40 minutos de
administração de terapia medicamentosa (Enf)
Constipação R diminuição da motilidade intestinal devido a processo infeccioso pelo vírus HIV ou
HBV E dor a palpação, evacuação ausente há 4 dias, massa endurecida nos 4 quadrantes, dor
6/10
NHB: Eliminação
Resultados esperados: Melhorar
motilidade intestinal
( ) curto ( x ) médio ( ) longo
1. Estimular ingesta hídrica (Enf)
2. Realizar ausculta abdominal atentando para presença
de ruídos hidroaéreos (Enf)
3. Avaliar dor em intensidade, local, duração e radiação
(Enf)
4. Estimular deambulação (Enf)
5. Solicitar avaliação nutricional para dieta laxativa (Enf)
Dor aguda R ação proteolítica do envenenamento por animal peçonhento E relato de dor intensa,
ansiedade e edema perilesional
NHB: Sono e repouso
1. Avaliar dor em intensidade, frequência e irradiação
2. Avaliar dor em escala de 0 a 10
3. Reavaliar nível de dor 40 minutos após a
administração da soroterapia
Volume de líquidos excessivo R processo inflamatório causado pela ação do veneno E volume
urinário de 200ml, ureia 345 mg%, creatinina 5,8 mg%
NHB: Eliminação
1. Realizar balanço hídrico de 12/12h
2. Avaliar e registrar diurese quanto coloração e
quantidade
3. Avaliar e monitorar exames de ureia e creatinina
Confusão aguda R a redução de oferta e demanda de O2 E perda de consciência por 10
minutos, hipóxia refratária, saturação 92% em ar ambiente.
NHB: Sono e repouso
4. Elevar cabeceira em 30°
5. Avaliar escala de coma de glasgow
6. Instalar oximetria de pulso
Integridade tissular prejudicada R ao envenenamento através da picada da cobra E por duas
lesões puntiformes, pequeno hematoma, edema perilesional em tornozelo esquerdo
NHB: Eliminação
7. Avaliar presença de sinais flogísticos no local da
picada
8. Avaliar edema quanto extensão
9. Orientar quanto às medidas da lesão e sobre a
soroterapia