Patologias do Ovário (Teratoma, cisto hemorrágico, câncer de ovário)

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DEFINIÇÃO 
 A maioria dos tumores de ovário é benigna. 
Também podem ser considerados limítrofes 
ou borderlines (que possuem características 
de malignidade, mas não apresentam 
componente invasor, correspondendo a 10-
15% dos casos). 
 Jovens até 45 não apresentam maior 
prevalência de tumores benignos, e de 
característica da linhagem germinativa. Essa 
razão se inverte com o aumento progressivo 
da idade e o ápice acontece entre 50-65 anos. 
 No Brasil, os tumores ovarianos ocupam a 7ª 
posição de incidência de neoplasia em 
mulheres. Sua mortalidade é bastante alta, 
sendo o tumor ginecológico (exceto de mama) 
que mais mata nos países desenvolvidos. 
 80% dos casos de carcinoma seroso de alto 
grau que eram considerados como originários 
do ovário são, na realidade, advindos das 
fímbrias das tubas uterinas, sendo altamente 
subestimados. 
FATORES DE RISCO 
 Nuliparidade. 
 Menarca precoce (<12 anos); 
 Menopausa tardia (>55 anos); 
 Idade avançada (>50 anos); 
 Obesidade; 
 Uso de indutores de ovulação; 
 Endometriose; 
 História familiar de câncer de ovário, mama 
ou colorretal; 
 Antecedente pessoal de câncer de mama; 
 Ancestral Ashkenazi; 
 Síndrome de Lynch; 
 Mutação BRCA1 e BRCA2; 
*Mulheres com alto risco de CA de ovário tem 
indicação de cirurgia profilática redutora de risco 
(salpingooforectomia bilateral), que deve ser realizada 
a partir dos 35 anos de idade ou após prole 
constituída. 
*Mulheres que não queiram se submeter ao 
procedimento cirúrgico, devem realizar 
acompanhamento com dosagem sérica seriada do 
CA125 associado à USGTV com Doppler a cada 6 
meses. 
*Realizar aconselhamento reprodutivo antes do 
procedimento. 
FATORES DE PROTEÇÃO 
 Uso de contraceptivo oral; 
 Amamentação (> 6 meses); 
 Multiparidade (> 2 gestações); 
 Laqueadura; 
tubárea/salpigectomia/ooforectomia 
profilática; 
TUMORES OVARIANOS EPITELIAIS 
SUPERFICIAIS 
Originam-se no processo constante de necessidade de 
cicatrização das lesões ovulatórias. Os tumores de 
características benignas são denominados 
cistoadenomas, enquanto os malignos são 
cistoadenocarcinomas. Tumores borderlines 
apresentam baixo potencial de malignidade. 
► Tumores Borderline: Apresentam atipia celular, 
estratificação do epitélio, formação de projeções 
papilares microscópicas, pleomorfismo celular ou 
atividade mitótica, mas NÃO apresentam invasão 
estromal. Não estão associados a nenhuma síndrome 
hereditária e tem seu aparecimento cerca de 15 anos 
antes dos carcinomas ovarianos (entre 35-45 nos). São 
encontrados, em sua maioria, de forma acidental em 
exames de rotina ou cirurgias. Não possuem 
marcadores tumorais específicos. 
*O diagnóstico definitivo depende da análise 
anatomopatológica da peça cirúrgica e pode ser 
diagnostico nos estágios iniciais, restrito ao ovário 
acometido, tendo bom prognóstico e baixo índice de 
recidiva e de progressão. 
► Tumores Serosos: Tumores mais comuns do 
epitélio ovariano, 60% benignos e 25% podem ser 
bilaterais. Maior incidência na 4ª década de vida 
(benignos) e na 5ª-6ª década de vida (malignos). 
 Maligno de Baixo Grau: Apresentam 
crescimento lento, oriundos de lesões antes 
benignas ou borderline. Respondem pouco à 
QT, sendo indicada cirurgia na maioria das 
vezes. 
 Maligno de Alto Grau: Agressivos. Apresentam 
rapidez na disseminação e são diagnosticados, 
em sua maioria, em estágios mais avançados. 
Respondem bem à QT, geralmente. 
 Tem como principal marcador tumoral o CA-
125. 
 A disseminação pode ser linfonodal e/ou 
peritoneal. 
► Tumores Mucinosos: Constituído por células 
produtoras de mucina. Correspondem a 20% dos 
tumores epiteliais. 
 Quando há extravasamento do conteúdo para 
o peritônio, pode causar pseudomixoma 
peritoneal, que consiste na implantação de 
células produtoras de mucina por toda a 
cavidade peritoneal, o que pode provocar um 
intenso processo de aderência e de fibrose 
intraperitoneal, até evoluir com quadro de 
obstrução intestinal. 
 Principal marcador: CEA (antígeno 
carcinoembrionário). 
 Diagnóstico diferencial: Metástases ovarianas 
oriundas do TGI (principalmente primário de 
apêndice). Habitualmente se apresentam 
bilateralmente (tumor de Krukenberg – 
células em anel de sinete) – realizar 
endoscopia digestiva alta e colonoscopia para 
investigação. 
