Patologias do ovário e câncer de ovário

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Keyse Mirelle – 5° Período
Ginecologia – 04/05/2021
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patologias do ovário e câncer de ovário
caso clínico
74 anos, G4P3A1. 
Ela tem uma história de distensão e desconforto abdominal há cerca de seis meses. 
Seguimento prévio com gastroenterologista, encaminhada para extensão propedêutica.
História pregressa (HP): Nada digna de nota (NDN).
História ginecológica e obstétrica (HGO): menopausa aos 52 anos. Nega sangramento pós-menopausa ou terapia de reposição hormonal (TH).
História Familiar (HF): irmã com câncer de mama (42 anos).
Boa capacidade funcional.
Risco cirúrgico habitual para a idade.
Exame físico
IMC: 33
Hipocorada (+/4+);
Abdome globoso, com volumosa ascite, massa palpável na altura da cicatriz umbilical;
Obs: Nessa imagem temos a região abdominal tanto de ascite como a região anexial presente.
EE: colo sem lesões aparentes, hipotrofia de paredes vaginais.
Toque bimanual: massa palpável em topografia anexial esquerda, útero aumentado de volume.
Exames trazidos pela paciente na 1° consulta:
Exames laboratoriais
Hb 10,2; Ht 30
Imagem
USAT: volumosa massa tumoral ovalada heterogênea, em topografia pélvica com vascularização periférica e central ao doppler. Volume ascite.
Radiografia de tórax: NDN
Complementação propedêutica
USTV: formação cística heterogênea, multiseptada em região anexial esquerda com12 cm de diâmetro, volume 979 cm³.
Obs: Normalmente as massas anexiais tem características que sugerem ter um comportamento benigno e maligno, são características indiretas.
RNM Abdome Superior e Pelve:
- Ascite moderada
- Massa pélvica de grande volume, compatível com USG, sem plano de clivagem com retossigmóide.
Obs: Quando ele fala que a massa pélvica não tem plano de clivagem com retossigmoide é porque está em contato com o reto, então não conseguimos diferenciar o que é massa e o que é reto.
- Distensão alças de delgado. Isso pode está associado a expansão da massa para o retossigmoide.
- Fígado sem alterações.
Obs: O fígado é mencionado na ressonância por conta de metástase à distância (é um indicativo de que a paciente não tem indicação cirúrgica).
Essa massa que temos é uma suspeita neoplasia, logo ao máximo devemos estadiar a paciente, logo pedimos ressonância da pelve e do abdome superior.
Obs: RM de abdome total é diferente da RM de pelve, logo devemos pedir as duas juntas para estadiar.
Outros exames que podemos pedir é a tomografia, a tomografia de abdome total pode substituir a RM de abdome total. Além disso, podemos pedir uma tomografia de tórax. Por fim, devemos lembrar que não vamos pedir tomografia de pelve, porque é ruim de ser vista, sendo assim toda vez que quiser avaliar pelve deve-se pedir a ressonância.
Conduta: Laparatomia exploradora para citorredução, ou seja, diminuiu o tamanho do câncer dessa região.
Exame de anatomia patológica: Cistoadenocarcinoma ovariano seroso.
Obs: Apesar do câncer de ovário ele ser um câncer muito metastático, ou seja, ele causa muito potencial de metástase principalmente carcinomatose peritoneal (responde muito bem a quimioterapia), então as vezes a paciente entra na cirurgia e fazemos uma videolaparoscopia e biopsiamos o ovário, conseguimos ver várias metástases no peritônio e ai muita das vezes submetemos a paciente a uma quimioterapia neoadjuvante para diminuir esse processo cancerígeno. Vale ressaltar que quando não é abordada as vezes não tem nem a metástase peritoneal mais, pois teve uma boa resposta a quimio, ou seja, elas involuem bem com a ação do câncer. Sendo assim, aquela paciente que antes era inoperável ela se torna uma paciente operável. Consequentemente conseguimos fazer uma histerectomia com salpingectomia.
