Neoplasias pulmonares

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Pulmão - Neoplasias
Prof. Valéria
➯ Grande maioria das neoplasias pulmonares são malignas, 
possuem prognóstico reservado e são neoplasias frequentes e 
agressivas
�Quando se encontra um nódulo no pulmão geralmente esse 
é maligno
Neoplasias:
90-95% → carciomas
5% → carcinóides
2-5% → mesenquimais
📊 Incidência:
Mundo: em 2018 foram estimados 2,1 milhões de 
casos novo
Mortalidade de 1,8 milhões, com incidência 
alta
EUA: 4% dos diagnósticos de CA (230.000 casos/ 
ano)
28% das mortes por CA (150 mil mortes / 
ano)
A cada ano mata mais que CA de mama, cólon e 
próstata juntos, mostrando a agressividade de lesão
Carcinomas
Mais letal, maioria das vezez relacionado ao diagnóstico tardio da lesão, o qual geralmente ocorre quando o câncer já está 
mestastatizado
📊 Incidência relacionada com o fumo
📊 2% se dão em pacientes com <40 anos, ocorrendo geralmente em pacientes com >50 anos e o pico na faixa entre 65 – 74 anos
Está ocorrendo uma diminuição importante da incidência, relacionado ao programas anti-fumo, a medida que a populacão está 
diminuindo esse hábito a incidência também diminui❗
Está ocorrendo também uma diminuição da mortalidade, principalmente devido as melhoras do tratamento, diagnóstico precoce 
em alguns casos, mas ainda não é um percentual significativo
➯ Patogenia:
1. Fumo:
80% do paciente com CA de pulmão são fumantes ativos ou pararam recentemente de fumar, sendo uma patologia rara em 
paciente não fumantes
O risco é diretamente relacionado a dose → quantidade, tendência a inalar e duração
Fumante médio (1 carteira / dia) → 10x mais risco de desenvolver CA de pulmão que paciente não fumante
Fumante pesado (2 carteiras ou + / dia) → 60x mais risco de desenvolver CA de pulmão que paciente não fumante
📊 10-15% dos pacientes não fumantes tem risco de desenvolver essa neoplasia, salientando que o fumo não é o único fator de 
risco
Se acredita que o paciente que parou de fumar, após um período de cerca de 10 anos entra em um platô, porém, mesmo assim a 
mudança de hábito diminui significativamente as chances do desenvolvimento da patologia
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Outras malignidades associadas ao fumo ➯ CA aerodigestivo superior (Boca, faringe, Laringe), Pâncreas, Colo Uterino, 
Rim, Bexiga;
Além do fumo outros fatores de risco são sinérgicos ao fumo, como o álcool
Patogênese: 
➯ Fumo provoca uma alteração da mucosa respiratória 
➯ Reação inflamatória crônica de baixa magnitude 
➯ Metaplasia escamosa (o epitélio que antes era produtor de muco e com células ciliadas, devido ao fumo, passa a 
ficar com células escamosas que é um epitélio mais resistente) 
➯ Ação continuada irritativa e agressiva
➯ Displasia, com desorganização do epitélio 
➯ Carcinoma “ in situ” 
➯ Carcinoma invasor
2. Exposição industrial:
Principalmente a exposição a urânio, asbesto, níquel, cromo, cloreto de vinil e gás mostarda
Sempre relacionado a dose
� Se além da exposição laboral o paciente também for fumante ou apresentar outros fatores de risco, o risco fica 
significativamente aumentado
Asbesto → o paciente que apresente alta exposição apresenta 10x mais risco, e se o paciente também for fumante o risco fica 
55x mais
Radiação: 
Pessoas que foram expostas a bomba atômica e pessoas que limparam Chernobyl, ou estavam lá, desenvolveram CA de 
pulmão
Pacientes que foram tratados por malignidades prévias como CA esofágico ou linfoma que tiveram boas respotas a 
tratamento com radioterapia tem risco de desenvolver uma segunda malignidade podendo ser o CA de pulmão
3. Poluição do ar:
Não se sabe se apresenta potencial carcinogênico por si só, ou se funciona como sinergismo como no caso de pacientes 
fumantes
Se sabe que a poluição leva a irritação crônica da mucosa → processo inflamatório → reparo
Radônio: gás radioativo onipresente e aparenta estar presente em algumas ocasiões de desenvolvimento de malignidade quando 
os pacientes não são fumantes
4. Genética
➯ Lesões precursoras:
Não indicam necessariamente evolução para o CA, mas sim um potencial de risco maior para o desenvolvimento da neoplasia, 
dentre elas destacam-se:
Displasia e CA “in situ” → lesão precursora do carcinoma adenomatóide;
Hiperplasia adenomatosa atípica → pequenas atipias nos pneumócitos em uma região pequena da superfície alveolar, como 