► Tumores Endometrioides: Muito associados à 
endometriose. Podem ser sólidos ou com aspecto 
cístico e, geralmente, são malignos. Não é raro 
apresentarem-se de modo sincrônico ao 
adenocarcinoma endometrioide de endométrio. 
► Tumores de Células Claras: Pode estar associado 
ao quadro de endometriose. São raros, com péssimo 
prognóstico, com baixa resposta à QT. Podem 
apresentar alterações metabólicas, como 
hipercalcemia. 
► Tumor de Brenner: Tumor de células transicionais 
semelhantes ao epitélio urinário. São raros e, 
geralmente, benignos. 
TUMORES OVARIANOS DE CÉLULAS 
GERMINATIVAS 
Originam-se das células germinativas do ovário e 
correspondem a um terço das neoplasias ovarianas. O 
principal representante é o teratoma maduro (cisto 
dermoide), clinicamente benigno. Acometem 
principalmente pacientes jovens (adolescentes ou 
jovens adultas), com diagnóstico nos estágios iniciais 
de doença, com ótimo prognóstico e alta resposta à 
QT adjuvante. 
Podem se apresentar por dor abdominal relacionada 
à torção anexial ou ao rompimento de sua cápsula, ou 
por aumento do volume abdominal. 
Principais marcadores tumorais: Alfafetoproteína 
(AFP) e gonadotrofina coriônica humana (hCG). 
► Teratoma: Geralmente benignos, com 
acometimento unilateral predominante, mas podem 
apresentar recorrência no ovário contralateral. A 
transformação maligna é rara (<2%). Costumam 
apresentar conteúdo gorduroso com cabelos, ossos, 
dentes e até olhos. 
Características USG comuns: Ponta de iceberg, 
presença de cabelos e protuberância de Rokitansky. 
Encefalite Límbica (Anticorpo Anti-NMDA) é uma 
complicação paraneoplásica rara relacionada aos 
teratomas, que regride, na maioria das vezes, após 
ressecção do teratoma. 
Teratomas imaturos (versão maligna do teratoma) 
são raros, de grande volume, com pico de incidência 
aos 18 anos. Indica-se QT adjuvante, mesmo em 
estágio inicial da doença. 
Struma Ovarii: Variante do teratoma composta por 
tecido tireoidiano maduro, que pode levar a quadros 
de hipertireoidismo devido à produção hormonal. 
► Torção Anexial: Quadro de rotação parcial ou 
completa do ovário sobre seus ligamentos 
suspensores, causando interrupção do fluxo 
sanguíneo. É uma emergência cirúrgica ginecológica. 
 Quadro Clínico: Dor abdominal súbita e 
importante, que pode mimetizar quadro de 
abdome agudo. Pode ser refratária à analgesia 
e com sinais ao exame clínico de irritação 
peritoneal. Associada a náuseas e vômitos. 
Pode causar febre. 
 Fatores de Risco: Episódio de torção prévia, 
cistos anexiais > 5cm, pré-púbere, 
adolescência, gestação (nos casos de 
hiperestimulação ovariana para captação de 
óvulos). 
 Diagnóstico: Clínico associado ao uso de 
imagem. Pode-se realizar USGTV com Doppler 
ou RNM de pelve. 
 Tratamento: Cirurgia. Laparoscopia 
diagnóstica está indicada. O procedimento de 
destorção está indicado quando o ovário é 
viável, e este deve ser preso à parede 
abdominopélvica (pexia do ovário com 
encurtamento do ligamento suspensor do 
ovário), para evitar torção futura. Se muito 
danificado, realizar ooforectomia. Em 
pacientes na pós-menopausa, a ooforectomia 
é realizada independentemente do aspecto 
do ovário. 
► Disgerminoma: Malignos. Podem estar associados 
à Síndrome de Morris. Apresentam-se como massas 
sólidas lobuladas bilaterais. Pode haver disseminação 
linfonodal. Acomete pacientes adolescentes ou jovens 
adultas. Podem ser acompanhados pelo seriamento 
dos níveis de DHL. O tratamento cirúrgico prevê 
preservaçãoda fertilidade e realização de 
salpingooforectomia unilateral. São tumores que 
respondem à QT e a radioterapia é indicada como 
tratamento adjuvante. 
► Tumor de Saco Vitelínico ou Seio Endodérmico: 
Correspondem a 20% dos tumores malignos de células 
germinativas. Apresenta pior prognóstico e lesão 
sempre unilateral. Possuem estruturas histológicas 
papilíferas (corpúsculos de Schiller-Duval). Os 
marcadores tumorais são alfafetoproteína e alfa-1-
antitripsina. O tratamento é feito por 
salpingooforectomia unilateral (anexo cometido) para 
evitar mutilação em pacientes jovens de maneira 
desnecessária. 
► Carcinoma Embrionário e Coriocarcinoma: 
Carcinomas embrionários são responsáveis por 
quadros de pseudopuberdade precoce, por produção 
estrogênica, podendo causar sangramento genital. 
