Tumores do Estômago

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Tumores do Estômago 1
Tumores do Estômago
➯ Neoplasias comuns, malignidades frequentes e altas taxas de letalidade
Tumores benignos
Tumores não neoplásicos que se apresentam como pólipos são os mais comuns (90%)
Comuns no estômago, mas podem ser encontrados em outros locais na forma sindrômica
Natureza hiperplásica ou inflamatória
São pólipos harmatomatosos
Pólipo de Peutz Jegheres e Pólipo Juvenil NÃO SÃO COMUNS no estômago (mais comuns no intestino)
Pólipo Hiperplásico 
Ou pólipo inflamatório
75% das lesões polipoides gástricas
Faixa etária entre 50 e 60 anos
Apresentação mais comum no ANTRO, com lesões SÉSSEIS ou PEDICULADOS, superfície 
geralmente lisa
Fundo gástrico com MUCOSA INFLAMADA, sobretudo relacionada com gastrite por H. 
pylori
A chance da displasia está ligada ao tamanho da lesão
A grande maioria desses pólipos hiperplásicos tem menos de 1cm
Na grande maioria das vezes não tem associação com malignidade e não apresentam foco de 
displasia → 1 a 20% dos casos chance de displasia
Pólipo de Glândulas Fúndicas
Incidência crescente diretamente proporcional a ampla utilização dos INIBIDORES DAS BOMBAS DE PRÓTONS (tratamento 
inibidores da acidez gástrica)
Múltiplos pólipos hiperplásicos
Aspecto de pequeno aumento, com glândulas cisticamente dilatadas, 
hiperplasia foveolar e na lâmina própria uma variada inflamação
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Diminui a produção de ácido e provoca de uma forma reacional uma proliferação/cistificação dessas glândulas presentes na 
mucosa oxíntica
Sintomatologia variada, alguns são completamente assintomáticos, outros se apresentam com náuseas, vômitos e dor
Apresenta-se mais em mulheres (5x mais)
Tende a ocorrer MUCOSA OXÍNTICA, portanto, em CORPO E FUNDO GÁSTRICO
As glândulas ficam cisticamente dilatadas e revestida por células da mucosa oxíntica, portanto, células parietais e principais, a 
lâmina própria com desprezíveis células inflamatórias
Adenomas polipoides (Pólipos verdadeiramente neoplásicos)
5 a 10% dos tumores benignos gástricos
50 a 60 anos
Predileção em homens (3x mais)
Mucosa INFLAMADA e com histórico de GASTRITE CRÔNICA com 
atrofia e metaplasia intestinal
Esses pólipos apresentam DISPLASIA (leve ou alto grau)
Os focos de displasia indicam um potencial de malignização relacionado 
com o tamanho ou grau de displasia e a configuração histológica
Únicos ou múltiplos, SÉSSEIS ou PEDICULADOS, tubulares ou vilosos, 
preferencia pelo ANTRO
Cerca de 40% no momento do diagnóstico já tem algum foco de malignização
Não se pode com certeza fazer a diferenciação dessas lesões → então, elas 
precisam ser EXCISADAS e diagnosticadas durante uma endoscopia
No momento que se diagnostica uma lesão benigna, mesmo que tenha 
chance para uma evolução maligna, isso não vai acontecer, pois com o 
diagnóstico já se 
retira a lesão, sempre que possível 
Se for uma lesão muito grande, que não possa ser excisada no momento do 
diagnóstico, ela deve ter a indicação cirúrgica devido ao risco de displasia 
e malignização (que são relacionados ao tamanho da lesão)
Podem ser tubulares, vilosos ou túbulo-vilosos
A configuração vilosa, que são projeções digitiformes fica com aspecto 
verrucoso, com um eixo conjuntivo vascular de sustentação e coberto por 
um epitélio, a configuração é vilosa, também chamada de papilomatosa
A configuração tubular, tal qual glândula tubular reta que a gente observa 
no estômago normal. Aí vai apresentar algum nível de displasia que pode 
ser de baixo a alto grau, lembrando que as lesões de displasia de alto grau 
