Abdome Agudo - EstrategiaMED

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URGENCIAS ABDOMINAIS – ABDOME AGUDO
-É um dos temas mais cobrados na prova de residência. É um capítulo mais conceitual e serve de base para entendermos o abdome agudo inflamatório, obstrutivo, perfurativo. É um capítulo inicial e geral. Conforme vermos abdome agudo inflamatório veremos todas as patologias e particularidades. O mesmo para os outros tipos. Aqui será o capítulo base para começar a entender o motivo da dor abdominal.
ABDOME AGUDO: é uma síndrome dolorosa aguda, não traumático, de intensidade variável, que leva o paciente a procurar o serviço de urgência e requer tratamento imediato, seja clínico ou cirúrgico.
-Temos que lembrar de patologias extra-abdominais que podem cursar com dor abdominal. Não vai ser dor abdominal de tratamento cirúrgico, por ex. IAM (dor epigástrica), PNEUMONIA (dor superior do abdome) outras patologias como PORFIRIA, CRISE DE ABSTINENCIA também podem levar a dor abdominal.
-É importantíssimo fazermos essa diferenciação.
EMBRIOLOGIA DO INTESTINO PRIMITIVO
Temos que tentar entender o motivo da dor abdominal. Na apendicite aguda, por exemplo, inicialmente a dor é percebida em região periumbilical e apenas posteriormente ela vai irradir para forssa ilíaca direita. É importante entender a embrio do intestino primitivo.
INTESTINO ANTERIOR vai dar origem ao TGI superior: BOCA, ESOFAGO, ESTOMAGO, FÍGADO, VIAS BILIARES, PANCREAS E METADE PROXIMAL DO DUODENO.
INTESTINO MÉDIO INTESTINO DELGADO (METADE DISTAL DO DUODENO), INTESTINO DELGADO E 2/3 DO COLO TRANSVERSO.
INTESTINO POSTERIOR é do TERÇO DISTAL DO COLO TRNASVERSO ATÉ O RETO E CANAL ANAL.
A origem do intestino está relacionada com a irrigação e inervação. O INTESTINO ANTERIOR É IRRIGADO PELO TRONCO CELÍACO E INERVADO PELO PLEXO CELÍACO.
INTESTINO MÉDIO IRRIGADO PELA MESENTÉRICA SUPERIOR E INERVADO PELO PLEXO MESENTÉRICO SUPERIOR.
INTESTINO POSTERIOR IRRIGADO PELA MESENTÉRICA INFERIOR E INERVADO PELO PLEXO MESENTÉRICO INFERIOR.
A origem da irrigação e da inervação embriologicamente é a mesma.
DOR ABDOMINAL
As principais dores que temos que saber é a DOR VISCERAL, DOR PARIETAL E DOR REFERIDA.
NOCICEPTORES: receptores de dor que estão localizadas nas vísceras sólidas (no parênquima e capsula). Por isso paciente com distensão de capsula refere dor. Também no peritoneo, pleura, parede de vísceras ocas e no mesentério.
No capsula de viscera solida ou parede de viscera oca, um estimulo doloroso vai ter dor.
DOR VISCERAL (PERITONIO VISCERAL)
-A dor visceral é a dor da víscera.
-Há um estímulo doloroso no nociceptores na parede da viscera. O ESTÍMULO PRINCIPAL É A DISTENSÃO DE VISCERA, mas pode ser tração, isquemia, torção e contração. Esse estímulo é transmitido por fibras AFERENTES VISCERAIS, que são do sistema nervoso AUTONOMO NÃO MIELINIZADA DO TIPO C DE CONDUÇÃO LENTA.
Ex. apêndice inflamado, acabou de ser obstruído, tem distensão, haverá um estímulo doloroso. Aí tem fibras aferentes viscerais do peritônio visceral que recobre a víscera oca, que são do sistema nervoso autônomo e não mielinizada do tipo C de condução lenta.
Se a condução é lenta, fibra não mielinizada, A DOR SERÁ VAGA, IMPRECISA, LENTA. A característica da dor visceral é essa: DOR MAL LOCALIZADA, DIFUSA, LENTA, VAGA E IMPRECISA E PERCEBIDA NA LINHA MÉDIA ABDOMINAL.
Pois as vísceras peritoneais recebem fibras aferentes bilateralmente daí a dor é percebida na região mediana. É diferente de órgãos unilaterais como ovário e ureter que são inervados apenas de um lado. A MAIORIA DAS VISCERAS INTESTINAIS A INERVAÇÃO É BILATERAL E VEM DOS 2 LADOS DA MEDULA ESPINAL POR ISSO A DOR É PERCEBIDA NA REGIÃO DE LINHA MÉDIA.
•Normalmente a dor VISCERAL VEM ACOMPANHADA DE RESPOSTA VAGAL. É comum paciente apresentar BRADICARDIA, SUDORESE E HIPOTENSÃO.
Como tem ativação do sistema nervoso autônomo, e ativação do simpático, haverá DIMINUIÇÃO DA PERISTALSE!!!
DOR VISCERAL dor da apendicite aguda, periumbilical. Vem um fecálito e obstruí, gera uma DISTENSÃO DA ALÇA, vai ativar as fibras aferentes viscerais do sistema nervoso autônomo que são tipo C não mielinizada de condução lenta. DAÍ TEM DOR ABDOMINAL NA REGIÃO MEDIANA.
