Infecção do trato urinário (ITU) e Litíase renal

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INFECÇÃO URINÁRIA (ITU) 
→ É uma infecção bacteriana ou fúngica da 
urina, habitualmente estéril. 
→ A ITU é a infecção bacteriana mais comum. 
→ 2º sítio mais comum de infecções no geral e 
causa importante de sítio de sepse. 
→ 15% de todas as prescrições de ATB. 
→ Fisiopatologia: colonização do introito (flora 
entérica) → ascensão via uretra (cistite - baixa 
- 90%) → ascensão via ureter (pielonefrite - 
alta) - via hematogênica/linfática. 
→ Mulheres são mais susceptíveis pela própria 
anatomia - saída do intestino mais próxima da 
via urinária, além do tamanho da uretra 
feminina ser menor. 
o Fatores de risco: 
• Pré-menopausa: relação sexual, uso 
de espermicida, novo parceiro, 
história materna positiva, ITU na 
infância, anormalidade no TGU. 
• Pós-menopausa: ITU pré-menopausa, 
incontinência, atrofia genital, 
cistocele. 
→ Fatores de risco para falha terapêutica: 
o DM descontrolado 
o Gravidez 
o Infecção hospitalar 
o Doença renal prévia 
o Obstrução 
o Cateter: relacionado com infecção 
hospitalar relacionado a Pseudomonas, 
Enterococcus sp. 
o Anormalidades anatômicas e funcionais 
no trato urinário (refluxo vésico-ureteral, 
obstrução ureteral ou corpo estranho 
(cálculo, sonda vesical ou tumor): 
acentuada predisposição ao 
desenvolvimento de ITU, em particular de 
infecções envolvendo os rins. 
 
o Rim transplantado 
o Imunodepressão 
o Germe resistente 
CLASSIFICAÇÃO 
→ Alta (pielonefrite) x Baixa (cistite) 
→ Sintomática x Assintomática 
→ Não-complicada: ocorre em mulheres com 
trato geniturinário normal. A maioria dos 
episódios manifesta-se como cistite simples 
aguda. 
o Ausência de abscessos, obstruções, 
sepse, instabilidade hemodinâmica. 
o Limitada a bexiga. 
o Não se tornam infecções 
necessariamente complicadas, mas é 
necessário atenção. 
→ Complicada: ocorre em pacientes com 
anormalidades funcionais ou estruturais do 
trato urinário. 
o Presença de febre, sinais sistêmicos 
(calafrios, mal-estar inespecífico), dor no 
flanco, dor perineal (em homens). 
→ Esporádica: ≤ 1 ITU/6 meses e ≤ 2 ITU/ano. 
→ Recorrente: ≥ 2 ITU/6 meses ou ≥ 3 ITU /ano. 
o Profilaxia: ingestão oral de fluidos, ATB 
pós coito, estrógeno intravaginal para 
mulheres menopausadas ou 
perimenopausadas. 
o Se falha no tratamento: ATB oral - longa 
duração em dose baixa (NTF - 
NITROFURANTOÍNA, SULFA, 
CEFALEXINA). 
PRINCIPAIS AGENTES ENVOLVIDOS 
→ E. coli: mais comum, 70 - 95%. 
→ Staphylococcus saprophyticus. 
→ Outras enterobactérias (Proteus mirabilis, 
Klebsiella pneumoniae). 
→ É importante desconfiar de qualquer outra 
bactéria em mulher sem fator de risco. 
→ Avaliar contaminação. 
SINAIS E SINTOMAS 
→ Atenção a homens (sinais de PROSTATITE) e 
idosos/imunossupressos (assintomáticos 
urinários). 
 
CISTITE 
→ Infecção da bexiga ou do trato urinário 
inferior. 
→ Início rápido: sintomas em menos de 24 
horas. 
→ Não cursa com febre. 
→ Sinal de Giordano negativo. 
→ 3-5 dias de duração. 
→ ATB não diminui duração. 
PIELONEFRITE 
→ Infecção renal ou do trato urinário superior. 
→ Início insidioso. 
→ Pode ter sintomas urinários baixos antes. 
→ Sinais sistêmicos inespecíficos. 
→ Dor lombar: dor à punho-percussão 
(Giordano positivo). 
→ Pode evoluir com sepse, LRA e DRC. 
→ Colher culturas e exames laboratoriais. 
o Níveis séricos de proteína C-reativa 
aumentados em pielonefrite aguda. 
DIAGNÓSTICO 
→ Leucocitúria + nitrito positivo + hematúria 
sugerem ITU. 
Urocultura (URC); Exame de urina (EAS); 
 
