7 Crise epilética - 30 03 2023

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Aula 7 – 30/03/2023Crise epilética
Cães e gatos
Introdução
· Manifestação clínica resultante de atividade elétrica excessiva no cérebro. Pode se manifestar como perda ou comprometimento episódico de consciência, fenômenos motores anormais, distúrbios psíquicos ou sensoriais ou sinais nervosos autônomos como salivação, vômito, micção edefecação.
· A crise epilética acontece pela: Excitação excessiva do neurônio e estimulo elétrico
· Córtex (comportamento, memória, decisões), cerebelo (coordenação motora) e tronco encefálico (manutenção do nível de consciência)
· Pode ter alteração de atonia (tônus muscular – atividade muscular que faz com que o animal consiga se manter em pé) -> quadro de flacidez muscular 
Qual a área do sistema nervoso afetado quando tem quadro de crise epilética?
R: CÓRTEX E ALTERAÇÃO CEREBELAR
· Porque acontece a crise epilética? = aumento de neurotransmissores excitatórios ou menor ação dos neurotransmissores inibitórios
· Existem causas intra-cranianas (alterações no encéfalo) e extra-cranianas 
· Crise epilética mais grave – maior número de neurônios sendo atingido
Fisiopatogenia
· Acredita-se que pode estar associado com o excesso de neurotransmissores excitatórios
· Glutamato e aspartado (SNC) – Neurotransmissor excitatório
· GABA (Neurotransmissor inibitório)
Possui 3 fases
· Prodromus ou pré ictus -> antes do paciente apresentar crise convulsiva (precede a crise)
· Ictus -> como é a manifestação convulsiva (durante o período)
· Pós ictus -> depois do animal ter a crise, ele pode apresentar alguns comportamentos que pode ir de horas a dias (andar compulsivo, sono, excitação)
Pontos importantes
Definições
· Estado epilético – 2 ou mais crises sem recuperar consciência entre elas ou crises que duram mais que 3 minutos (corre risco de vida)
· Cluster – 2 ou mais crises num período de 24 horas, com recuperação total
· Epilepsia – síndrome caracterizada por convulsões recorrentes – primária, hereditária – após esgotar-se recursos diagnósticos, não se encontrando uma causa
· Epilepsia sintomática (causada por alguma coisa) – afecção comprovada (neoplasia, cicatriz, encefalite)
· Epilepsia sintomática provável – criptogênica – suspeita-se de uma alteração de base, mas não há a disponibilidade de exames
Classificações
· Focais 
· Com sinais motores (movimentação muscular, face, membros)
· Com sinais autonômicos (micção, defecação, salivação, êmese) 
· Com comportamento anormal (agressividade súbita)
· Com evolução para tônica crônica (T-C) generalizada
· Generalizada 
· Tonico – clônicas generalizadas (espasticidade e pedalagem)
· Tonicas (tônus - espasmo)
· Clônicas (manifestação de movimentação dos músculos – pedalagem)
· Atônicas (sem tônus – flacidez súbita)
· Síncope 
· Narcolepsia (“desliga o sistema nervoso”
· Mioclônias -> contração muscular de um único músculo isolado)
· Ausência -> como se o animal não estivesse ali
Parece mas não é....
· Síncope
· Narcolepsia 
· Miastenia grave -> paralisia grave (pode ser súbita)
· Doença vestibular periférica
· Episódios de encefalopatia (Shunt, cirrose)
· Movimentos normais durante o sono 
· Transtornos comportamentais -> agressividade...
· Dor (cervical)
· Eletroencefalografia -> procedimento onde coloca eletrodos no paciente e verifica as ondas cerebrais do paciente (não é rotina)
Como saber se é convulsão?
· Já aconteceu? Com que frequência?
· Perda de consciência?
· Sempre do mesmo modo / intensidade?
· Consegue interromper?
· Tem algum estímulo?
· Outros déficits neurológicos?