Ela é PERIUMBILICAL, POIS O APENDICE É DERIVADO DO INTESTINO MÉDIO (DA METADE DISTAL DO DUODENO ATÉ 2/3 DO COLO TRANSVERSO). ENTÃO ELE TEM INERVAÇÃO DO PLEXO MESENTÉRICO SUPERIOR E É IRRIGADO PELA MESENTÉRICA SUPERIOR.
Então, esse paciente do intestino médio tem dor periumbilical.
Patologias das vísceras do intestino anterior, exemplo, fígado, vias biliares, pâncreas, estomago, metade proximal do duodeno, daí a DOR VISCERAL SERÁ UMA DOR EPIGASTRICA.
E a dor da DIVERTICULITE AGUDA, VAI SER DOR PELVICA, VAI SER UMA DOR DISTAL, NO TERÇO DISTLA DO COLO TRANSVERSO EM DIANTE.
O estimulo visceral nas vísceras do anterior dor epigástrica.
Estimulo visceral das vísceras do intestino médio dor periumbilical, mesogastrico.
Estimulo visceral das vísceras do intestino posterior hipogastro/suprapubica.
DOR PARIETAL
A dor parietal é a dor que OCORRE UMA IRRITAÇÃO DO PERITONEO PARIETAL, é PAREDE, PODE SER O PERITONIO, PODE SER MUSCULATURA, PODE SER PELE.
-Ela é INERVADA POR FIBRAS SOMÁTICAS.
Obs as vísceras intracavitárias não tem fibra somática. Por isso na distensão de apêndice ou delgado a dor é mediana. Não é localizada e é mal definida, pois, não tem fibra somática. SÓ TEM FIBRA SOMÁTICA NA PAREDE.
-Na dor parietal, ocorre irritação do peritoneo parietal e a dor será LOCALIZADA NA PAREDE ABDOMINAL CORRESPONDENTE AO LOCAL DA LESÃO.
-Fibras somáticas mielinizadas do tipo A delta de condução rápida (diferente da fibra visceral que era não mielinizada do tipo C de condução lenta). Vai para os gânglios da RAIZ DORSAL, DO MESMO LADO e nível dermatomal do NÍVEL DA ORIGEM DA DOR (geralmente entre T6 e L1).
-Então as fibras somáticas vão no gânglio da raiz dorsal e vai apresentar a dor no dermatomo correspondente da viscera inflamada. É A DOR DA FOSSA ILIACA, É A DOR DO APENDICE, É A DOR DO BLUMBERG POSITIVO; descompressão busca dolorosa no ponto de mcburney; É QUANDO o APENDICE JÁ ESTÁ INCOSTANDO NO PERITONIO PARIETAL.
Ex. Paciente com colicistite aguda e vai testar o sinal de MURPHY E FAZ A PALPAÇÃO PROFUNDA DO HIPOCONDRIO DIREITO E PEDE PARA INSPIRAR A VESICULA INFLAMADA VAI TOCAR O PERITONIO PARIETAL E GERA UMA CONTRATURA MUSCULAR E O PACIENTE PARA DE FAZER A RESPIRAÇÃO.
As fibras somáticas que inervam o peritônio parietal, e a musculatura e a pele é a mesma fibra somática. DAÍ O PACIENTE REFERE DOR LOCALIZADA.
-A DOR PARIETAL É A DOR RÁPIDA, LOCALIZADA E AGUDA!
Essa dor gera uma contratura muscular involuntária paciente faz contratura muscular por irritação peritonial, pois a inervação da musculatura e do peritônio parietal é a mesma.
Ex. Blumberg na fossa ilíaca direita.
DOR REFERIDA
-É uma dor que vai se manifestar num ponto distante do local onde há estimulação nociceptiva.
POR QUE ISSO ACONTECE?
-Uma dor de colicistite as fibras aferentes viscerais vão até T5 e t10 é o mesmo nível da inervação sensitiva do ombro (?????) por isso o paciente pode sentir dor no ombro. Daí uma dor da vesícula e diafragma pode sentir uma dor no ombro, pois os dermátomos cutâneos compartilham o mesmo nível na medula espinal da entrada desses nervos viscerais.
OMBRO DIREITO fígado, vesícula biliar, hemidiafragma direita.
OMBRO ESQUERDO cardíaco, cauda do pâncreas, baço, hemidiaragma esquerdo.
ESCROTO E TESTÍULO/GRANDES LABIOS ureter litíase.
DOR NO DIAFRAGMA A DIREITA pode ter sinal com dor referida no ombro.
DOR NO LADO ESQUERDO -> pode ter dor no ombro esquerdo. Pode ser ruptura esplênica, paciente com trauma esplênico pode ter dor no ombro esquerdo. Daí é dor referida.
Se paciente tem ruptura espontaea de baço pode ter dor referida no ombro.
Dor do ureter pode ir para os grandes lábios.
Paciente com IAM pode ter dor irradiando para o ombro etc.
RESUMÃO dor parietal tem irritação do peritônio parietal.
VISCERAL principal estímulo é a DISTENSÃO, mas pode ser tração, isquemia etc.
DOR PARIETAL vai ser transmitidapor fibras somáticas (que estão ausentes nas vísceras e daí NÃO TEM DOR LOCALIZADA QUANDO TEM DISTENSÃO NUMA VISCERA OCA).
DOR VISCERAL fibras aferentes viscerais do sistema nervoso autônomo. Fibra não mielinizada de condução lenta do tipo C.
