2 Litiase urinaria

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LARISSA MENEZES – UROLOGIA 
 
LITÍASE URINÁRIA 
 
HISTÓRIA 
• Múmia egípcia 4800 a.C. 
• Século XIX: cirurgias eram realizadas pelo 
períneo na posição de litotomia e sem 
anestesia, com mortalidade de 18% 
 
INCIDÊNCIA 
• Inglaterra: aumenta 63% em 10 anos (crises) 
• Homens: 12% 
• Mulheres: 7% 
• 1/11 indivíduos terá cálculo 
• 20-60 anos 
• Recorrência de 55% em 5 a 10 anos 
 
FATORES DE RISCO 
• Clima quente e úmido 
• Dieta rica em proteínas e lactose/cálcio 
• Ocupação que bebe pouca água ou que 
desidrata demais 
• Obesidade 
• Gota: aumenta 2,1x o risco de cálculo 
• Hereditariedade: aumenta 2,5x o risco de 
cálculo 
• Medicamentos antirretrovirais 
 
CRISTALIZAÇÃO 
• Presença de solutos que tendem a se cristalizar 
e mineralizar: cálcio, oxalato, fosfato 
• Presença de inibidores: Mg, Citrato, 
Nefrocalcina, Mucoproteinas (TAMM-
HORSFALL), uropontina, bikunina 
• Formação de núcleos 
• Partículas livres X Partículas fixas 
• A formação do cálculo é pelo desequilíbrio 
entre solutos e inibidores 
 
ONDE NASCE O CÁLCULO? 
• Cálices renais 
• Estenoses 
• Locais com obstrução 
• Supersaturação de solutos 
 
 
ALTERAÇÕES METABÓLICAS 
• Várias alterações metabólicas podem levar a 
formação do cálculo 
• Somente 20-30% consegue relacionar a 
alteração metabólica com a formação, o 
restante é idiopático, não consegue definir a 
causa 
 
 
TIPOS DE CÁLCULOS 
• Oxalato de cálcio é o mais comum 
• Fosfato de cálcio/Hidroxiapatita 
• Ácido úrico 
• Cistina (erro do metabolismo do aminoácido) 
• Estruvita ou Coraliforme 
 
OXALATO DE CÁLCIO 
o Supersaturação/desidratação 
o Hipercalciuria 
o Hiperoxalúria 
o Hipernatriúria: aumenta eliminação de Ca+2 
o Hiperuricosúria: diminui o pH 
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o Hipocitratúria: potente inibidor 
ÁCIDO ÚRICO 
o Produto do metabolismo das purinas 
o Desidratação 
o Baixo pH (<5,5) 
o Acidose tubular renal 
o Gota: 20% associado a litíase 
o Linfoma/Leucemia: QT 
ESTRUVITA 
o Cálculo “maligno”, infeccioso 
o Um processo infeccioso leva ao calculo 
o Associados a bactérias produtoras de urease: 
▪ Proteus spp 
▪ Klebsiella spp 
▪ Pseudomonas aeruginosas 
▪ Enterobacter gergoviae 
▪ Providencia rettgeri 
▪ Corinebacterium urealiticum 
▪ Escherichia coli (<5% das cepas) 
o pH >7,0 
 
CISTINA 
o Excreção aumentada de cistina urinaria 
o Único com alteração no gene homozigoto 
recessivo 
o Aminoácido (cola) 
o Normal <100mg cistina/dia 
o Cistinúricos >200mg/dia 
 
QUADRO CLÍNICO 
RIM 
o Cólica renal/nefretica/nefrítica nem sempre 
(cálculos >10mm localizados na pelve renal) 
o Hematúria macro ou micro 
o Infecção urinaria 
 
o Quase 100% das vezes que o paciente chega 
com dor pelo cálculo renal é porque ele está 
no ureter. No rim e na bexiga, por via de regra 
não dói, só se tiver cistite ou pielonefrite 
associada 
URETER 
o Cólica renal sempre 
o Hematúria micro ou macro (90%) 
o 1/3 superior do ureter o paciente vai 
apresentar muita lombalgia, irradiação para 
hipocôndrio 
o No terço superior pode simular cistite, 
uretrite, dor testicular, em grandes lábios na 
mulher, uma hernia 
 
o Sintomas de cistite: 
▪ Aumento de frequência miccional 
▪ Polaciúria 
▪ Disúria 
o Reflexo vasovagal: 
▪ Náuseas 
▪ Vômitos 
▪ Obstipação intestinal 
o Sintomas dependem do nível de obstrução: 
 
BEXIGA 
o Disuria 
o Sintomas de obstrução: cálculos que se iniciam 
na bexiga provavelmente indicam obstrução 
infravesical, deve sempre investigar HPB 
porque está muito associado 
o Hematúria 
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o ITU 
 
 
FISIOPATOLOGIA DA CÓLICA 
RENAL 
• Distensão da capsula renal → Sistema 
pielocaliceal → Obstrução do fluxo urinário 
 