→ A probabilidade de ITU, com base nos 
achados fornecidos pela história e exame 
físico, era de no mínimo 50% em mulheres 
que apresentavam pelo menos 1 dos 
sintomas da infecção. 
→ Na ausência de secreção vaginal e fatores 
agravantes, porém na presença de fatores de 
risco de desenvolvimento de ITU, então a 
probabilidade de desenvolvimento desta 
condição chega a 90% e nenhuma avaliação 
laboratorial se faz necessária. 
→ Uma combinação de disúria e frequência 
(sintomas mais comuns) na ausência de 
secreção vaginal aumenta a probabilidade de 
ITU para 96%. 
SUMÁRIO DE URINA 
→ PIÚRIA: presença em quase todas as ITU | 
isolada pode ser contaminação, nefrite 
intersticial (NIA), litíase, tumores. 
→ BACTERIÚRIA: isolada pode ser apenas 
colonização/contaminação. 
→ HEMATÚRIA: pode estar presente e não 
indica necessariamente gravidade. 
→ NITRITO: elemento mais ESPECÍFICO para ITU 
- detecta infecções causadas por bactérias 
Gram negativas (metabolizam nitrato a 
nitrito). 
→ CILINDRÚRIA: inflamação - pielonefrite ou 
qualquer outra causa renal. 
UROCULTURA (URC) 
→ Bacteriúria significativa: URC ≥ 105 unidades 
formadoras de colônias (UFC)/mL. 
→ Fornece o perfil de sensibilidade. 
→ BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA: cultura da 
urina é positiva (≥ 105 UFC/mL - duas 
amostras consecutivas para mulheres), mas 
há ausência de sintomas. 
o Tratamento de casos específicos 
(gestantes e antes de procedimentos 
urológicos). 
• Pesquisar qual agente etiológico 
(antibiótico guiado por cultura) e 
tratar. 
OUTROS EXAMES DE LABORATÓRIO 
→ Função renal, distúrbios hidroeletrolítico, 
hemograma. 
EXAMES DE IMAGEM 
→ Excluir complicações. 
→ Ausência de resposta a terapêutica 48-72 
horas. 
→ Suspeita de obstrução, paciente grave, casos 
de urolitíase, falha de resposta ATB. 
→ TC: com contraste - padrão-ouro; ver sinais 
obstrutivos, presença de abscessos, sinais de 
infecção renal. 
TRATAMENTO 
→ Tratamento deve ser feito em todos os casos 
sintomáticos, não deve aguardar URC. 
→ Antibioticoterapia empírica: 
o Cistite: diminuição da duração dos 
sintomas. 
• FOSFOMICINA: dose única. 
• NORFLOXACINA, NITROFURANTOINA, 
CEFALEXINA, SULFA-TRIMETROPIM, 
AMOXICILINA → 3-5 dias. 
 
o Pielonefrite: limitar os danos no tecido 
renal. 
• VO/EV: CLAVULIN, CIPROFLOXACINO, 
LEVOFLOXACINO → 7-14 dias. 
• EV: CEFTRIAXONE, MEROPENEM, 
ERTAPENEM → 7-14 dias. 
 