são as mais preocupantes no que tange ao risco de transformação maligna
Macroscopicamente é igual aos outros pólipos, por isso deve ser biopsiado
� No cólon, a maioria dos 
adenocarcinomas colônicos surgem 
dos pólipos, no estômago a maioria 
dos adenocarcinomas NÃO surgem 
dos pólipos (embora o adenoma possa 
virar um adenocarcinoma)
Tumores Malignos
Adenoma gástrico, com superfície lisa, congesta
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➯ Carcinomas (90-95%) que surgem do epitélio de revestimento do estômago, e ainda vamos ter linfoma (4%), carcinoide ou 
neuroendócrino (3%) e mesenquimais (2%)
1. Carcinoma gástrico
Tem uma distribuição geográfica bem peculiar, 
variando de região pra região
Alta incidência: Japão, China, Chile, Portugal e 
Rússia
Baixa incidência: EUA, Canadá, Austrália e 
Nova Zelândia
� Nas regiões de alta prevalência, os pacientes são submetidos a 
screening, o diagnóstico precoce é feito em 35% das vezes 
(Japão)
Já onde ele tem uma baixa incidência e o investimento na 
vigilância não se justifica, o diagnóstico precoce se faz de 10 a 
25% das vezes (USA e Europa)
Tem incidência maior em homens (2:1)
É a 2ª malignidade mais comum no mundo → manifestação silenciosa nas fases iniciais
Neoplasia grave, com alta letalidade, prognóstico bastante restrito quando já se está numa fase mais avançada
Patogenia
Fatores ambientais:
Helicobacter pylori;
Fumo;
Preservação de alimentos a base de sal 
(tipo charque ou defumados, que 
contem componentes nitrosos 
importantes como carcinógenos da 
mucosa gástrica)
Pimenta;
Escassez de alimentos frescos ricos em 
antioxidantes (vegetais e frutas);
Fatores do hospedeiro:
Gastrite crônica – risco 
adicional ao câncer;
Gastrectomia parcial – favorece 
refluxo, gastrite alcalina e um 
processo inflamatório crônico 
continuado;
Adenomas gástricos;
Fatores genéticos:
Grupo sanguíneo tipo A;
História familiar de câncer 
gástrico;
Câncer colônicos familiar 
não polipoide (síndrome – 
comentado na aula de 
intestino);
Síndrome de câncer gástrico 
familiar;
Classificação de Laurén
➯ Classificação bem confirmada e estabelecida, onde conseguimos relacionar 2 tipos distintos do carcinoma gástrico
1. Intestinal
Se desenvolve nas regiões de alto risco;
Faixa etária de 55 anos em média;
Ocorre mais em homens (2:1);
As lesões precursoras são conhecidas
O paciente tem uma dieta não adequada, uma gastrite 
crônica
A partir dessa mucosa cronicamente inflamada tem uma 
sequência de lesões que são inflamação crônica → 
2. Difuso
A incidência etária é um pouco mais cedo, aos 48 anos;
Não se conhece lesões precursoras
Provavelmente está relacionado a alterações genéticas, a 
mutação, como resultado da perda de E-caderina
Não tem alteração na incidência 
Aqui não podemos alterar os fatores de risco (já que a 
causa é genética) como no intestinal;
Incidência entre os sexos é mais ou menos equiparada (1:1)
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atrofia → metaplasia intestinal (epitélio gástrico é 
substituído por um epitélio do tipo intestinal, que é mais 
resistente) → displasia → transformação maligna
Morfologia
Tende a se desenvolver mais na região ANTRO-PILORO 
(60%); 
Pequena curvatura (40%); 
Grande curvatura (12%);
Cárdia (25%) → tem uma incidência que está 
aumentando, diretamente relacionada com a incidência do 
Esôfago de Barret, obesidade e refluxo gastresofágico 
(lembrar do adenocarcinoma esofágico); é uma doença a 
parte com fatores etiopatogênicos distintos (ele é 
exceção)
Macroscopia
São lesões exofítica (crescem em direção à luz, tal qual 
polipoide)