Devemos lembrar que o câncer de ovário vem de uma maneira muito inespecífica, por exemplo se aparecer de um ponto de vista clínico para a paciente. Logo, vem de uma forma que a paciente muita das vezes não sente nada, mas vem com o achado de exame ultrassonográfico ou quando ela sente apresenta o quadro clínico dessa paciente (abdome com ascite, com massa tumoral, sendo um abdômen totalmente compatível com alterações neoplásicas que vai se manifestar como sintomas: enfaixamento, flatulência, saciedade precoce se ela tem uma massa que comprime o estômago junto com ascite ela vai ter essa manifestação, apresenta também náuseas, vômitos).
USG é um exame inicial de triagem.
EPIDEMIOLOGIA
Tipo menos frequente de câncer ginecológico
- 6% dos tumores malignos em mulheres
- Estimativa de novos casos em 2014, no Brasil: 5.680
- Idade: 65 anos
- É o câncer ginecológico com menor chance de cura, porque quando ele é descoberto ele é descoberto em um estágio muito avançado.
- Alta letalidade: 55%
- Mortes em 2011: 3.027
Fatores de risco
Idade
A incidência é crescente com a idade, então quanto maior a idade maior chance;
Os tumores ovarianos serão sempre divididos de acordo com a faixa etária, então até o tipo histológico tem uma associação maior com a faixa etária específica.
As pacientes no menacme tem um percentual muito pequeno de ter câncer. Já as pacientes na pós-menopausa têm maior chance.
Fatores reprodutivos
Ovulações repetitivas predispõe a transformação maligna. Logo, a maioria dos cânceres ginecológicos eles são totalmente associação a estimulação estrogênica, então quanto mais a paciente ovula, ou seja, tem estilo estrogênico ela vai ter mais ovulações e aqueles óvulos vão se tornar óvulos malignos e consequentemente predispõe uma transformação maligna.
Devemos lembrar que a trompa está bem relacionada com os ovários, mas porque não é histerectomia (tira as trompas e tira os ovários)? Porque as trompas é um dos principais pontos de formação neoplásica ovariana, então a fisiologia fala que as células da tuba uterina podem causar uma transformação maligna e migrar para o ovário, consequentemente aumentando a incidência de câncer de ovário. Então por isso que na histerectomia faz uma salpingectomia bilateral junto com a retirada do útero para evitar que aquela trompa que está ali vai ser uma trompa anômala, pois ela vai cicatrizar de uma maneira que as células vão se reproduzir e essa reprodução seja de maneira maligna. Logo, tem altas chances do epitélio da tuba uterina se transformar em neoplásico e acometer os ovários. 
Se temos uma nuliparidade, ou seja, a paciente está sendo submetida ao estímulo estrogênico o tempo inteiro e nunca passou por uma contrabalança (platô do estrogênio e progesterona atinge e fica durante o platô). Logo, aumenta o risco de 2,45 vezes. Além disso, os fatores de proteção, como os anticoncepcional são contraceptivos que acometem de 30-50% das pacientes que diminui a chance de desenvolver o câncer de ovário em pelo menos 5 anos, isso ocorre porque tem uma dosagem hormonal mantida naquele período, logo não tem o estímulo estrogênico e consequentemente pode desenvolver o câncer de ovário.
A história familiar é extremamente importante e o risco é menor em mulheres sem história familiar e sem o uso de contraceptivo.
Indutores da ovulação não têm correlação. Exemplo: aquelas pacientes que fazem FIV (fertilização in vitro)
Fatores genéticos
Se a paciente tem um antecedente de história familiar, aumenta a chances de 3 a 4 vezes, por isso devemos perguntar sobre câncer de mama, ovário, intestino e útero, principalmente nas pacientes que tem síndromes hereditárias.
