DPOC, asma e bronquiectasias

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Pulmão - DPOC e bronquiectasias
Prof. Valéria
Estrutura pulomar:
Septo pulmonar: constituído por epitélio de revestimento alveolar, o 
lúmen capilar com a célula endotelial e o interstício (que tem tecido 
conjuntivo, fibras elásticas)
O oxigênio chega no espaço alveolar e é transferido para dentro das 
hemácias (hematose) → circunstancias fisiológicas
Pneumócito tipo I que é um epitélio aplanado
Pneumócito tipo II que é um outro tipo celular responsável pela 
síntese do SURFACTANTE
É difícil ver todas as estruturas quando o septo tá normal, porque é 
uma estrutura delgada que é em condições patológicas é que 
vamos ter o alargamento do interstício e identificação das 
estruturas 
Sempre que tiver alteração no epitélio alveolar, no endotélio capilar 
ou qualquer alteração que promova um alargamento do interstício 
desse septo, vamos ter dificuldade na hematose e dependendo da 
extensão do processo, pode ter alterações funcionais
Atelectasia
➯ É o termo empregado quando o tecido pulmonar fica desprovido de ar
As estruturas alveolares ao invés de distendidas, vão assumir uma configuração alongada e fusiforme
Parênquima pulmonar relativamente sem ar que pode ser um processo adquirido ou congênito
Congênito: o pulmão nunca chegou a se distender, então nesse caso é uma incompleta expansão ou ele era um pulmão 
previamente distendido (colapsado), perfundido, mas por alguma circunstancia ele veio a sofrer o colabamento dessa estrutura
Aduiquirido: alguns autores ainda falam que o processo de “colapso” é adquirido, e atelectasia como um processo congênito e 
na prática não se vê essa diferenciação, e toda vez que um tecido pulmonar está sem ar é uma atelectasia
Ao mesmo tempo que perde ar de dentro do espaço alveolar, perde-se também a pressão que esse ar exerceira no septo em 
cirucntâncias normais, alargando o septo
Isso é importante pois dependendo da causa, se for um processo de curta duração, imediatamente nós podemos ter o 
restabelecimento da dilatação alveolar e o pulmão voltar a sua estrutura fisiológica e histológica prévia
Já se tivermos atelectasia por longos períodos, essa dilatação do septo por perda e pressão, irá ocorrer uma dilatação progressiva 
e ao longo do tempo nós teremos o estabelecimento de uma FIBROSE INTERSTICIAL e a medida que isso vai se 
estabelecendo, a reversibilidade do processo pode ficar comprometida
➯ Subtipos de atelectasia:
1. Reabsorção:
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Nós temos toda vez que um PROCESSO OBSTRUTIVO se 
estabelece no pulmão
O ar distal obstruido sofrerá reabsorção e a medida que isso 
acontece, tem-se o colabamento do alvéolo, que adquiri uma 
configuração alongada e fusiforme
Causas da obstrução: muco, tumores, coágulos sanguíneos, 
corpos estranhos, compressão extrínseca e etc
Podemos realizar a desobstruirmos rapidamente e o pulmão vai 
perfundir normalmente
2. Compressão:
O espaço pleural deixa de ser em espaço virtual e passa a ser um 
espaço real, com acumulo de liquido, de ar ou de sangue
O parênquima é comprimido e impossibilita a sua completa 
distensão
3. Contração:
Esse tipo tende a se desenvolver de uma forma mais 
irregularmente distribuído no parênquima pulmonar e 
geralmente associado a processos fibróticos cicatriciais
O tecido fibrótico cicatricial tem a capacidade de retrair os 
tecidos da volta
No tecido pulmonar, um tecido esponjoso e delicado, determina 
uma contração/retração se dá de uma maneira muito mais 
expressiva e de tal forma que ele vai perder a sua capacidade de 
distensão
� Creptação: movimentação normal do ar entre os espaços alveolares 
➯ Macroscopia:
Em um pulmão atelectasiado há perda da sua creptação e ele modifica a sua consistência que passa a ser borrachosa, deixando de 
ter o aspecto esponjoso
O pulmão fica com uma tonalidade mais avermelhada → isso porque eu perdendo a pressão do ar sobre o septo alveolar, ele tende a 
alargar e se isso acontece, maior quantidade de sangue flui pelo septo
DPOC
Várias formas de atelectasia. As linhas tracejadas indicam o volume 
dos pulmões.
