10 Anemia hemolítica - 04 05 23

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Aula 10 – 04/05/2023Anemia hemolítica imunomediada
Introdução
· Tem relação com os hemoparasitoses
· Os quadros primários, normalmente acometem algumas raças específicas raças puras
· Destruição das hemácias circulantes por anticorpos e/ou sistema complemento (células envolvidas na destruição)
· Reação imunológica do tipo II (IgM e IgG fazem a ativação de complemento) que causa destruição das hemácias
· Imunoglobulinas se conectam na parede da hemácia
· Fora da circulação hemólise extravascular
· Dentro da circulação hemólise intravascular
Características
· Anemia regenerativa
· Anemia arregenerativa
· Nas primeiras 48-72 horas (pode não ter sinais)
· O sistema como um todo começa a sofrer pela falta de oxigênio sofre hipóxia pela diminuição das hemácias e com essa diminuição tem resposta medular que leva a uma regeneração 
· 30% dos casos de anemia hemolítica 
· Anticorpos destroem os precursores medulares (destruição intramedular que dão origem a essas células maduras incomum)
· O diagnóstico é feito com mielograma coleta a medula, faz análise para saber se os precursores estão sendo destruídos 
Associação anemia hemolítica x trombocitopenia imunomediada (TIM)
· Alguns cães possuem apenas trombocitopenia 
· Qual a conduta de um cachorro com trombocitopenia transfusão de plaquetas 
· Se tiver com trombocitopenia no dia seguinte, precisará investigar hemoparasitose
· Melena, histórico de traumas que possa ter reduzido as plaquetas
· Erliquiose descarte após os exames
· Leptospirose causa trombocitopenia
· TIM responde bem ao uso de corticoides
· 50% podem desenvolver anticorpos para hemácias e plaquetas (síndrome de Evans)
· Trombocitopenia imunomediada junto com anemia imunomediada Síndrome de Evans
Hemólise intravascular X extravascular
Hemólise intravascular
· Intravascular agudo (10% dos casos) acontece por lise das hemálicas
· Hemoglobinemia
· Hemoglobinúria 
· Bilirrubinemia 
· Animal pode ficar ictérico (marcante)
Hemólise extravascular
· Extravascular crônico (80 a 90% dos casos) 
· Aumento da fagocitose fígado, baço e medula óssea
· Bilirrubinemia e bilirrubinúria acontece menos vezes do que na intravascular
Anemia hemolítica primária ou autoimune
· Anticorpos específicos contra as hemácias 
· Estimulo para a produção de anticorpos não é identificada
· AC se ligam na membrana eritrocitária
· Não consegue encontrar uma causa de base para a anemia estar acontecendo
Predisposição racial
· Maltês mais comum e geneticamente predisposto
· ShiTzu
· Schnauzer
· Poodle
· Cocker piores quadros
· Spitz alemão anemia e trombocitopenia (desenvolvem casos graves)
· Pugs
· Gatos não há prevalência racial
· Raça pura
· Fêmea é mais acometida do que machos
· Adulto jovem (mais difícil em filhotes)
anemia hemolítica Secundária
· Suspeitas em animais idosos (cães e gatos)
· Animais de grande porte
· Infecção 
· Babesiose
· Leptospirose pode causar anemia tanto pela presença do parasito, quanto pela sua forma espiralada, destruindo as hemácias pela movimentação que ela faz
· Erliquiose
· Leishmaniose 
· Dirofilariose 
· Ancylostoma caninum
· Mycoplasma (felinos)
· FELV
· Neoplásicos hemangiosarcoma é o principal
· Linfoma
· Leucemias
· Fibrossarcoma
· Carcinoma gástrico e pulmonar
· Sarcoma difuso
· Medicamentos (baixa evidencia pelo consenso) dipirona (deve evitar em pacientes com anemia hemolítica
· Sulfas (indução na produção de IgM
· Penicilinas
· Cefalosporinas (hemólise extravascular – adesão ou lesão na membrana eritrocitárias) – mais comprovado
· Anti-inflamatórios não esteroidais (dipirona)
· Anticonvulsivantes 
· Inflamação crônica 
· Vacinação recente (30 dias)
· O que gera o estimulo dos anticorpos, pode ser o hemoparasito
Manifestações clínicas
· Dependem do tipo da intensidade da hemólise
· Agudo piora em horas (mais grave)
· Crônico 
· Causa de base
· Alterações relacionadas a hipóxia secundária a anemia 
· Tromboembolismo
Extravascular
· Letargia e anorexia 
· Fraqueza e linfonodomegalia
· Mucosas pálidas
· Múrmuria caridaco – sopro anêmico; Hepato / esplenomegalia
· Pirexia / febre
Intravascular
· Emese (hematoemese) Vomita sangue
· Diarreia (melena)
· Choque (distributivo ou hipovolêmico)
· Icterícia (ocasional)
· Taquicardia e taquipneia 
· Dispneia (tromboembolismo)
· Sincope pode desmaiar pela hipóxia
· Sinais de CIVD (distúrbios de coagulação)
Diagnóstico
· Anemia hemolítica sem causa infecciosa (ausência de febre)
· Febre é secundária muitas vezes a infecção 
· Hematológico 
· Anemia <20%
· Anemia + trombocitopenia 
