Dor Toracica

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Dor Torácica
Caso 1
ANAMNESE:
· ID: João, 60 anos
· QP: "Dor no peito"
· HDA: paciente relata Dor torácica com início há 2 horas em repouso, tipo aperto, irradiação para braço esquerdo, não fez uso de medicação, sem fator de melhora ou piora. Associada a Sudorese e mal estar. No momento ainda com dor.
· HPP: comorbidades, medicações em uso, alergias, cirurgias, hemotransfusão...
· HF.
· HS: tabagismo? Estilismo? Outras drogas? Sedentarismo?
ABCDE: (sempre que se deparar com alguma alteração intervir antes de proceder para o próximo manejo).
· conversando, então via aérea pérvia
· FR: -- Sat.02: 98%; AR: normal
· FC: 76bpm; PA: 110x70mmHg (igual nos dois membros); Perfusão: 2 seg; pulsos: presentes e
simétricos nos 4 membros. ACV: normal.
· Glasgow: 15+pupilas isocóricas e fotorreagentes.
· HGT: 120; temperatura: 36°C
EXAMES COMPLEMENTARES:
· ECG (supra de ST) = evidência um supra de parede inferior (DII, DIII e aVF) = pensamos em infarto de VD = solicitar as derivações de V3R e V4R.
· Troponina
· sódio, potássio, Ureia, creatinina, gasometria
IMPRESSÃO DIAGNOSTICA: SCA com supra de ST em parede inferior (infarto de VD).
DIAG. DIFERENCIAL:
· pericardite = desconforto respiratório ao deitar com alívio ao sentar. Maioria das vezes paciente está estável. Característica da dor para sca é diferente. Costuma ter infecção viral recente; TEP; e o supra no ecg costuma ser difuso e não localizado como na SCA.
· dissecação de aorta = dor lancinante, súbita que irradia para dorso, assimetria de pulso e de PA.
· ruptura de esôfago = dor normalmente iniciada após episódio de vômito;
normalmente dor é ventilatório-dependente, exame diagnóstico é TC de tórax janela de mediastino.
CONDUTA:
· CONTRAINDICADO: morfina (paciente evolui para hipotensão) e NITRATO. se der morfina o paciente evolui com hipotensão, mal estar e lipotimia, podendo até mesmo convulsionar.
· AAS, CLOPIDOGREL, ENOXAPARINA, TROMBOLITICO (lembrar contraindicação).
· SEMPRE QUE O PACIENTE PIORAR, DEVE VOLTAR E EXAMINO-LO NOVAMENTE (ABCDE). Se o paciente piora é porque teve alguma mudança no exame físico.
· Após fazer o trombolítico = avaliar se o mesmo foi efetivo, se funcionou. Para isso, solicitar novo ECG + avaliar melhora da dor.
· Para garantir melhora = precisa ter redução de 50% do supra de ST e sumir a dor.
· Se a dor passou = encaminhar para angiografia por 4h
· Se a dor não passar = encaminhar paciente para angioplastia de resgate imediata
· Se não tem angioplastia no hospital = encaminhar paciente para outro hospital que tenha o serviço em 2h.
· Tempos importantes na SCA (resumindo):
· Quanto tempo para pedir o ECG no paciente com precordialgia? Rodar e laudar em 10min.
· Avaliei ECG e constatei supra, quanto tempo tenho desde que ele chegou até iniciar trombolítico? 30min.
· Se tem um hospital que tem angioplastia, quanto tempo dá chegada do paciente até fazer angioplastia? 90min.
· Se NÃO tem angioplastia no hospital, tenho 2h para encaminhar para outro hospital.
· Paciente com dor + supra, posso fazer trombolítico até quanto tempo do início da dor? Até 12h.
· NUNCA repetir o trombolítico (dobra a chance de sangramento e AVC hemorrágico).
· O melhor analgésico para um paciente que está infartando é tratar o infarto; mas como no infarto de VD não pode dar a morfina pode prescrever paracetamol, não vai resolver, mas pode administrar.
· Pulmão limpo + hipotensão = volume.
· 3 indicações de trombolíticos:
· SCA COM SUPRA = o intervalo de sintomas até fazer o trombolítico é de 12h.
· AVCi = até 4,5h do início dos sintomas.
· TEP = até 14 dias após episódio de TEP, pode considerar trombolítico.
· IMPORTANTE: saber contar o início da dor... quando que a dor começou? de acordo com o caso 1 = Paciente com 3 episódios de dor no dia anterior, a dor iniciava e passava. Hoje, as 7h da manhã, sentiu dor, agora está contínua. Esse paciente é elegível para receber trombolítico? O certo na SCA é considerar quando a dor começou e ficou ininterrupta. (Não consideramos o tempo que iniciou e passou, porque se a dor vai e volta significa que a obstrução da artéria está parcial). Com isso o momento 0 é quando a dor se torna ininterrupta.
· Alguns Conceitos: Angioplastia primaria (feita antes do trombolítico); Angioplastia de resgate (quando trombolítico não funciona).
Caso 2
ANAMNESE:
· ID: João, 60 anos.
· QP: "Dor no peito"
· HDA: paciente relata dor torácica em aperto há 1 semana, com irradiação para mandíbula, intensidade 8, com aparecimento ao esforço físico, de caráter intermitente. Relata que inicialmente a dor tinha início ao esforço físico que cessava ao repouso; corria 10km com episódio de dor, depois 5km para início da dor e depois veio em repouso, mas hoje, dor teve início no repouso. Após repouso a dor passou. Associado mal estar e sudorese. Primeiro episódio.
