CA DE PELE NÃO MELANOMA - DERMATO SIA

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Gabriella R Oliveira - SIA III - Dermatologia - 7ºP
CÂNCER DE PELE NÃO MELANOMA:
CARCINOMA BASOCELULAR:
Tumor maligno mais frequente ​
Histologicamente, pode se originar da epiderme e dos folículos pilosos​
Radiação ultravioleta é o fator mais importante na patogênese
QUADRO CLÍNICO:
· Aspecto perláceo, telangiectasias​
· Crescimento lento​
· Raramente sofrem metástase​
· Lesão papulosa ou em placa, infiltrativo, normocrômico ou pigmentado 
 
CLASSIFICAÇÃO:
Nodular ou noduloulcerativo:
​
· Forma mais comum de CBC​
· Mais frequente em face​
Diagnóstico diferencial: hiperplasia sebácea, tricoepitelioma, pápula fibrosa, carcinoma espinocelular, nevo​ intradérmico
Há uma variante pigmentada (diagnóstico diferencial: queratose seborreica, melanoma, CEC 
 
Superficial ou Pagetóide:
· Segundo tipo mais frequente​
· Lesão eritemato escamosa, podendo apresentar pápulas perláceas na periferia​
· Inicialmente o crescimento é radiar e superficial, posteriormente em profundidade​
· Mais frequente em tronco​
Diagnóstico diferencial: queratose actínica. Doença de Bowen, LES, CEC, eczema 
 
Esclerodermiforme ou morfeaforme​:
· Subtipo mais agressivo​
· Mal delimitado, podendo se apresentar como uma placa infiltrada, às vezes de tonalidade amarelo marfínico​
· Mais frequente em face 
 
HISTOPATOLOGIA:
· Lóbulos, colunas e cordões de células basalóides, citoplasma escasso​
· Paliçada periférica​
· Retração entre o tumor e o estroma
 
SUBTIPOS HISTOLÓGICOS:
· Superficial​
· Nodular (sólido)​
· Micronodular​
· Infiltrativo​
· Esclerodermiforme​
· Basoescamoso (Metatípico)​
· Fibroepitelial (pinkus)
TRATAMENTO: Sempre que possível fazer biópsia prévia (confirmação diagnóstica, tipo histológico e padrão de invasão)​
 
Considerar: ​
· Tumor primário ou recidivado​
· Padrão histológico​
· Localização anatômica ​
· Limites do tumor​
· Tamanho do tumor​
· Infiltração perineural​
· Número de lesões​
· Condições clínicas do paciente
Objetivos​:
· Destruição ou remoção total do tumor​
· Preservação máxima do tecido normal​
· Preservação da função​
· Melhor resultado estético possível
Lesões numerosas​: Considerar 5- fluorouracil, criocirurgia, curetagem e eletrocoagulação, imiquimod​
Tamanho do tumor​:
Tumores primários, com menos que 1 cm apresentam invasão subclínica mínima​
Mais que 1 cm na zona H da face ou mais de 2 cm em outra localização: cirurgia com controle de margens ou Cirurgia Micrográfica de Mohs
Limites do tumor​:
Lesões mal delimitadas, infiltrativas: optar por cirurgia excisional com controle de margens congelamento ou CMM se possível​
CBC recidivado​: Ideal cirurgia excisional com controle de margens com congelamento ou CMM
Margens comprometidas​: Na face é mais prudente reoperar, em tronco e membros se margens laterais comprometidas, pode- se fazer seguimento*​
Tipo histológico e infiltração perineural​:
· Padrão histológico agressivo: micronodular, infiltrativo, basoescamoso, esclerodermiforme, superficial*​
· Infiltração perineural confere agressividade e maior recidiva​
· Cirurgia excisional com controle de margens por congelamento ou CMM
MODALIDADES TERAPÊUTICAS:
Curetagem e eletrocoagulação​:
Indicação seria lesões pequenas (até 1 cm), fora de áreas de risco​
Contraindicações: CBC recidivado, padrão histológico agressivo, invasão profunda (ex: perineural, derme profunda, subcutâneo, periósteo), áreas não firmes (lábios, pálpebras)​
Vantagens: execução​
Desvantagens: discromias, cicatriz hipertrófica, risco de recidiva e ausência de controle de margens
Cirurgia Excisional​:
Controle histológico​: CBC com margem bem definida, menos de 2 cm de diâmetro: margem de 4 mm ​
Padrão histológico agressivo, mais de 2 cm de diâmetro, infiltração perineural, recidivados: margem de 0,5 a 1,5 cm (se disponível controle de margens por congelação ou CMM)
Cirurgia Micrográfica de Mohs​
· Seria padrão ouro, porém pouco disponível​
· Permite preservação de tecido são e controle histológico preciso, durante o procedimento​
Indicações: Tumores grandes, invasivos, padrão histológico agressivo, áreas de risco, recidivados, invasão perineural, margens indefinidas, margens comprometidas 
Fluorouracil (5- FU)​:
· Lesões múltiplas, ausência de condições cirúrgicas​
· Uso em média por 8 a 12 semanas (diariamente)​
Efeitos colaterais: ulceração, dermatite de contato por sensibilização, discromias
Radioterapia:
· CBC inoperável​
· Lesões muito grandes, deformantes ​
· Mais usada no passado, evitar em jovens​
Terapia Fotodinâmica​: Aplicação de substÂncias como ácido.5-aminolevulínico (ALA) ou o metilaminolevulinato (MAL) e subsequente exposição à luz com determinado comprimento de onda, induzindo a morte celular
Criocirurgia​:
· Congelamento do tumor por nitrogênio líquido (-196 C)​
· Indicações seriam: lesões múltiplas, tumores com menos de 1 cm não localizados em área de risco, limites bem definidos, não recidivados​
· Paciente sem condições operatórias
 