→ Internamento em casos de: 
o Choque/sepse 
o Febre ou dor persistente 
o Inabilidade de hidratação oral 
o Suspeita de obstrução 
o Múltiplos fatores de risco para falha no 
tratamento 
LITÍASE RENAL 
→ Massa cristalina que se forma nos rins e tem 
tamanho suficiente para ser clinicamente 
identificável (por sintomas ou por imagem). 
→ Desequilíbrio na concentração de certas 
substâncias na urina (supersaturação e 
cristalúria). 
→ Pode acontecer no rim, ureter, bexiga e 
uretra. 
→ Prevalência alta: 20% dos homens e 10% das 
mulheres até 70 anos. 
→ 30% dos portadores precisarão de 
hospitalização. 
→ 15% são submetidos a cirurgias e 
procedimentos. 
→ Alta recorrência: novo episódio em 50%. 
FATORES DE RISCO 
→ Fatores intrínsecos: 
o Sexo masculino, brancos, 3ª a 4ª década 
de vida. 
o Alterações anatômicas 
o Genética 
o Distúrbios metabólicos e endócrinos 
o pH urinário. 
→ Fatores extrínsecos: 
o Baixa ingesta hídrica 
o Dieta 
o Ocupação: que dificulta o acesso ao 
banheiro (trabalhadores evitam a 
ingestão de fluidos - evitar micção). 
o Sedentarismo 
o Climas quentes e secos: maior perda de 
líquidos através da pele e da respiração, 
originando uma urina mais concentrada. 
o Uso de drogas litogênicas. 
TIPOS DE CÁLCULOS - ANÁLISE METABÓLICA 
→ Cálcio: mais comuns. 
o Associado ao OXALATO (70-80%) - 
pacientes com cirurgia bariátrica ou 
FOSFATO (15%). 
o Superssaturação (saturação urinária 
excede a solubilidade da fase sólida) ou 
desidratação. 
o Hipercalciúria: excreção excessiva de 
cálcio. 
o Hiperparatireoidismo, sarcoidose, 
intoxicação por vitamina D, acidose 
tubular renal, neoplasias. 
→ Ácido úrico (8%): produto do metabolismo 
das purinas 
o Mais presente em homens. 
o pH ácido. 
o Único que é possível tratamento clínico 
para dissolução do cálculo - fármacos que 
alcalinizam a urina. 
o Desidratação/supersaturação. 
o Cálculos radiotransparentes no RX 
(menos densos), mas aparecem na TC. 
o Pacientes com gota / síndrome 
metabólica, acidose tubular renal, 
quimioterapia 
→ Estruvita -magnésio (1%): 
o Cálculo infeccioso - CORALIFORMES 
(cresce rapidamente - cálculo de grande 
dimensão; ocupa a pelve renal + 1 ou 
mais cálices). 
o Único de pH básico (permite formação do 
cálculo de estruvita). 
o Bactérias (Proteus, Pseudomonas, 
Klebsiella) produtoras de UREASE. 
• Escherichia coli não produz. 
o Mulher, infecção urinária de recorrência. 
→ Cistina (1-2%): 
o Rara, hereditária (autossômico recessivo) 
o Cálculos duros. 
o Presença de CISTINÚRIA (excreção 
excessiva do aminoácido cistina). 
→ Medicamentos: 
o HIV - antirretrovirais: INDINAVIR, 
ATAZANAVIR 
o Cálculos totalmente transparentes na TC 
- solicita-se TC com contraste. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
→ Manifestações dependem da localização. 
→ Se obstrução (JUP - junção ureteropélvica; 
cruzamento de vasos ilíacos; JUV - junção 
ureterovesical), paciente terá cólica 
renal/nefrética (dor lancinante e súbita). 
→ Sem obstrução: assintomático, dor lombar, 
infecção crônica, pielonefrite aguda de 
repetição. Paciente pode evoluir para 
insuficiência renal (IRC). 
→ Pródromos frequentes: 
o Náuseas e vômitos 
o Hipotensão 
o Hipersudorese 
o Sialorreia 
→ Características típicas: 
o Caráter ondulante 
o Sem posição de alívio - paciente se 
encontrará em posição antálgica 
(inclinação para o lado afetado). 
o Localização mal definida, visceral. 
o Irradiação para fossa ilíaca, inguinal ou 
genital homolateral (escroto/grandes 
lábios). 
RIM 
→ Cólica renal: nem sempre (>10 mm, na pelve 
renal). 
→ Hematúria. 
→ Infecção urinária. 
URETER 
→ Cólica renal 
→ Hematúria macro e microscópica. 
→ Dor irradiada para região inguinal e 
testículos: à medida que o cálculo se desloca. 
→ Reflexo vasovagal. 
→ Cistite. 
 
