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Etapas do atendimento
AVALIAÇÃO i 
Etapas do atendimento
ETAPAS NO ATENDIMENTO DO PACIENTE: 
· As etapas no atendimento incluem:
· exame do paciente;
· avaliação dos dados e identificação de problemas;
· determinação do diagnóstico;
· determinação do prognóstico e do plano de tratamento (PDT);
· implementação do PDT;
· reexames do paciente e avaliação dos resultados do tratamento.
Etapa 1
 Exame 
· O exame envolve identificar e definir os problemas do paciente e os recursos disponíveis para determinar a intervenção apropriada;
· Consiste em três componentes:
· Histórico do paciente 
· Revisão de sistemas relevantes
· Testes e medidas
· O exame começa com o encaminhamento do paciente ou a entrada inicial e segue como um processo contínuo durante a reabilitação;
· O reexame (evolução) permite que o terapeuta avalie o progresso e modifique intervenções conforme necessário.
HISTÓRICO
· Informações sobre o histórico do paciente e seu estado de saúde atual são obtidas por meio da revisão de registros médicos e entrevistas;
· São necessários o entendimento da doença e da lesão, do diagnóstico diferencial e dos exames laboratoriais e gerenciamento clínico para processar esses relatórios;
· A entrevista é uma ferramenta importante para obter informações diretamente do paciente, da 
família, de pessoas próximas, de cuidadores e de outras pessoas interessadas;
· O terapeuta pede que o paciente forneça informações gerais, incluindo condições/complicações clínicas passadas e presentes, mecanismo da lesão, exames diagnósticos (complementares) anteriores, medicações e histórico cirúrgico e terapêutico.
· Solicita-se ao paciente que descreva sua condição/ problema(s) atual(is) e a queixa principal (o motivo do encaminhamento à fisioterapia);
· O paciente descreve suas dificuldades em termos de limitações ou incapacidades funcionais;
· O paciente responde a uma série de perguntas formuladas para delinear a natureza e o histórico da condição atual/queixa principal;
· O terapeuta também precisa determinar a idade, gênero, etnia, língua materna. Formação cultural, costumes ou crenças religiosas que podem afetar o tratamento, nível educacional, hábitos sociais/de saúde (por exemplo, histórico de tabagismo, consumo de álcool, forma preferida de exercitar-se, frequência e intensidade de atividade regular) e o histórico familiar do paciente;
· Informações pertinentes também podem ser obtidas com familiares ou o cuidador do paciente. Por exemplo paciente com déficits cognitivos do SNC ou déficits cognitivos de comunicação, ou pacientes pediátricos não terão capacidade de comunicar seus problemas de maneira precisa;
· Crenças e atitudes diferentes em relação ao tratamento podem influenciar a cooperação do paciente;
· Durante a entrevista o terapeuta deve ouvir atentamente tudo que o paciente diz. Deve-se observar manifestações físicas que revelem seu contexto emocional como, por exemplo, má postura corporal, expressão facial e evitar olhar nos olhos;
· A entrevista deve ser utilizada para estabelecer empatia, comunicação eficaz e confiança mútua. A cooperação do paciente serve para tornar as observações do terapeuta mais válidas e são cruciais para o sucesso de qualquer PDT de reabilitação. 
 DIAGNÓSTICO
Tanto o processo quanto o resultado dos dados do exame de avaliação, que o fisioterapeuta organiza em grupos definidos, síndromes ou categorias para ajudar a determinar o prognóstico (incluindo o plano de tratamento) e as estratégias de intervenção mais apropriadas. 
 PROGNÓSTICO
(Incluindo o plano de tratamento)
Determinação do nível de melhora ideal que pode ser alcançado por intermédio de intervenção e o tempo necessário para alcançar esse nível. O plano de tratamento especifica as intervenções a serem usadas, a duração e a frequência. 
 
 AVALIAÇÃO
Um processo dinâmico no qual o fisioterapeuta faz julgamentos clínicos com base nos dados coletados durante o exame. Esse processo também pode identificar possíveis problemas que requerem consulta ou encaminhamento a outro profissional. 
 INTERVENÇÃO
A interação significativa e habilidosa do fisioterapeuta com o paciente e, se adequado, com outros indivíduos envolvidos no tratamento dele, utilizando vários métodos e técnicas fisioterapêuticas para produzir alterações na condição que são compatíveis com o diagnóstico e com o prognóstico. O fisioterapeuta conduz um novo exame para determinar alterações na condição do paciente para modificar ou redirecionar a intervenção. A decisão de reavaliar pode ser feita com base em novas descobertas clínicas ou a falta de progresso do paciente. O processo de reexame também pode identificar a necessidade de consulta ou encaminhamento a outro profissional.
