Cefaleias: Escalas de Avaliação e Manifestações Clínicas

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Adriane sousa - 2022 
Tutoria 3 – “Quem poderá me ajudar? " 
Objetivos 
1) Identificar as escalas de avaliação da dor (EVA, 
numérica e não numérica, muldimensional) 
2) Descrever a semiologia e a Semiotécnica das 
cefaleias. 
3) Descrever as manifestações clínicas, 
correlacionando com a fisiopatologia das 
cefaleias primárias e secundárias. 
4) Identificar as “RED-FLAGS’ das cefaleias 
secundárias. 
5) Descrever o tratamento medicamentosos e não 
medicamentoso. 
6) Elaborar um fluxograma sobre o diagnóstico 
diferencial das cefaléia. 
ESCALAS DE AVALIAÇÃO DA DOR 
EVA – ESCALA VISUAL ANALÓGICA 
 Escala reta, impressa ou desenhada 
 Pontuando: ausência de dor e a pior dor 
possível 
 Pedi para o paciente dizer “onde” está sua dor. 
NUMERICA 
 Permite quantificar a dor através de números 
 0 – Ausência de dor 
 10 – Pior dor imaginada 
 
NÃO NÚMERICA 
 De faces → seis desenhos de faces ordenados 
de forma crescente em nível de intensidade da 
dor ou angústia. 
 Paciente escolhe a qual representa 
 Vantagem → fácil utilização → crianças e 
pacientes com limitações cognitivas. 
 
MULDIMENSIONAL 
 Instrumento de avaliação inicial da dor 
 Desenho da localização da dor 
 Questionário de McGill → avalia a experiencia 
dolorosa nas dimensões → sensorial, afetiva e 
avaliativa → baseada em palavras que os 
pacientes selecionam 
ANAMNESE NAS CEFALEIAS 
 Importante a coleta da histórica clínica → 
analisar se a cefaleia é primária ou secundária. 
 Pontos importantes 
 Gênero → prevalência 
 Idade e o início (ver a cronicidade) → 
“é a primeira vez ou teve outras?” 
 Localização → unilateral ou bilateral, 
se tem irradiação ou se é facial – dor 
abaixo da linha orbitomedial, acima do 
pescoço e anteriormente aos pavilhões 
auriculares. 
 Intensidade → fraca – sem 
interferência diária -, moderada – limita, 
mas não impede diariamente – ou forte 
– impede as atividades. 
 Qualidade da dor: 
 Pressão/aperto → constante? 
“como se fosse um aperto dos 
lados ou coroa” 
 Queimação 
 Pontada → dor súbita que dura 
um minuto ou menos 
 Lancinante – dor de curta 
duração, como um choque 
elétrico, ao longo de uma raiz 
ou nervo 
 Pulsátil ou latejante → varia 
com batimentos cardíacos 
 Contínua e constante em 
intensidade ou contínua com 
variação de intensidade ao 
longo do dia 
 Parestesia → sensação 
anormal na ausência de 
estímulo que é desagradável. 
 Dolorimento → sensação de 
desconforto ou dor causada 
por uma pressão que 
normalmente não seria 
suficiente para causar essas 
sensações. 
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 Sinais e sintomas que acompanham a 
dor → náuseas? Fotofobia e 
fonofobia? Sinais autonômicos – 
hiperemia conjuntival e/ ou lacrimejo, 
congestão nasal e/ou rinorreia, edema 
palpebral, sudorese frontal e facial, 
miose e/ou ptose ipsilaterais à dor. 
 Fatores desencadeantes → alimentos? 
Estresse? Menstruação? Ovulação? 
Mastigar? Dormir a mais ou a menos? 
 Fatores de melhora 
 Frequência da dor em dias no mês 
 Sinais e sintomas que precedem a dor 
→ alterações visuais, sensitivas, 
disfásicas ou motoras → duração 
 Segundo o início da dor podemos dividir em 
 Súbita? → hemorragia intracraniana? 
Meningite? Encefalopatia hipertensiva? 
 Aguda → horas ou dias → migrânea? 
 Subaguda → durando dias ou 
semanas → hematoma subdural? 
arterite temporal? (idoso) → tumor? 
Pseudotumor cerebral? (jovem) 
 crônica → sempre? 
 Incentivar o paciente → DIARIO DA CEFALEIA 
→ anotando data, intensidade, localização, 
caráter de duração das crises, juntamente se 
houve outro sintoma 
Exame físico 
 Sinais vitais → PA e temperatura; 
 Oroscopia, otoscopia e avaliação dos seios da 
face na presença de sintomas associados. 
 Inspeção da cabeça e pescoço 
 Palpação dos músculos cervicais (buscar 
hipertonia cervical, pontos dolorosos) e 
cranianos e das artérias carótidas, temporais e 
seus ramos; palpação nos vernos occipitais 
maiores, supra e infraorbitários e das raízes 
cervicais. 
 Exame das articulações temporomandibulares; 
 Mobilidade cervical// rigidez de nuca 
 Anormalidades da sudorese e pupilas 
Exame neurológico 
 Exame do estado mental → nível de 
consciência, deprimido ou hiperalerta 
 Exame dos pares cranianos → (I) olfatório, (2) 
óptico – acuidade visual e campo visual; III e IV 
reflexo pupilar (V) trigêmeo: sensibilidade facial, 
reflexo corneano, simetria facial e etc. 
 Exame motor → prova dedo-nariz; 
 Exame sensorial → Romberg 
 Reflexos → babinski 
 Rigidez de nuca → Kernig e brudizinski 
CEFALEIAS PRIMÁRIAS 
 Definição → As cefaleias primárias podem ser 
conceituadas como crônicas de apresentação 
episódica ou contínua, de etiologia ainda 
desconhecida, mas de natureza disfuncional, 
não estrutural. 
 Podem ser classificadas em: 
 Migrânea ou enxaqueca 
 Com aura 
 Sem aura 
 Cefaleia tensional 
 Cefaleias trigemioautonomicas 
 Outras 
Migrânea 
 Comum e incapacitante → OMS → 19 doença 
causadora de incapacidade. 
 Taxa de prevalência → 3/1 mais altas nas 
mulheres 
 Dois grupos → aura e sem aura → para o 
diagnóstico seguir os critérios da Sociedade 
Internacional de Cefaléia 
 
