TUTORIA 3 - NEOPLASIA DE PULMÃO

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Tut 3 – neuplasias de pulmao
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· EPIDEMIOLOGIA
↪ É uma das neoplasias malignas que mais mata no Brasil e no mundo
↪ É a principal causa de morte oncológica em homens e a segunda maior em mulheres. O pico de incidência ocorre entre 55 e 65 anos de idade.
↪ A pequena chance de cura vem do fato de que, quase sempre, o diagnóstico só é feito quando o tumor já se encontra em estágios avançados. Somente cerca de 15% dos indivíduos possuem doença localizada (potencialmente curável) ao diagnóstico.
↪ Nos últimos anos, a incidência de carcinoma broncogênico vem caindo em homens (efeito das campanhas contra o tabagismo), e o sexo feminino vem aumentado (resultado do aumento do tabagismo neste grupo algumas décadas atrás).
· ETIOPATOGENIA
↪ Principal causa é o tabagismo.
· A combustão do tabaco libera diversas substâncias carcinogênicas, como hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, nitrosaminas tabaco-específicas (TSNA) e aldeídos voláteis. Na verdade, mais de 4.000 substâncias comprovadamente maléficas são liberadas... A nicotina, responsável pela dependência química, também está implicada na gênese do câncer, pois seus derivados se mostraram capazes de inibir a apoptose de células neoplásicas. Todas essas substâncias se distribuem entre a fase gasosa e a fase particulada – ou alcatrão – da “fumaça” aspirada.
↪ Carga tabágica: Número de maços (20) consumidos por dia x duração em anos
· Alto risco se o valor de > 20 maços/ano
· Em média, fumantes têm risco 20x maior que não fumantes de desenvolver CA de pulmão no futuro.
↪ Tabagismos passivo:
· Eleva o risco de câncer de pulmão (em cerca de 1,3x)
↪ DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), as pneumopatias fibrosantes e a exposição a outros agentes ambientais (naturais ou ocupacionais).
↪ Agentes exógenos/ocupacionais (excluído o tabaco):
· Radônio: é um gás que emana do solo, oriundo do decaimento radioativo do urânio, predomina em áreas ricas em urânio e maior risco da doença em mineiros.
· Asbesto: por si só aumenta o risco, mas tal efeito é potencializado na coexistência de tabagismo (aumento de > 50x – há sinergismo entre os dois fatores).
· Outros, arsênico, haloéter, cromo, níquel, gás mostarda, cloreto de vinila
↪ Predisposição genética:
· Apenas 10% dos tabagistas desenvolvem câncer de pulmão.
· É um processo demorado, que requer acúmulo de sucessivas mutações genéticas para o surgimento do clone neoplásico. Muitas dessas mutações já podem estar presentes no indivíduo, por herança genética, “encurtando” o caminho em direção ao câncer.
· Pesquisas incriminam genes relacionados ao reparo do DNA e ao metabolismo/ativação de carcinogênicos. Portadores dessas mutações estariam mais propensos a ter câncer de pulmão quando expostos ao cigarro e outros fatores de risco.
· Determinados polimorfismos genéticos do sistema da enzima P450, especificamente CYP1A1, ou fragilidade cromossômica são associados ao desenvolvimento de câncer de pulmão.
· Os indivíduos com mutações hereditárias em RB (pacientes com retinoblastoma que vivem até a idade adulta) e genes p53 (síndrome de Li-Fraumeni) podem desenvolver câncer de pulmão.
· Três loci genéticos para risco de câncer de pulmão foram identificados por estudos de associação do genoma, incluindo 5p15 (TERT-CLPTM1L), 15q25 (subunidades do receptor de acetilcolina nicotínico CHRNA5-CHRNA-3) e 6p21 (BAT3-MSH5)
· Uma rara mutação germinativa (T790M) envolvendo o receptor do fator de crescimento epidérmico (RFCE) talvez esteja ligada à suscetibilidade do câncer de pulmão em quem nunca fumou.
↪ Alimentação e poluição atmosférica
· Pessoas que possuem uma alimentação com elevado consumo de frutas e vegetais é um fator protetor, pois teriam altos níveis de antioxidantes que reduzem a chance de transformação neoplásica celular, reduzindo lesões no DNA
· Nutrientes específicos, em especial os retinoides e carotenóides, podem ter efeitos quimiopreventivos para câncer de pulmão
· A poluição do ar nas grandes cidades aumenta muito o risco, devido à queima de combustíveis fósseis que liberam diversas substâncias tóxicas.