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➯ Conjunto de condições, que o sintoma maior é a dispneia e como o próprio 
nome sugere, é acompanhado de obstrução crônica ou recorrente das vias aéreas 
dentro do pulmão
Frequente, dita como a 5ª causa de morte em pacientes internados
Relacionado principalmente ao fumo e poluentes
35 a 50% dos fumantes pesados desenvolvem DPOC
80% dos DPOC é atribuído ao fumo
Alguns pacientes fumantes não desenvolvem o DPOC, mas são acometidos 
com CA de pulmão
A bronquite crônica e o enfisema geralmente andam juntos, e estão 
associados ao fumo e tendem, em algumas circunstancias, se sobressair alguma 
condição sobre a outra
Enfisema pulmonar
➯ Dilatação anormal e PERMAMENTE das vias aéreas distais ao bronquíolo terminal, acompanhada de destruição de suas paredes 
SEM fibrose evidente
Há maior acúmulo de ar no pulmão
Com a dilatação ocorre alargamento e destruição do septo (rarefeitos na microscopia)
É um processo irreversivel
Aumento do volume de ar residual 
� Essa doença vai ser mais ou menos ao contrário da atelectasia, já que na atelectasia vamos ter espaços aéreos alongados, colabados, 
fusiformes e aqui eles vão estar hiperdistendidos, de tal maneira que ocorre o fusionamento desses espaços aéreos, com destruição dos 
septos
A incidência é em 50% em pacientes autopsiados
6,5% das mortes estão relacionadas com o enfisema
Patogenia do enfisema:
Alguns processos podem corroborar para o surgimento do enfisema (todo processo que agride as estruturas pulmonares), como:
Injúria tóxica e inflamação
Desequilíbrio protease-antiprotease
Estresse oxidativo
Disfunções Associadas a Obstrução das Vias Aéreas: Espectro da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Representação esquemática da sobreposição entre as 
doenças pulmonares obstrutivas crônicas
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Infecção
→ Fatores como inflamação, infecção e estresse oxidativo tem a ver com o equilíbrio da protease-antiprotease
Antiprotease é uma substância que inibe essa ação enzimática (da 
protease), ocorrendo desequelíbrio entre fatores agressores e de proteção
Elastase: protease, a qual é uma enzima lítica que digere o conteúdo 
elástico presente no septo alveolar
Antiprotease ou anti-elastase: substancia que inibe (previne) a ação 
digestiva enzimática do conteúdo elástico
Isso nós vamos ter toda vez que tivermos inflamação, estresse oxidativo e 
processos infecciosos
O FUMO possui susbtâncias quimiotáticas que recrutam células inflamatórias 
para a unidade respiratória → as células são polimorfonucleares e 
macrófagos
Essas células inflamatórias tem enzimas líticas/lisossomais com poder de 
destruição, destruindo várias proteínas, dentre elas o conteúdo elástico
Temos também no nosso organismo no soro, em células epiteliais e 
inflamatórias, um fator de proteção que ocorre naturalmente, que é uma anti-
elastase chamada de alfa-1-antitripsina
➯ Com a perda do conteúdo elástico, o ar dentro dos alvéolos não será expulsado, se distendento e mantendo ar residual dentro do espaço 
alveolar
Causas da obstrução:
Perda do recuo elástico (espaços aéreos dilatados);
Metaplasia de células caliciformes com obstrução por muco;
Infiltrado inflamatório → não sendo uma inflamação exuberante, mas uma inflamação que começa desde o inicio de forma lenta, 
com baixa magnitude, mas o processo inflamatório está relacionado com o aporte maior de células, e elas podem provocar 
obstrução)
Espessamento bronquiolar por hipertrofia muscular e fibrose → algum grau de fibrose — não tem fibrose no septo, mas tem a 
nível de parênquima bronquiolar
➯ Existe uma tensão de ancoramento do septo na parede bronquiolar, se eu tenho menos septo chegando nessa parede bronquiolar, 
essa distensão não vai se dar adequadamente e vai colaborar para a obstrução
Morfologia:
Pulmões volumosos (por ter mais ar);
Geralmente esse aspecto volumoso é mais evidente nos 2/3 superiores– diretamente relacionado ao fumo, onde os agentes 
agressivos e quimiotáticos presentes no cigarro tende a se depositar;
Alvéolos ficam distendidos (grandes); em favos de mel
Coalescência de alvéolos, pela destruição dos septos, formando grandes alvéolos que podem ser interpretados como vesículas ou 
bolhas
Processos inflamatórios de baixa magnitude das pequenas vias aéreas
➯ O enfisema tem 4 subtipos: centriacinar, panacinar, paraseptal e 
irregular.