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 Migrânea sem aura 
 Hemicraniana ou bilateral 
 Caráter pulsátil 
 Intensidade moderada a forte 
 Incapacitante → piora com as 
atividades da vida diária 
 Acompanhada de náuseas e/ou 
vômitos, quando ocorrem podem 
provocar o alivio da dor 
 Fotofobia e fonofobia 
 Duração de 4 a 72 horas 
 Migrânea com aura 
 Crises de sintomas focais (aura) 
reversíveis → 5 a 20 minutos → 
duração de 60 min 
 A maioria está preenchendo os critérios 
de migrânea sem aura, mais com o 
fenômeno da aura presente 
Mecanismos 
 Pode ter uma origem cortical envolvida → 
media a aura e a migrânea 
 Suscetibilidade → relacionada com uma 
hiperexcitabilidade cortical – occipital-, tornando 
os neurônios suscetíveis às crises de migrânea 
→ fatores que aumentam ou diminuem 
excitabilidade neuronal poderiam modular o 
limiar para o disparo da crise → ocorre o 
disparo do sistema trigeminovascular e suas 
projeções centrais, iniciando a crise. 
SISTEMA TRIGEMINOVASCULAR 
São estruturas intracranianas relacionadas com a 
inervação sensitiva dos vasos e meninges circundantes 
intracranianos que possuem inervação sensitiva vinda 
do nervo trigêmeo – 5 par. Dos três grandes ramos 
trigeminais o mais presente é o oftálmico, inervando 
principalmente estruturas da região anterior do crânio. 
 
