Cefaleias - Neurologia

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Neuro - Cefaleias 
Introdução: 
Epidemiologia: 
• Prevalência das cefaleias: cerca de 96% das pessoas 
tiveram alguma cefaleia na vida. 
• Cefaleia atual: cerca de 47% 
• Causam repercussão na vida social, interferem nos 
planos sociais e tem influência nas suas famílias. 
• Tem repercussão econômica e rende menos no 
trabalho. 
• 10% dos atendimentos nos PSF 
• 3º diagnóstico mais comum no ambulatório de 
clínica e uma das queixas mais frequentes no 
ambulatório de neurologia. 
• Os pacientes buscam 
o Alívio da dor 
o Preocupação de ter uma doença grave 
o Ter uma explicação 
Existem dois tipos de cefaleia: Cefaleia primária e 
secundária. 
Cefaleia primária: são doenças que causam alterações 
funcionais, onde o principal sintoma é a dor de cabeça. 
Cefaleia secundária: é quando a cefaleia é um sintoma 
de uma doença que causa lesão estrutural ou alteração 
laboratorial que pode ser medida 
Critérios de investigação para identificar cefaleias 
secundárias x primárias → os chamados “red flags” se 
presentes devem ser investigados. 
• Alterações no exame clínico e neurológico 
o Febre, perda de peso, visceromegalia 
o Sintoma neurológico focal 
• Doenças de base associadas – HIV, neoplasia, 
vasculite, distúrbios da coagulação, púrpura... 
• Cefaleia com início após os 50 anos → professor 
comentou na aula prática que a característica da 
cefaleia também auxilia, tipo se a pessoa tinha dor 
de cabeça 1x por mês há 10 anos e em 3 meses 
passou a ser uma cefaleia diária isso também 
chama atenção. 
• Cefaleia súbita – forma de instalação, ou seja, 
quando atinge o pico de intensidade muito 
rapidamente em menos de 1 segundo. (sem dor de 
cabeça e de repente uma dor muito forte) → 
padrão que chama atenção para uma cefaleia 
secundária!! 
o Diagnóstico diferencial com sangramento de 
aneurisma → hemorragia subaracnóidea. 
• Cefaleia desencadeada pelo esforço físico (não é 
piorada com o esforço físico, mas sim 
desencadeada) 
• Cefaleia que ocorre sempre no mesmo local – as 
cefaleias primárias geralmente mudam de local 
(hemisférios do cérebro) 
• Cefaleia que acorda o paciente 
• Estado enxaquecoso. (enxaqueca de mais de 3 dias) 
Cefaleias Primárias: 
Critérios de classificação das cefaleias: 
• Número de vezes na vida 
• Duração da crise 
• Característica da dor 
• Sintomas associados a dor. 
 
1) Cefaleia tipo tensão (CTT) 
• Doença mais prevalente no mundo, após a cárie. 
• Prevalência mulher/homem: 5/4 
• Idade média de início de 25-30 anos 
• Pico de prevalência de 30-39 anos 
• Impacto nas cefaleias no mundo 58% 
Diagnóstico: 
• Número de vezes na vida: 10 ou mais 
• Duração: 30 minutos a 7 dias 
• Característica da cefaleia (no mínimo 2 critérios) 
o Bilateral 
o Pressão/aperto (ou seja, não pulsátil) 
o Fraca/moderada → avaliar a repercussão nas 
atividades do dia a dia. 
o Não piora aos exercícios 
o Sintomas associados 
▪ Ausência de náuseas ou vômitos 
▪ Fotofobia ou fonofobia (só pode ter um 
ou outro, não os dois ao mesmo tempo) 
Fisiopatologia: 
• Não é psicológica, apesar do estresse desencadear 
isso não é a causa, existe uma alteração funcional. 
• Pacientes com cefaleia tipo tensão tem uma 
alteração da sensibilidade dolorosa miofascial 
pericraniana (limiar de sensibilidade diminuído), por 
aumento da sensibilidade periférica. 
• A medida que a cefaleia tipo tensão vai se tornando 
mais frequente temos sua cronificação com 
alteração do SNC com estímulos nociceptivos 
miofasciais pericranianos alterados → 
sensibilização central. 
Tratamento: 
• Diário de dor 
• Tratar comorbidades: ansiedade e depressão 
• Evitar desencadeantes 
• Tratamento abortivo: analgésicos comuns, AINH 
o Naproxeno (mais estudos) 
Obs.: evitar uso de opioides deve ser evitado pois vai 
piorando a cefaleia e nas urgências existe o chamado 
efeito rebote e aumento do tempo de internamento, 
onde o paciente melhora, mas depois a dor volta mais 
forte. 
Tratamento profilático: antidepressivos tricíclicos → 
doses menores → amitriptilina 10 mg. 
• Amitriptilina, nortritpilina, imipramina, 
clomipramina. 
o Efeitos colaterais 
▪ Ganho de peso, sedação 
▪ Efeitos anticolinérgicos: boca seca, 
retenção urinária, obstipação e visão 
turva. 
▪ Disfunção sexual, hipotensão ortostática 
Atenção: é importante sempre que tiver indicação 
instalar o tratamento profilático, pois somente o 
tratamento abortivo não vai diminuir a frequência dos 
episódios de dor. 
 