Imiquimod​:
· Imunomodulador tópico capaz de mediar a resposta imune inata e celular​
· Múltiplas lesões, ausência de condições cirúrgicas​
· Usado 5x por semana, por 6 semanas 
Vismodegib​:
· Nova opção terapêutica em CBC localmente avançados ​
· Via HEDGEHOG​, 150 mg ao dia​
· Queda de cabelo, câimbras, alterações gustatórias e perda de peso
CARCINOMA ESPINOCELULAR:
· Segundo tumor de pele mais frequente​
· Pode originar metástases (21,7%)​
· Proliferação atípica de células da camada espinhosa da epiderme ​
· Mais frequente em pessoas com mais de 50 anos, pele exposta ao sol​
· Indivíduos de pele e olhos ​claros
ETIOPATOGENIA:
· Radiação ultravioleta – induz mutações em genes supressores de tumores (p53)​
· Lesão prévia mais frequente: queratose actínica​
· Queratose actínica – CEC situ- CEC metastático​
· Também pode evoluir de outras lesões pré- malignas: doença de Bowen, leucoplasia, radiodermite crônica, úlceras crônicas (úlcera de Marjolin), cicatrizes de queimaduras​
· Imunossupressão por medicamentos
QUERATOSE ACTÍNICA:
· Pré- cancerígena​
· Atipia demonstrada histologicamente, confinada às camadas basais da epiderme​
· Potencial de transformação em CEC- 0,025 a 16% ao ano​
· Exposição prolongada a RUV​
· Pápulas eritematosas, achatadas, ásperas ou descamativas​
· Pele fotodanificada 
 
· Diagnóstico clínico, se dúvida em relação a CEC, biópsia​
· Histologia: atipia confinada a epiderme, confinada em camadas mais inferiores​
· Suspeita de CEC: lesões maiores, sangramento, dor, infiltração, recorrência após o tratamento​
Tratamento: criocirurgia, curetagem, shaving, tópicos (5- fluorouracil, imiquimode), peeling químicos médios a profundos, laser (co2, erbium)
DOENÇA DE BOWEN:
(carcinoma espinocelular in situ)​
· Mais comum após 60 anos​
· Predileção por mulheres​
· Geralmente únicas​
· Associação com arsenicais (uso em agricultura), RUV​
· Tem sido discutido o papel do HPV​
· Pequena placa, com lento aumento no diâmetro, coloração rósea a eritematosa, bordas irregulares porém bem definidas, com descamação ou crosta a superfície
 