 A modulação anormal dos sistemas 
nociceptivos cerebrais, inicialmente transitórios 
e tornando-se permanentes com a continuação 
da doença, predisporia à sensibilização central 
→ aumento da duração da crise de migrânea e 
a troca dos fenótipo de cefaléia episódica para 
crônica. 
 As crises também poderiam se iniciar em 
centros anormais moduladores nociceptivos do 
tronco cerebral. 
Tratamento 
 Tratamento farmacológico engloba o tratamento 
da crise e o tratamento profilático. 
 Crises 
 Específicos → tartarato de 
ergotamina, diidroergotamina e 
os triptanos (sumatriptano, 
rizatriptano) 
 Não específicos → 
paracetamol, AINES e 
combinações analgésicas 
(associação com cafeína), 
antieméticos (metoclopramida, 
domperidona), corticosteróides 
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(dexametasona) eantagonistas dopaminérgicos 
(clorpromazina). 
 Profilático 
 Indicação → ocorrência de três 
ou mais crises por mês, grau de 
incapacidade importante, 
falência de medicação 
analgésica e ineficácia da 
profilaxia não farmacológica 
 Dividas em cinco grupos 
• Beta bloqueadores → 
ex: propranolol 
• Antidepressivos → ex: 
amitriptilina 
• Bloqueadores de canal 
de cálcio → flunarizina 
• Antagonistas da 
serotonina → 
pizotifeno e 
cipropeptadina 
• Anticonvulsivante → 
Topiramato 
 CSBC → divide o tratamento para fraco, 
moderada ou forte 
 Fraca 
 medidas gerais, como 
repousar em quarto escuro, 
evitar barulhos e se possível, 
conciliar com sono. Além de 
utilizar bolsas de gelo e/ou 
compressão da artéria das 
têmporas → 
 SEM RESPOSTA → 
paracetamol (1 g VO, podendo 
ser repetido 2 a 4 horas após, 
até o máximo de 3g/dia) e 
dipirona (500 mg, podendo ser 
repetida 2 a 4 horas após, até 
o máximo de 2g/dia) 
 AINHS → naproxeno sódico, 
ibuprofeno, diclofenaco de 
sódio e etc 
 Todos podem ser associados 
ou precedido 30 minutos antes 
pelo antieméticos e 
gastrocinéticos → 
metoclopramida ou 
domperidona 
 Moderada 
 Tartarato de ergotamina – 1 a 
2mg, VO, podendo ser repetido 
1 a 2 horas até o máximo de 
4mg/dia 
 Sumatriptano → 50 a 100 mg 
VO, 20 mg intranasal, podendo 
ser repetido até o máximo de 
200mg VO/dia 
 Zolmitriptano// rizatriptano 
(caso o paciente esteja 
fazendo profilaxia com 
propranolol) // naratriptanos 
 Em caso de recorrência da dor, 
os triptanos podem ser 
associados aos AINHs. 
 Forte 
 Triptanos associados aos 
AINHs e precedidos de 
antieméticos e gastrocinéticos 
 Indometacina → 100mg VR 
 Dexametasona → 4mg EV, 
podendo ser repetida de 12 a 
24 horas após 
 Haloperidol – 5mg IM → 5mg 
Cefaléia do tipo tensional 
 Com maior prevalência → 88% em mulheres e 
69% nos homens 
 Pode ser dividida em: 
 Episódica → frequente (entre 12 dias e 
180 dias e dor) e infrequente (haverá 
menos que 12 dias por ano de dor; 
 Frequente → crônica 
 