a. Enfisema centriacinar (ou centrolobular):
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Ele se dá na parte mais proximal
Mais comum
Diretamente relacionado ao cigarro (e sua fumaça)
Com deposição das substancias tóxicas do cigarro com poder de 
recrutamento – de quimiotaxia – de células inflamatórias
Então, chegando as células inflamatórias e promovendo o 
desequilíbrio da elastase-antielastase vamos ter o enfisema se 
desenvolvendo nos bronquíolos respiratórios
Ocorre principalmente nos lobos superiores
b. Enfisema paraseptal:
Ele está junto ao septo, junto a superfície pleural 
Sobretudo ligado a processos cicatriciais → processo fibrótico → 
retração
Tende a ocorrer em lobos superiores
Um enfisema dito bolhoso, muitas vezes os espaços alveolares 
ficam significativamente dilatados, podendo romper e determinar 
pneumotórax espontâneo
c. Ensifesa irregular:
Também está relacionado a processos fibróticos cicatriciais, e 
qualquer estrutura pode estar dilatada
A unidade imediatamente ao lado pode estar ocupada, um pouco 
mais adiante vai estar comprometido, sem uma distribuição 
coordenada
d. Enfisema panacinar (panlobular):
Todas as unidades distais ao bronquíolo terminal estão dilatadas
Ele está relacionado a deficiência congênita de alfa-1-
antitripsina, então o paciente naturalmente tem uma quantidade 
diminuída dessa substancia, que é um fator de proteção do 
conteúdo elástico, daí há o desequilíbrio de forma natural
Nenhuma unidade alveolar poupada e toda unidade distal ao 
bronquíolo terminal vai estar compr ometida → paracinar
Tende a se desenvolver principalmente nos lobos inferiores
➯ A importância da classificação está relacionada com a causa
Curso clínico:
Dispneia;
Tosse e sibilos;
Tórax em barril (aumento do diâmetro 
anteroposterior);
Prolongamento da expiração;
Perda de peso;
➯ Espirometria → Diagnóstico definitivo
➯ Como nós identificamos macroscopicamente o 
enfisema? → o tecido pulmonar normal não tem 
estruturas alveolares visíveis a olho nu, a gente palpa, 
sente que é uma esponja → à medida que o enfisema vai 
se estabelecendo, esse pulmão passa a ter alvéolos 
visíveis a olho nu (padrão que chamamos EM FAVO 
DE MEL) 
➯ As calcificações são mais teóricas e fisiopatogênicas do 
que evidentemente identificada na prática, visto que é 
A, Enfisema centroacinar. As áreas centrais mostram danos enfisematosos marcados (E), 
cercados por espaços alveolares relativamente poupados. B, Enfisema panacinar 
envolvendo todo o lóbulo pulmonar.