 EXAME
o processo de obter o histórico, fazer a revisão dos sistemas e selecionar e administrar testes e medidas para coletar dados sobre o paciente. O exame inicial é uma avaliação abrangente e um processo de teste específico que leva a classificação do diagnóstico. O processo de exame também pode identificar possíveis problemas que requerem consulta ou encaminhamento a outro profissional.
 RESULTADOS
Resultados do atendimento do paciente, que incluem o impacto das intervenções fisioterapêuticas nos seguintes domínios: patologia/fisiopatologia (doença, distúrbio ou condição); deficiências, limitações funcionais e incapacidades; redução/prevenção de riscos; saúde, bem-estar e condicionamento físico; recursos sociais; e satisfação do paciente.
 
Exemplos de perguntas para entrevista:
1. Perguntas para entrevista elaboradas a fim de identificar a natureza e o histórico do(s) problema(s) atual(is):
· Que problemas o trazem à terapia?
· Quando ele(s) começou(ram)?
· O que aconteceu para precipitá-lo(s)?
· Há quanto tempo existe(m)?
· Como você está cuidando dele(s)?
· O que o(s) faz melhorar(em)?
· O que o(s) faz piorar(em)?
· Quais são as suas metas e expectativa para a fisioterapia?
· Está se consultando com mais alguém para cuidar do(s) problema(s)?
2. Perguntas para a entrevista elaboradas a fim de identificar os resultados desejados em termos de atividades funcionais essenciais incluem:
· Quais atividades você normalmente faz em casa/no trabalho/na escola?
· Quais atividades você não consegue fazer?
· Quais atividades são feitas de forma diferente e em que são diferentes (isto é, mais tempo, mais esforço, estratégia diferente)?
· Em quais atividades você precisa de ajuda agora e que preferiria fazer sozinho?
· Quais são as atividades de lazer importantes para você?
· Como posso ajudá-lo a ficar mais independente?
3. Perguntas elaboradas para a entrevista a fim de identificar o ambiente no qual as atividades do paciente geralmente ocorrem incluem:
· Descreva o ambiente de sua casa/escola/trabalho.
· Como você se movimenta/acessa áreas da casa (isto é, banheiro, quarto, entra e sai de casa)? Você se sente seguro?
· Como você se movimenta/acessa áreas na comunidade (isto é, local de trabalho, escola, mercearia, shopping, centros urbanos, escadas, meio-fio, rampa)? Você se sente seguro?
4. Perguntas elaboradas para a entrevista a fim de identificar o apoio social disponível incluem:
· Quem mora com você?
· Quem ajuda a cuidar de você (isto é, atividades básicas da vida diária (ABVD) ou atividades instrumentais da vida diária (AIVD)?
· Quem o auxilia nas atividades que deseja fazer (isto é, andar, subir escadas, transferências)?
· Há alguma atividade que você tem dificuldade para realizar e se beneficiaria de ajuda adicional?
5. Perguntas elaboradas para a entrevista a fim de identificar o conhecimento do paciente sobre potenciais fatores de risco de incapacidade incluem:
· Quais problemas futuros podem ser previstos?
· O que você pode fazer para eliminar ou reduzir a probabilidade de isso acontecer?
