Aula 4 - TRANSCRICAO CC2- Traumatismos Superficiais

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TRAUMATISMOS SUPERFICIAIS 
 
 
 
 
 
Primeiro a gente tem que saber o conceito de trauma, trauma é uma quebra da continuidade de tecido, o 
trauma pode ser por vários agentes químicos, físicos biológicos, mas na aulas vamos tratas dos agentes 
físicos. Dentro dos agentes físicos temos os mecânicos, térmicos, elétricos e Irradiantes. 
Aqui vamos tratar dos mecânicos. 
Data:10/08/2022 Disciplina: Clínica Cirúrgica II Professor: Paulo Pádua 
Transcrição por: Maria Eduarda e Moacir Neto 
 
 
Primeiro temos que definir o que é ser superficial. Então temos que ter atenção nesse conceito, nem sempre 
é tão superficial. De estruturas tem que pega Pele, Tecido celular subcutâneo, aponeuroses e músculos. Se 
pegar estruturas mais complexas é profundo. Se pegar tendão é considerado profundo. 
 
Qual a importância? Antes de você ser um médico especialista você vai dar plantão, em todo plantão chega 
sutura e você tem que saber. Os tipos que chegam geralmente são acidentes de trânsito, trabalho ou 
domésticos. 
 
Abordagem. A imensa maioria dos casos vai chegar um politrauma. Primeiro tem um tratamento para 
estabilidade da vida do paciente, depois atenção aos traumas profundos e por ultimo os superficiais. No 
ATLS você tem que excluir lesões profundas que não raro são inaparentes e apresentam risco de morte. Em 
caso de dúvidas, dor abdominal, casos complexos e obscuros você deve observar, deixar em observação. 
Não adiante diagnosticar logo na primeira anamnese. 
 
Temos que dar atenção especial a traumatismos em cavidades: crânio, tórax, abdômen, gestantes. Primeiro, 
logicamente, tratar as lesões graves profundas para depois dar atenção as mais leves. 
 
Ao mesmo tempo você faz o atendimento interagindo com ele e fazendo notas mentais sobre o que é 
importante. Pode fazer o exame físico e anamnese ao mesmo tempo, e isso tudo tem que estar registrado em 
prontuário, de nada adianta se a informação não estiver registrada no prontuário. Ele é a sua defesa. 
 
Vamos para as classificações, a primeira classificação básica é: aberto e fechado. Sinonimo de trauma aberto 
são as feridas, perde ou abre um pedaço da pele. Fechado: a pele ainda está integra, mas os tecidos estão 
inflamados e traumatizados. Os traumas fechados são chamados de contusões. 
 
 
Alguns tipos de contusões. De cara pensamos em equimoses. Qual a diferença de equimose pra hematoma? 
Equimose rompem microvasos. Hematoma rompe um vaso importante com extravasamento e forma uma 
bolsa de sangue no tecido subcutâneo. Existe o edema traumático, galera que joga futebol e da uma torção, 
não fica sangramento, mas fica inchado. Tem a dor funcional, pessoal que faz atividade física e tem 
tendinite, uma dor ou disfunção muscular. Seroma é o mais raro quando existe rompimento de um vaso 
linfático, com extravasamento e acúmulo de linfa. 
 
 
Atenção aos detalhes do trauma aberto. Feridas incisas, quer dizer que está restrita ao corte. Somente dentro 
da linha do corte tem células traumatizadas. 
 
Feridas contusas. Cuidado, não é uma contusão! É uma ferida contusa, se é ferida teve perda de pele. 
Contusa porque ao invés de ser restrita a abertura da pele existe um trauma também de partes moles sem a 
abertura da ferida numa zona periférica. Então são traumas por armas rombas como um martelo, machado. 
 
Ferida perfurante, quer dizer através de um furo. O rompimento da pele puntiforme, mas geralmente 
complexo e profundo. Isso pode ser um prego, agulha, etc. 
 
Penetrante: um subtipo da perfurante, que nesse trauma que foi perfurante ele adentrou uma cavidade 
natural, útero, intestino, cavidade abdominal, torácica, traqueia, crânio, todos são penetrantes. Todo 
penetrante é perfurante, mas nem todo perfurante é penetrante. 
 