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difícil fazer o reconhecimento do tipo de enfisema pela 
macroscopia tal qual nós vemos na imagem
➯ Algumas vezes o termo enfisema é empregado de uma forma não adequada e que seriam outros tipos de enfisema (pelo conceito, não se 
empregaria, mas é usado mesmo assim):
1. Enfisema compensatório – é um processo reversível (já foge do conceito normal de enfisema, que é irreversível):
temos uma retirada cirúrgica de parte do pulmão, e o restante do tecido pulmonar se distende de uma forma compensatória
2. Hiperinsuflação obstrutiva – é um processo reversível
Ocorre quando temos uma obstrução e o restante do parênquima pulmonar se distende na tentativa de compensar
3. Enfisema bolhoso – na verdade é o enfisema, ele é assim chamado toda vez que os espaços alveolares dilatados têm tamanho 
superior a 1cm no maior eixo
Geralmente é observado no enfisema septal/subpleural, o qual pode romper espontaneamente determinando pneumotórax 
espontâneo. Ele é mais evidente em lobos superiores
4. Enfisema intersticial – ocorre quando o ar entra no subcutâneo ou no interstício pulmonar/ou de qualquer outro tecido, aí 
vamos palpar e percebe ar nesses lugares, com o aspecto chamado de crepitação, a gente percebe a mobilização do ar mas não 
necessariamente é um processo alveolar de dilatação anormal e permanente, portanto nesse caso o termo não seria bem empregado
Se nós tivermos a gangrena do membro inferior com contaminação bacteriana, produtora de gás a gente vai dizer que há o 
enfisema intersticial
Se nós tivermos um trauma do gradil costal com entrada de ar no subcutâneo, também chamamos de enfisema intersticial
Bronquite crônica
➯ Definição clínica: tosse produtiva persistente por três meses por pelo menos dois anos consecutivos
Nao é excluisva do fumo, mas acontece principalmente por ele, assim como o enfisema
Essa doença tem um diagnóstico clínico → paciente apresenta a definição clínica, sem uma causa que justifique (sem infecção, ou 
qualquer outro processo)
Patogenia da bronquite:
Está relacionada com a irritação crônica de substâncias inaladas;
Infecção microbiológica;
Hipersecreção de muco (que não é muito bem compreendida, e ao mesmo tempo se levanta a possibilidade de que o muco é um 
mecanismo de defesa que faz com que essas substâncias inaladas irritantes não entrem em contato direto com o epitélio, então seria 
um mecanismo de proteção); 
Disfunção do regulador da condutância transmembrana da fibrose cística adquirida → aqui temos um muco espesso produzido, 
ele não escorre pelas vias respiratórias e ele favorece a obstrução (evento característico da bronquite crônica);
Inflamação: Sempre que tivermos “água parada” – muco estagnado – obstruindo via respiratória favorece o processo infeccioso
A inflamação pode vir só pela inalação de substâncias irritantes → produção do muco espesso → superprodução de muco → 
favorece o processo infeccioso
Infecção: geralmente são processos infecciosos que cursam com uma inflamação exuberante, que lesiona o epitélio e que de uma 
forma reparativa vai ter hipersecreção de muco e vai numa bola de neve caracterizando o processo de bronquite crônica
Morfologia:
A mucosa se apresenta como num processo inflamatório, infeccioso
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Aqui não é uma inflamação de baixa magnitude como vimos no enfisema, mas sim 
vamos ter edema, congestão, muco purulento, esverdeado, obstruindo as vias 
respiratórias
Hiperplasia das glândulas mucosas
Microscopia: 
Parede brônquica vai estar espessada
Maior quantidade de glândulas mucosas (hiperplasia delas)
Metaplasia de células caliciformes, de tal forma que vamos ter uma maior 
quantidade delas.