Dor visceral dor mal definida, imprecisa, vaga, percebida na linha média, com relação com a embriologia.
A) Está correto
B) Correto.
C) FALSO, A CONTRATURA MUSCULAR É UM REFLEXO INVOLUNTÁRIO DEVIDO A IRRITAÇÃO DO PERITONIO PARIETAL.
D) Verdadeiro. irritação do peritônio visceral é acompanhado de redução da peristalse (simpático reduz peristalse – reduz ruído hidroaéreo).
E verdadeiro, é o famoso Blumberg positivo.
A) Intestino posterior (terço distal do colon transverso) é AA mesentérica inferior.
b) INCORRETO. Quem irradia para a fossa ilíaca direita é o parietal.
C)CORRETO!
d)falso, INTESTINO ANTERIOR SENTE A DOR EPIGASTRICA.
A) item verdadeiro. Fibra aferente visceral e não mielinizada tipo C de condução lenta, é dor em cólica, mal definida, percebida em linha média.
B)FALSO, É O PADRÃO DE DOR PARIETAL (LOCALIZADO).
C)falso, quanto mais sintomas associados melhor fazer exame sem exames complementares.
Obs: quanto mais sintomas, vomito bilioso, vomito fecaloide, ajuda cada vez mais. Ajuda no DX clinico.
D falso, elas ATIVAM O SISTEMA AUTONOMO. Vai ter ativação do sistema nervoso autônomo. E TEM RESPOSTA VAGAL, COM BRADICARDIA, HIPOTENSÃO E SUDORESE.
DOR EM OMBRO ESQUERDO, PENSAR O QUE IRRITA DIAFRAGMA ESQUERDO, CORAÇÃO, IAM, CAUDA DO PANCREAS.
FALSO VESICULA BILIAR DA DOR NO OMBRO DIREITO!
AVALIAÇÃO DA DOR ABDOMINAL
-Quando estamos no OS e vem paciente com dor abdominal. Onde vamos começar? Vamos começar na SEMIOLOGIA: ANAMNESE E EXAME FÍSICO. Os grandes erros de diagnóstico estão na anamnese e exame físico cuidadoso.
ANAMNESE DA DOR ABDOMINAL.
Primeira coisa perguntar a LOCALIZAÇÃO DA DOR.
PACIENTE COM DOR EPIGASTRICA pode ser IAM, pancreatite aguda, pancreatite crônica, ulcera péptica, ulcera péptica perfurada, gastrite, DRGE.
HIPOCONDRIO DIREITO hepatite aguda, colicistite, colangite tudo do lado direito.
Fossa ilíaca direita apendicite, diverticulite, PATOLOGIAS GINECOLOGICAS (OVÁRIO, DIP).
DOR ABDOMINAL DIFUSA isquemia mesentérica, obstrução intestinal, perfuração de viscera oca. PODE SER UMA GASTROINTERITE.
Obs nem sempre a dor abdominal é cirúrgica, tem patologias que cursam com dor abdominal.
AVALIAÇÃO DA DOR ABDOMINAL
Veremos principalmente a LOCALIZAÇÃO.
Ver se a dor é irradiada colicistite irradia para ombro.
Dor escrotal e hematúria dor do ureter pode ir para escroto ou grandes lábios.
Duração da dor perguntar quanto tempo dói. Se tiver 30min e ir pro hospital dor de forte intensidade. Não é dor arrastada, vem constipação, sangramento nas fezes.
OBS: a duração mais arrastadas e sintomas mais arrastados sugerem neoplasia por ex. A DOR AGUDA, PENSAR EM ULCERA PEPTICA PERFURADA, ISQUEMIA MESENTÉRICA. A duração da dor é importante, a INTENSIDADE DA DOR.
ÚLCERA PERFURADA O PACIENTE VEM DIRETO PARA O HOSPITAL.
APENDICITE AGUDA DOR VAGA, IMPRECISA, VISCERAL, PASSA UMAS 12-24H E VAI PARA FOSSA ILIACA DIREITA. QUADRO MAIS ARRASTADO.
ULCERA DUODENAL DOR MELHORA COM COMIDA.
ULCERA GASTRICA DOR PIORA COM A COMIDA.
Isso ocorre, pois bate alimento e aumenta a secreção gástrica e doi a ulcera gástrica. A ulcera duodenal vai doer quando o alimento ir passar pelo alimento.
Daí dor que piora assim que alimenta pensar em ulcera gástrica, cólica biliar.
Se for depois de algumas horas ulcera duodenal.
PACIETE COM ISQUEMIA MESENTÉRICA CRONICA (a mesentérica e seus ramos tão com aterosclerose), daí quando comemos precisa de maior aporte sanguíneo. Se está tudo obstruído, vai sentir dor, dor... Paciente com ISQUEMIA MESENTÉRICA CRONICA SE APRESENTA EMAGRECIDO, NÃO QUER COMER, POIS SE COMER DOI.
PACIENTE COM PERITONITE DIFUSA, POR UMA ULCERA PEPTICA, PACIENTE FICA QUIETO, IMÓVEL, SE MOVIMENTAR E MEXER O LIQUIDO IRRITA MAIS PERITONIO E SENTE MAIS DOR. PACIENTE MAIS QUIETO DESCONFIAR DE PERITONITE.
PACIENTE COM URETEROLITIASE, CÓLICA RENAL, NÃO TEM POSIÇÃO, FICA AGITADO E URRANDO DE DOR.