Transfixantes: popular entrou e saiu, isso pode ser em relação a um órgão como uma transfixação hepática, 
como em relação a um braço. Uma perfuração por arma branca no braço que entrou na região medial e 
transfixou pela região lateral. 
 
Dentro dos perfurantes ou penetrantes se for o caso, e pode ser também transfixantes temos uma 
classificação somente para as feridas por projétil de arma de fogo. Pode ser classificada como perfurante, 
penetrante ou transfixante. E o mais importante, além de ser um trauma puntiforme ele tem uma zona de 
contusão pela desaceleração do projétil no paciente. A diferenciação entre o orifício de entrada e o orifício 
de saída. O de entrada pode ou não ter esses estilhaços, isso depende da proximidade do agressor com a 
vítima. Existe as vezes a orla de chamuscamento, uma queimadura. Mas quero que vocês saibam o orifício 
em si. O orifício de entrada é circular, pequeno e as bordas são invaginantes. O orifício de saída é maior, as 
bordas do orifício de saída são evertidas. 
 
Quanto à natureza, temos as picadas de insetos, pernilongos, escorpião. Em caso de veneno pode ter uma 
gravidade importante e as mordeduras que muitas vezes também tem traumas dilacerantes quando o animal 
chacoalha os tecidos. 
 
Vamos falar da profundidade dos traumas abertos dentro dos superficiais. Temos os superficiais-superficiais 
que são as escoriações que são as famosas arranhaduras e ferem somente a pele. Os profundos quando 
ultrapassam a pele. 
Quanto a complexidade existem traumas bem simples como um trauma normal os complexos quando 
arranca um pedaço de pele e tem que restituir a pele para conseguir fechar. A presença de corpos estranhos, 
nesse dedo tinha um anel que removeu todo o tecido do dedo. 
 
Quanto ao grau de contaminação. Vocês não precisam decorar esses números. Mas entendam os conceitos 
de cada um. Existem 4 tipos de ferida, alguns livros são 3. Ferida limpa é uma ferida criada num ambiente 
cirúrgico com instrumentais estéreis, a chance de infecção é muito baixa. Feridas potencialmente 
contaminadas, temos feridas de características limpas, e geralmente são feitos por instrumentais limpos, mas 
não estéreis. Exemplo cortar a mão com uma faca limpa. 
Feridas contamidas: temos visualmente uma sujidade na ferida e no interior a gente vê café, manteiga, para 
‘amenizar’ e também já considera feridas contaminadas aquelas com mais de 6 horas de evolução, esse 
precisa decorar. Aquela potencialmente contaminada que teve um traumatismo aberto que faz mais de 6 
horas e não foi feita a sutura, já passa a ser considerada uma ferida contaminada. Veremos que tem 
contraindicações relativas, que na teoria fala que depois de 6 horas uma ferida potencialmente contaminada 
torna-se uma ferida contaminada. 
Feridas infectadas são aquelas que tem características de infecção junto a ferida: edema, calor, rubor, dor a 
palpação, secreção purulenta, tudo isso. Objetivos do tratamento de um trauma seja contuso seja aberto: 
 
Reestabelecer sempre a função, principalmente quando tem o trauma muscular. Preservar o aspecto estético 
se possível, mas sempre primeiro a anatomia e a função. 
 