· Resenha – idade, raça, evolução (MUITO IMPORTANTE)
ETIOLOGIA
Intracraniana
· Metástase em SNC
· AVC
· Malformações congênitas
· Hidrocefalia 
· Lissencefalia
· Neoplasias
· Doenças inflamatórias 
· Meningoencefalite granulomatosa
· Doenças infecciosas
· Doença vascular
· Hemorragia
· Infarto / isquemia 
· Tecido cicatricial 
· Condições degenerativas
Extracraniana
· Toxinas 
· Doenças metabólicas
· Hipoglicemia
· Hiperlipidemia
· Hiperviscosidade sanguínea
· Distúrbios eletrolíticos 
· Uremia grave
· Idiopática -> quando descarta as causas intra e extra cranianas
Diagnóstico diferencial
· VITAMIN D 
· DINAMIT V
· Vasculares -> isquemia e hemorragia
· Infecciosas / inflamatórias -> meningoencefalites, infecciosas – bacterianas, fúngicas, virais
· Traumáticas / toxicas -> TCE (envenenamento por chumbo, drogas)
· Anomalias congênitas -> hidrocefalia, linsencefalia
· Metabólicas -> DRC, shunt, hipoglicemia, hipocalcemia, hiperlipidemia
· Idiopáticas -> epilepsia idiopática
· Neoplásicas / nutricionais -> tumores (deficiência de tiamina)
· Degenerativas -> disfunção cognitiva
Diferenciais
Animais jovens
· Trauma
· Intoxicação
· Hipoglicemia
· Hidrocefalia - comum em cães toy
· Epilepsia idiopática
· Cães de raças predispostas e com mais de 6 meses – 6 anos
· Encefalopatia hepática
· Lissencefalia
· Distúrbio do armazenamento lisossomal
· Cinomose ou PIF
· Toxoplasmose/ Neospora/ Hemoparasitoses
· Deficiência de tiamina
Diferenciais adultos
1-6 anos
· Epilepsia
· Trauma
· Intoxicação
· Hidrocefalia
· Meningoencefalites
· Hipoglicemia
· Encefalopatia Hepática
· Neoplasia
· Deficiência de Tiamina
· Hiperlipidemia
· Endocrinopatias?
Diferenciais
Idosos
· Epilepsia
· Meningoencefalite
· Neoplasia
· Degenerativos
· Hipoglicemia
· Encefalopatia Hepática
· Intoxicação
· Trauma
· Deficiência de Tiamina
· Encefalopatia urêmica
Diagnóstico
· Histórico 
· Resenha (idade e raça)
· Exames:
· Hemograma
· Bioquímico
· Eletrólitos
· Glicemia em jejum
· USG
· Urinálise
· Análise do LCR (líquor)
· TC e RM
· Conduta 
· 1 crise -> exames de rotina e expectativa
· Recorrência 
· Iniciar terapia anticonvulsivante 
· Sempre fazer exame na fase inter ictal 
· Tentar identificar outras manifestações 
Tratamento
· Diazepan -> fármaco de ação rápida – usada na crise (tira o paciente da crise)
· Fenobarbital (principal agente anticonvulsivante) -> fármaco de ação prolongada, porém os efeitos demoram para acontecer – evitar novas crises
· Associação do fenobarbital com outra droga
· Fármacos de emergência -> usada na hora da crise
· Tratamento de manutenção (crônico) -> o paciente irá fazer o uso a longo prazo ou pelo resto da vida
O foco do tratamento é que o animal tenha uma crise convulsiva a cada 6 meses
Drogas anticonvulsivantes
· Gabapentina 
· Brometo de potássio
· Midazolam 
Fenobarbital
· Fármaco de primeira escolha 
· Dose 2-8mg/kg/BID (inicial 2,5 mg/kg) -> uso contínuo
· Mecanismo de ação:
· Potencializa a GABA
· Diminui resposta ao glutamato
· Diminui refluxo de cálcio
· Demora de 7-10 dias para fazer efeito 
· Concentrações plasmáticas
· Contração sérica desejável (2 a 3 semanas de tratamento)
· Cães: 25-35 ug/ml
· Gatos: 20-30 ug/ml
· Horário da dosagem não influencia, mas deve-se evitar primeira hora
· Função é aumentar atividade do neurotransmissor GABA
· Efeitos colaterais:
· Sonolência 
· Polifagia, polidipsia e poliúria
· Sedação, depressão e ataxia