TIPOS DE DADOS QUE PODEM SER GERADOS A PARTIR DO HISTÓRICO DO PACIENTE
DEMOGRAFIA GERAL
· Idade
· Sexo
· Etnia· Língua de alfabetização
· educação
HITÓRICO SOCIAL
· Crenças e comportamentos culturais
· Recursos da família e do cuidador
· Interações e atividades sociais e sistemas de apoio
EMPREGO/OCUPAÇÃO (trabalho/escola/lazer)
· Emprego atual e anterior (trabalho/escola/lazer), comunidade e atividades de lazer, tarefas ou atividades
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
· Histórico do desenvolvimento
· Dominância manual
AMBEINTE DOMÉSTICO
· Dispositivos e equipamentos (p. ex. auxiliar, adaptativo, ortótico, de proteção, de apoio, prótese)
· Características do ambiente doméstico e da comunidade
· Destinos projetados de alta
ESTADO GERAL DA SAÚDE (relatórios próprio, da família e do cuidador)
· Percepção geral da saúde
· Função física (p. ex. mobilidade, padrões de sono, dias acamado)
· Função psicológica (p. ex., memória, habilidade de raciocínio, depressão, ansiedade)
· Desempenho do papel (p. ex. comunidade, lazer, social, trabalho)
· Função social (p. ex. atividades, interação e apoio sociais)
HÁBITOS SOCIAIS/DE SAÚDE (passado e atual)
· Percepção geral da saúde
· Função física (p. ex. mobilidade, padrões de sono, dias acamado)
· Função psicológica (p. ex., memória, habilidade de raciocínio, depressão, ansiedade)
· Desempenho do papel (p. ex. comunidade, lazer, social, trabalho)
· Função social (p. ex. atividades, interação e apoio sociais)
HISTÓRICO FAMILIAR
· Riscos de saúde familiais
HISTÓRICO MÉDICO/CIRÚRGICO
· Cardiovascular
· Endócrino/metabólico
· Gastrointestinal
· Geniturinário
· Ginecológico
· Tegumentar
· Musculoesquelético 
· Neuromuscular
· Obstétrico 
· Hospitalizações anteriores, cirurgias e condições clínicas preexistentes e outras condições relacionadas à saúde
· Psicológico 
· Pulmonar 
CONDIÇÃO(ÕES) ATUAL(IS)/QUIEXA(S) PRINCIPAL(IS)
· Preocupações que levam o paciente a buscar os serviços de um fisioterapeuta
· Preocupações ou necessidades do paciente que requer os serviços de um fisioterapeuta
· Intervenções terapêuticas atuais
· Mecanismos de lesão ou doença, incluindo a data do início e o curso dos eventos
· Início e padrões de sintomas
· Expectativas e objetivos do paciente, da família, de pessoas próximas e do cuidador em relação à intervenção terapêutica 
· Ocorrência anterior da(s) queixa(s) principal(is)
· Intervenções terapêuticas anteriores 
ESTADO FUNCIONAL E NÍVEL DE ATIVIDADE
· Condição funcional atual e anterior no autocuidado e no cuidado da casa, incluindo atividades da vida diária (AVD) e atividades instrumentais da vida diária (AIVD)
· Condição funcional (trabalho/escola/lazer) atual e anterior no trabalho, na comunidade e em atividades de lazer, tarefas ou atividades
MEDICAMENTOS
· Medicamentos para a condição atual
· Medicamentos tomados anteriormente para a condição atual
· Medicamentos pra outras condições
OUROS EXAMES CLÍNICOS
· Exames de laboratório e testes diagnósticos
· Revisão dos registros disponíveis (p. ex. médico, educacional, cirúrgico)
· Revisão de outras descobertas clínicas (p. ex. nutrição e hidratação)
REVISÃO DE SISTEMAS
· O uso de um exame de triagem permite ao terapeuta examinar sistemas corporais e determinar áreas de função intacta e de disfunção; cardiopulmonar, tegumentar, musculoesquelética e neuromuscular;
· As áreas de déficit confirmam a necessidade se fazer outros exames mais detalhados, realizados por um fisioterapeuta ou por outro profissional da saúde;
· É recomendável consultar outro fisioterapeuta caso as necessidades do paciente estiverem fora do escopo da especialidade do terapeuta;
· Se o déficit estiver fora do escopo da fisioterapia, então se recomenda o encaminhamento a outro prestador de serviços de saúde;
· O fisioterapeuta também pode utilizar exames de triagem em pacientes saudáveis para identificar fatores de risco de doenças, como níveis de atividade diminuídos, estresse e obesidade;
· A triagem também deve ser conduzida em pacientes pediátricos (p. ex. exame de escoliose), pacientes geriátricos (p. ex. para identificar fatores de risco de queda), atletas (exames antes do desempenho) e adultos ativos (p. ex. para identificar lesões musculoesqueléticas no local de trabalho);
· Essas triagens podem incluir qualquer das etapas acima: observação, revisão de gráfico, histórico oral, e/ou um exame breve;
· Exames de triagem adicionais podem ser exigidos por instituições (p. ex. numa clínico de tratamento de longo prazo, o terapeuta pode ter de revisar um gráfico para buscar mudanças funcionais ou necessidade de fisioterapia, baseando-se em uma revisão das notas de alta da clínica onde o tratamento agudo anterior foi realizado);
· O terapeuta determina a necessidade de serviços de fisioterapia adicionais com base em uma avaliação das informações obtidas no exame de triagem.