PANCREATITE AGUDA ASSUME POSIÇÃO GENITOPEITORAL, SENTA E JOGA O TRONCO PARA FRENTE.
VOMITO característica do vomito e quando vem o vomito... se o paciente PRIMEIRO VOMITA E DEPOIS VEM A DOR NÃO É CIRURGICO.
SE O PACIENTE PRIMEIRO TEM DOR E DEPOIS VOMITA DAÍ PODE SER CIRURGICO.
VOMITO E DEPOIS DOR ABDOMINAL EM CÓLICA GASTROINTERITE PROVAVELMENTE.
PACIENTE COM REGURGITAÇÃO CLARA, TEM QUE PENSAR EM OBSTRUÇÃO ANTES DA PAPILA (ONDE DESEMBOCA A BILE), NUM VOLVO GASTRICO. PACIENTE TEM OBSTRUÇÃO MAIS ALTA... ETC. daí tem vomito mais GASTRICO.
OBSTRUCAO INTESTINAL ALTA VOMITOS BILIOSOS.
OBSTRUCAO INTESTINAL BAIXA vômitos TARDIOS E FECALOIDES, pois a válvula ileocecal normalmente é competente. Mas se a válvula abrir, o paciente com obstrução intestinal baixa vai TER VOMITO FECALOIDE. 
OBSTRUÇÃO INTESTINAL BAIXA VOMITO FECALOIDE E TARDIO.
OBSTUÇÃO INTESTINAL ALTA VOMITO PRECOCE E BILIOSO.
Importante perguntar se o paciente tem diarreia etc.
SINTOMA GENITOURINARIO HEMATÚRIA, NEFROLITIASE, URETEROLITIASE.
PIURIA E LEUCOCITURIA, URGENCIA MICCIONAL CISTITE (SE FOR DOR PELICA). APENDICITE SE O APENDICE FOR PELVICO.
QUADRO ARRASTADO, PACIENTE EMAGRECIDO pensar em neoplasias.
Leucorreia, dispareunia, dor em relação sexual, amenorreia...
Amenorreia, choque, dor abdominal, beta-hcg positivo pensar em ectópica rota.
OBS: PRINCIPAL CAUSA DE ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO É OBSTRUÇÃO POR BRIDA, ADERENCIA INTESTINAL, PRINCIPALMENTE EM PACIENTES SUBMETIDAS AS CIRURGIAS ABDOMINAIS ABERTAS... APENDICECTOMIA, CIRURGIA GINECOLOGICA...
Histórico de viagem pensar em gastrointerites.
2-EXAME FÍSICO
Exame físico geral (se está bem, corado, hidratado).
Ver se paciente está estável x instável.
Ver se ele tem abdome agudo perfurativo, se está chocado, hipotenso ou taquipneico, etc.. é o exame físico geral.
Paciente com peritonite difusa e chocado tem indicação de laparotomia etc.
EXAME FISICO ABDOMINAL:
INSPEÇÃO.
AUSCULTA.
PERCUSSÃO.
PALPAÇÃO.
Percussão hipertimpanismo = obstrução
Macicez ascite.
Obs: Abdome agudo perfurativo sai ar do intestino para dentro da cavidade e o ar fica entre o fígado e diafragma e surge o PNEUMOPERITONIO. Quando faz a percussão no hipocôndrio direito, invés de ter macicez vai ter hipertimpanismo. Claro isso ocorre nos grandes pneumoperitonio.
Paciente om choque, não sabemos onde vem? Está maciço, pensar em anerurisma de aorta roto, gravidez rota, cisto ovariano roto. Percussão e tem macicez associado ao choque.
TOQUE RETAL sabins manda fazer em todo paciente com dor abdominal agudo. Se o paciente tem quadro típico de apendicite não precisa de toque retal. MAS É IMPORTANTE PODE TER FECALOMA, CORPO ESTRANHO. As vezes paciente sente dor, pendicite pélvica paciente sente dor. Na DIP traz dor etc.
No exame ginecológico ver se tem secreção purulenta vindo do colo uterino e pensar em DIP.
Exame do escroto torção testicular da dor no abdome inferior.
A), falso isquemia crônica dói quando come.
B)posição genitopeitoral alivia a dor na pancreatite aguda.
c)FALSO, a dor da ulcera duodenal se inicia após a refeição. E a dor que inicia após a refeição é a dor da ulcera gástrica.
D falso, paciente com peritonite tende a ficar mais calmo. Diferente da nefrolitiase que o paciente fica mais agitado (não melhora de nenhum jeito).
POSIÇÃO GENITOPEITORAL ALIVIA A DOR NA PANCREATITE AGUDA!!
A) verdadeiro, todo paciente com peritonite vai ter defesa voluntaria (sinal de irritação da parede)
B) FALSO, OCORRE PRIMEIRO REDUÇÃO DOS RUÍDOS HIDROAEREOS, NA IRRITAÇÃO VISCERAL, LOGO DEPOIS A PARIETAL E TEM REDUÇÃO DOS RUÍDOS.
É AUMENTADO NOS CASOS DE OBSTRUÇÃO E GASTROINTERITES.
C) VERDADEIRO tem aumento do tônus involuntário da musculatura abdominal, É como se fosse uma defesa “voluntária”, a involuntária é por conta da irritação do peritônio parietal aí contrai a musculatura.
D) Blumberg positivo....SINAL DE APENDICITE.