Vamos ter uma inflamação crônica, e tudo isso vai determinar um 
ESPESSAMENTO DA PAREDE BRÔNQUICA QUE É O CRITÉRIO 
HISTOLÓGICO DA BRONQUITE CRÔNICA
Macroscopicamente:
Vias brônquicas com muco purulento
Mucosa com edema, hiperemiada, congesta
Asma
➯ Doença inflamatória crônica reicidivante, caracterizada por hiper-reatividade das vias aéreas, levando a episódios REVERSÍVEIS 
de broncoconstrição
O paciente tem CRISES de asma → episódios de broncoespasmo, com dificuldade respiratória associada e esse processo é reversível 
e daqui um tempo ele pode voltar
Esse processo tem íntima relação com inflamação crônica, com liberação de mediadores químicos que promovem a 
broncoconstrição
São episódios angustiante, o paciente tem uma respiração ruidosa, uma dificuldade pra respirar importante, mas raramente esse 
processo é letal, ele é autolimitado e reversível de forma espontânea, mesmo sem medicamento
Geralmente a morte vem do estado de mal asmático quando essa crise é prolongada, não regride espontaneamente nem com 
tratamento
➯ A asma é subdividida em:
a. Atópica: é observada em pacientes alérgicos, geralmente com história de dermatite atópica, rinite, história familiar, então o paciente já 
tem história de processos alérgicos e uma outra manifestação da hipersensibilidade dele seria a nível de via respiratória que ele vaiter 
os episódios de broncoconstrição, reatividade a IgE
b. Não atópica: não tem história familiar, paciente não costuma ter outras doenças de fundo alérgico, e o paciente apresenta um processo 
infeccioso, sobretudo viral das vias respiratórias, que provocam uma reação inflamatória importante, com liberação de mediadores 
químicos que promovem a broncoconstrição
c. Induzida por drogas: são pacientes que quando entram em contato com alguns tipos de drogas (protótipo é o AAS/aspirina), 
desenvolvem processo asmático (tendo uma suscetibilidade a liberação de mediadores que provocam a broncoconstrição)
d. Ocupacional: é no ambiente laboral, com exposição a determinadas substancias químicas irritantes inaladas, uma delas é o formol, e 
pode desencadear processos de broncoconstrição
Patogenia da asma:
muco esverdeado, mucosa avermelhada e 
inflamada = bronquite crônica
inúmera quantidade de células, de glândulas 
mucosas
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Inflamação crônica das vias aéreas → um processo inflamatório, seja de qual fator desencadeante for, são liberados mediadores 
químicos que promovem a broncoconstrição e uma suscetibilidade daquele individuo para a broncoconstrição.
hiper-reatividade brônquica de natureza genética, tendo uma suscetibilidade própria → a inflamação crônica/processo 
infeccioso/processo alérgico que em outra pessoa não provoca, naquele individuo vai desencadear isso
São múltiplos mediadores envolvidos
Depende da resposta do indivíduo e do tipo de asma
Múltiplos genes de suscetibilidade interagem com fatores ambientais (alguns pacientes desencadeiam a crise asmática com troca 
de temperatura, no exercício físico, ou seja, em situações corriqueiras para outras pessoas)
Morfologia da asma:
“Plugs” de muco (o processo inflamatório agride a mucosa, ocorre uma hipersecreção de muco, a obstrução em parte se dá pela 
inflamação, pelo edema, pela congestão, pelo muco e pela broncoconstrição)
Esse muco algumas vezes forma moldes nas vias respiratórias de uma forma espiralada, e vamos ter muco espesso + células 
inflamatórias + epitélio da árvore brônquica mesclado nesse muco e assumindo um molde espiralado, chamado de “Espiaris de 
Curschmann” que podem ser observados no citopatológico de escarro
Os eosinófilos aumentados, também no exame de citopatológico de escarro
Bem como cristais de Charcot-Leyden, que são cristais avermelhados formados a partir da membrana citoplasmática desses 
eosinófilos. Também são encontrados no citopatológico de escarro
Remodelagem das vias aéreas:
Histologicamente, nós temos um espessamento da membrana basal;
Fibrose;
Aumento da vascularidade;
Aumento das glândulas submucosas e metaplasia mucosa;
Hipertrofia/hiperplasia da musculatura brônquica
� Lá no conceito de DPOC alguns autores excluem a asma dessa categoria porque o caráter da obstrução é recorrente e não 
permanente, mas outros autores consideram que a fibrose relacionada ao processo inflamatório pode provocar uma obstrução 
crônica e estudos demonstram a presença de células inflamatórias na mucosa brônquica mesmo no período inter-crise, de tal 
forma que ao longo do tempo essas vias aéreas podem ficar com a sua estrutura cronicamente alterada e o processo é chamado 
de remodelação das vias aéreas.