Plano ou deprimido;
Escavado (ulcerada);
� Quando se estuda um estômago, uma peça de gastrectomia sempre se deve abrir pela grande curvatura porque na maioria 
das vezes essa lesão estará presente na região do antro-piloro e pequena curvatura
� Classificação de Borrmann
Tipo I: lesão exofítica, vegetante ou polipoide;
Tipo II: lesão ulcerada e bem delimitada;
Tipo III: lesão infiltrante e ulcerada (úlcero-infiltrante), mal 
delimitada;
Tipo IV: infiltrativa, plana, de limites imprecisos
➯ Os tipos de 1 a 3 estão mais relacionados com o tipo 
intestinal de Laurén
➯ O tipo 4 mais relacionado com o tipo difuso de Laurén
➯ Do tipo I ao IV, a lesão passa de padrão exofítica a 
INFILTRATIVA
Linite plástica
Corresponde ao Tipo IV de Borrmann e Difuso de Laurén
É um carcinoma gástrico, de comprometimento extenso da parede gástrica
Crescimento ENDOFÍTICO de células isoladas, normalmentepoupam a superfície da mucosa
Faz com que esse órgão se transforme numa estrutura rígida, inelástica, com parede 
espessada e o estômago como um todo assume o aspecto de garrafa de couro
� É importante salientar isso, porque pelo exame microscópico, nas fases iniciais dessa 
doença ela pode passar desapercebido, por serem escassas células isolada
 Esse tipo de câncer tem uma MUTAÇÃO num gene de adesão celular, que é a CADERINA, 
então as células ficam com aspecto difuso isolados, não formam estruturas acinares
Chama atenção o espessamento da 
parede, vemos que temos uma parede 
delgada, e aqui ela está espessada, 
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As células passam se apresentar de uma forma menos coesas, mais isoladas, daí o padrão 
difuso
Pode ocorrer de TODO o estômago ser o tumor
Nesse tipo de lesão o diagnóstico é tardio, a lesão costuma ter um estádio avançado, infiltrou a 
profundidade da parede de uma forma extensa
Microcopia:
Quando se examina a camada muscular do paciente portador dessa entidade, as células tumorais 
infiltram nessa muscular, dando um aspecto mais ou menos quadriculado, semelhante 
aos fios, tecidos do linho → dai o nome Linite
No pequeno aumento as células podem ser confundidas com células inflamatórias, e no detalhe 
vamos ver que essas células tem características de atipias e elas infiltram profundamente a 
parede
Invasão
Lesão precoce: 
Lesão confinada a mucosa e a submucosa, 
independente do comprometimento linfonodal
Ele pode até ter metástase linfonodal, mas se ele tiver 
uma lesão que não compromete a muscular própria, ela é 
considerada uma lesão precoce
Aqui o prognóstico é bastante favorável
Nesse momento ele é praticamente assintomático ou com 
sintomas relacionados a gastrite
Lesão avançada: 
Invasão da mucosa, muscular da mucosa, a 
submucosa, e atinge a muscular própria
Queda significativa no prognóstico
Microscopia
O carcinoma gástrico tem um padrão que se assemelha muito ao 
carcinoma intestinal, tendo:
NÚCLEOS GRANDES em relação ao citoplasma
CROMATINA GRUMOSA
Núcleo da célula evidente
Figuras de mitose
Padrão de psudoestratificação
Glândulas dentro de glândulas (glândulas fusionadas em estroma 
interposto)
Se nós formos comparar com as criptas normais (glândulas retas) entre 
elas sempre tem um tecido conjuntivo interposto, e no carcinoma elas 
estão fusionadas (sem tecido conjuntivo)
O adenocarcinoma pouco diferenciado vai ter proliferações sólidas 
sem configuração acinar ou tubular
onde temos o carcinoma difuso se 
desenvolvendo
Infiltração difusa da camada 
muscular da mucosa, as células são 
isoladas sem formar configurações 
acinares ou glandulares; as células 
mais escuras são características do 