❕❕❕ Contudo, é importante salientar que a influência de todos esses fatores é bastante inferior ao grande papel exercido pela
FUMAÇA DO CIGARRO na gênese do câncer de pulmão❕❕❕
↪ Doenças pulmonares anteriores como bronquite crônica, enfisema e tuberculose também foram associados a aumento do risco de câncer de pulmão.
· TIPOS HISTOLÓGICOS
↪ O termo câncer de pulmão refere-se a tumores que surgem do epitélio respiratório (brônquios, bronquíolos e alvéolos). Mesoteliomas, linfomas e tumores do estroma (sarcomas) são diferentes dos cânceres de pulmão epiteliais.
↪ Neoplasias benignas: Hamartomas
↪ Neoplasias de Malignidade Intermediária: Carcinóides
↪ Carcinoma Não Pequenas Células
· Carcinoma Epidermóide (escamoso ou espinocelular):
· Tipo mais comum em nosso meio, responsável por até ⅔ dos casos, principalmente em homens.
· Localização central ou proximal e se apresenta como tumoração brônquica exofítica facilmente visualizada à broncoscopia.
· Maior chance de ser diagnosticado pelo citologia de escarro
· Causa mais comum de hipercalcemia paraneoplásica e e cavita em 10 a 20% dos casos.
· Adenocarcinoma:
· Mais comum em países desenvolvidos, sendo a segunda posição no Brasil.
· Predominante do sexo feminino, nos jovens < 45 anos e não fumantes.
· Localização periférica, tendo maior chance de ser encontrado na citologia do líquido pleural e no aspirado nodular transtorácico.
· Causa mais comum de osteopatia hipertrófica paraneoplásica
· Possui pior prognóstico que o escamoso quando comparando o mesmo estágio.
· Carcinoma bronquíolo-alveolar: derivado de células alveolares e se apresenta como massa, lesão difusa multinodular ou infiltrados alveolares, assemelhando-se a pneumonia, se espalha pelos espaços alveolares, sem invadir os septos
· Tipos: mucinoso, derivado de células caliciformes, e não mucinoso, derivados de pneumócitos tipo II
· Carcinoma de Grandes Células Anaplásico:
· É um carcinoma epidermoide ou adenocarcinoma tão indiferenciado (anaplásico) que não pode ser classificado dentro de nenhum desses subtipos
· Subtipo menos frequente
· Pior prognóstico e se localiza mais nas periferias, comumente cavita.
↪ Carcinoma de Pequenas Células (Oat Cell ou Avenocelular)
· É responsável por 15-20% dos casos.
· Apresenta pior prognóstico e maior agressividade
· Localização central, possuindo 70% de chance de metástase à distância no momento do diagnóstico.
· Cursa na maioria da vezes com invasão do mediastino
· O nome avenocelular ou oat cell vem do fato de suas células se parecem com grãos de aveia.
· São um pouco maiores que os linfócitos, e têm origem no tecido neuroendócrino argentafim
· O carcinoma avenocelular responde pela maioria das síndromes paraneoplásicas neuroendócrinas associadas ao câncer de pulmão
· QUADRO CLÍNICO
↪ Tosse (75% dos caso), a pode ser ocasionada por invasão da mucosa brônquica, pneumonite pós-obstrutiva, atelectasia, derrame pleural e/ou cavitação da lesão.
↪ Dispneia, ocorre em quase metade dos casos, sendo resultado da obstrução de grandes vias aéreas.
↪ Hemoptise é observada em 35%. Suas causas incluem necrose tumoral, ulceração mucosa, erosão de vasos intratorácicos, pneumonia pós- -obstrutiva e tromboembolismo pulmonar
↪ Dor torácica é ocasionada por invasão da pleura parietal, parede torácica ou mediastino.
· A extensão da doença ao mediastino pode levar à paralisia diafragmática (envolvimento do nervo frênico) e/ou à rouquidão por comprometimento do nervo laríngeo recorrente esquerdo. O tumor invade linfonodos da janela aortopulmonar, por onde passa o nervo.
↪ Derrame pleural pode ou não significar comprometimento pleural
pelo tumor.
· O derrame pleural maligno é comum, apresentando-se como derrame de moderado a grande volume e que reacumula rapidamente apóstoracocentese. O líquido
pleural é um EXSUDATO com predominância linfocítica. A citologia é positiva em 50-60% dos casos na primeira coleta e pode aumentar para 65-70% em análises repetidas. A maior positividade citológica é vista no adenocarcinoma.
↪ Síndrome de Pancoast- -Tobias: tumor localizado no sulco superior do pulmão, caracterizado com dor no ombro e/ou