E) Verdadeiro também.
hemograma leucocitose em apendicite aguda inflamatório, diverticulite aguda etc. Tudo com leucocitose, geralmente com desvio a esquerdo. 
Glicose, anion gap cetonemia pensando em cetoacidose diabética, que é uma das causas de dor abdominal que não é cirúrgico. confuso, rebaixamento de nível de consciência etc. É uma das causas de dor abdominal que não são cirúrgicas.
LIPASE E AMILASE não é exclusivo de pancreatite aguda, pelo menos 3x no valor da normalidade vamos pensar em pancreatite desde que o quadro seja compatível. Colecistite aguda, isquemia mesentérica e várias outras coisas podem aumentar amilase.
CISTITE, PIELONEFRITE, E ATÉ PATOLOGIAS COMO APENDICITE AGUDA COM LOCALIZAÇÃO PELVICA PODE CAUSAR PIURIA ETC. Até diverticulite aguda (colon sigmoide causar irritação local na bexiga) e alterar a urina.
Gasometria e lactato importante no ABDOME AGUDO VASCULAR POR ISQUEMIA MESENTÉRICA TEM ACIDOSE METABÓLICA COM AUMENTO DE LACTATO.
PACIENTE VOMITANDO ALCALOSE METABÓLICA VOMITA MUITO OBSTRUÇÃO INTESTINAL ETC. PACIENTE DESIDRATA E FAZ ACIDOSE METABOLICA.
Ureia, creatinina e eletrólitos paciente desidratado pode ter uma pré-renal.
FUNCAO RENAL ANTES DE USAR CONTRASTE IODADO TAMBÉM.
Bilurribina, fosfatase alcalina e transaminase.
BETA-HCG SEMPRE PEDIR NAS JOVENS DO SEXO FEMININO GRAVIDEZ ECTOPICA ROTA É CAUSA DE ABDOME AGUDO HEMORRAGICO. 
(lembrar da historia de amenorreia, sangramento abdominal normal).
PACIENTE COM DOR ABDOMINAL AGUDA primeiro exame radiológico é a rotina radiológica de abdome agudo.
Fazer um RAIO X DE TÓRAX POSTERO-ANTERIOR COM PACIENTE EM PÉ (ORTOSTASE).
RAIO X DE ABDOME EM PÉ E DEITADO.
ROTINA RADIOLOGICA DE ABDOME AGUDO radiografia de tórax em PA com paciente em pé. E, paciente deitado e em pé deitado.
MELHOR INCIDENCIA PARA VER PNEUMOPERITONIO paciente em pé.
PNEUMOPERITONIO indica abdome agudo PERFURATIVO.
OBSTRUÇÃO INTESTINAL ALTA X BAIXA baseada no PADRÃO RADIOLOGICA.
OBSTRUÇÃO ALTA distensão de delgado, onde vamos ver as PEDRAS CONIVENTES, EMPILHAMENTO DE MOEDAS.
OBSTRUÇÃO BAIXA (COLON) SÓ A MOLDURA COLONICA E STOP EM SIGMOIDE. AUSENCIA DE GASES E FEZES NA AMPOLA RETAL.
Obs lembrar que PNEUMOPERITONIO É INDICATIVO DE ABDOME AGUDO PERFURATIVO!
##CALCIFICAÇÃO paciente com litíase biliar, em poucos casos, 10 a 15% vai ter calculo radiodenso. A maioria dos cálculos são de colesterol.
FECALITO OBSTRUINDO APENDICE em 5 a 10% dos casos e é pouco frequente.
MAS NA NEFROLITIASE 85% DOS CALCULOS SÃO RADIOPACOS.
-Pode ver AEROBILIA, ALÇA SENTINELA, APAGAMENTO DO M. PSOAS na apendicite aguda.
A imagem ao lado mostra o pneumoperitonio. (SINAL DE ABDOME AGUDO PERFURATIVO). Ar subdiafragmático.
A imagem ao lado mostra um grande pneumoperitonio. A radiografia aí é de abdome. Perceber que tem muito ar entre o diafragma (todo preto).
Faz-se raio X com raios laterais.
PNEUMOPERITONIO GRANDE = PERFURAÇÃO DE COLON.
Imagem ao lado mostra pneumoperitonio em paciente que não consegue ficar em pé.
IMAGEM AO LADO MOSTRA O EMPILHAMENTO DE MOEDAS. RUIDO HIDROAEREO. É SINAL DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL ALTA. O EMPILHAMETNO DE MOEDAS É O DO DELGADO.
Ao lado vemos uma OBSTRUÇÃO INTESTINAL BAIXA, a área de STOP no segmoide.
Perceba que NÃO TEM O SINAL DE EMPILHAMENTO DA MOEDA DA OBTRUÇÃO ITNESTINAL ALTA.
Imagem do grão de café, imagem típica do volvo de sigmoide.
TRATAMENTO COM COLONOSCOPIA DESCOMPRESSIVA.
Imagem ao lado mostra um fecálito – só 5 a 10% é visto.
ALÇA SENTINELA, PARETICA, DE APENDICITE AGUDA.
Paciente psiquiátrico pode ter corpo estranho.
Podem fazer empalamento e colocar objetos no reto.
US é um exame muito utilizado. Pode ser bastante usado.
Colecistite aguda É O PRIMEIRO EXAME A SER REALIZADO É A ULTRASSONOGRAFIA;
Colecisite é a inflamação da vesícula biliar, por cálculo no ducto cístico.
