Guia de sumário patológico e realização do exame psíquico

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Guia de sumário patológico e realização do exame psíquico
Saber aplicar o exame psíquico é fundamental para todos os médicos, inclusive para aqueles que, mesmo não sendo psiquiatras, atende pacientes com transtornos mentais. Por isso, neste texto, trabalharemos de forma prática e resumida o exame psíquico, exemplificando as funções psíquicas de maior importância.
Lembrando que além do conhecimento teórico, a sensibilidade e capacidade empática do médico são componentes fundamentais da sua eficácia durante a entrevista de um paciente psiquiátrico. Isso não é o mesmo que o oferecimento de um ouvido compreensivo. 
O exame psíquico
O exame psíquico pode ser dividido em algumas partes:
1. Coleta de dados sociodemográficos, histórico de saúde e biografia do paciente;
2. Exame do Estado Mental
3. Avaliação de funções psicofisiológicas
1ª parte do exame psíquico
A primeira parte do exame psíquico vamos fazer perguntas sobre os dados sociodemográficos, histórico de saúde e a biografia do paciente.
Então devemos perguntar o motivo da pessoa estar ali, história de internamentos prévios, história familiar, questões de escolaridade e financeiras. É importante também questionar sobre uso de drogas, álcool, etc.
2ª parte do exame psíquico
Nessa parte vamos realizar o exame do estado mental do paciente. Para tanto devemos fazer uma avaliação geral e o exame das funções mentais.
Avaliação geral
Para realizar avaliação geral da pessoa devemos analisar:
Aparência
Corresponde a descrição física do paciente, a forma como ele se apresenta na consulta. Deve-se descrever com detalhes a roupa, presença ou não de adornos, cabelos, higiene e autocuidado do paciente.
Fazer como se fosse um retrato falado do paciente, contendo inclusive características como tatuagens, possíveis amputações, cicatrizes, ginecomastia se presente etc.
Postura e atitudes na situação do exame
Esse fator diz respeito à relação e atitute perante o entrevistador. Quem está realizando o exame deve dizer se o paciente se encontra cooperante, indiferente, passivo, fóbico, agressivo, petulante, cabisbaixo, dissimulado, etc.
É importante relatar qual foi a situação que o levou a chegar à essa conclusão.
Sentimento
“O que eu sinto ao ver o paciente”. Seria a 1ª impressão nos dá um diagnóstico provisório do paciente e a entrevista só será feita para corroborar esse “pré-diagnóstico”.
Por exemplo, um paciente com roupas vibrantes, que na sala de espera está sentado de forma confortável, descalço, apoiando os pés na mesinha de centro é bem mais provável que esteja em mania do transtorno bipolar do que com depressão.
Biotipo
Alguns biotipos falam mais a favor de algumas doenças, embora nem sempre essa correlação seja verdadeira.
· Longilíneo → esquizofrenia;
· Brevelíneo → transtornos do humor;
· Atlético → psicopata;
· Displásico → retardo mental.
Vontade
A volição (ou energia volitiva) corresponde à vontade que o indivíduo tem de viver, realizar suas ambições e concluir seus projetos. Neste ponto, o paciente pode apresentar volição normal, hiperbulia ou hipobulia.
 Já o pragmatismo corresponde a forma como o indivíduo vai alcançar tais ideias e projetos. Sendo assim, um indivíduo que tem grandes alvos/objetivos, mas que não apresenta um plano claro e tangível para alcançá-los, pode ser descrito como hiperbúlico, com pragmatismo prejudicado.
Autopatognose/insight
Se o paciente entende que aquilo é um sintoma/tem consciência da doença.
Juízo de realidade
Crítica que o paciente tem de si, do que está fazendo, etc. Ideia delirante primária/verdadeira. Ideia delirante secundária (deliroide): a alteração em outra função psíquica “contaminar” a ideia. Tal que, uma vez corrigida a alteração primária, a ideia é reestabelecida e o paciente volta a apresentar crítica.
Ex.: paciente com depressão → a ideia pode ser afetada pela alteração
de humor.
Exame das funções mentais
Nesse momento é importante analisar muitos fatores.
Consciência
É nossa percepção em 360º. É o principal fator psíquico; o palco para que todos os outros possam atuar. Isso porque, se a consciência estiver alterada, todos os outros quesitos estarão prejudicados de alguma forma – principalmente a atenção, orientação e memória –, impossibilitando uma avaliação fidedigna. A consciência pode ser descrita de forma:
· Quantitativa: vigil, sonolência, obnubilado, torporoso, estupor, coma, etc.
· Qualitativa: estreitamento (quando o foco fica restrito), dissociado (vivencia momentos dos quais não se lembra ao retomar a integridade da consciência)sonambulismo, transe, estado crepuscular, hipnose, etc.
Orientação
Dividida em:
· Alopsíquica: quanto ao tempo e espaço;
· Autopsíquica: quanto a si mesmo (crítica em relação a si)
Todo psicótico tem desorientação autopsíquica, visto que estes têm uma perda da crítica de si mesmo/do que está fazendo. Entretanto, existe uma corrente mais extrema que diz que os indivíduos só estariam desorientados autopsiquicamente quando perdessem a total noção de si, de quem é (mas isso é muito raro de se ver na prática).
Atenção
Classificada quanto a:
· Tenacidade: capacidade de se manter concentrado;
· Vigilância: capacidade de se distrair.
Pacientes com mania, em geral, apresentam-se com hipotenacidade e hipervigilância. Já pacientes com esquizofrenia, é comum observar uma hipotenacidade e uma hipovigilância.
Memória
· De evocação: quanto a fatos passados;
· De fixação: quanto a fatos recentes.