· HPP: HAS, DM, em uso de metformina, hidroclorotiazida, enalapril, glibenclamida. Nega cirurgia, alergias, nega hemotransfusão.
· HF: mãe infarto (lembrar de perguntar a idade que infartou)
· HS: nega estilismo e tabagismo
ABCDE:
· conversando, então via aérea pérvia
· FR: 12 Sat.02: --- AR: normal
· FC: 71bpm PA: 120x70 Perfusão: pulso: simétricos; ACV: normal
· Glasgow: 15
· HGT: 120 temperatura: ---
EXAMES COMPLEMENTARES:
#ECG seriado - normal sem supra (não preenche critérios).
#RX DE TORAX - sem alterações
#Troponina seriada
#Ureia, creatinina, sódio e potássio
IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA: síndrome coronariana aguda sem supra.
OBS.: SCA é um conjunto de sinais e sintomas. Para afirmar que é angina instável é necessário descartar infarto e até o momento ainda não tem o resultado da troponina.
CONDUTA (angina instável SEM supra):
· 4A'S (AAS, CLOPIDOGREL, FOUNDAPARINUX, ANGIOGRAFIA).
· Angina ESTÁVEL (melhora ao repouso, não tem caráter progressivo) X angina INSTÁVEL (angina em repouso, angina com piora progressiva e angina de início recente <60 dias) X IAM (Troponina elevada + outros critérios).
· A SCA é um conjunto de sinais e sintomas, que a princípio não precisa de exames para caracteriza-la, enquanto o IAM necessita de exame laboratorial.
· Diagnóstico diferencial de angina instável e estável: causas catastróficas = dissecação de aorta, IAM, TEP, pericardite...
· Critérios para supra de ST no ECG: Elevação de ST > 1mm em duas derivações contíguas, EXCETO em V2 e V3 (para essas derivações dependendo do sexo e idade o ponto de corte para considerar supra é diferente):
· ♀: ≥ 1,5mm
· ♂: < 40 anos = ≥ 2,5mm / > 40 anos = ≥ 2mm
· Tempo para realização de angiografia:
· Primeiro vamos avaliar se o paciente é alto risco: 4 dados que indicam angiografia em 2 horas
· choque cardiogênico, dor refratária, edema agudo e arritmia ventricular ou BAVT.
· Se nenhum desses fatores presentes - vamos calcular o escore de grace (>140 = 24; 109 - 139
· em 72h. < 109 = facultativo).
· nesse caso, seria necessário o cálculo do escore de grace (130), então cateterismo em 72h. Enquanto o paciente esperava evoluiu para taquicardia ventricular, que seria necessário desfibrilação com melhora. A partir disso, quanto é o tempo para cateterismo? Como esse paciente teve arritmia será necessário mudar o tempo para 2h.
Caso 3
ANAMNESE:
· ID: João, 65 anos
· QP: "Dor no peito"
· HDA: paciente refere dor precordial há 2 dias em pontada, início em repouso, sem irradiação, sem fator de melhora, com piora a inspiração, não fez uso de medicação. "Quando mexe o braço costuma doer o peito".
· HPP: DM, HAS em uso de AAS, clopidogrel, rosuvastatina, hidroclorotiazida, glibenclamida, metformina, enalapril. Nega alergias. Cirurgia de ponte de safena há 6 meses. Nega transfusão.
· HF: mãe infarto (70 anos) e pai infartol (65anos)
· HS: nega estilismo e tabagismo
ABCDE:
· conversando, então via aérea pérvia.
· FR: 14 Sat.02: 98 AR: normal
· FC: 72bpm PA: 120x80 Perfusão: 2seg pulso: simétricos ACV: normal
· ABD: sem alterações
· MMII: sem edemas
· Glasgow: 15
· HGT: temperatura: 36°
EXAMES LABORATORIAIS:
· ECG: sem alteração.
· troponina: normal.
· rx de tórax
·Classificar a dor em ESPECÍFICA e INESPECÍFICA:
· Quando o paciente apresenta dor inespecífica, mas tem fator de risco doença coronariana (caso acima) = internar em unidade de dor torácica no PS + AAS, dipirona, ECG e troponina seriada, RX de tórax.
· Se tudo isso for normal + dor inespecífica= alta para acompanhamento ambulatorial + teste ergométrico, angiotomografia de coronária e cintilografia.
· Geralmente dor que piora ao movimentar braço é muscular e pela idade do paciente já tem mais dores musculares.
· ATENÇÃO: colocar ECG e troponina seriados (se não colocar ganha meio certo na questão).
Objetivo dos casos:
caso 1) Diagnóstico diferencial de causas catastróficas de dor torácica; eletro com supra, abordar supra em parede inferior. Indicar os 4as. Saber se trombolítico funcionou e quando indicar angioplastia de resgate. Tempo de cada coisa
Caso 2: SCA sem supra: saber diferenciar angina estável e instável. Saber tratar SCA sem supra de ST. Saber indicar os 4as e indicação de angiografia
Caso 3: saber abordar uma dor torácica na emergência. Quando a dor justifica ou não a internação. Dor inespecífica.