TESTES E MEDIDAS
· São utilizados para fornecer dados objetivos que determinem de maneira precisa o grau de função de disfunção específico (por exemplo o teste muscular manual (TMM), o teste de amplitude de movimento (TADM), o consumo de oxigênio e assim por diante);
· O treinamento adequado e habilidoso na realização de testes e medidas específicos são cruciais para garantir tanto a validade quanto a confiabilidade dos testes;
· Realizar incorretamente um exame pode levar à obtenção de dados imprecisos e um plano de tratamento inadequado;
· O uso de instrumentos padronizados específicos para incapacidade (por exemplo, para indivíduos com AVE, a avaliação Fugl-Meyer de desempenho físico) pode facilitar o processo de avaliação, mas pode não ser sempre adequado para cada paciente;
· Os terapeutas devem resistir à tendência de coletar dados desnecessários (que podem tornar o quadro confuso e dificultar ainda mais a tomada de decisão clínica) na crença errônea de que mais informação é melhor;
· Caso surjam problemas que não foram identificados inicialmente na revisão do histórico ou dos sistemas, ou se os dados obtidos forem discrepantes, indica-se a realização de testes de medidas adicionais;
· Consultar um terapeuta experiente pode ser um meio importante de esclarecer discrepâncias e determinar se testes e medidas especificas são adequados.
Categorias para testes e medidas
· Capacidade aeróbica/resistência 
· Características antropométricas
· Alerta, atenção e cognição
· Dispositivos de assistência e adaptativos
· Circulação (arterial, venosa e linfática)
· Integridade dos nervos cranianos e periféricos
· Barreiras ou ambiente em casa, no trabalho (trabalho/escola/lazer)
· Ergonomia e mecânica corporal
· Marcha, locomoção e equilíbrio 
· Integridade tegumentar
· Integridade e mobilidade articulares
· Função motora (controle e aprendizado motores)
· Desempenho muscular (incluindo força, potência e resistência)
· Desenvolvimento neuromotor e integração sensorial
· Dispositivos ortóticos, de proteção e de apoio
· Dor
· Postura
· Requisitos de prótese
· Amplitude de movimento (incluindo atividade da vida diária a atividades instrumentais da vida diária)
· Integridade sensorial
· Ventilação e respiração/trocas gasosas
· Interação ou reintegração no trabalho (trabalho/escola/lazer), n comunidade e no lazer (incluindo atividades instrumentais da vida diária).
Etapa 2
 Avaliação 
· Os dados coletados no exame inicial devem ser analisados e organizados;
· Deve-se considerar diversos fatores ao avaliar dados, incluindo o nível de deficiências, o grau de perda funcional e incapacidade, a saúde geral e o nível de atividade do paciente, a disponibilidade de sistemas de apoio social, o ambiente onde vive e o destino de alta em potencial;
· O envolvimento de vários sistemas, deficiência grave e perda funcional, tempo de envolvimento prolongado (cronicidade), condições de comorbidade e a estabilidade clínica do paciente são parâmetros importantes que aumentam a dificuldade e a forma do processo de tomada de decisão.
TERMINOLOGIA DA INCAPACIDADE INCAPACIDADE
Inabilidade ou limitação na execução de ações, tarefas e atividades usualmente esperadas e situações sociais específicas, que são comuns para o indivíduo, ou esperadas pela sua condição ou por um contexto socioculturale ambiente físico específicos;
Categorias que requerem execuções específicas são as de autocuidado, cuidado da casa, trabalho e comunidade/lazer.
SINTOMAS
Evidência mais subjetivas á anormalidade física, reações às mudanças experimentadas por um indivíduo como resultado de uma patologia ou doença.
SINAIS
Alterações observáveis ou mensuráveis nos órgãos ou sistemas do indivíduo como resultado de uma patologia ou doença.
QUALIDADE DE VIDA
Senso de total bem-estar que abrange tanto o aspecto físico quanto o psicológico da vida do paciente. 
DOENÇA
Condição patológica do corpo ou existência anormal com um grupo de características de sinais e sintomas que afetam o corpo e de etiologia conhecida ou desconhecida.
DEFICÊNCIAS
Qualquer perda ou anormalidade anatômica, fisiológica ou psicológica da estrutura ou função;
A consequência natural de uma patologia ou doença.
DEFICÊNCIAS SECUNDÁRIAS
Sequelas ou complicações que ocorrem em outros sistemas, resultado de deficiências pré existentes ou da expansão da disfunção de vários sistemas.