Então a mutação do BRCA1 é a paciente que tem chances de câncer de mama e ovário, logo aumenta o risco de ter câncer de 35-60% de câncer de ovário, ou seja, esse câncer de ovário que essa paciente pode ter, principalmente se a paciente tem um câncer de mama, logo tem altas chances de ter associado um câncer de ovário, sendo assim as vezes fazemos o mapeamento genético da paciente e percebemos que ela tem um câncer de mama e mutação do BRCA1, as vezes essa paciente tem indicação de fazer histerectomia com salpingorectomia bilateral, por causa da incidência elevada do câncer de ovário. Além disso, temos a mutação de BRCA2 e a síndrome de Lynch II (que é uma mutação genética de BRCA2 que pode associar a paciente de câncer na pelve, ou seja,colorretal, endométrio, pelve renal e intestino delgado, além dos cânceres de mama e ovários).
Devemos avaliar se essa paciente já faz colonoscopia (>25 anos de idade) anualmente e histeroscopia anualmente com biopsia de endométrio. 
Quando a paciente desenvolver uma proli constituída tem que retirar trompa, útero e ovários. Então, por isso que principalmente a relação mama-ovário-intestino e útero é importante pesquisar se há câncer neles.
Manifestações clínica
São oligossintomáticos e com sintomas inespecíficos:
- Dor abdominal
- Distensão abdominal
- Emagrecimento
- Sintomas urinários
- Sintomas gastrointestinais
- Sangramento vaginal
A manifestação mais comum é a presença de massa pélvica.
Características das massas anexiais
- 80-85% das massas anexiais são benignas.
OVÁRIO
- Dimensões variadas a partir da fase do ciclo (logo, vamos avaliar o ovário sempre que avaliamos o ciclo da paciente):
*Crianças: 0,5 cm³ - 2 cm³
* Menacme: 3 - 9 cm³
* Menopausa <5 cm³
Logo, na imagem A abaixo vemos o ovário de uma paciente que tem um ovário provavelmente na menopausa ou criança porque não observamos folículos ovarianos, logo é uma paciente que não produz muitos óvulos. Já na imagem B, a paciente tá na menacme, pois vemos o contorno ovariano com as formações císticas de ovários associados embaixo.
MASSAS ANEXIAIS -> CISTOS SIMPLES
Os cistos simples apresentam aparência unilocular conteúdo líquido anecoico, de contornos definidos, paredes delgadas.
Na imagem abaixo, pode ser um cisto hemorrágico, cisto de líquido benigno, cisto de corpo lúteo, cistos que o DIU mirena provoca. Apesar do tamanho são cistos benignos, logo na maioria dos casos só precisa fazer o acompanhamento e não precisa fazer uma interferência cirúrgica na maioria das vezes, principalmente se tiver uma característica benigna.
Para ver cisto é muito bom uma ressonância de pelve. Pois se fazemos uma USG e ela não mostra um laudo detalhado iremos pedir uma RM de pelve.
MASSAS ANEXIAIS -> CISTO HEMORRÁGICO
Cisto com conteúdo ecogênico, bem delimitado, sem traço de vascularização ao uso do Doppler colorido.
Em caso de ruptura do cisto hemorrágico de corpo lúteo, o fluido pélvico livre pode ser observado.
MASSAS ANEXIAIS -> HIDROSSALPINGE
Massa cística tubular e alongado com septos incompletos ou recuos ao longo de suas paredes (“sinal da cintura” ou “roda dentada”).
Hidrossalpinge é líquido na trompa.
Normalmente para ser vista na USG é uma hidrossalpinge grande, por isso vemos mais em RM de pelve.
MASSAS ANEXAIS -> ENDOMETRIOMA
Cistos uni ou multiloculadas contendo ecos homogêneos difuso de baixo nível, também conhecido como aparência de “vidro moído”.
Quando vemos esse achado é muito sugestivo de endometrioma que é a endometriose do ovário.
ULTRASSONOGRAFIA
- Massas anexiais 
A USG pélvica transvaginal tem papel fundamental no diagnóstico e na avaliação do risco de malignidade nos tumores anexiais.