adenocarcinoma do tipo difuso
Padrão que se acemelha ao carcinoma intestinal, com núcleos 
atipicos, cromatima grumosa, núcleo evidente, figuras de mitose, 
padrão de psudoestratificação, glândulas dentro de glândulas
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➯Adenoarcinoma mucinoso: uma VARIANTE do carcinoma 
gástrico, rico em muco, dando a ideia de que o epitélio maligno 
está boiando, como se fosse uma piscina
➯Carcinoma em células de anel de sinete: outra VARIANTE, 
que também é difuso de Laurén. As células possuem uma parte 
superficial que corresponde a um núcleo e o muco fica restrito ao 
citoplasma, empurrando o núcleo para a periferia e dando um 
aspecto de anel. O citoplasma é totalmente constituído com muco, 
sendo um prognostico bem reservado
Caso ideal de carcinoma precoce, isolado, tendo 
uma lesão plana, mais rosada, de difícil 
reconhecimento
Mucosa inflamada, com um adenocarcinoma se 
desenvolvendo. Observamos estruturas 
tubulares, algumas glândulas fusionadas, com 
tonalidade mais escurecida, mostrando, assim, 
uma celularidade maior com anaplasias (núcleo 
maior e citoplasma menor)
Com glândulas distorcidas/fusionadas, seguindo 
um padrão de glândulas back to back (agrupamente 
glandular), e temos fibras musculares lisas que são 
da muscular da mucosa, e temos ácinos infiltrando 
a muscular da mucosa. Os ácinos estão fusionados, 
sem estroma interposto.
Carcinoma gástrico Borrmann I, que tem um 
crescimento predominantemente Exofítico, 
vegetante, cresce como uma lesão polipoide séssil. 
Do tipo intestinal.
Borrmann II, um carcinoma gástrico bem 
ulcerado e delimitado, inclusive essa lesão 
levanta suspeita de ser “uma úlcera benigna”, 
podendo gerar confusão (importante biopsiar)
Borrmann III, com o fundo irregular, que é uma 
característica do carcinoma ulcerado
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� Quadro clínico
Nas fases iniciais é assintomático ou com sintomas inespecíficos;
Na doença avançada, as manifestações podem ser: perda de peso, perda de apetite, anorexia, dor, anemia, hemorragia 
ou vômitos;
A sobrevida está relacionada ao estadiamento, o quanto essa doença infiltrou a parede, se for uma lesão:
Intramucosa: tem 99% de sobrevida em 5 anos (praticamente curável);
Submucosa: 95% de sobrevida em 5 anos (também considerado estágio precoce);
Muscular (própria): 50 a 70% de sobrevida
Serosa: 8 a 20% de sobrevida em 5 anos
2. Linfoma gástrico
➯ Proliferação de tecido linfoide associado a mucosa, que vai distendendo a lâmina própria, infiltrando a submucosa por uma população 
de linfócitos ativos, que podem migrar para dentro do epitélio e caracterizando a lesão histológica que é a lesão linfoepitelial
40% dos linfomas ocorrem em SÍTIO EXTRA-NODAL, sendo o mais comum o TGI, principalmente estômago 
Perfaz cerca de 5% das malignidades gástricas
A imensa maioria surge do tecido linfoide presente na mucosa e por isso são chamados de LINFOMAS DE MALT (linfoma de 
tecido linfoide associado a mucosa)
80% está associada com GASTRITE E INFECÇÃO PELO H. PYLORI
A primeira linha de tratamento é a erradicação do H. pylori, que pode determinar a regressão da neoplasia
Macroscopia:
Observa-se no estômago com linfoma é um alargamento da mucosa pregueada, ficam 
pregas mais grosseiras, e quando se corta o estômago ele tem um aspecto homogêneo, 
brilhante, cinzento/pardo claro, pouco firme, elástica ou macia, semelhante ao tecido 
linfoide normal
Quanto maior a infiltração, mais característico é esse aspecto
Microscopia: proliferação de linfócitos nessa mucosa de natureza neoplásica