Espiaris de Curschmann
 cristais de Charcot-Leyden
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➯ Obstrução brônquica: a obstrução aguda ao fluxo aéreo é decorrente da broncoconstrição, edema agudo e muco, embora a 
remodelagem das vias aéreas também pode contribuir
Essa remodelação pode contribuir também para a cronificacão do processo, mas isso é observado em pacientes com asma grave
Microscopia:
➯ No paciente normal nós temos o epitélio, a membrana basal, a lâmina própria, a camada muscular, as glândulas e a cartilagem
➯ Já no paciente com asma, nós temos:
hiperplasia de células caliciformes (com maior produção de muco)
maior quantidade de glândulas mucosas (hiperplasia delas)
hipertrofia da muscular
lâmina própria alargada as custas de edema
congestão
células inflamatórias 
membrana basalespessada
Quadro clínico:
Opressão torácica (isso durante a crise, porque é um quadro muito angustiante);
Dispneia;
Sibilos;
Tosse;
Eosinofilia no sangue;
Escarro: Cristais de Charcot-Leyden e espirais de Curshmann;
Estado de mal asmático: versão grave do quadro de asma, que não responde e não regride, nem espontaneamente nem com a 
terapêutica, e o paciente fica numa crise prolongada e são esses casos que podem ter uma evolução fatal (raro), porque a maioria 
dos pacientes responde super bem a terapêutica atual, aumentando os espaços entre as crises e encurtar elas também
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Bronquiectasias 
➯ Infecção crônica necrosante de brônquios e bronquíolos levando ou associada a anormal e permanente (e irreversível) dilatação 
destas vias aéreas
Etiopatogeneticamente: nada tem haver com o enfisema, mas o conceito te algumas coisas que se sobrepõe: nas duas condições nós 
temos uma dilatação permanente de vias aéreas, no enfisema sendo distal ao bronquíolo proximal e aqui é no proximal, 
comprometendo brônquios e bronquíolos
Essa dilatação anormal e permanente é desencadeada através de um processo infeccioso, necrosante, sendo uma infecção geralmente 
bacteriana, de alta virulência, que destrói os tecidos de sustentação dessa parede brônquica que vai ficar permanentemente dilatada
Ao mesmo tempo em que nós temos isso, vamos ter acúmulo de muco, e isso favorece novas infecções (“água parada cria bicho”)
É associada com:
Obstrução brônquica → temos acumulo de secreção, favorece processos infecciosos
Condições congênitas ou hereditárias → relacionadas a síndrome do cílio imóvel, o paciente vai apresentar comprometimento do 
batimento ciliar, favorecendo a acumulo de muco e consequentemente, processos infecciosos
Pneumonia necrosante → são de alta virulência, com necrose tecidual, promovendo destruição de tecido fibrótico, colagênico e 
elástico que sustenta a parede dessas vias respiratórias, de tal forma que ela vai ficar permanentemente dilatada
Patogenia da bronquiectasia:
Obstrução → retém muco → favorece infecção → destruição do arcabouço de sustentação → a via aérea fica permanentemente 
dilatada
Morfologia da bronquiectasia 
Dependendo da forma da dilatação dessa via respiratória, ela pode ser: 
Cilindróide, ao longo do maior eixo da via respiratória
Sacular, formando uma bolsa, bochecha, uma dilatação localizada parietal
Essas vias aéreas ficam dilatadas de uma forma exuberante, e o tecido pulmonar assume um padrão de CÍSTICO, parecendo 
multicístico, na verdade
O lúmen dos bronquios e bronquílos junto à periferia ficam cada vez mais reduzidos de tal forma que a gente não consegue 
enxergar, muito menos dissecar
Já na área de bronquiectasia (lobo superior), ele fica dilatado, com os espaços aéreos e os brônquios super dilatados, junto da 
superfície pleural
Dentro dessas vias aéreas vamos ter muco espesso cheio de material purulento, o que favorece a infecção
Recidiva desses processos → o antibiótico não entra na luz desse brônquio, ele se difunde ate uma certa parte, e o paciente tem que 
tomar antibiótico muito tempo e assim que ele para, favorece uma nova infecção
Geralmente, o processo só vai se resolver por cirurgia
Pulmões de um adulto morto decorrente de um mal asmático
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Curso clínico:
Tosse persistente: geralmente se nota quando o paciente se deita, ou quando ele acorda – mudando o decúbito. Aquela secreção vai se 
acomodando, então quando se deita tem uma crise de tosse
Expectoração fétida: já que o processo infeccioso é de alta virulência
Escarro hemoptoico: as vezes associados a erosões e ulcerações da mucosa, em decorrência da virulência do processo