2) Migrânea (Enxaqueca) 
Diagnóstico: 
• Número de vezes na vida: 2 episódios de migrânea 
com áurea OU 5 episódios de migrânea sem aura. 
Obs. – na prática ele comentou que se a pessoa tiver 
uma mistura de enxaqueca com aura e sem e preencher 
os critérios (2 e 5) ela pode ser classificada como as 
duas migrânea com aura e migrânea sem aura → disse 
que isso era questão da prova de residência. 
• Duração das crises: 4h a 72 horas. 
• Característica da cefaleia (no mínimo 2) 
o Unilateral 
o Pulsátil 
o Moderada/forte 
o Piora ou evita exercícios 
o Sintomas associados (pelo menos um) 
▪ Náuseas e/ou vômitos 
▪ Foto e fonofobia. 
 
 
Prevalência por sexo: 
• Aumento da prevalência em mulheres 
Aura: 
• Sintomas neurológicos focais reversíveis 
o Diagnóstico diferencial com: acidente 
isquêmico transitório e epilepsia. 
• Duração de 5-60 minutos (os tipos de aura se 
somam, assim pode ter 60 min de aura visual e 60 
minutos de sensitivo por exemplo) 
• Início progressivo (insidiosa) 
• Sintomas positivos comuns 
o Visuais: luzes tremulantes, manchas, linhas, 
perda da visão 
o Sensitivos: formigamento, dormência 
unilateral 
o Disfasia 
o Sintomas de tronco: diplopia, vertigem, 
tinnitus, ataxia. 
Os sintomas positivos falam a favor de uma cefaleia 
migrânea com aurea, mas os sintomas negativos como 
defict motor estão mais relacionados com os 
diagnósticos diferenciais como AIT. 
Quadro clínico: Evolução do quadro clínico - 
• Pródromos (25% das pessoas têm pródromos) 
o Até 24h antes 
o Alteração de humor 
o Alteração de paladar 
o Sonolência 
o Euforia 
o Sede 
• Aura (25% das pessoas) 
• Cefaleia 
• Resolução 
o Exaustão 
o Sonolência 
o Astenia 
o Vômitos 
o Dificuldade de concentração 
o Irritabilidade 
o Perda do apetite. 
Alguns aspectos fisiopatológicos: 
• Uma doença do cérebro 
• Componente genético importante → poligênico 
• Não habituação no período intercrítico 
• Cérebro hiperexcitável 
• Migrânea: Uma doença do processamento sensorial 
no cérebro. 
 
Autores envolvidos na fisiopatologia da enxaqueca: 
1) Sistema trigêminovascular 
O nervo trigêmeo é responsável pela sensibilidade da 
região da face e inerva vasos e meninges. Todas as 
dores de cabeça passam pelo trigêmeo. O núcleo longo 
do trigêmeo se relaciona com a medula, então dores na 
região cervical podem refletir em dores de cabeça. 
 
