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RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS PARA DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA Processo ocasionada pelo aumento da produção e retenção das secreções no trato respiratório (superior/inferior). Podendo ocorrer de forma difusa ou em um único brônquico. *Gerada por: tabagismo, poluição ambiental, poluição ocupacional, poluentes e alérgenos inaláveis. Aumenta a incidência de doenças pulmonares. A gravidade da obstrução de um brônquio varia inversamente proporcional ao diâmetro da sua luz. MECANISMOS GERAIS DA OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA A luz brônquica pode encontrar-se estreitada ou diminuída por: ● Obstrução extramural: Quando há uma estenose produzida por pressão externa. -aumento dos gânglios linfáticos no mediastino que ocluem o brônquio médio direito. ● Obstrução mural: Quando ocorre dentro da parede brônquica -presença de carcinoma bronquial que se projeta dentro da luz do brônquio. -edema da mucosa brônquica ● Obstrução intraluminar -corpos estranhos aspirados ou as secreções espessas A obstrução pode ser completa ou incompleta:COMPLETA Não é possível nem fluxo de ar Nem drenagem de secreção INCOMPLETA Há dificuldade de fluxo de ar E de drenagem das secreções TIPOS DE OBSTRUÇÃO # OBSTRUÇÃO INCOMPLETA OU PARCIAL Atua como um mecanismo valvular, tendo passagem bidirecional ou unidirecional. Depende do grau da estenose da luz brônquica e da natureza do processo patológico. 1- Obstrução com passagem bidirecional A luz do brônquio estará ligeiramente estreitada; ● O ar pode passar além do local obstruído tanto para dentro quanto para fora; ● Pode ocorrer: ronco ou sibilos (mecanismo bypass valve) ● Pode dar origem a uma discreta hipoventilação alveolar; ● Aumento do trabalho respiratório; ● Redução do volume do parênquima pulmonar distal a obstrução; ● Pequena congestão capilar; ● Leve transudação alveolar 2- Obstrução com passagem unidirecional A luz brônquica se oclui completamente durante a expiração; ● Saída do fluxo de ar - impedida. **Ex: Tumor endobrônquico, unido a parede do brônquio por um pedículo. ● Hiperdistenção alveolar (ruptura dos septos interalveolares, formando-se as bolhas enfisematosas) # OBSTRUÇÃO COMPLETA Brônquio completamente ocluído; ● Promove atelectasia em parte do pulmão afetado; MANIFESTAÇÕES CLÍNCAS DA OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA Depende do tipo de obstrução e da localização na arvore traqueobrônquica 1- OBSTRUÇÃO PARCIAL DA TRAQUEIA ● Causa inspiração forte e prolongada; ● Ausculta pulmonar: estridor ● Retração supraesternal, supraclavicular, intercostais e na região epigástrica 2- OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA BIDIRECIONAL ● Turbulência produzida no fluxo aéreo no local da obstrução causa vibrações; ● Estertores generalizados 3- OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA COMPLETA ● Quadro de atelectasia DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA Tem como principio básico o clearance mucociliar e as manobras de desobstrução. A mucosa respiratória normal produz uma camada de secreção que a recobre e que se move da atividade ciliar até a faringe, onde é deglutida sem que o indivíduo perceba. Quando há expectoração ela é contaminada com células do orofaringe, bactérias, alimentos e saliva. HIPERSECREÇÃO= GRANDE QUANTIDADE DE SECREÇÃO. Quando a quantidade de muco é muito grande para os dois mecanismos o resultado é acúmulo de secreção. TOSSE= mecanismo adicional para manutenção do clearance mucociliar {● Camada sol: proporciona o meio adequado para o batimento ciliar ● Camada gel: aprisiona material estranho ao aparelho respiratório. ● Cílios;} RECURSOS PARA DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA Existe varias modalidades com variações da mesma técnica ou diferindo apenas na intensidade de execução. PERCUSSÃO Produz uma onda de energia transmitida pelas vias aéreas; permitindo que secreções sejam deslocadas das paredes brônquicas; Essas secreções são mobilizadas nas regiões periféricas para as áreas centrais onde serão expelidas ou aspiradas. Deve ser realizada na expiração; ● Mãos em concha com dedos e polegar aduzidos; ● Movimento sobre o tórax é rítmico; Mantendo a mesma força; ● Frequência em torno de 5HZ TAPOTAGEM Quando a percussão é realizada com as duas mãos; De forma rítmica e alternada; Geralmente realizada com frequência elevada durante todo o ciclo respiratório. **Importante! Raramente usada. ● O tempo de execução do procedimento dependerá da ausculta pulmonar; ● O fisioterapêuta pode moldar a sua mão para ajustar ao contorno do tórax do paciente. ● As condições do tórax (fratura de costelas, dor, metástases ósseas); ● Deve ser evitada sobre a mama e proeminências ósseas. ● Idade; ● Não deve provocar dor ou desconforto; ● O local anatômico; ● A secreção (tipo e quantidade); ● Tolerância do paciente; VIBRAÇÃO Pressão intermitente que se executa sobre a parede do tórax durante a expiração; Orientar o paciente a realizar uma inspiração profunda e mante-la por alguns segundos. Mediante contrações isométricas repetidas do ombro e membro superior . ● Frequência em torno de 12 a 16Hz. ● O fisioterapeuta