Histologia: atipias de estendem por toda epiderme ​
Risco de uma DB não tratada evoluir para CEC invasivo é aproximadamente 5%​
Tratamento: cirúrgico, curetagem, cauterização química (ATA)​
Não existe recomendação padrão- ouro para tratamento de todos os casos 
ERITROPLASIA DE QUEYRAT:
· Placa aveludada, eritematosa, brilhante, localizada no pênis​
· Representa um CEC in situ (doença de Bowen)​
· Ocorre em homens, não circuncidados, entre 20 a 80 anos​
Fatores de risco: pouca higiene, calor, fricção, trauma, herpes vírus​
· Associação com HPV (16, 18, 39 e 51)
· Exame histológico igual à DB​
· A progressão da EQ para CEC invasivo é aproximadamente 10%​, É UM CEC in situ
Prevenção: bons hábitos higiênicos e circuncisão precoce
Tratamento: exérese cirúrgica, CMM, 5- FU, imiquimode, ablação com laser de CO2
 
PLACA ERITEMATOSA AVELUDADA EM GLANDE 
DIAG DIFERENCIAL: SÍFILIS - PRIMÁRIA: CANCRO DURO 
CONFIRMACOM BIÓPSIA 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - CA ESPINOCELULAR:
· Pápula, nódulo, ulceração, placa vegetante ou placa verrucosa​ (VERRUGA)
· Em áreas expostas, geralmente se origina de lesão precursora de queratose actínica​
· Pode ter crescimento rápido em pacientes imunossuprimidos
 
HISTOPATOLOGIA:
· Ninhos, cordões ou blocos de células epiteliais escamosas que se originam da epiderme, invadindo a derme ou estruturas mais profundas ​
· Células apresentam citoplasma eosinofílico - se coram de rosa, abundante e núcleo vesiculoso​
· Pérolas córneas, ficam rodeadas da ceratose 
· Grau de anaplasia tumoral
 
incluir plano gorduroso, faz incisional, tirar a pior parte para já realizar estadiamento - amostra demonstrativa, ulcerada, nodular 
COMPORTAMENTO BIOLÓGICO:
Quanto mais indiferenciado, maior o risco de recidiva e metástase ​
Espessura (análogo ao Breslow): até 2 mm baixo risco, 2 a 6 mm risco médio, maior que 6 mm alto risco de recidiva e metástase​, pior prognóstico, da epiderme até onde tem lesão 
Crescimento perineural: pior prognóstico 
ESTADIAMENTO:
Estadiamento segundo a AJCC:​
T: TUMOR PRIMÁRIO​:
TX: tumor primário não pode ser avaliado​
T0: sem evidência de tumor primário (metástade linfonodal à distância sem, sme primário conhecido)​
Tis: tumor in situ​
T1: menor ou igual a 2 cm e sem critérios de alto risco​
T2: maior que 2 cm, ou qualquer tamanho com 2 ou mais critérios de alto risco​
T3: tumor com invasão de maxila, mandíbula, órbita ou osso temporal​
T4: tumor com invasão de base do crânio
N: Linfonodos:
NX: metástases linfonodais não avaliadas ​
N0: sem metástases linfonodais​
N1: metástase em único LN ipsilateral menor que 3 cm​
N2: metástase em único LN ipsilateral entre 3 e 6 cm, ou múltiplos LN ipsilaterais (menores que 6 cm), ou bilaterais e/ou contralaterais (menores que 6 cm)​
N2a: metástases em um único LN ipsilateral entre 3 e 6 cm ​
N2b: metástases em múltiplos LN ipsilaterais (menores que 6 cm)​
N2c: metástases em LN bilaterais e/ou contralaterais 9 menores que 6 cm)​
N3: metástase em linfonodo maior que 6 cm
M: metástases​
M0: sem metástases à distância​
M1: metástase à distância​
​
Estadiamento:​
Estádio 0: Tis N0 M0​
Estádio I: T1 N0 M0​
Estádio III: T3 N0 M0​
Estádio IV: T1- T3 N2 MO​
Qualquer T N3 M0​
T4 Qualquer N M0​
Qualquer T Qualquer N M1
CRITÉRIOS DE RISCO PARA RECIDIVA E METÁSTASE:
· Tamanho em diâmetro (mais de 2 cm)​
· Grau de diferenciação celular​
· Profundidade de invasão (mais que 2 mm)​
· Localização do tumor: lábio, região temporal, dorso de mãos, fronte, e orelhas ​
· Envolvimento perineural: célula tumoral invadindo o nervo 
· Se invasão de vaso linfático deve- se realizar o esvaziamento ganglionar, seguido de radioterapia​
· CEC recidivado, CEC de cicatriz de queimadura, ex: úlcera venosa crônica, úlcera de marchi - pode virar um cec 
TRATAMENTO:
Cirurgia: margens de 0,5 a 1 cm, incluindo o plano gorduroso, preservando a maior quantidade possível de parte saudável.​
CMM: tumores mal delimitados, de alto risco, recidivados​
Curetagem e eletrocoagulação: somente se baixo risco. Pode ser uma opção em pacientes com múltiplas lesões ​
Criocirurgia: lesões de baixo risco​
Radioterapia: como tratamento isolado (pacientes sem condições clínicas), adjuvante, ou neo- adjuvante
CASO CLÍNICO 1:
Paciente feminina, 68 anos, trabalhadora rural. Queixa- se de feridas ásperas na pele. HAS, DM 2. Em uso de enalapril, glifage e glibenclamida.
 