2) Pródromo e hipotálamo: 
O hipotálamo possivelmente é o responsável por iniciar 
as crises, uma vez que os pródromos ativavam essa 
região. 
3) O córtex: 
Depressão cortical alastrante – é a velocidade de 
avanço da aura no cérebro (onda de despolarização e 
repolarização do cérebro) → onda elétrica e de 
oligoemia 
4) Tronco encefálico: 
• Núcleo dorsal da rafe 
• Substância cinzenta periarquedutal 
• Locus coeruleus 
Tratamento da enxaqueca: 
• Identificar e modificar fatores desencadeantes 
(descobertos por meio do diário) 
o Dormir pouco ou dormir muito 
o Não comer no horário certo 
o Chocolate, queijo, álcool, vinho 
o Glutamato monossódico (molho shoyo) 
o Estresse 
• Tratamento agudo 
o Náuseas e vômitos → anti-eméticos 
o Tratamento da dor → estratificado 
▪ Analgésicos comuns 
▪ AINH 
▪ Ergóticos: ergotamina e 
diidroergotamina → vasoconstrictora 
(aumenta o risco de AVC, IAM → no 
máximo 2 mgpor dia e 6 mg por 
semana) 
▪ Triptanos: Sumatriptano, Rizatriptano, 
Zolmitriptano, Naratriptano. (não pode 
misturar com ergóticos) 
Como é o tratamento escalonado x estratificado? 
O escalonado é indo por etapas, analgésicos comuns → 
aines →ergoticos → medicamentos mais específicos → 
não funciona também. 
Já o estratificado o paciente é treinado a veificar a 
“força” daquela crise. → esse tipo de estratégia 
funciona melhor. 
• Tratamento profilático: 
Indicações: 
o Frequência → 3-4x por mês, com 
incapacidade associada 
o Crises intensas que interferem na vida normal 
o Incapacidade psicológica de conviver com 
crises 
o Medicações de ataque contraindicadas ou 
ineficientes 
o Crises prévias de enxaqueca com 
complicações isquêmicas 
Regras gerais do tratamento profilático: 
o A polifarmácia deve ser evitada 
o Aumento gradual das doses de medicação 
(lembrando que as doses fazem efeito em 
torno de 4-8 semanas) 
o Mudança de medicação apenas com 4-8 
semanas de observação da droga 
o Tempo de tratamento – pelo menos 6 meses 
a 1 ano (paciente bem é quando tem < 4x 
mês) 
o Uso prolongado eventualmente necessário. 
Objetivos do tratamento profilático 
o Redução em 50% ou mais 
o Aumento da eficácia das drogas abortivas 
o Diminuição das intensidades da crise 
o Evitar o abuso de medicações abortivas e 
seus efeitos colaterais 
Não farmacológico: 
➔ Técnicas de relaxamento 
➔ Biofeedback 
➔ Terapia cognitivo-comportamental 
 
Tratamento farmacológico: 
1) Beta bloqueadores 
• Propranolol (1 mg/kg; 10-360 mg) 20 mg 8/8h 
• Atenolol (50 e 100 mg) → 100 mg/dia 
• Metoprolol – 1 a 200 mg/dia 
2) Anticonvulsivantes 
• Valproato de sódio 
• Topiramato (diminui o peso) 
Devem ser evitados em mulheres com idade fértil (risco 
de má formação fetal) 
3) Antidepressivos tricíclicos 
• Amitriptilina 
• Nortriptilina 
Efeitos colaterais: náuseas, aumento do peso, boca 
seca, retenção urinária, piora do glaucoma de ângulo 
reto, constipação, condução A-V. 
Idosos e pacientes cardíacos → importante pedir um 
ECG antes. 
4) Bloqueadores do canal de cálcio 
• Flunarizina → 5-10 mg a noite 
Efeitos colaterais: sonolência, aumento de peso, boca 
seca, astenia e parkinsonismo. 
Evitar em idosos. 
5) Anticorpos contra o peptídeo relacionado 
ao gene da Calcitonina (CGRP) → droga 
cara 
6) Antidepressivos duais 
Venfalaxina. 
 
3) Enxaqueca menstrual 
Quando as crises só acontecem durante o período 
menstrual (informação obtida por meio do diário) 
Diário com três ciclos e a dor somente acontecer em 
pelo menos 2 ciclos. 
Tratamento profilático perimenstrual 
• AINH → 2 dias antes e durante 
• Ergotamina → ao deitar ou 2x ao dia 
• Naratriptano → 2,5 mg 12/12h. 
 
 
 
 
4) Cefaleias Trigemino-autonômicas 
Diagnóstico: quando pensar? 
• Cefaleias unilaterais fixas (Frontotemporal) 
• Sintomas autonômicos do mesmo lado da dor 
o Edema palpebral 
o Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento 
o Ptose e/ou miose ipsilateral → síndrome de 
Horner. 
o Congestão nasal e/ou rinorreia 
o Sudorese frontal e facial. 
• É devido a exacerbação do parassimpático e 
diminuição do simpático. 
 