· Presença de esferócitos no esfregaço (acima de 5 esferócitos por campo) hemácia que foi fagocitada e gera uma esferocitose (vários esferócitos na circulação)Hemácia
Esferócito 
· Leucocitose por neutrofilia com ou sem desvio a esquerda
· Monocitose monócitos são precursores dos leucócitos
· Elevação das enzimas hepáticas (hipóxia)
· Hiperproteinemia a proteína tem albumina e globulina por isso ela sobre
· Hemoglobinemia / hemoglobinúria
· Bilirrubinemina / bilirrubinúria 
· Sinais de hemólise intravascular severa
· Bilirrubina total acima de 5mg/dl
· Prognóstico mau 
· Hiperlactemia (>2,41mmol/L)
· Auto aglutinação – macroscópica e microscópica 
· Roleaux acontece por hiperproteinemia e situação que tem carga elétrica nas hemácias (hemácias empilhadas)
· Auto aglutinação – não dissolve com solução salina (2 gotas salina e 2 gotas EDTA)
Complicações
· Teste de Coombs
· Identificar se tem IgG e IgM na superfície das hemácias
· Geralmente só dá positivo quando tem auto aglutinação 
· Falso negativo 
· Teste ouro – citometria de fluxo 
· Identifica IgG e IgM na superfícies da hemácia
· Insuficiência renal
· Hemoglobinúria induzindo nefropatia ou isquêmia secundária a hipóxia
· Tromboembolismo pulmonar hipercoagulabilina
· Ulcera gástrica 
· Terapia esteroidal
· Hipóxia 
· Êmese
· Sepse secundária a imunossupressão 
· Coagulação intravascular disseminada
Tratamento
· Primária imunossupressor
· Secundária tratar a causa e imunossupressor 
Glicocorticoides
· Terapia imunossupressora
· Prednisona / prednisolona (mais utilizado) 2 a 4 mg/kg/SID ou BID
· Em gatos não pode usar prednisona, apenas prednisolona
· Dexametasona (não é muito utilizado) 0,5-1mg/kg (efeitos gastrointestinais)
· Aumento do hematócrito ocorre em 3-7 dias
· Manter a dose eficaz até estabilizar o HT em cerca de 30% 
· Efeitos colaterais: PU / PD / PF 
· Aumento da glicemia e enzimas hepáticas
Azatioprina
· Não associar com micofenolato dose de 2mg/kg/dia/VO
· Suprime a resposta celular mediada por linfócitos T e B
· Efeitos colaterais:
· Pancreatite
· Êmese
· Hepatotoxicidade
· Supressão de medula óssea
· Queda dos pelos
· CICLOSPORINA
· Atua sobre a resposta celular
· Bloqueia a produção de interleucinas pelos linfócitos T
· Reduz a produção de Ig pelos linfócitos B 
· Dose: 5-10mg/kg/SID ou BID
· Efeitos colaterais:
· Sintomas em trato gastrointestinal –Êmese
· Dermatite linfoplasmocitária
· Tremores involuntários
· Hiperplasia Gengival
· Desaconselhado o uso no consenso.
Ácido micofenólico
· Muito utilizado na rotina
· Micofenolato de sódio –Myfortic
· Micofenolato de mofetila -Cellcept®
· Dose: 10 -30 mg/kg/SID ou BID
· Age na biossíntese das purinas (diminuição da proliferação de linfócitos B e T).
· Não associar com azatioprina
· Efeitos colaterais: raros
· Gastrointestinais - Diarreia e leucopenia leve.
· Mais comum com o de mofetila
Leflunomide
· Inibe a ativação de linfócitos B e T, suprime a produção de imunoglobulinas interfere na adesão celular
· Dose: 2mg/kg/VO/BID
· Efeitos colaterais: raros anorexia, êmese e leucopenia leve (mielosupressão)
Imunoglobulina intravenosa humana
· AHIM grave ou refratária – ausência de resposta ao uso de 2 imunossupressores combinados
· Ocupação e bloqueio dos receptores para a porção Fcdos Ac nos macrófagos do baço, medula óssea e fígado impedindo a citólise
· Dose: 0,5 –1,5 g/kg -Infusão por um período de 6 a 12 horas –Normalmente dose única, pode se repetir após 2 a 6 semanas
· Aplicação prévia de difenidramina(2mg/kg/SC)
· Custo elevado
· Raros efeitos colaterais
· Boa eficácia terapêutica
· Consenso não recomenda como primeira linha de tratamento
Profilaxia do trombo
· Ácido acetil salicílico:
· 0,5-2mg/kg/SID(eficácia duvidosa)
· Efeitos gastrointestinais
· Heparinasódica–Não Fracionada (ampla variação de doses) 100–300UI/kg/SC/a cada 6-8 horas
· Enoxeparina –Heparina de Baixo Peso Molecular 0,8mg/kg/SC–a cada 8 horas
· Clopidogrel (Plavix®): antiplaquetário 10mg/kg(inicial–24h) e depois 1 -4 mg / kg / SID (manutenção)
· Suspenderem caso de cirurgia (48 a 72 horas antes)
· Rivaroxabana (Xarelto®) 1-2 mg / kg a cada 24hs, inibe o fator X da cascata de coagulação
Cuidado quando houver trombocitopenia abaixo de 30mil plaquetas
Suporte
· Antieméticos (maropitant / ondansetrona)
· Protetores de mucosa gástrica (sucralfato / omeprazol / famotidina)
· Antibioticoterapia (devido a imunossupressão)
· Transfusão sanguínea (concentrado de hemáticas)
· Valores abaixo de 15% (atenção)
· Sinais clínicos de hipóxia 
· Monitorar o lactato
Chegou a plaqueta na clínica, ja deve ser transfundida (no máximo em 2hrs)
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