escápula ipsilateral e dor na distribuição do nervo ulnar, destruição radiológica da primeira e segunda costelas. O subtipo histológico mais frequentemente envolvido é o carcinoma epidermóide (52% dos casos), embora o carcinoma de grandes células (23%) e o adenocarcinoma (23%) possam também ser encontrados.
↪ Síndrome de Claude-Bernard-Horner: miose, ptose, enoftalmia e anidrose facial ipsilateral, ocasionada pelo
comprometimento da cadeia simpática cervical e do gânglio estrelado, geralmente coexiste com a síndrome de Pancoast.
↪ Síndrome da Veia Cava Superior: está relacionada ao carcinoma broncogênico originário do lobo superior do pulmão direito. O carcinoma de pequenas células é o subtipo mais comumente encontrado. Suas manifestações incluem edema e congestão da face e extremidades superiores, circulação colateral proeminente, visível na região superior do tórax, e turgência jugular. Outros sintomas incluem tosse, síncope (que pode ser precipitada pela tosse), cefaleia e ortopneia.
↪ Complicações locais:
· Derrame pleural:
· Cavitação: O tumor que mais cavita é o carcinoma epidermóide.
· Atelectasia: é decorrente da compressão de um brônquio lobar ou principal.
· Pneumonia pós-obstrutiva: A ocorrência de pneumonias de repetição sempre no mesmo local fala a favor de uma lesão obstrutiva endobrônquica – esta costuma ser um carcinoma broncogênico.
↪ Metástases: adrenais (50%), fígado (30-50%); ossos (20%) e cérebro (20%) – lembrar do mnemônico “FOCA”.
↪ Síndromes Paraneoplásicas: distúrbios sistêmicos ocasionados pela existência de um tumor. Com frequência se manifestam meses ou anos antes da detecção clínica e laboratorial do câncer, e se corretamente identificadas – pelo menos em alguns casos – podem levar a um diagnóstico precoce da lesão.
· Hipercalemia: comumente associada ao carcinoma epidermóide. Tem como causa a produção tumoral de PTH-rp (peptídio relacionado ao paratormônio), substância que tem exatamente o mesmo efeito do PTH – induz atividade osteoclástica e inibe a excreção renal de cálcio.
· SIADH (Síndrome da Antidiurese Inapropriada) está mais relacionada ao carcinoma de pequenas células. O ADH produzido pelo tumor promove retenção renal de água livre e hiponatremia, que pode ser grave e comprometer o nível de consciência.
· Síndrome de Cushing é ocasionada pela produção tumoral de ACTH ou CRH. Costuma se relacionar ao carcinoma de pequenas células. Curiosamente, manifestações clássicas via de regra não estão presentes, devido à rapidez com que a síndrome se instala. O paciente costuma apresentar hipertensão arterial, hiperglicemia e alcalose metabólica hipocalêmica, sendo menos frequente o aspecto cushingoide.
· Osteoartropatia Pulmonar Hipertrófica (OPH) apresenta-se com baqueteamento digital por aumento dos tecidos moles nas extremidades (periostite de ossos longos – tíbia, fíbula, rádio e ulna, metacarpos, metatarsos) e sinovite de grandes articulações periféricas (punhos, cotovelos, tornozelos, joelhos), geralmente simétrica.
· Síndrome miastênica de Eaton-Lambert é encontrada em 1-3% dos pacientes com carcinoma de pequenas células. O mecanismo é a produção de autoanticorpos contra os canais de cálcio sensíveis à voltagem (anti-VGCC – positivo em 90% dos casos) presentes nos neurônios pré-sinápticos da placa motora (terminação neuromuscular). Tais anticorpos bloqueiam a liberação de acetilcolina na fenda sináptica, impedindo a transmissão do impulso... As manifestações incluem fraqueza muscular proximal, hiporreflexia e disfunção autonômica
· Degeneração cerebelar subaguda é caracterizada por ataxia de evolução lenta, que ocorre em consequência
à degeneração das células de Purkinje no córtex do cerebelo. As manifestações incluem vertigem, nistagmo, ataxia, disartria e diplopia.
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· Radiografia de tórax; este método não é muito sensível (não detecta lesões pequenas, bem como lesões “escondidas” pela silhueta cardíaca). Como regra, todo paciente com raio X “suspeito” (ex.: nódulo pulmonar solitário, atelectasia) deve ser submetido a uma tomografia computadorizada do tórax
· Tomografia computadorizada de tórax; define melhor as características anatômicas da lesão (ex.: tamanho, bordos espiculados, padrão de calcificação) além de permitir uma análise detalhada do mediastino e das suprarrenais.