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 Quadro clínico 
 Tipicamente bilateral 
 Caráter em pressão ou aperto → coroa 
 Intensidade fraca a moderada e não 
piora com atividade física 
 Ausência de náusea, mas fotofobia ou 
fonofobia pode estar presente 
 Dolorimento muscular → feito pela 
palpação manual, em movimentos 
giratórios e uma pressão firme sobre os 
músculos frontal, temporal masseter, 
esternocleidomastóideo, esplênio e 
trapézio 
 Dolorimento pericraniano 
Mecanismos 
 Menos estudadas 
 Origens: 
 Psicogênica 
 A da contração muscular 
 A do continuum entre migrânea e CTT 
 A do modelo miogênico-supra-espinal 
vascular 
 A da convergência 
 Modelo miogênico-supra-espinal vascular, 
propôs uma base comum para migrânea e CTT. 
 Haveria três sistemas influenciando sobre a 
resposta dolorosa, cujos estímulos seriam 
levados para o neurônio do núcleo caudal do 
trigêmeo (desde a ponte até segmentos 
cervicais superiores) 
 Central → inibitórios e excitatórios 
 Vascular → um único neurônio do 
núcleo caudal estaria conectado a dois 
neurônios do gânglio trigeminal, cada 
um se projetando para tecidos e vasos 
intra e extracranianos. 
 Miogênico → estruturas musculares da 
cabeça via ramo oftálmico do trigêmeo, 
assim como estruturas musculares e 
ligamentos do pescoço via nervos 
cervicais superiores. 
 Os três sistemas atuariam no núcleo caudal → 
estímulo miogênico – estimularia esse neurônio, 
o qual decodificaria como uma dor surda, em 
pressão → vascular – seria interpretado pelo 
neurônio do núcleo caudal como uma dor 
pulsátil → isso tudo sofreria uma modulação 
central com inibição ou facilitação, propiciando 
padrões álgicos diferentes dependendo da 
intensidade não só do estímulo, mas também da 
intensidade do controle supraespinhal límbico. 
Tratamento 
 Muitas vezes não necessita de tratamento, mas 
pode se usar analgésicos comuns a AINES. 
 Episódica frequente e na crônica → tratamento 
profilático e medidas que aliviem os possíveis 
fatores associados. 
 Drogas de escolha → antidepressivos 
tricíclicos, os inibidores seletivos de recaptação 
de serotonina e miorrelaxantes (Carisoprodol) 
 Terapia → caso o emocional seja agravante 
 Fisioterapia, acupuntura → disfunção 
musculoesquelética 
Cefaléia em salvas 
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 Crises de dor forte, unilateral, região orbital, 
supra-orbital, temporal ou em qualquer 
combinação dessas áreas; pode durar de 15 a 
180 minutos; 
 Pode ocorrer desde uma vez a cada dois dias 
até oito vezes por dia. 
 Crises associadas a um ou mais aspectos, 
todos ipsilaterais à dor: hiperemia conjuntival, 
lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, 
sudorese na fronte e na face, miose, ptose e 
edema palpebral. 
 Doença do gênero masculino → prevalência de 
4:1 → pode ser hereditária em cerca de 5% dos 
casos. 
 Crise pode ser desencadeada por álcool, 
histamina, hipoxemia (apneia do sono ou 
altitude) 
 Episodia ou crônica 
 
 
Mecanismos 
 Ativação do sistema trigeminovascular na crise 
→ por meio do aumento do CGRP → ele é 
liberado quando fibras, nervo ou gânglio 
trigeminais são ativados, e é o mais potente 
vasodilatador do corpo humano, levando a 
inflamação neurogênica nos vasos da dura-
máter e à vasodilatação. 
 Sinais autonômicos indicam a ativação de fibras 
parassimpáticas cranianas, que se originam nos 
neurônios de primeira ordem do núcleo 
salivatório superior, o qual tem conexão 
funcional no tronco com o núcleo caudal do 
trigêmeo e faz sinapse com o gânglio 
pterigopalatino. 
 As fibras pós-ganglionares promovem a 
inervação vasomotora e secretora dos vasos 
sanguíneos cranianos, das glândulas lacrimais 
e da mucosa nasal. 
Tratamento 
 Crise → oxigênio, sumatriptano injetável e 
sumatriptano spray nasal. 
 Profilático episódica → prednisosa, verapamil, 
ácido valproico e Topiramato 
 Profilático crônica → lítio + as acimas 
Tratamento não farmacológico 
 Educação 
 Fazer o paciente entender a migrânea 
como doença fundamentalmente 
biológica 
 Motivar a adesão da (o) paciente ao 
tratamento 
 Discutir com a (o) paciente a 
cronobiologia da migrânea 
 Discutir as opções de tratamento 
profilático associado ou não ao 
tratamento agudo 
 Explicar em linguagem acessível os 
mecanismos da migrânea e sua 
predisposição genética 
 Explicar a importância de se evitarem 
os fatores desencadeantes e 
agravantes comprovados para o seu 
caso particular 
 Explicar a importância e estimular o uso 
de um diário de cefaléia 
a) Biofeedback e técnicas de relaxamento – 
Recomendado em casos selecionados (Evidência 
classe II). Obs: Ineficaz na enxaqueca menstrual e 
particularmente eficaz em crianças. 
b) Terapia cognitiva comportamental - Recomendada 
em casos selecionados (Evidência classe II). Obs: 
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Particularmente útil quando coexiste nível elevado de 
estresse e motivação da (o) paciente → TENSIONAL 
c) Dieta - Restrição dietética específica e individualizada 
está indicada apenas para pacientes com 
desencadeante(s) alimentar (es) comprovado(s) 
(Evidência classe II). 
d) Acupuntura - Recomendada em casos selecionados. 
Acupuntura pode ter algum papel no tratamento dos 
pacientes com migrânea, porém, a qualidade e a 
quantidade dosestudos que a recomendam não são 
plenamente convincentes. Deve ser considerada 
método auxiliar e de eficácia limitada e permanece à 
espera de novos estudos com metodologia adequada 
(Evidência classe II). 
f) Fisioterapia - Recomendada em casos selecionados 
(Evidência classe III). 
Outros 
 Cefaleias por uso excessivo de analgésico → 
paciente que já apresentava migrânea ou 
cefaléia tensional → uso excessivo causa 
rebote 
 Cefalia que ocorre mai de 15 dias por 
mês com uso excessivo regular (mais 
de 3 meses) de um ou mais 
medicamentos que podem ser tomados 
para tratamento agudo e/ou sintomático 
da cefaleia. 
Cefaleia secundária 
 Cefaleias que é sintoma decorrente de uma 
causa orgânica, ou seja, uma doença de base 
ou trauma encefálico. 
 