uma lesão precuersora do adenocarcinoma
Hiperplasia de células neuroendócrinas idiopática difusa → processo relacionado com processo inflamatório reparativo 
prévio, no qual ocorre uma hiperplasia de células neuroendócrinas, e um risco maior de ocorrer o desenvolvimento de 
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neoplasias neuroendócrinas
➯ Classificação:
Adenocarcinoma (50%);
Carcinoma epidermóide (20%);
Carcinoma de pequenas células 
(15%);
Carcinoma de grandes células (2%);
Outros (13%);
📊 Carcinoma não de pequenas células → representado pelo adenocarcinoma e 
carcinoma epidermóide
Houve nos últimos anos um crescimento do adenocarcinoma, pois o carcinoma 
epidermóide era o mais frequente antigamente, não se sabe direito o motivo, 
porém há algumas hipóteses
Algumas hipóteses relacionam com o aumento do consumo de cigarros lights, 
com baixa quantidade alcatrão e nicotina → fazem com que o fumante trague 
mais profundamente e exponha a periferia da árvore respiratória aos agentes 
carcinogênicos
Asim o adenocarcinoma tende a se desenvolver perifericamente na unidade 
respiratória terminal, enquanto que o epidermóide tende a aparecer em uma 
região mais central, nas primeiras divisões brônquicas ou brônquios 
principais
➯ Base clínica:
Há diferenças no tratamento entre um tipo de carcinoma e outro
Hoje em dia se faz o diagnóstico com amostras histológicas cada vez menores (via endoscópica ou por biópsia por agulhamento, 
sendo às vezes difícil de classificar o subtipo)
1. Adenocarcinoma:
Tipo mais frequente;
Incidência aumentada em parte justificada pelos ciarros com baixo teor de alcatrão e nicotina, “ligths” (substâncias oncogênicas 
nas unidades terminais)
Mais comum em mulheres (em homens → CA epit. escamoso e pequenas 
células)
Fraca associação com o fumo se comparado ao carcinoma epidermóide ou o de 
pequenas células (principal tipo que se desenvolve em pacientes não fumantes - 
75%)
Localização: mais periférica, em unidades respiratórias terminais mais 
próximas a superfície pleural
Associado a cicatrizes
Microinvasivo: < 3 cm com 5 ou menos milímetros de invasão. o adequado 
diagnóstico para esse caso leva a uma melhora expressiva no diagnóstico;
Não há como diferença macroscopicamente dos outros tipos de carcinomas, ou 
seja, o padrão macroscópico apenas evidencia que é um carcinoma
Adenocarcinoma “in situ” → carcinoma broquíolo-alveolar
Lesão endo-epitelial, surgindo apertando os espaços alveolares sem invadir o septo 
e o estroma;
Tem menos de 3 cm;
Adenocarcinoma, superfície pleural, o aspecto 
macroscópico do tumor (fosco, brancacento firme), há um 
contorno lobulado, áreas amareladas no centro 
correspondem a necrose
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Perfazem de 1 a 9% das malignidades pulmonares;
É uma lesão precursora do adenocarcinoma
Lesão periférica;
Podem ser nódulos únicos ou múltiplos;
Podem ser mucinosos ou não mucinosos;
Não são infiltrativos
➯ Tipo mucinoso: não muito bem delimitado, sub-pleural, periférico, com uma área de 
consolidação sem o aspecto típico do carcinoma (fosco, brancacento e firme), apresentando 
um padrão translúcido devido ao excesso de muco;
Podem ser nódulos solitários ou múltiplos, ou um lobo inteiro pode estar 
consolidadod pelo tumor
disseminação aerógena → uma célula deixa um local e vai se depositar em outro 
local formando assim um novo foco tumoral
Se apresenta como uma lesão de longa evolução e como lesões de aspecto 
pneumônico ou pseudopneumônico. As imagens revelam áreas de consolidação 
pulmonar, podendo ser única ou multiplas 
O prognóstico é bom porém essas lesões múltiplas e com disseminação aerógenas 
apresentam uma resposta ao tratamento mais limitada,pela multifocalidade assim 
inviabilizando a retirada cirúrgica de todos os focos, podendo haver recidiva das 
lesões
➯ Padrão não mucinoso: com vários focos de consolidação → esse padrão, tanto em 
processo cirúrgico quanto em necropsia, pode ser confundido com processos pneumônicos 
(consolidações pulmonares), sendo um padrão dificilmente reconhecido;
Histologia: as células apertam o espaço alveolar, elas apresentam atipias marcadas, sem invadir o septo alveolar, a membrana basal e 
o estroma; as lesões são bem localizadas e teoricamente são passíveis de ressecção cirúrgica, tendo um bom prognóstico, sendo que 
as ressalvas nesse caso ficam pela 
