Imunologia dos Transplantes

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IMUNOLOGIA
O transplante é a transferência de células, tecidos ou órgãos de um individuo para o outro, para ele mesmo, ou de um animal para um homem.
Transfusão sanguínea e o enxerto de pele, podem ser considerados como transplantes.
Os transplantes podem ser classificados quanto a sua posição como ortotrópico, quando é transplantado para mesma posição anatómica, e heterotrópico quando é transplantado para um local diferente.
Exemplos: o enxerto é heterotrópico, de coração é ortotrópico.
Os transplantes podem ser classificados quanto a espécie em: autoenxerto, isoenxerto, xenoenxerto, aloenxerto.
Autoenxerto: ocorre o transplante de material do indivíduo para ele mesmo.
Isoenxerto: transplantes em gêmeos idênticos – geneticamente iguais.
Xenoenxerto: transplantes de espécies diferentes. Já existem transplantes entre porcos e humanos, apesar de não ser tão comum.
Aloenxerto: indivíduos da mesma espécie, mas, geneticamente diferentes. É o tipo de transplante mais comumente realizado. 
Para entender sobre a imunologia do transplante, tem que se recordar sobre o Complexo Principal de Histocompatibilidade (MHC).
O Complexo Principal de Histocompatibilidade (MHC) está localizado em um complexo gênico, o sistema Antígeno Leucocitário Humanos (HLA). O MHC é dividido nas classes I, II e III.
O MHC de classe I - está no complexo gênico HLA-PC.
O MHC de classe II - está no complexo gênico HLA-DP, HLA-DQ e HLA-DR
O MHC de classe III – codifica proteínas do sistema complemento, fator BF, C2 e C4, TNF-α E TNF-β.
Nota: para o estudo de transplantes, o MHC de classe I e II, serão mais enfatizados.
Para realização do transplante de medula óssea precisa que o MHC seja 100% compatível, Ou seja, as moléculas HLA-PC, HLA-DP, HLA-DQ e HLA-DR, do doador devem ser idênticas ao do receptor. Logo, é muito difícil de encontrar. Como a herança genética, advém de uma parte paterna e materna, e tem a polimorfia dos HLA, é muito difícil encontrar pessoas com essas moléculas idênticas. 
Transplante de córnea – 0% de compatibilidade.
Renal – 50% de histocompatibilidade.
Medula – 100% de histocompatibilidade.
Essa diferença na necessidade de histocompatibilidade, varia conforme a vascularização do órgão. Quanto mais vascularizado, maior será a expressão das moléculas de HLA e consequentemente, maior a necessidade de histocompatibilidade.
Existem alguns testes que precisam ser realizadas antes dos transplantes. O primeiro é a tipagem sanguínea, pois o tipo sanguíneo deve ser compatível entre o doador-receptor. O segundo é a sorologia. Os testes sorológicos para identificação de patógenos e doenças de transmissão sanguínea, exemplos: ISTs, malária e etc.
A tipagem de HLA tem que ser feita tanto no receptor, quanto no doador. 
A tipagem de HLA pode ser feita por biologia molecular, a qual será identificada o tipo de moléculas. Ou por microlinfocitóxicidade, essa técnica é feita em uma placa de Terasaki.
Extrai as moléculas de HLA e coloca no poço, junto do anticorpo. Se interagir, o próximo passo vai ser colocar o complemento, as células que houverem interação, o complemento penetra na célula, lisando-a. Ao colocar o corante, azul de tritão ou a eosina, esse corante vai se ligar na molécula lisada.
Se na célula do paciente não tiver o HLA correspondente não vai haver interação, e consequentemente não terá lise, ou ação do corante. 
Esse teste deve ser feito para o doador e receptor.
Se ambos reagirem no mesmo poço com o mesmo HLA, eles serão compatíveis. Melhor interação doador-receptor.
O crossmatch ou prova cruzada é a pesquisa no soro do receptor se existe anticorpos pré-formado. Muito realizado para o transplante de rins.
Geralmente, para o paciente renal, pesquisa-se ABO, Rh e o subgrupo do Rh (C,E,c,e,D), existem outros que também podem induzir a formação de anticorpo.
Transplantes de medula óssea, pode induzir a formação de anticorpo pré-formados.
Esses anticorpos pré-formados são os que podem causar uma reação hiperaguda (pode ser letal).
O crossmatch, com uma placa de terasaki vazia, será colocado o soro do receptor e as células, HLA extraídas do doador, extraído do próprio sangue. Então, se tiver anticorpo pré-formado vai ter interação e o complemento vai lisar a célula. Para haver transfusão o teste do crossmatch tem que ser negativo.
A ligação pode ser direta, ou indireta (através da célula apresentadora de antígenos). 
Após a identificação, quando o antígeno é apresentado pela célula T, ocorre a sensibilização, produções de interleucinas 2,5 e 6. Recrutamento de outras células, ativação dos linfócitos T helper, T citotóxicos, e as outras células do sistema imune. Se tiver anticorpo, ativação do sistema complemento, lise celular. 
Celula T Helper e citotóxicos atacam o enxerto. O linfócito TH induzir a produção de citocinas como interferon gama e TNF-alfa, além de aumentar a expressão de moléculas MHC. Potencializando a rejeição.
São três tipos de rejeições que variam com o tempo e o mecanismo imunológico. Os sinais que o indivíduo está tendo rejeição são comuns para todos os tipos: febre, edema, alterações do peso, ritmo cardíaco acelerado, dor no local do transplante.
1. A rejeição hiperaguda - acontece minutos, horas ou poucos dias após a intervenção cirúrgica. Geralmente, é causada por anticorpos pré-formados no sangue do receptor, que reconhecem o órgão transplantado como estranho. Tem como evitar, fazendo o diagnóstico precoce, por crossmatch.
2. Rejeição aguda - o sistema imunológico do receptor reconhece o órgão transplantado como estranho e inicia uma resposta imunológica para eliminá-lo. É a mais frequente, porque não tem como identificar esses aloantígenos. Ocorre após os três primeiros meses dos transplantes. Necessita que o linfócito T reconheça esse aloantígeno para que haja uma resposta.
3. Rejeição crônica - é uma forma de rejeição de longo prazo que pode ocorrer anos após o transplante. Nesse caso, o sistema imunológico continua a atacar lentamente o órgão transplantado, causando danos progressivos ao longo do tempo. Não se sabe uma causa em específico. Presença de citomegalovírus pode gerar esse processo. Pode ocorrer uma fibrose e hipertrofia da parede dos vasos com diminuição do fluxo sanguíneo.
Em casos de rejeição hiperaguda, o sistema imune já tem os anticorpos pré-formados, se ligaram aos aloantígenos, logo ocorrerá a ativação do sistema complemento, para que haja a lise. Atacando a parede dos vasos, com mais recrutamentos de células do sistema imune, além disso, as plaquetas farão a obstrução do vaso, impedindo a circulação, levando a necrose tecidual.
Antes, durante e após o transplante usa-se o corticoide para diminuir a expressão das moléculas de MHC.
Então a diferença entre a hiperaguda e aguda, é que na hiperaguda já tem o aloanticorpo formado, tornando o processo de reação mais rápido.
· Outro tipo de rejeição que pode ocorrer é a doença do enxerto vs hospedeiro (DECH). Ocorre no transplante de medula ósse. As células imunes do enxerto (doador) atacam os tecidos do hospedeiro (receptor) como se fossem estranhos, causando uma resposta imunológica prejudicial. É um processo inverso quando comparado aos três tipos de reações já citadas, já que agora, as células do doador é que atacam as células do hospedeiro.