Abordagem do trauma fechado, vamos dividir em duas fases: 
AGUDA: acabou de acontecer, nas primeiras 24 horas, durante as primeiras 24 horas. 
Resfriamento local. Por que resfriar? Para diminuir o extravasamento de sangue, para ter uma 
vasoconstricção. 
Compressão com atadura de crepom. Para que serve a compressão? Para aumentar a pressão externa sobre o 
vaso e fazer a vasoconstricção. 
Imobilização, elevação, repouso da área traumatizada. Por que a imobilização? Quanto mais mobiliza o 
membro que está traumatizado, mais calor transfere para aquele membro, mais vasodilata. Se é um membro 
que tem trauma muscular, a contração do músculo naquela região aumenta a pressão do vaso e facilita o 
sangramento. Por que a elevação? O sangue tem mais dificuldade de chegar na ponta do dedo se a mão 
estiver elevada. Ao contrário, se deixar a mão completamente baixa, vai chegar uma coluna de sangue maior 
na ponta do dedo. 
Uso de analgésicos por causa da dor e a dor eleva a pressão. Analgésicopara controle da pressão. 
E na fase crônica, fase tardia, já teve o extravasamento, já houve a hemostasia interna pela rede de fibrina, 
de plaquetas. Não está mais sangrando, mas teve um pouco de sangue extravasado. E, agora, ao invés de 
resfriar, vai aquecer. Por que aquecer agora? Porque a gente quer que as células que causam a absorção, o 
remodelamento, a cicatrização cheguem até o local. E fisioterapia precoce para voltar a mobilizar o membro. 
 
Os tipos de gravidade têm hematoma pequeno (quando é muito pequeno nem punciona, nem faz nada, só 
absorção), hematomas maiores ou seromas podem ser puncionados ou aspirados, hematomas progressivos e 
pulsáteis (falsos aneurismas) precisa de internação e drenagem com uma certa urgência (investigar qual vaso 
é para fazer hemostasia). 
Um detalhe que existe nas contusões é a possibilidade de infecção de um hematoma. O hematoma é coleção 
de sangue no subcutâneo, é trauma fechado, não houve quebra da barreira da pele. Então como que a 
bactéria vai infeccionar esse sangue? Existe uma teoria de translocação bacteriana no paciente 
politraumatizado, pois o nível de defesa cai e o edema na região propicia a entrada da bactéria na corrente 
sanguínea, indo para o hematoma e causando essa infecção grave. A gente chama de Síndrome do Choque 
Tóxico (causado principalmente por Streptococcus). Diagnóstico deve ser precoce para poder debridar, 
abrir, lavar, tirar tudo, entrar com antibiótico (preferência endovenoso de amplo espectro) e colocar o 
paciente no leito de terapia intensiva. 
 
Tratamento para traumatismo aberto tem como objetivo principal o fechamento da ferida, dessa área cruenta 
o mais breve possível, pois através dessa barreira quebrada pode entrar alguma bactéria e infeccionar. 
 
Que tipos de ferimentos a gente tem para fazer a síntese? Fechamento primário, fechamento primário 
retardado, tratamento aberto, fechamento secundário. 
 
Fechamento primário é o que na maioria das vezes é feito. Geralmente para feridas limpas ou 
potencialmente contaminadas, menos de 6h, pequeno risco de infecção. Faz limpeza, hemostasia e sutura. 
Quais são as contraindicações? Intervalo maior que 6h (prova), ferida sem suprimento sanguíneo (se está 
necrosado, não pode suturar), impossibilidade de aproximação das bordas da ferida e ferida por mordedura 
(é relativo, na realidade só aproxima alguns pontos). 
 
Pálpebra inferior tem que suturar. Proteger o globo ocular. 
 
Fechamento primário retardado, ao invés de suturar, vai esperar para ver se o ferimento evolui para infecção 
ou não. Vai limpar, debridar, hemostasia (cauterizar os vasinhos), colocar uma gaze estéril e vai observar 
diariamente. No 3 ou 4 dia vai avaliar, se não infeccionou pode suturar. Se infeccionou, vai fazer o 
tratamento aberto, deixar aberto e fazer o curativo. 
 
Tratamento aberto é para feridas infectadas ou para aquela ferida que estava limpa, foi fechada, mas evoluiu 
para infecção e precisou abrir os pontos e deixar aberta. O ideal é que se faça antibiótico se já houver sinais 
sugestivos de infecção ativa (edema, calor, rubor, dor). Característica de cura (você deixou aberta a ferida, 
vai criar um tecido de granulação, que é esse tecido mais escuro/vermelho vivo na ferida, e depois ela 
cicatriza de fora para dentro, a característica estética não fica legal, fica uma placa dura de fibrose). 
 