multifocalidade e pelo padrão de disseminação aerógeno
NÃO PODEM APRESENTAR INFILTRAÇÃO ESTROMAL
2. Carcinoma Epidermóide
Mais comum em homens (a incidência está diminuindo)
Forte associação com o fumo (98% associado ao fumo) → Raramente se desenvolve em pacientes não fumantes
Se desenvolve na região central do pulmão, nas primeiras divisões brônquicas, 
Aumento do deslocamento para a localização periferica devido ao aumento de consumo de cigarros lights
Tende a sofrer necrose e hemorragia e como está localizado nas vias aéreas mais 
proximais essa necrose pode ser expectorada pelas vias aéreas
Essa característica da à lesão um aspecto escavado, porém essa necrose central 
extensa e a escavação podem ser observadas também em outras CA de pulmão, não 
sendo patognomônico, mas sendo mais típico do epidermóide
Pode ser queratinizante, não queratinizante, basalóide
A queratinização é observada nas variantes melhor diferenciadas, formando 
perolas córneas (ou rolhas córneas) – disposição lamelar concêntrica da queratina
Tipo mucinoso
Padrão não mucinoso
Brônquio ocupado por uma massa tumoral, 
obstruindo-o. A massa brancacenta cresce em 
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Pontes intercelulares → aspecto importante na avaliação do grau de diferenciação além 
da queratinização e significada a presença de desmossomos, sendo observado também 
no epitélio normal escamoso, e por isso sendo um grau relacionado a boa diferenciação
Tumor bem diferenciado: possui queratina e pontes intercelulares (desmossomos), variante pouco diferenciada apresenta pouca 
queratina, mais mitoses e pleomorfismos, e menos desmossomos identificados
O grau de diferenciação apresenta relação com o grau de comportamento da lesão sendo que os poucos diferenciados estão 
relacionados com piores prognósticos e maior agressividade;
3. Carcinoma de pequenas células
Carcinoma de células com diferenciação neuroendócrinas
Podem ser de dois aspectos:
Carcinoide → menos agressivo 
Carcinoma de pequenas células → mais agressivo
Tipo histológico altamente agressivo, considerado o pior tipo de CA de pulmão; 
Forte associação ao cigarro (raro em não fumantes);
Não possuem melhora no prognóstico com tratamento cirúrgico, logo é importante reconhece-los, pois vão para outra linha de 
tratamento;
Apresentam disseminação metastática precoce, sendo o índice proliferativo bem elevado e assim apresentando uma resposta rápida ao 
tratamento
⚠ Tanto a radio quanto a quimioterapia tendem a atingir as células que estão se ploriferando, assim mesmo havendo esse alto índice 
proliferativo apresentam uma boa resposta ao tratamento, mas no mesmo grau que diminui ele recidiva, evidenciando a alta 
malignidade
Tende a se desenvolver nas regiões centrais, é fosco, brancacento, firme, associado a necrose, 
hemorragia, com disseminação para linfonodos pulmonares precocemente e com disseminação 
tardia para sítios extra-pulmonares; 
Histologia: elas são um pouco maiores que linfócitos em respouso, tendem a sofrer um artefato 
de esmagamento, que é bem peculiar, pois as células ficam desmanchadas e se observa borrões 
de cromatina, sendo um aspecto bem característico, configuração fusocelular e alto índice 
mitótico
O núcleo tem um padrão de cromatina em “sal com pimenta” e o nucléolo é pouco 
evidente, ele não chama atenção pois a cromatina é tão grumosa que obscurece o nucléolo;
4. Carcinoma de Grandes Células
Pouco comum no pulmão;
Pelos métodos atuais não se consegue diferencia-lo em glandular, 
escamoso ou neuroendócrino, necessitando de microscopia eletrônica 
ou iminohistoquímica;
Microscópio óptico: são tumores com células grandes com bastante 
bizarria, alta atividade mitótica, com células gigantes tumorais em 
5. Carcinoma Combinado:
10% dos tumores são combinados, ou seja, pode ser 
mais de um tipo histológico de carcinoma
Ex.: um Carcinoma de pequenas células com áreas 
escamosas, ou carcinoma de pequenas células com 
áreas de grandes células, entre 
outros;
um padrão exofítico, para dentro da luz do 
brônquio, provocando a obstrução, porém pode, 
também, crescer em direção ao estroma 
adquirindo um caráter endofítico
Carcinoma de pequenas células
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abundânica e que não lembram em nada diferenciação glandular, 
escamosa ou neuroendócrino, sendo então um tumor indiferenciado
Apesar de todas as anaplasias citadas ele não é o tumor com o pior 