inicia a vibração e mantém durante todo o tempo expiratório. ● Quando o paciente não é colaborativo - realizar a manobra no padrão respiratório do paciente. VIBRAÇÃO + COMPRESSÃO TÓRACICA Deve ser realizada na direção e no sentido oposto ao movimento de expansão torácica para que os músculos sejam alongados e promovam maior ventilação na inspiração subsequente. **Importante! Cuidado com pacientes que apresentam: Rigidez do tórax; Osteoporose intensa; Riscos de fraturas patológicas. ** Indicações e Formas de Utilização das manobras As manobras de desobstrução brônquica devem ser realizadas, quando possível associadas a postura de drenagem: posturas que utilizam a gravidade para facilitar a drenagem da secreção das áreas específicas dos pulmões. ● Podem ser associadas também à respiração diafragmática e a expiração com resistência; ● Manobras devem ser realizadas em sincronismo com o ciclo do ventilador. ● Pacientes em ventilação mecânica; ● Redução da frequência respiratória; ● Promove aumento do volume corrente; ● Redução do trabalho respiratório. DRENAGEM POSTURAL Usa-se a ação da gravidade para auxiliar a movimentação das secreções no trato respiratório, direcionando-as para as vias aéreas centrais onde poderão ser removidas através da tosse, promovendo também melhora da relação ventilação/perfusão ***Contra-indicações e Precauções da drenagem postural ● Não deve ser realizada em menos de uma hora após as refeições; ● Condições gerais do paciente ; ● Hemoptise; ● PO imediatos; ● PO de cirurgias cranianas; ● Anastomose esofágica; ● Hernia de hiato; ● Sonda nasogástrica fechada ● VM e insuficiência respiratória aguda; ● Infarto do miocárdio; ● Arritmias e insuficiência cardíaca congestiva; ● Angina ; ● Pneumotórax. TOSSE ASSISTIDA Realizada mediante um estímulo manual exercido sobre o tórax do paciente no momento que ele tenta tossir (ou com dificuldade) ● Pressão rápida; ● Região palmar de uma das mãos na região póstero superior do tórax; ● Paciente sentado; ● Repetida 2 ou 3 x. ESTIMULAÇÃO DA TOSSE É realizada manualmente na parte sup da traqueia; Na cavidade nasal; No palato da boca; Ou na epiglote ACELERAÇÃO DE FLUXO EXPIRATÓRIO AFE) Consiste em um movimento toracoabdominal sincronizado Aumento ativo assistido ou passivo do volume de ar expirado; ● Coloca uma mão sobre o tórax dele (entre a fúrcula esternal e a linha intermamária); ● A outra sobre o abdome (em cima do umbigo); ● Movimento sincrônico aproximando as duas mãos do inicio ao fim da expiração TÉCNICA DE EXPIRAÇÃO FORÇADA/HUFFING Um ou dois esforços expiratórios (huffs) realizados com a glote aberta; ● Favorece a tosse; ● Menor alteração da pressão pleural; ● Menor probabilidade de colapso bronquiolar. EXPIRAÇÃO LENTA COM A GLOTE ABERTA EM DL (ELTGO) Inicia na capacidade residual e vai até o volume residual. É uma técnica ativo-passiva ou ativa, na qual o paciente é posicionado em decúbito lateral e realiza expirações lentas, partindo da capacidade residual funcional (CRF) até o volume residual (VR) com a glote aberta; Pulmão comprometido PRA BAIXO; Usa um bocal (ou língua pra fora); Movimento de torção na expiração aproximando as duas mãos, levando o diafragma na direção do ombro oposto; Dobrar bem as pernas do paciente. CICLO ATIVO DA RESPIRAÇÃO (CAR) É a combinação de técnicas de expiração forçada com controle da respiração e exercícios de expansão torácica ● O paciente pode estar sentado ou em decúbitos ou posições específicas de drenagem; ● A sequência da combinação compreende: relaxamento e controle da respiração, ● Três a quatro exercícios de expansão torácica, ● Relaxamento e controle respiratório; ● Repetir três a quatro exercícios de expansão torácica, ● Repetir o controle da respiração e relaxamento; ● Executar uma ou duas técnicas de expiração forçada; ● Terminar com o controle da respiração e relaxamento. DRENAGEM AUTÓGENA (DA) Usa a própria respiração do paciente para drenar as secreções ● Inspiração e expiração lenta; ● Ativa; ● Controlado pelo paciente; ● VRE até VRI; ● Controle respiratório em vários níveis de volumes pulmonares. DESOBSTRUÇÃO RINOFARÍNGEA RETRÓGRADA (DRR) Manobra de inspiração rápida e forçada; Utiliza o reflexo inspiratório como recurso para desobstrução da rinofaringe. ● É destinada a crianças com menos de 24 meses e se baseia no princípio da nasoaspiração passiva. ● A técnica pode ser aplicada sozinha ou complementada por instilação local de soro fisiológico. DRRIN= ● Introduzir soro na narina da criança; ● Cabeça em ligeira extensão; ● No final da expiração, deve-se fechar a boca da criança com mão para induzir uma inspiração forçada GLOSSOPULSÃO RETRÓGRADA (GPR) Utilizada em pacientes pequenos com a finalidade de conduzir as secreções expulsas pela tosse contida no fundo da cavidade bucal. ● O fisioterapeuta segura, com uma das mãos, a cabeça do paciente, o polegar deve ser apoiado sob o maxilar, na base da língua, impedindo a deglutição. ● Durante o tempo expiratório, o estreitamento provocado pelo apoio do polegar aumenta a velocidade do ar expirado impulsionando a secreção até a comissura labial. ● O muco poderá então ser coletado, sendo assim indicada para exame macroscópico de secreção.
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