BEXIGA 
→ Dor ao urinar 
→ Sintomas de obstrução 
→ Hematúria 
→ Cistite 
LABORATÓRIO 
→ Análise bioquímica do cálculo. 
→ Sangue: gasometria venosa, ácido úrico, 
cálcio, paratormônio (PTH), vitamina D. 
→ Sumário de urina (urina de 24 horas) e 
urocultura: ver cristais, sinais de hematúria, 
infecção urinária. 
→ Hemograma completo. 
→ VHS e PCR. 
→ Função renal (ureia e creatinina) e eletrólitos. 
EXAMES DE IMAGEM 
→ Diagnóstico e complicações. 
→ Podem ser postergados em pacientes em que 
o diagnóstico é claro, sem evidência de 
infecção, que são capazes de comer e beber, 
e que podem ser tratados com analgésicos 
orais. 
RADIOGRAFIA DE ABDOME 
→ Incluir bacia. 
→ Método mais simples. 
→ Natureza química da litíase (presumível) 
→ Progressão dos cálculos. 
→ Eficácia das terapêuticas. 
ULTRASSONOGRAFIA 
→ Identifica maior parte das litíases no rim, 
pobre para avaliação do seguimento ureteral. 
→ Pode mostrar repercussões crônicas 
→ Infecções 
→ Alterações estruturais 
→ Gestantes ou suspeitas 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
→ TC de abdome e pelve. 
→ Exame de escolha. 
→ Normalmente não precisa de contraste. 
→ Visualização de cálculos 
“radiotransparentes”. 
→ Localização de cálculos em todo o trajeto do 
ureter. 
→ Bom para visualização de complicações. 
UROGRAFIA EXCRETORA E RESSONÂNCIA 
→ Usar apenas se TC e US indisponíveis 
→ Difícil disponibilidade 
TRATAMENTO 
CONSERVADOR 
→ Cálculos renais < 1cm. 
→ Manejo da dor: 
o 1ª linha - ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO 
ESTEROIDAIS (atuam no mecanismo da 
dor | Relaxamento da musculatura lisa 
ureteral) + ANALGÉSICOS SIMPLES. 
o 2ª linha - ANTIESPAMÓDICOS + OPIOIDES 
(se contraindicação a AINE). 
→ Expulsão do cálculo: 
o Depende do tamanho e do local do 
cálculo. 
o Pedras < 5mm: passagem espontâneas. 
o Pedras 5-10mm: α-bloqueadores 
(TANSULOSINA - 1ª escolha, TERAZOSINA 
e DOXAZOSINA) por 4 semanas. 
o Pedras > 10mm (1cm): tratamento 
intervencionista. 
MINIMAMENTE INVASIVO 
→ Litotripsia extracorpórea por ondas de 
choque (LECO): fragmentação dos cálculos 
renais por meio de ondas de choque. 
o Cálculos < 1 cm (tratamento conservador 
é o padrão-ouro). 
o Cálculos > 1 cm e < 2cm. 
→ Ureteroscopia com remoção por pinça ou 
fragmentação in situ. 
o Cálculos < 1 cm (tratamento conservador 
é o padrão-ouro). 
o Cálculos > 1 cm e < 2cm. 
→ Nefrolitotomia percutânea (NLPC): padrão-
ouro em casos de cálculo renal > 2cm ou 
cálculos coraliformes. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
→ Videolaparoscopia / cirurgia aberta: 
nefrectomia. 
MEDIDAS PREVENTIVAS 
→ Em todos os tipos de cálculo, deve ser 
realizado reforço hídrico, redução de sódio e 
evitar ITU. 
→ Em cálculos de cálcio: 
o Dieta pobre em proteínas, sódio 
(excreção urinária de Na ∝ excreção 
urinária de Ca - redução da ingestão de 
Na, diminui a excreção de cálciourinária e 
reduz a supersaturação) e oxalatos 
(cacau, nozes, chá e vegetais verdes 
folhosos - espinafre). 
o Dieta rica em potássio. 
o Ingesta normal de cálcio. 
o Tiazídicos. 
o Citrato de potássio: substância presente 
em limão e laranja, e é protetor da 
formação de cálculos. O citrato 
combina-se com o cálcio para formar um 
complexo solúvel que reduz a 
disponibilidade de cálcio para se ligar ao 
oxalato ou ao fosfato. 
→ Em cálculos de ácido úrico: 
o Dieta pobre em purinas. 
o Alcalinização da urina → Citrato de 
potássio. 
o ALOPURINOL: reduzir níveis séricos de 
ácido úrico. 
→ Em cálculos de cistina: manter níveis baixos 
de cistina urinária - água e 
TIOPRONIMA/PENICILAMINA. 
o Cistina é mais solúvel em pH elevado - 
alcalinização da urina com citrato de 
potássio. 
→ Em cálculos de estruvita: antibioticoterapia 
profilática.