Fechamento secundário (ferida enorme, faz tratamento aberto, deixa curativo para ir cicatrizando, começa o 
tecido de granulação e começa a diminuir, mas a velocidade de retração da ferida é muito lenta, então vai 
abreviar o tempo do tratamento aberto, limpando o tecido de granulação e fechando a ferida com pontos). É 
o que se chama de terceira intenção. Primeira intenção é suturar, segunda intenção é tratamento aberto, 
terceira intenção é tratamento aberto e abrevia o tempo. 
 
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Destacar
 
 
 
 
 
Técnica de fechamento seria limpeza, tricotomia da região, anestesia local, evitar vasoconstrictor pois pode 
diminuir demais a rede de sangue para a região, limpeza após a anestesia, tirar corpo estranho, irrigar com 
pressão, fazer hemostasia, desbridamento (retirar pedaços de células mortas, alinhar direito as bordas para 
fazer a síntese depois), revisão e cauteriza os vasinhos que estiverem sangrando, síntese (suturar, cola 
cirúrgica em casos de áreas de pequena tensão e ferimentos de até 5 cm). 
Traumas com potencial de contaminação mais elevado tem que dar pontos simples. Se tem risco de 
infeccionar e precisar abrir para drenar secreção purulenta, tem que ser pontos simples, pois se retirar um, os 
outros ficam intactos. Sutura intradérmica só em ferimentos limpos ou potencialmente contaminados. 
 
 
 
Antibiótico e profilaxia. Profilaxia é até 24h. Antibioticoterapia é quando precisa fazer o esquema completo 
de antibiótico. Indicações? Ferimentos profundos, ferimentos por mordeduras, feridas complexas, feridas de 
junções cutâneo-mucosas (onde tem mucosa tem bactéria). 
Antibiótico tópico (pomada na região, por exemplo, usa tipo em unha encravada, no local; não existe uma 
infecção sistêmica associada). Medicações que tem eficácia tópica? Bacitracina e neomicina. 
Vancomicina só tem efeito intravenoso. 
 
Ferida infectada faz drenagem, limpeza, alívio da dor, calor local (células de defesa irem para o local para 
combater a infecção, fazer a cicatrização). 
 
Tétano é uma doença que se previne com vacina. Tem que fazer a limpeza da região, de preferência abrir um 
pouco mais a região (com desbridamento, tirando células mortas de algum trauma um pouco mais complexo, 
pois a toxina do bacilo é anaeróbico), imunização ativa com toxóide (vacina), imunização passiva com 
antitoxina (imunoglobulina, soro) e uso de agentes antibacterianos pois existem ainda outras bactérias 
associadas que causam infecção na região da ferida e favorecem o ambiente para que o bacilo se desenvolva 
e se reproduza. 
 
Nessa tabela tem a divisão de ferimento com risco mínimo e ferimento com alto risco. 
Risco mínimo é pequeno, puntiforme, linear, sem nada complexo. Alto risco é grande ferimento, politrauma, 
ferimento complexo, exposição óssea, presença de corpos estranhos. 
Conduta risco mínimo é vacina e soro. Quase não precisa de soro. E vacina quando? Quando não tiver 
esquema antes completo, ou não sabe, ou não está com a carteira de vacinação. Se é incerteza ou fez menos 
que 3 doses comprovadas, tem que vacinar. Se já tem as 3 doses completas e a última tem menos de 10 anos, 
não precisa fazer nada, apenas limpeza e cuidado com o ferimento. Se faz mais de 10 anos, tem que vacinar 
(uma dose de reforço). 
Conduta alto risco possibilidade de uso de soro. Se tomou menos que 3 doses, tem que vacinar e tomar soro 
ou imunoglobulina para combater as toxinas circulantes no corpo. Se a última vacina foi há 5 anos, não 
precisa fazer nada. Se passou de 5 anos, faz a dose de reforço. Indicação de soro? Paciente de alto risco e 
que já fez 3 doses com a última sendo de 5 ou mais anos, pacientes críticos (desnutrido, idoso, 
imunossuprimido, câncer, transplante de medula) pois têm sistema de defesa muito fraco. 
Soro vem de animal de outra espécie. Imunoglobulina vem de outro ser humano.