· Prurido fácil ou generalizado
· Leucopenia / trombocitopenia (gatos), anemia
· Monitorar enzimas hepáticas
· ALT e FA sobe com o uso do gardenal (principalmente a FA)
Brometo de potássio
· Fármaco de segunda escolha 
· Mecanismo de ação 
· Atravessa canis de Cl- deixando membrana internamente mais negativa
· Dose 15-30 mg/kg/ SID ou BID – cães (inicial 20mg/kg SID)
· Excreção renal sem biotransformação 
· Compete com cloro nos túbulos renais 
· Níveis estáveis em 4 a 5 meses (100-200 dias)
· Concentração sérica desejável 1-2mg/ml
NÃO PODE FAZER BROMETO DE POTÁSSIO EM GATOS (TÓXICO)
· Efeitos colaterais
· Sonolencia
· Polifagiaa, polidipsia e poliúria
· Incoordenação 
· Enrijecimento de membros
· Constipação e gastrite
· Hiperlipidemia (principal)
· Pancreatite e agressividade (menos comum)
· Bronquite eosinofilica em gatos (não usar)
Gabapentina
· Estruturalmente semelhante ao GABA
· Aumenta liberação de GABA
· Inibe canais de Na e Ca
· 100% eliminado pela urina -> cão 30-40% metabolizado no fígado
· Vantagem – menor sedação 
· Dose inicial – 10mg/kg TID
Outros convulsivantes· Topiramato – anorexia / ataxia / sonolência -> 2-10 mg/kg BID
· Levetiracetam (Keppra) -> 20mg/kg TID a QID
· Efeito lua de mel no cachorro
· Segunda opção para gatos (sem efeito lua de mel)
· Ainda não temos o injetável na rotina / usar por sonda nasogástrica
· No geral é usado via oral, mas pode usar na sonda
· Clonazepan (semelhante ao diazempam) -> 1,5mg/kg BID a TID
· Curta ação - usada em casos refratários ao tratamento inicial
· Refratários – 25 a 30% dos casos 
Orientações ao tutor
· O que fazer no momento da crise?
· Controle do peso
· Evitar stress
· Evitar alimentos com muito sal em cães -> brometo de potássio 
· Evitar reprodução
· Castração da fêmea
Tratamento emergencial
Emergência potencial
Disfunções sistêmicas associadas
1. Hipertermia
2. Comprometimento respiratório
· Insuficiência mecânica
· Insuficiência cardíaca
· Hipercapnia (aumento de CO2 no sangue)
3. Efeitos renais 
· Hipotensão 
· Mioglobinúria 
· Baixa perfusão renal 
4. Efeitos no sistema cardíaco 
· Isquemia, taquicardia
· PAS, arritmias
5. Efeitos neurais 
· Hipoglicemia 
· Hipóxia
· Quanto mais longo o status, maior a dificuldade de reversão
· Temperatura
· Acima de 40ºC – degradação muscular
· Tapete, gelox, álcool e toalhas
· Exames: 
· Eletrólitos
· Gliose
· Lactato 
· PAS
· Oxigenioterapia 
· Sonda nasal 
· Máscara
· Colar elisabetano 
· Acesso venoso
Tratamento
Diazepam
· 0,5 – 1mg/kg IV
· 0,5 – 2mg/kg IR
· 0,2 – 2mg/kg INasal
· No máximo 3 doses
Midazolam
· Rápido início de ação e meia vida curta 
· 0,2mg/kg IV/ IM / IN
Fenobarbital
· 2-4 mg/kg IV / IM
· 20minutos 
· Repetir dose a cada 30 minutos 
· Evitar doses acima de 20mg/kg dia 
· Efeitos colaterais? 
· Loading dose -> faz várias doses de fenobarbital seguidas
· Dose de 2,6 mg/kg IV a cada 15 minutos até cessarem as crises -> não ultrapassar 20mg/kg
Infusão
· CRI Diazepam: 0,5-2,0mg/kg/hora em SF
· CRI Midazolam: 0,2mg/kg/hora 
· Propofol
· Tem propriedades anticonvulsivantes
· Bolus 1-2 mg/kg IV 
· CRI 0,1-0,6mg/kg/min
· Deixa o paciente em infusão por 24 horas, depois começa a fazer um desmame (diminuindo a dose)
· Gardenal SEMPRE será BID
· Levetiracetan – injetável 
Outras drogas
· Tiopental 
· Acepromazina 
· Anestesia inalatória – isofluorano 
Tratamento do edema
· Manitol 0,5g/kg IV em 15-20min
· Corticosteroides
· Furosemina 1mg/kg IV