· Ressonância magnética;
· Citologia do escarro; possui sensibilidade de 60-70% para tumores de localização central, com menor acurácia para os tumores periféricos. Trata-se de exame pouco utilizado na prática, no entanto, dada sua alta especificidade, uma vez positivo confirma o diagnóstico.
· É barata e não invasiva, mas tem um rendimento abaixo dos outros tipos de amostras, devido à preservação
precária das células e maior variabilidade em adquirir uma amostra de boa qualidade. O rendimento para citologia do escarro é maior para tumores localizados maiores e com localização central, tais como a histologia do carcinoma espinocelular e do carcinoma de pequenas células
· Broncofibroscopia; sensibilidade de 70-80% para nódulo central > 2 cm
· Biópsia por agulha transcutânea; sensibilidade de 95% para nódulo periférico > 2 cm
· Biópsia a céu aberto; através de toracotomia (ou a céu aberto) permite ao cirurgião obter fragmentos adequados de tecido para uma boa análise histológica, histoquímica e até molecular, cada vez mais especializada, que permite um diagnóstico mais acurado.
· Toracocentese: é a aspiração por agulha de líquidos de um derrame pleural. Em pacientes com suspeita de derrame pleural maligno, se a toracocentese inicial é negativa, recomenda-se uma toracocentese de repetição. Embora a maioria dos derrames pleurais seja causada por doença maligna, especialmente se eles são exsudativos ou sanguinolentos, alguns podem ser parapneumônicos. Neste caso, o paciente deve ser considerado para possível tratamento curativo.
· PET-scan: tem grande sensibilidade para localizar as áreas suspeitas. Porém por si só esta informação não confirma com 100% de certeza a presença de câncer, e deve servir como guia para a realização de biópsias direcionadas.
· O rendimento diagnóstico de qualquer biópsia depende de vários fatores,
· localização (acessibilidade) do tumor,
· tamanho do tumor,
· tipo de tumor,
· aspectos técnicos do procedimento de diagnóstico, incluindo o nível de experiência do broncoscopista e patologista.
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· ESTADIAMENTO:
↪ Estadiamento anatômico – determina a ressecabilidade do tumor, isto é, o tumor pode ao não ser totalmente removido por uma cirurgia?
↪ Estadiamento fisiológico – determina a operabilidade do paciente, isto é, o paciente suporta ou não um procedimento cirúrgico?
↪ O estadiamento NÃO deve se basear apenas em métodos não invasivos, isto é, sempre que possível, devemos nos certificar que as imagens sugestivas de extensão da doença realmente representam câncer, fazendo juntamente uma análise histopatológica.
· TRATAMENTO:
↪ Estágio I:
· Não há metástase linfonodal nem metástase à distância. O que varia é o tamanho do tumor, o que, por si só, modifica o prognóstico
· Lobectomia ou pneumectomia + ressecção linfonodal do mediastino. Tanto a quimio quanto a radioterapia adjuvantes (pós-cirúrgicas) não mostraram benefícios no estágio I
· Pacientes inoperáveis (risco cirúrgico) é válido ressecções pulmonares mínimas, segmentectomia ou ressecção em cunha da lesão
· Em casos onde nem mesmo tais procedimentos são cogitados, podemos empregar a ablaçãopor radiofrequência (experimental), ou radioterapia curativa (baixa sobrevida)
↪ Estágio II:
· Acometimento linfonodal, e o tratamento também é primariamente cirúrgico (lobectomia ou pneumectomia + ressecção linfonodal do mediastino), devendo ser complementado com quimioterapia adjuvante (pós-operatória).
↪ Estágio III:
· T3N1M0 = cirurgia + quimioterapia adjuvante*
· “Doença N2” = quimiorradioterapia isolada
· T4N0-1M0 = quimiorradioterapia neoadjuvante + cirurgia. Se o envolvimento for restrito à carina, é possível a ressecção da carina com ou sem pneumectomia
↪ Estágio IV:
· Baseia-se em quimioterapia
· É feita com duas drogas, sendo uma delas a cisplatina ou a carboplatina.
· Deve ser feita em quatro ciclos
· Se o paciente apresentar um bom status de performance quando a doença progredir, recomenda-se lançar mão de esquemas quimioterápicos de segunda linha (ex.: docetaxel isolado). A radioterapia pode ser empregada no tratamento paliativo.
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A
 