COLANGITE é quando O cálculo vai para o ducto colédoco.
Obs ultrassom é muito importante em gestante em crianças. Então o exame de imagem INICIAL NA GESTANTE É ULTRASSONOGRAFIA. Só pensamos em RM se ultrassonografia or inconclusiva. Em crianças também.
TOMOGRAFIA é o exame de escolha para quem tem DOR ABODMINAL.
Vantagem da tomografia dá para “ver” onde está a dor.
EXAME DE ESCOLHA DE APENDICITE AGUDA, DIVERTICULITE AGUDA.
Patologia abdominal exame de escolha é TC com contraste.
RM importante para via biliar.
Lembrar que o melhor para deliniciar a via biliar é colangiorresonancia (também no DX de 
endometriose).
Obs usa-se GADOLÍNEO na RM como contraste.
CINTOLOGRAFIA é considerada padrão ouro no DX de colecistite aguda.
Pensando em abdome agudo vascular que tem EMBOLIA OU TROMBOSE DA ARTÉRIA MESENTÉRICA O EXAME PADRÃO OURO É A ARTERIOGRAFIA, onde vemos OBSTRUÇÃO DA MESENTÉRICA SUPERIOR (POR EX).
NA PRÁTICA FAZEMOS UMA ANGIOTOMOGRAFIA.
OBS: PARA REALIZAR LAPAROSCOPIA É NECESSÁRIO ESTABILIDADE HEMODINAMÂMICA.
COLEDOCOLITIASE COLANGIORRESONANCIA OU ECOENDOSCOPIA.
APENDICITE AGUDA EXAME FÍSICO NO DX DA APENDICITE AGUDA É EMINENTEMENTE CLÍNICO! O PICO DE INCIDENCIA É 2 E 3 DECADA DE VIDA. PACIENTE COM 20 E POUCOS ANOS. DOR PERIMBULICAL, IRRADIA PARA FOSSA ILIACA DIREITA E BLUMBERG POSITIVO... BASTA UMA BOA ANAMNESE E EXAME FISICO PARA INDICAR A CIRURGIA. SÓ FAZEMOS A TC OU ULTRASSONOGRAFIA NA DUVIDA.
DIVERTICULITE AGUDA PRINCIPAL EXAME É A TOMOGRAFIA.
COLELITIASE ULTRASSONOGRAFIA, TANTO PARA COLELITIASE QUANTO PARA COLECISITITE AGUDA.
ROTINA RADIOLOGICA DE ABDOME AGUDO:
RAIO X DE TÓRAX EM PA.
RAIO X DE ABDOME EM PÉ E DEITADO.
A)falso, o raio X é capaz de detectar pneumoperitonio a partir de 1mL.
Basta 1ml fora da viscera oca para detectar.
B falso, a maioria dos cálculos biliares é radiotransparente, apenas 10% dos casos de calculo biliar é vista em radiografia.
Obs as litíases urinarias que são em torno de 80%.
C VERDADEIRO, PERMITE IDENTIFICAR AS DIFERENTES OBSTRUÇÕES INTESTINAIS DE DELGADO E DE COLON (OBSTRUCAO INTESTINAL ALTA X BAIXA).
ALTA = DELGADO.
BAIXA = COLON.
D FALSO, com certeza não. Raio X não vai ver coleção liquida de 20mL nem fudendo. Para ter hipotransparencia tem que ser mt liquido.
A)verdadeiro. A RESSONANCIA É UM EXAME SEM RADIAÇÃO. Porém não é o primeiro exame ser soliciado. É importante principalmente se ultrassom não for conclusivo.
b)falso, usa-se gadolíneo.
C)falso, colangiorresonancia é de escolha para dar etiologia de obstrução de via biliar.
D)falso, a ressonância é importante para diagnóstico de endometriose.
E) FALSO. PACIENTE COM SUSPEITA DE PANCREATITE VAMOS PEDIR UMA ULTRASSONOGRAFIA. SE DER 72H VAMOS PEDIR TOMOGRAFIA E NÃO UMA RESSONANCIA.
CAUSAS DE ABDOME AGUDO
O mais comum é a apendicite aguda.
É aquela condição com dor visceral em região mesogastrica que vai irradiar para fossa ilíaca direita, PACIENTE JOVEM ENTRE 2 E TERCEIRA DECADA, GERALMENTE COM FEBRE BAIXA, VOMITO, ANOREXIA E BLUMBERG POSITIVO.
COLECISTITE AGUDA ULHER, OBESA, MULTIPARA, DOR EM HIPOCONDRIA DIREITO, DOR MAIS CONSTANTE E SINAL DE MURPHY POSITIVO. PALPA PROFUNDAMENTE O HIPOCONDRIO DIREITO E PEDE PARA FAZER UMA INSPIRAÇÃO PROFUNDA. PARA DE INSPIRAR POIS A VESICULA VAI TOCAR O PERITONIO PARIETAL GERA CONTRAÇÃO MUSCULAR INVOLUNTARIA (DOR PARIETAL), PACIENTE PARA DE RESPIRAR POR DOR.
COLANGITE AGUDA tríade de CHARCO DOR ABDOMINAL HIPOCONDRIO DIREITO, FEBRE E ICTERÍCIA OCORRE NORMALMENTE POR COLEDOCOLITIASE QUE ENTOPE A VIA BILIAR PRINCIPAL.