 
Duração da crise: 
• Cefaleia neuralgiforme de curta duração (SUNCT e 
SUNA): 1 a 600 segundos 
• Hemicrania paroxística: 2 a 30 minutos 
• Cefaleias em salvas: 15 a 180 minutos 
• Hemicrania contínua 
Diagnóstico: 
• Excluir causas secundárias: anamnese + exame 
físico 
• Exames complementares 
 
5) Cefaleia em salvas: 
• Incidência: 53/100.000 habitantes/ano 
• Periodicidade 
• Ritmo circadiano 
• Frequência de 1/2 dias – 8x ao dia 
Paciente tem um período sem dor, depois ele tem um 
período com dores frequentes e depois novamente um 
período sem dor. Esses agrupamento tem uma 
periodicidade e a distribuição durante o dia ocorre em 
um determinado horário. 
Tratamento agudo: 
• 02 a 100%: 7-10 litros de 15 a 20 minutos 
• Sumatriptano SC ou IN (intranasal) 
• Octreotide SC 
• Lidocaína IN 
Profilaxia transicional (tempo para o tratamento 
profilático fazer efeito) 
• Bloqueio do nervo occiptal maior 
• Prednisona 60-80 mg/dia/10-12 dias 
Profilaxia da manutenção 
• Verapamil 1 cmp 8/8h 
o Doses mais altas: alterações do ECG 
• Lítio 
 
 
Hemicrania paroxística → indometacina 
SUNCT / SUNA 
• Lamotrigina 
• Gabapentina 
• Topiramato 
 
6) Cefaleia crônicas diárias: 
• Cefaleias com frequência > 15 dias/ mês > 3 meses 
• Não é um diagnostico 
• Incidência na população de 3-5% 
É dividido em dois grandes grupos: CCD Primárias 
De curta duração (<4h) 
• Hemicrania paroxística crônica 
• Cefaleia em salvas 
• SUNCT 
• Cefaleia hipnica – normalmente ocorre em idoso, 
acontece somente durante o sono e acorda o 
paciente. 
De longa duração (>4h) 
• CTTC – cefaleia tipo tensão crônica 
• Migrânea crônica 
• Hemicrania continua 
• Cefaleia persistente e diária desde o inicio 
 
 
 
Cefaleia tipo tensão crônica 
• Frequência > 15 dias/mês por mais de 3 meses 
• Duração: horas ou é continua 
• Característica da cefaleia (no mínimo 2) 
o Bilateral 
o Pressão/aperto 
o Fraca/moderada 
o Não piora com exercícios 
• Sintomas associados (ambos) 
o Náusea leve ou fotofobia ou fonofobia → não 
pode ter os três, somente 1 deles. 
o Não ter náuseas moderada ou intensa nem 
vômitos 
Tratamento com tricíclica. 
Hemicrânia continua 
• Duração > 3 meses 
• Unilateral, sem mudança de lado 
• Continua 
• Intensidade moderada com período de 
exacerbações 
• Pelo menos um de: 
o Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento 
o Congestão nasal e/ou rinorreia 
o Ptose e/ou miose 
o Resposta completa a indometacina 
Cefaleia persistente e diária desde o início: 
• Diária e sem remissão desde o início ou desde no 
máximo 3 dias após o início → ele sabe exatamente 
quando começou → sempre investigar. 
• Critérios para CTTC 
• Sempre investigar 
o Infecção – Epstein Barr, COVID 
Migrânea Crônica 
• Frequência de > 15 dias/mês/3 meses 
• Enxaqueca e cefalia tensional ficam misturados 
• Pelo menos 8 crises/mês que preenchem o critério 
para migrânea ou que passam com ergotico ou 
triptano 
 
 
 
 
 
 
Fatores de risco para cronificação 
• Sexo feminino 
• Frequência alta de cefaleia antes da cronificação 
• História previa de TCE e migrânea 
• IMC > 30 
• HAS, artrite reumatoide, hipotireoidismo 
• Roncadores habituais 
• Estresse 
• Depressão 
• Abuso de álcool 
• Abuso de medicações sintomáticas e cafeína 
Critérios para uso excessivo de medicações 
• Uso regular de medicações para crise por > 3 meses 
o Analgésico simples > 15 dias/mês 
o Ergotamina > 10 dias/mês 
o Triptano > 10 dias/mês 
o Opioides > 10 dias/mês -> 
o Combinação de analgésicos > 10dia/mês 
Ordem de tornar a cefaleia mais frequente: Opioide > 
triptanos e ergóticos > analgésicos comuns > AINH 
 
 
 
 
Retirada ambulatorial de medicações 
 
 
Profilaxia da enxaqueca cronica 
• Medicações para migrânea cronica 
o Tricíclicos 
o Propranolol 
o Divalproato 
o Topiramato 
o Toxina botulínica → botox funciona para 
enxaqueca cronica, mas não para a episódica. 
o Mabs anti-CGRP.