• Nos períodos da crise não deve hiperhidratar, 
deve hidratar o paciente nos períodos 
intercrises 
• Se o paciente não se hidratar, se não for bem 
conduzido na crise de cálculo renal; o rim vai 
diminuir a circulação arterial, entrando em 
isquemia com posterior falência renal 
• Após a obstrução tem 69 dias para resolver, 
após isso perde o rim 
10 CARACTERÍSTICAS DA DOR 
o Localização: lombar ou flanco/inguinal 
o Irradiação: escrotal ou lábios vaginais maiores 
o Caráter: cólica (órgão tubular); se não for em 
cólica suspeitar de pielonefrite associada ao 
calculo 
o Intensidade: 3ª dor mais potente (> que a do 
parto); só perde para dor oncológica e 
neuropática 
o Duração: aguda (horas) 
o Evolução: intermitente ou contínua 
o Fatores concomitantes: reflexo vagal 
o Fatores desencadeantes: nenhum 
o Fatores de melhora: tentativa de encontrar 
posição 
o Fatores de piora: aumentar ingestão de líquido 
na crise (não tem relação com movimento – 
fazer diagnostico diferencial com essa 
informação) 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
• É importante porque pode ter um processo 
mais urgente que o cálculo 
• Lombalgia aguda 
• Hidronefrose de outras causas (estenose de 
JUP/megaureter) 
• Pielonefrite aguda 
• Abdome agudo: 
▪ Apendicite 
▪ Colecistite 
▪ Pancreatite 
▪ Aneurisma abdominal 
• Ginecológico: 
▪ Gestação ectópica 
▪ Ruptura 
▪ Torção de cisto ovariano 
• Dor nevrálgica: 
▪ Herpes zoster 
▪ Lombociatalgia 
• Dor reflexa: orquiepididimite 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
• Urina I 
• Urocultura + Antibiograma 
• Creatinina 
• Ureia 
• Sódio 
• Potássio 
• Hemograma completo 
• PCR 
• VHS 
• Nefro solicita: cálcio, PTH, ácido úrico, ferritina 
e etc para chegar à condição metabólica que 
causou 
 
EXAMES DE IMAGEM 
• RX simples de abdome: 
▪ Cada vez mais em desuso 
▪ 50% de sensibilidade 
▪ Todos os cálculos sem cálcio não 
conseguem ser visualizados 
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• USG de rins e vias urinarias: 
▪ Avaliar dilatação pielocaliceal 
▪ É examinador dependente, se o 
ultrassonografista não enxergar você 
também não enxerga 
▪ 30% dos cálculos que causam dor no ureter 
não conseguem ser visualizados 
▪ Sensibilidade para cálculo ureteral é mais 
baixo 
 
• TC: 
▪ Padrão ouro: TC sem contraste 
▪ S 95% e E100% 
▪ O problema é a radiação se a doença for 
recorrente 
 
 
TRATAMENTO 
CÓLICA RENAL 
o Antiespasmódico: 
▪ Buscopan composto (Dipirona + 
Escopolamina) 1 ampola + AD EV 
▪ Buscopan plus (Tilenol + Escopolamina) 1 
ampola + AD EV 
o AINE: evitar em pacientes com função renal 
comprometida 
o Opioides: 
▪ Tramal 50mg + 100ml SF0,9% em 40min 
▪ Tramal 100mg + 100ml SF0,9% em 40 min 
se >50kg 
▪ Dimorf 1 ampola + 10ml AD – Fazer 2ml 
lento (se <50kg fazer 1ml) 
▪ Dolantina decimal 
o Antieméticos: 
▪ Ondasentrona SL 
▪ Naosedron 4mg ou 8mg EV 
o Antibiótico: 
▪ De largo espectro se sinal infeccioso 
▪ Quinolona de 3ª geração: Ciprofloxacino 
500mg de 12/12h por 7 dias 
o Dor refratária: 
▪ Tratamento cirúrgico desobstrutivo 
TERAPIA EXPULSIVA 
o Recomendação para todos os cálculos <5mm 
dentro do ureter 
o Analgesia 
o Alfa-bloqueadores: 
▪ Tamsulozina 0,4mg 
▪ Doxazosina 
▪ Silodozina 
o Corticoide é discutível 
o Tempo de espera: 4 a 6 semanas para indicar 
tto cirúrgico após medicação expulsiva 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO RENAL 
CÁLCULOS RENAIS 
 
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ULT FLEXÍVEL 
o Anestesia geral 
o Internação de 24h 
o Baixa morbidade 
o Necessidade de colocação de duplo J (7 a 14 
dias) para diminuir edema/processo 
inflamatório 
COMPLICAÇÕES 
o ITU em 1 a 7% 
o Lesão ureteral: passagem de bainha (46%) 
o Estenose ureteral em 1 a 3% 
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA 
 
 
 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
URETERAL 
• Todos os cálculos acima de 5mm tem que 
indicar cirurgia porque é maior que a estenose 
fisiológica – pode acontecer, mas é raro 
URETEROLITOTRIPSIA SEMI-RÍGIDA 
 
DUPLO J CALCIFICADO 
o Sempre se deixa para evitar estenose pós 
procedimento, mas o paciente pode 
abandonar o tto e calcificar