DIVERTICULITE AGUDA COMUM EM IDOSO, COM MAIS DE 60,70 ANOS, DOR NA FOSSA ILIACA ESQUERDA, COM FEBRE, SENSIBILIDADE LOCALIZADA NA FOSSA ILIACA ESQUERDA. EXAME DE ESCOLHA É TOMOGRAFIA.
ABCESSO HEPATICO COMPLICAÇÃO DE PATOLOGIA BILIAR DE UMA COLECISTITE OU COLANGITE.
Abcesso de psoas dor lombar, febre e na TC tem abcesso no musculo do psoas que fica no retroperitônio.
OBSTRUTIVO dor abdominal, vômitos, fezes, flatos, distensão abdominal, na AUSCULTA RUIDO HIDROAEREO AUMENTADO, COM TIMBRE AUMENTADO, PERISTALTISMODE LUTA. PERISTALTISMO TENTA VENCER A OBSTRUÇÃO. 
ALTA VOMITOS BILIARES E PRECOCE.
BAIXA VOMITOS FECALOIDES E TARDIOS.
PRINCIPAL CAUSA DE OBSTRUCAO ALTA = BRIDAS DE CIRURGIAS PREVIAS (APENDICITE AGUDA, DIVERTIUCLITE AGUDA, PATOLOGIA GINECO).
PRINCIPAL OBSTRUCAO BAIXA = NEOPLASIA COLORRETAL.
VOLVO DE SIGMOIDE sigmoide vai torcer no próprio eixo. Fica imagem de grão de café.
HERNIA ENCARCERADA a conduta é cirurgia de urgência, não é para ficar reduzindo ela. Etc...
PERFURATIVO A ULCERA QUE MAIS PERFURA É A ULCERA DA PAREDE DUODENAL ANTERIOR. A QUE MAIS SANGRA É DA PAREDE DUODENAL POSTERIOR. CUIDADO COM TABAGISTA COM DOR DE FORTE INTENSIDADE... CUIDADO PODE TER TIMPANISMO INVES DE MACICEZ HEPÁTICA ETC... LAPAROTOMIA.
QUALQUER VISCERA COM PNEUMOPERITONIO TEM ABDOME AGUDO PERFURATIVO. São várias patologias.
VASCULAR normalmente embolia da mesentérica superior, em segundo lugar trombose da mesentérica superior. ISQUEMIA MESENTÉRICA PACIENTE CHEGA URRANDO DE DOR E NÃO TEM PERITONITE, BARRIGA FLACIDA E POUCO DOLOROSO. O ABDOME É DESPROPORCIONAL A DOR. CARDIOPATA, ARTERIOPATA, PACIENTE COM FIBRILAÇÃO ATRIAL, COM PULSO IRREGULAR, ARRITMIA CARDIACA ETC.
COLITE ISQUEMICA geralmente não é cirúrgica, dor na região esquerda, associada adiarreia mucosanguinolenta.
TORÇÃO TESTICULAR E TORÇÃO OVARIANA US POR DOPPLER.
HEMORRAGICO
-ANEURISMA DE ARTERIA AORTA ROTA. TEM MASSA ABDOMINAL PULSÁTIL.
-GRAVIDEZ ECTOPICA ROTA.
-CISTO OVARIANO ROTO.
-RUPTURA ESPLENICA cursa com DOR, PODE TER DOR NO OMBRO ESQUERDO.
-PANCREATITE HEMORRAGICA pode ter SINAL DE CULLEN OU GREY TURNER (EQUIMOSE NOS FLANCOS), INDICA PANCREATITE NECROHEMORRAGICA.
TABELA ACIMA FALA QUANDO SUSPEITAR QUE O ABDOME PODE SER CIRURGICO. Podemos suspeitar de acordo com os achados.
Hipertensão intrabominal pode ter indicação cirúrgica.
Distensão após sondagem gástrica -> pode ser cirúrgico.
Sepse inexplicada...
Obs: paciente na UTI grave, sepse inexplicada pode ter colecistite aguda alitiasica.
A) falso. JAMAIS. Não só não é como é contraindicada. SE TEM PERFURAÇÃO INTESTINAL É RADIOGRAFIA DE ABDOME E TORAX COM PACIENTE EM ORTOSTASE ONDE VAMOS VER PNEUMOPERITONIO. ABDOME PERFURATIVO NÃO PODE FAZER ENDOSCOPIA.
B)FALSO, A PRINCIPAL ETIOLOGIA DO ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO É BRIDAS (ADERENCIAS INTESTINAIS RELACIONADOS A CIRURGIAS PREVIAS).
C) VERDADEIRO, EMBOLOS ATINGINDO PRINCIPALMENTE A ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR. E, SEGUNDA CAUSA TROMBOSE DA ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR.
D FALSO, ABDOME AGUDO HEMORRAGICO. É CAUSA DE ABDOME AGUDO HEMORRAGICO.
OBS doença de buerger, a tromboangeite obliterante geralmente acomete ramos menores, mas pode ocorrer em vasos maiores.
Opção B.
Crise falciforme, porfiria, uremia e crise diabética não são causas cirúrgicas.
opção D torção testicular, volvo sigmoide, hemorragia por pancreatite hemorrágica.
Obs porfiria não é cirúrgica.
Gravidez ectópica rota é sim.
A)pneumoperitonio sim;
É leuco maior que 250.
Hemácias tem que ser maior que 300 e não menor.
Pressão tem que ser maior.
D)VERDADEIRO! TUDO CORRETO. 