 
 Exame clínico e o neurológico → 
importantíssimos → presença de pontos 
dolorosos, rigidez de nuca, alterações oculares 
ou da articulação temporomandibular, 
espessamento da artéria temporal superficial, 
pontos sinusais dolorosos, tumorações em 
qualquer localização, pontos-gatilhos 
musculares. 
RED-FLAGS 
 
 Início súbito ou abrupto 
 “cefaleia em trovoada” ou “dedo de 
Deus” 
 Instalação instantânea, intensa, 
explosiva e associada a esforço físico. 
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 Difusa e pouco localizada, associada a 
náuseas e vômitos. 
 Suspeita → patologia intracraniana 
aguda, doenças vasculares cerebrais e 
infecciosas // AVC hemorragia 
 Principalmente APÓS 50 ANOS → 
arterite de células gigantes → dor na 
têmpora do lado da artéria doente, que 
se torna espessa e dolorida, dor a 
mastigação→ usa-se corticoterapia 
para evitar trombose. 
 Cefaléia com piora progressiva ou mudança de 
padrão 
 Pode indicar surgimento de doenças 
intracranianas, por exemplo, processos 
expansivos, como tumor cerebral, 
abscessos ou hematomas subdurais. 
 Investigar com a neuroimagem é 
essencial. 
 Cefaléia associada a sintomas sistêmicos 
 Febre, mal-estar, dores articulares, 
erupções cutâneas e outros. 
 Antecedentes de doença neoplásica ou 
de outras doenças sistêmicas devem 
ser valorizados → investigação por 
neuroimagem pode ser necessária, e o 
exame do líquido cerebroespinhal 
torna-se importante para afastar 
doenças inflamatórias ou infecciosas do 
SNC. 
 Dor ocular com manifestações visuais 
diferentes da aura, perda de campos 
visuais, aumento da pressão ocular, 
dirigem a atenção para causa 
oftalmológica. 
 Rigidez de nuca 
 Dor persistente no pescoço, 
principalmente na parte posterior de um 
ou dois lados, associada a certo grau de 
bloqueio antálgico com presença de 
pontos dolorosos à palpação da 
musculatura e de sua inserção no osso 
occipital, caracteriza a dor miofascial. 
 Hipertensão arterial → dor de cabeça, 
especialmente de manhã. 
 Eclampsia → manifesta com cefaléia 
 Cefaleias associados a sintomas neurológicos 
 Diplopia (percepção de 2 imagens de 
um único objeto) → pode surgir por 
disfunção de quaisquer dos nervos 
oculomotores → hipertensão 
intracraniana, meningite 
 Edema de papila → através do exame 
de fundo de olho → inflamação do 
nervo optica ou existe hipertensão 
intracraniana como causa da cefaleia