Essas células neoplásicas migram para dentro do epitélio, formando as tais lesões 
linfoepiteliais que são um dos aspectos característicos da histologia do linfoma gástrico
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3. Tumor de estroma gastrointestinal (GSIT)
➯Esse tumor pode se desenvolver no cólon-reto, mas também se desenvolve, mais frequentemente, no estômago
➯ Surge a partir de células intersticiais do Cajal, que são um tipo de célula presente nos plexos autônomos, no trato gastrointestinal que 
regula o peristaltismo
Surge dessa célula, e faz proliferação de células alongadas ou epitelioides ou um padrão mesclado
Podem ter uma configuração fusiformes ou epitelioides ou ambas
Quando a gente fala em GIST, lembramos que muitas lesões tem discrepância entre o padrão morfológico e comportamento biológico
Ele não segue muita regra e muitas vezes tem um comportamento desproporcional a sua aparência histológica
Dessa forma, é muito difícil estabelecer o comportamento dessas lesões
Comportamento das lesões:
Algumas vezes, são absolutamente simples na sua morfologia, 
lembram tumores benignos e têm um comportamento agressivo
Para considerar o risco de progressão da doença (seu 
comportamento) se leva em consideração o TAMANHO e 
NÚMERO DE MITOSES
Se a lesão é pequena, menor de 2cm, e ela tem menos de 5 mitoses 
por 50 campos de grande aumento, ela é uma lesão sem risco de 
progressão (tabela)
Existe, ainda, um marcador para essa lesão que são anticorpos 
contra C-KIT que é uma tirosina quinase (também chamada 
de CD117 quando positivo) que está presente na grande maioria 
dos GIST, 85% ou mais. E 70% dos casos tem também o 
marcador CD34 positivo
Deve-se classificar como alto ou baixo risco de progressão
Quando a lesão tem poucas mitoses eé pequena não costuma 
surpreender, não costuma progredir
Tratamento:
Outro aspecto importante desse tumor é que ele tem um tratamento alvo, que se chama IMATINIB
Infiltração de linfócitos na parede, com uma população homogênea de células, 
e temos a presença de linfócitos ativos dentro do epitélio
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Ele inibe a tirosina cinase e inibe o c-KIT. 
Quando o paciente tem doença não ressecável, com recorrência ou metástase, esse tratamento é empregado e o paciente tem uma boa 
resposta terapêutica por um bom tempo, até que ele sofra progressão do tumor (desvie desse tratamento) e continue progredindo
4. Tumor neuroendócrino (tumor Carcinoide)
➯ Surgem das células neuroendócrinas presentes na mucosa, que ficam lá na profundidade da cripta, sendo um tumor que vai chegar na 
superfície da mucosa tardiamente
São massas intramurais ou submucosas
Importante para o diagnóstico do endoscopista, pois o patologista as vezes vê só a parte mais superficial da mucosa que ainda não 
foi atingida pelo tumor que está crescendo abaixo
Macroscopia: tonalidade amarelada, consistência firme
Microscopia: padrão histológico é bastante peculiar, facilmente reconhecido
Formam ninhos, trabéculas, cordões, eventualmente, ácinos e as células são pequenas e uniformes, não tem pleomorfismo 
significativo
Não tem a atipia nem a agressividade de um carcinoma, mas tem outros aspectos semelhantes que é a INFILTRAÇÃO, o potencial de 
progressão da doença observada no carcinoma
Tem agressividades distintas dependendo da localização:
No esôfago, estômago e duodeno eles raramente metastatizam e geralmente são curados cirurgicamente
Em jejuno e íleo tentem a ser múltiplos e agressivos
No apêndice geralmente na ponta do apêndice e quase sempre são benignos
Em cólon e reto são achados incidentais na maioria e metastatizam raramente