EFALSO TEM QUE SER MAIOR A PRESSÃO COMPARTIMENTAL.
ABOME COM RUIDOS HIDROEREOS OBSTRUCAO ALTA, EMPILHAMENTO DE MOEDAS, RUIDOS HIDROAEREOS, PREGAS CONIVENTES.
OPÇÃO A abdome agudo obstrutivo. iii
PNEUOPERITONIO ULCERA PEPTIDAPERFURADA.. OU SEJA ABDOME AGUDOPERFURATIVO OPÇÃO 2 SINAL 
C APENDICITE AGUDA....
D 2
Blumberg abdome agudo inflamatório.
F choquehipovolemico abdome agudo hemorrágico!
ABDOME AGUDO EM POPULACOES ESPEICIAIS
1.Idosos principal causa é a COLECISTITE AGUDA paciente idoso, já tem resposta inflamatória reduzida e pode ter quadro atípico.
Idoso com apendicite já apresenta-se como apendicite aguda perfurada, é dor de pouca intensidade. As vezes não tem peritonite localizada, demora para fazer diagnostico e já está em mal estado geral. Além disso, idoso tem comorbidade e faz medicações e tal.
SOLICITAR TOMOGRAFIA DE ABDOME EXAME DE ESCOLHA PRA DOR ABDOMINAL.
2.Mulheres e gestantes mulher tem muitas estruturas, útero, ovário. Cursa com patologias ginecológicas que são diagnostico diferencial. Muitas das doenças vai ter ATBTERAPIA, o diagnostico da DIP é antibioticoterapia... é importante ter atenção nisso.
Ectópica rota, abcesso tubo ovariano, torção.
PRINCIPAL CAUSA DE ABDOME AGUDO NA GESTANTE É APENDICITE AGUDA, DPS COLECISTITE AGUDA.
Em gestante PRIMEIRO EXAME DE IMAGEM É ULTRASSONOGRAFIA EM SEGUNDO A RESSONANCIA.
Gestante faz LAPAROSCOPIA NA APENDICITE AGUDA.
3.imunocomprometido DM descontrolado, transplantado, imunossuprimido. Imunodepressão avançada pode ter infecção oportunista que faz dor abdominal. CMV, neoplasias etc.
4.Obesos exame físico é mais difícil. A ULTRASSONOGRAFIA NÃO SERVE PARA QUASE NADA. TECIDO ADIPOSO ATRAPALHA.
Obeso tem quadro muito atípico, ele pode não ter peritonite na apendicite aguda. PACIENTE OBESO AS VEZES NÃO ENTRA NO TOMOGRAFO. As vezes tem que ser laparoscopia diagnostica e terapêutica.
A)FALSO.
Quem leva mais a cirurgia é a colecistite aguda.
TRATAMENTO
Se o paciente chegar instável, peritonite difusa.... A CONDUTA É CIRURGICA, NÃO DEVEMOS ENROLAR. Independente qual o motivo... se tiver instável etc... PACIENTE CHOCAVEL, COM PERITONITE DIFUSA É LAPAROTOMIA.
Claro esse paciente chega mal, hipotenso, alteração do sensório. Temos que fazer HIDRATAÇÃO IMPORTANTE, REPOSIÇÃO VOLEMICA (COM CRISTALOIDE), ENTRAR COM ANALGESIA, ENTRAR COM ATB PROFILAXIA OU TERAPEUTICO, CORRIGIR DISTURBIO HIDROELETROLITICO MELHORAR CONDICAO PARA SER OPERADO.
Taquicardico, taquipneico, saturando mal...
Dor com descompressão brusca positiva.
Tem hematêmese, dor abdominal, tem abdome agudo e está chocado.
CERTEZA QUE ESSE ABDOME É CIRURGICO.
HEMATEMESE + DOR ABDOMINAL + ABDOME TENSO E DOLOROSO = É UMA ÚLCERA ABDOMINAL PERFURADA. PODE OCORRER.
O quadro dele agora é CIRURGICO, POIS TEM PERITONITE DIFUSA.
Se for só quadro de hematêmese com choque daí seria reposição + endoscopia para tratar choque.
OPÇÃO D!!! melhor coisa é LAPAROTOMIA. PACIENTE INSTÁVEL COM ABDOME AGUDO TEM QUE IR PARA LAPAROTOMIA.
Além da hemorragia, tem uma ULCERA PERFURADA...
paciente está INSTÁVEL, COM ABDOME AGUDO.
É cirurgia imediata.
PACIENTE ESTÁ HIPOTENSO... COM CONFUSAO MENTAL, TAQUIPNEICO.
ABDOME DOLOROSO DIVERTICULITE AGUDA.
PRINCIPAL HIPOTESE DIVERTICULITE AGUDA QUE PODE ABRIR E LEVAR A PERITONITE FECAL. DIVERTICULITE AGUDA É DOR A FOSSA ILIACA ESQUERDA.
DAÍ ANTES DE FAZER ACESSO VENOSO PERIFERICO, ATB, ANALGESIA, PASSAR CVC, DROGA VASOATIVA. OFERECER O MINIMO DE CONDIÇÃO PARA SER ANESTESIADO E OPERADO.
Opção D!!! HIDRATAÇÃO DE 1LITRO DE CRISTALOIDE, ATB DE LARGO ESPECTRO, CONTRA AEROBIO E ANAEROBIO E IR PARA CIMA. OPÇÃO D.