São, geralmente, unilaterais e podem apresentar 
grande volume. 
O Coriocarcinoma é um tumor agressivo, com altos 
níveis de gonadotrofina coriônica, alto índice de 
metástases difusas ao diagnóstico (pulmões, fígado, 
ossos), além de baixa sensibilidade à QT. 
TUMORES DO CORDÃO SEXUAL 
São tumores raros e 90% deles produzirá hormônios, 
desenvolvendo quadros de hiperestrogenismo ou 
hiperandrogenismo. São, geralmente, restritos a um 
ovário e têm padrão de crescimento lento e indolente. 
Apresenta baixa resposta à QT. 
 Diagnóstico: Queixa de puberdade precoce, 
ocasionada pela produção hormonal ou, por 
mulher na pós-menopausa com sintomas de 
hiperandrogenismo e massa anexial 
complexa. 
 Aspecto radiológico: Cistos multilobulados ou 
massas sólidas. O endométrio pode estar 
espessado pela produção estrogênica. 
 Tratamento: Cirurgia de ressecção do ovário 
afetado, exame de congelação intraoperatória 
e ressecção de toda extensão de lesão 
macroscópica. 
 Tecoma e Fibroma: São tumores benignos 
desse grupo, que estão relacionados a ascite 
importante e derrame pleural recorrente, 
com melhora somente após retirada do tumor 
ovariano. O quadro clínico recebe o nome de 
Síndrome de Meigs. 
DIAGNÓSTICO DOS TUMORES 
OVARIANOS 
Não há método de imagem ou laboratorial eficaz para 
rastrear o câncer de ovário. 
ESTADIAMENTO 
É primordialmente cirúrgico e realizado 
concomitantemente à cirurgia de citorredução. A 
citorredução baseia-se em: 
 Aspiração do líquido ascítico ou lavado 
peritoneal. 
 Visualização e na palpação de todas as 
estruturas peritoneais. 
 Histerectomia + SOB. 
 Omentectomia infracólica. 
 Linfadenectomia pélvica e para-aórtica. 
 Retirada de toda lesão macroscópica possível. 
Caso não haja lesão macroscópica, realizar 
biópsias aleatórias de peritônio. 
 
TRATAMENTO/CONDUTA 
 Citorredução completa: Ausência de doença 
macroscopicamente visível. 
 Citorredução incompleta: Persistência de 
doença macroscopicamente visível <1cm. 
 Citorredução não factível: Persistência da 
doença macroscopicamente visível >1cm. 
 Citorredução primária: Tratamento inicial, 
antes da QT. 
 Citorredução de intervalo: Realizada durante 
o tratamento de QT, com o intuito de diminuir 
o volume da doença. Pode ser realizada no 3º 
e 4º ciclo de QT. 
 Citorredução secundária/resgate: Realizado 
após o tratamento de QT em paciente que já 
tenha sido submetida à citorredução primária 
ótima prévia. 
 CISTO HEMORRÁGICO 
São cistos ovarianos funcionais, com conteúdo 
hemático, oriundos do sangramento/ruptura dos 
vasos sanguíneos da parede granulosa. Formam-se 
após a ovulação. Podem ser assintomáticos ou não. 
São sintomáticos quando o sangramento ocorre para 
fora do cisto ou quando a ruptura da parede do cisto 
extravasa o conteúdo para a pelve. Na maioria dos 
casos, são assintomáticos e costumam ser 
descobertos em exames imagem de rotina. 
 Quadro Clínico: Dor abdominal com 
intensidade leve a forte. Pode apresentar 
quadro de abdome agudo com sinais de 
irritação peritoneal e pode apresentar 
instabilidade hemodinâmica. 
 Diagnóstico: USGTV com Doppler. Apresenta 
conteúdo levemente hiperecogênico e o 
padrão é reticular, com reforço acústico 
posterior, paredes finas, sem septos e 
presença de vascularização periférica. Em 
casos que há ruptura, visualiza-se líquido livre 
na cavidade pélvica. O principal diagnóstico 
diferencial é o endometrioma, que se 
apresenta como cisto uni ou multilocular de 
paredes mais espessadas, com conteúdo 
homogêneo de padrão vidro-fosco no seu 
interior. Não apresenta vascularização 
periférica no Doppler. 
 DEVE-SE EXCLUIR A POSSIBILIDADE DE 
GRAVIDEZ ECTÓPICA ROTA! 
 Quadro estável, sem instabilidade 
hemodinâmica: Conduta conservadora com 
exames laboratoriais seriados (Hb e Ht), 
analgesia e monitorização dos sinais vitais por 
6-12 horas. Pode ser realizada com 
analgésicos e reavaliação em 48-72 horas. Se 
piora do quadro, resolução cirúrgica. 
 Quadro instável, com instabilidade 
hemodinâmica: Cirurgia de urgência, com 
realização de ooforoplastia do cisto (em 
alguns casos, a ooforectomia pode ser 
necessária, mas sempre é evitada).