prognóstico, sendo esse o tumor de pequenas células
Patologias Secundárias
➯ Relacionada aos efeitos obstrutivos que o tumor pode provocar:
Obstrução brônquica parcial → enfisema focal;
Obstrução brônquica total → atelectasia;
➯ Promovem retenção de secreção que favorecem processos infecciosos (bronquite supurativa e bronquiectasia), podendo ser processos 
até mais virulentos com formação de abcessos pulmonares
O paciente começa com esse processo inflamatório infeccioso, na investigação se observa uma área localizada de atelectasia com 
processo inflamatório, secundário a uma obstrução brônquica tumoral
Síndrome da veia cava superior : alguns tumores promovem compressão da veia cava superior → congestão e edema de MMII e da 
cabeça
Pleurite, pericardite com derrames: pode infiltrar pleura e pericárdio → derrames serosos importantes, derrame pleural, derrame 
pericárdio e processo inflamatório associado (pleurite e pericardite)
TUMOR DE PANCOAST → tumores que surgem no ápice pulmonar e que invadem estruturas peritraqueais neurais incluindo o 
plexo simpático-cervical, em que o paciente se apresenta com exoftalmia, ptose, miose e anidrose
➯ Quadro clínico:
Nas fases iniciais é silencioso e geralmente no momento do diagnóstico a doença já se estendeu para linfonodos regionais, ou sítio 
extratorácico em mais de 50% das vezes (mal prognóstico)
Tosse, geralmente prolongada que o paciente não da muita importância → 75%;
Perda de peso (doença mais avançada), em que paciente perde 10-20% de seu peso em pouco tempo (1-3 meses) → 40%;
Dor torácica (estágios mais avançados) → 20%;
Dispneia (doença avançada) → 20%;
Síndrome paraneoplásica (pode ser a primeira manifestação) → 1-10%;
Hiponatremia → síntese de hm semelhante ao antidiurético;
Cushing → síntese de hm adrenocorticotrófico;
Hipercalcemia → produção do paratormônio;
Produção de calcitonina;
Produção de gonadotrofinas;
Produção de Serotonina e bradicinina;
➯ Prognóstico:
Geralmente é pobre na maioria dos pacientes
A taxa de sobrevida global, independente do tipo histológico, do estadiamento e do tratamento é de apenas 18,7%;
Tumor Carcinóide
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➯ Outra malignidade que surge a partir das células neuroendócrinas
📊 20 – 40% dos pacientes são não fumantes, não apresentando alta associação com fumo;
Tipicamente em pacientes mais jovens com menos de 40 anos;
Perfaz 1-5% dos tumores pulmonares
Incidência entre os sexos equivalente;
➯ Classificados em:
Típicos: menos de 2 mitoses em 10 campos → mais centrais;
Atípicos: 2-10 mitoses em 10 campos → mais pleomorfismos, configuração mais 
anaplásica e configuração mais periférica;
➯ Apresenta baixa agressividade e bom prognóstico;
➯ Síndrome Carcinóide: ocorre em 10% das vezes onde o paciente irá apresentar diarreia, 
rubor e cianose, tendo uma baixa incidência para se realizar um diagnóstico precoce desse 
tumor, não estando presente na maioria das vezes e se apresentando de maneiratardia não 
sendo muito relevante em termos de prognóstico e diagnóstico;
Apresentação clássica: lesão polipóide, exofítica recoberta por uma mitose íntegra 
Existe um outro padrão, em que o tumor cresce de uma forma mais endofítica e 
pelos métodos de imagem se dá em um padrão de botão de colarinho, crescendo em 
um formato arredondado, porém não tende a adquirir grandes tamanhos (2-4cm)
As lesões que crescem exofíticamente, provocam obstrução da luz, com 
alterações secundárias
➯ Histologicamente ele é constituído por célula pequenas, que não apresentam 
pleomorfismo significativo, e monomórficas que se apresentam em um padrão trabeculado, 
insula ou adenoide, sendo um padrão de crescimento bem característico que permite 
reconhecer com relativa facilidade;
Metástases Pulmonares
➯ Mais frequente que os tumores primários no pulmão;
➯ Praticamente qualquer tumor pode se disseminar para o tumor sejam tumores epiteliais 
malignos, mesenquimais (carcinomas e sarcomas)
➯ Essas metástases tendem a ser nódulos múltiplos e sobretudo em regiões periféricas
Apresentação clássica do tumor carcinóide, com
uma lesão polipóide, exofítica, recoberta por 
uma mitose íntegra, sendo pouco infiltrativa
Metástases pulmonar, as áreas centrais rosadas 
observadas nas estruturas mais embaixo 
evidenciam necrose observada nos nódulos 
maiores também típicas das metástases 
pulmonares