1- Descreva as lesões​
= MÁCULA ERITEMATOSA DESCAMATIVA EM REGIÃO DE FACE 
2- Hipóteses diagnósticas​
= QUERATOSE ACTÍNICA, BOWEN E CBC SUPERFICIAL 
3- Qual (is) opção (oes) de tratamento?
= BIÓPSIA DA ÁREA SUSPEITA -> REGIÃO MAIS ELEVADA, PALPAVEL - PLACA, SANGRAMENTO, SE VIER BOWEN -> EXÉRESE, E DEVE TRATAR CERATOSE PODE USAR 5-FLUORACIL, IMIQUIMOD -> VAI FERIR, ULCERAR, CAUSAR DERMATITE ATÓPICA 
CASO CLÍNICO 2:
Paciente masculino, 68 anos, aposentado. Queixa- se de pinta no nariz, que eventualmente sangra. Apareceu há cerca de 4 meses, com crescimento progressivo. Hipertenso em uso de losartana. 
 
1- Descreva a lesão​
= NÓDULO ERITEMATOSO COM TELANGIECTASIAS EM ASA NASAL 
2- Hipóteses diagnósticas​
= CARCINOMA BASOCELULAR, NEVO INTRADÉRMICO
3- Tratamento
= FAZ BIÓPSIA, SE FOR CBC, FAZ EXÉRESE COM MARGEM DE SEGURANÇA 
CASO CLÍNICO 3:
Paciente 47 anos, médica. Lesão recente em face, assintomática. Sem comorbidades. Uso de ACO.
 
1- Descreva a lesão​
= PLACA AMARELADA/TOM MARFIM COM PÁPULAS PERLÁCEAS ERITEMATOSAS EM REGIÃO INFERIOR, LESÃO MAL DELIMITADA, PALPÁVEL E INFILTRADA 
2- Quais suas hipóteses diagnósticas​
= CBC, ESCLERODERMIFORME, CEC
3- Qual a conduta?
= BIÓPSIA 
Quais das lesões abaixo, você suspeitaria de câncer de pele?​
1 E 4 - BOWEN, CERATOSE ACTINICA, ECZEMA, CBC SUPERFICIAL, E 4 - CARCINOMA BASOCELULAR NODULAR ULCERADO 
2 E 3 - NEVOS INTRADÉRMICOS
Quais lesões abaixo você faria biópsia?​
1 E 3-> DEBAIXO DO CORNO CUTÂNEO VERRUGA VIRAL, CERATOSE ACTÍNICA E CBC, E A 3 É CBC 
2 - NEVO RUBI
4 - NEVO MELANOCÍTICO