Por este motivo a IOTA (international Ovarian Tumor Analysis) criou padronização de descrição destes tumores e a utilização de uma classificação que avalie o potencial de malignidade, de forma auxiliar o ginecologista na decisão clínica, pois existe cistos benignos que podem operar, sendo assim só opera quando tem risco em trazer problema para a paciente.
Normalmente, não é feito USG para rastreio de câncer de ovário.
tumor
5 regras simples para predizer um tumor benigno
- Unilocular
- Presença de componentes sólidos onde o maior tem o > diâmetro <7mm
- Presença de sombras acústicas
- Tumor regular multilocular com maior diâmetro <100 mm
- Fluxo sanguíneo ausente (Score 1)
5 regras simples para predizer um tumor maligno
- Tumor sólido irregular
- Presença de ascite
- Pelo menos 4 papilas
- Tumor sólido irregular multiocular com maior diâmetro ≥100 mm
- Fluxo sanguíneo muito intenso (Score 4)
Diagnóstico
- 70 a 75% dos casos de câncer de ovário tem diagnóstico tardio.
Anamnese
Exame físico 
- Toque vaginal
- Toque retal
Obs: vamos avaliar os acometimentos dos paramétrios. 
Exame de Imagem
USG Transvaginal
TC
RNM
- Maior acurácia em diagnóstico de malignidade -> 91%
- RNM + USG -> Menos falsos positivos que a USG isolada
Obs: Utilizados para rastreamento dessa paciente.
Marcadores tumorais
CA 125, logo aquelas pacientes que tem o CA125 elevado e tem idade acima de 50 anos tem 80% de chances de desenvolver tumores malignos. Enquanto que menores de 50 anos tem 25% de chances. Além disso, ter um CA125 acima de 300 U/mL tem maiores chances de terem tumores malignos.
Outras causas -> DIP, Endometriose
- Não tem utilidade no rastreamento, mas ele é sim um fator preditor de acompanhamento de tratamento de câncer que a paciente tem.
Mais importante no seguimento
Diagnóstico
O diagnóstico definitivo só é dado pelo estudo histopatológico.
Devemos lembrar que quem sempre dá o diagnóstico definitivo sempre é a anatomia patológica.
Tipos Histológicos
Os cistos tecaluteínicos são cistos que aparecem na doença trofoblástica gestacional.
Os tumores serosos eles têm um epitélio tubário, por isso que tiramos a trompa.
Os mucinosos são os maiores tumores, eles acometem o epitélio endocervical.
Os tumores epiteliais endometrioide vem do epitélio endometrial, vai ser um diagnóstico diferencial para endometrioma. Ele está associado de 10-20% das pacientes com endometriose, e de 10-15% associado com CA de endométrio.
Tumores Metastáticos
- 5-6% dos tumores
- Origem: Trato genital, mama, TGI
Estadiamento e Tratamento
O estadiamento e tratamento são cirúrgicos
Tratamento
Cirurgia: iremos fazer uma histerectomia com retirada dos anexos. Tirar os linfonodos da pelve retroperitoneal. Além disso, tirar o peritônio, ou seja, o omento, principalmente na região infra-mesocólica. Além disso, colher o líquido ascético ou um lavado peritoneal, ou seja, se o paciente não tem ascite jogamos soro na cavidade e espalhamos no peritônio e depois colocamos o material, e depois vamos fazer a inspeção do peritônio avaliando se tem implante principalmente nas biopsias do peritônio vesical, na bexiga, no fundo de saco de douglas, nas goteiras parieto-cólicas e na região infra-diafragmática bilateral.
- Citologia oncótica do líquido ascético ou lavado peritoneal
- Exploração da cavidade -> Inspeção peritoneal
Na ausência de implantes: Biópsia aleatórias do peritônio vesical, fundo de saco, goteiras parieto-cólicas e infra-diafragmático bilateral.
- Omentectomia infra-mesocólica
- HAT com Anexectomia bilateral
- Linfadenectomia pélvica e retroperitoneal
referências