Em geral, os psicóticos não apresentam déficits de memória primários,
embora possa haver um comprometimento em virtude de uma falta de
atenção ou desinteresse do paciente.
Inteligência
Diz respeito a capacidade do indivíduo se adaptar a diferentes
situações. As funções mentais também podem ser agrupadas de acordo com o modo como são acessados durante a entrevista. Assim, a aparência, o nível de consciência e o comportamento psicomotor serão imediatamente perceptíveis à observação.
Durante a conversação, poderão ser avaliados atenção e concentração, fala, linguagem e pensamento, orientação, memória e afeto.
Mediante exploração ativa, por fim, serão analisados humor e volição, percepção, conteúdo do pensamento, crítica e julgamento.
Poderão ainda ser realizados testes breves para melhor avaliação de memória e orientação, bem como pensamento abstrato e inteligência, quando necessários. Assim, deve-se avaliar:
· Raciocínio lógico;
· Capacidade de fazer contas;
· Dificuldades em estudar;
· Capacidade de abstração;
· Capacidade de generalização;
· Juízo crítico.
Pensamento
É avaliado quanto a(o):
· Curso (acelerado ou lentificado);
· Forma (organizado ou desorganizado);
· Conteúdo (tema predominante das ideias). Ex.: ideias de grandeza, autorreferentes, sexuais, místicas, paranoides etc.
OBS: Ideias paranoides: ideias de vários temas (grandeza, persecutórias,
místicas etc).
Linguagem
Avaliada principalmente em seu componente verbal, devem considerados também a forma e o conteúdo. Assim, deve-se observar:
· A quantidade;
· Velocidade;
· Qualidade;
· Volume.
Quanto à forma, analisa-se a velocidade do discurso, que pode estar lentificado, caso em que normalmente se nota a latência de resposta, definida como uma pausa acima do normal entre as perguntas feitas pelo entrevistador e a resposta do paciente.
O discurso pode estar acelerado. Quando o paciente, além de falar rapidamente, fala em grande quantidade, dizemo-no logorréico e, associada à logorréia houver fala em alto volume e ininterrupta, fala-se em pressão de discurso, sendo usual ocorrer em mania e em quadros ansiosos mais graves.
Mussitação, verbigeração e ecolalia são automatismos verbais, semelhantes a uma reza contínua em voz baixa, no primeiro caso; no segundo, trata-se da repetição sem sentido de frases ou palavras incessantemente; no último, da repetição automática das palavras pronunciadas pelo interlucutor.
O conteúdo do discurso acompanha usualmente o conteúdo do pensamento, devendo ser descritos eventuais temas prevalentes. 
Sensopercepção
· Ilusão: distorção da realidade. Motivada por um estímulo externo, havendo uma questão emocionalenvolvida;
· Alucinação: alterações dos órgãos do sentido, não há estímulos externos, é um fenômeno introjetado. Podendo ser, auditivas, táteis, sinestésicas, gustativas, olfativas e visuais (mais raras);
· Despersonalização: alteração na percepção de si próprio, manifestada por sentimentos de estranheza ou irrealidade;
· Desrealização: alteração na percepção do meio ambiente.
No exame psíquico, nós descrevemos não o que o paciente refere ou nega (“ouço/não ouço vozes”, “vejo/não vejo coisas”), mas sim o seu comportamento alucinatório: fala sozinho? Faz gestos com a mão? Fica
desviando o olhar para algo? etc.
Humor
O humor é o todo da vida emocional, a disposição afetiva de fundo, algo como a média dos afetos, podendo, portanto, estar polarizado (para depressão, hipomania ou mesmo mania); se mantém-se levemente deprimido de forma constante, pode-se considerá-lo distímico.
Hipertímico, por sua vez, é a manutenção de um estado de leve elevação constante. Finalmente diz-se eutímico do humor sem clara tendência para um ou outro lado ao longo do tempo.
Afeto
Se avalia a relação do paciente com o mundo. O afeto só estará primariamente alterado na esquizofrenia. Quando normal é chamado de sintônico. As alterações do afeto são:
· Distanciamento: Faz interações quando quer/movidas por interesse próprio. Não empatiza. Afeto menos comprometido do que nas outras alterações.
· Incongruência: afeto não congruente com o discurso.
· Indiferença: Paciente com interação mínima, sem interesse para estabelecer relações. Monossilábico.
· Embotamento: comprometimento máximo do afeto. O paciente não faz mais nenhuma relação com o ambiente.
Psicomotricidade
Neste ponto, o paciente é avaliado conforme seu padrão de comportamento corpóreo. São alterações da psicomotricidade:
· Hipocinesia - Da parede inferior do ventrículo esquerdo significa que uma das regiões do coração apresenta redução de sua movimentação a cada batimento. Esta alteração pode representar um infarto prévio ou até mesmo a presença de entupimento de uma das artérias do coração.
· Hipercinesia -  São movimentos involuntários ou movimentos anormais que ocorrem em consequência de disfunções ou lesões que comprometem o sistema motor. Embora possam aparecer em decorrência do acometimento de diversas partes do sistema nervoso, as hipercinesias estão mais associadas ao acometimento dos gânglios da base.
Frangofilia - Impulso ao estraçalhamento de roupas, vestes, travesseiros, colchões, móveis, etc., numa expressão de hostilidade ativa e incontida ao mundo material.
A frangofilia pode ocorrer nos episódios de euforia do Transtorno Afetivo Bipolar, no caso de oligofrênicos, na agitação catatônica e em estados demenciais, senis e pré-senis.
· Tiques
· Estereotipias
· Maneirismos.
3ª parte do exame psíquico
Nessa parte do exame psíquico, o profissional deve avaliar as funções psicofisiológicas:
· Sono
· Apetite/dieta
· Sexualidade
· Exame físico