medicação,
 
chamada
 
bevacizumabe,
 
mostrou
 
aumentar
 
discretamente
 
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pulmão
 
não
 
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estágio
 
IV
 
quando
 
associada
 
à
 
quimioterapia
 
convencional.
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· Os medicamentos disponibilizados pelo Ministério da Saúde para o tratamento do tabagismo na rede SUS são os seguintes:
↪ Terapia de Reposição de Nicotina
· 	Adesivo transdérmico: Consiste num adesivo que deve ser fixado na pele, trocado a cada 24 horas. A nicotina é absorvida pela derme, apresentando liberação lenta e contínua na corrente sanguínea. A sua concentração máxima é atingida entre 5 a 10h após a aplicação do adesivo. Ao final de 24h há uma absorção de 75% do total de nicotina do adesivo.
· Goma de mascar: Trata-se de um resinato que deve ser mascado com força várias vezes. Sua absorção ocorre pela mucosa oral, não é contínua, e sim em picos, variando com a força da mastigação, e leva entre 2 a 3 minutos para a nicotina atingir o cérebro.
· Pastilha: : Trata-se de pastilhas em tabletes que dissolvem na boca completamente entre 20 a 30 minutos. Sua absorção ocorre pela mucosa oral, sendo que 100% da nicotina é absorvida. Caso seja deglutida há absorção de 80% a 93% da nicotina.
· Cloridrato de Bupropiona: É um antidepressivo atípico que também pode ser utilizado por fumantes sem história clínica de depressão, nas doses preconizadas. Inibe a recaptação neuronal de dopamina e norepinefrina, em maior intensidade e de serotonina em intensidade menor, tendo então atividade dopaminérgica no núcleo accumbens e noradrenérgica no locus coeruleus. É possível que também exerça a ação de antagonizar os receptores nicotínicos.
· O profissional de saúde pode articular ações com os profissionais dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família.
· A OMS preconiza seis ações centrais para redução e prevenção do consumo do tabaco no âmbito mundial, a saber (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008):
↪ Monitorar o consumo do tabaco e as políticas de prevenção
↪Garantir às pessoas que não fumam um ambiente livre de tabaco
↪ Oferecer ajuda a quem deseja parar de fumar.
↪ Advertir sobre os perigos do tabaco (incluindo as advertências nas carteiras de cigarro).
↪ Aplicar as proibições de publicidade, promoção e patrocínio do tabaco.
↪ Elevar os impostos sobre o cigarro (um aumento de 10% nos preços dos cigarros poderia reduzir o seu consumo de 4% – nos países de renda alta – a 8% – nos países de média e baixa renda).