LIMITAÇÃO FUNCIONAL
Restrição da habilidade de executar, considerando o nível da pessoa como um todo, uma ação física, tarefa ou atividade de forma eficiente tipicamente esperada ou de maneira competente.
INCAPACITAÇÃO
Uma interação/relação complexa entre condição de saúde e os fatores contextuais (p. ex. fatores pessoais e ambientais).
SAÚDE
Estado de bem-estar físico, mental e social completos e não meramente a ausência de doença ou enfermidade.
Etapa 3
 Diagnóstico 
· Um diagnóstico clínico se refere à identificação de uma doença, distúrbio ou condição por meio da avaliação de sinais, sintomas, histórico, resultados de análises laboratoriais e procedimentos apresentados;
· Fisioterapeutas usam o termo diagnóstico para “identificar o impacto de uma condição ou função em nível de sistema (em especial o sistema locomotor) e no nível da pessoa como um todo”;
· O termo assume um significado diferente e é usado para esclarecer o corpo de conhecimento na fisioterapia e o papel dos fisioterapeutas no tratamento de saúde. Por exemplo:
· Diagnóstico médico: Acidente Vascular Encefálico (AVE);
· Diagnóstico fisioterapêutico: função motora e integridade sensorial deficientes associadas a distúrbios não regressivos do sistema nervoso central – adquiridos na adolescência ou na fase adulta.
· Diagnóstico médico: Lesão da Medula Espinhal (LME)
· Diagnóstico fisioterapêutico: função motora, integridade nervosa periférica e integridade sensorial deficientes associadas a distúrbios não regressivos da medula espinhal.
· O processo de diagnóstico inclui a integração e a avaliação dos dados obtidos durante o exame para descrever a condição do paciente em termos que guiarão o prognóstico, o plano de tratamento e as estratégias de intervenção;
Etapa 4
 Prognóstico e plano de tratamento
· O termo prognóstico refere-se ao “nível ideal previsto de melhoria na função e o tempo necessário para atingir aquele nível”;
· Um prognóstico preciso pode ser determinado no início do tratamento de alguns pacientes;
· Para outros com mais complicações, com incapacidade extensa e envolvimento de diversos sistemas, como o paciente com lesão cerebral traumática grave, um prognóstico ou previsão do nível de melhora pode ser determinado somente em diversos incrementos durante o curso da reabilitação;
· O conhecimento dos padrões de recuperação (estágio do distúrbio) é, algumas vezes, útil para orientar a tomada de decisão;
· O tempo necessário para alcançar a recuperação ideal é uma determinação importante, além de ser requisito de planos de saúde;
· O Plano de tratamento (PT) resume o gerenciamento previsto do paciente;
· O terapeuta deve integrar dados obtidos do histórico do paciente e do exame para determinar o diagnóstico, o prognóstico e as intervenções apropriadas;
· Os componentes essenciais do plano de tratamento incluem:
· Metas e resultados
· Intervenções específicas a serem utilizadas
· Duração e frequência das intervenções
· Critérios para alta.
METAS E RESULTADOS
· Uma etapa importante no desenvolvimento do PT é a determinação das metas previstas e dos resultados esperados;
· Abordam alterações previstas nas deficiências, limitações funcionais, incapacidades, alterações previstas na saúde geral, redução de risco e prevenção, bem-estar e condicionamento físico e otimização da satisfação do paciente;
· Todos delineiam os resultados pretendidos do gerenciamento do paciente;
· A diferente está em termos de tempo;
· Os resultados definem o nível esperado do paciente ao término da etapa de tratamento ou internação para reabilitação, ao passo que as metas definem as etapas provisórias necessárias para alcançar os resultados esperados;
· Relações de metas e resultados devem ser objetivas, mensuráveis e com tempo limitado;
· Há quatro elementos essenciais:
· INDIVIDUAL: Quem realizará o comportamento ou aspecto específico de tratamento? Metas e resultados concentram-se no paciente. As metas podem se concentrar também nos membros da família ou cuidadores, por exemplo, um dos pais de uma criança com deficiência no desenvolvimento.
· COMPORTAMENTO/ATIVIDADE: Qual é o comportamento ou atividade específico que a pessoa apresentará? Metas e resultados incluem alterações em deficiências e alterações nas limitações funcionais ou na incapacidade.
· CONDIÇÃO: Quais são as condições sob as quais o comportamento do paciente é mensurado? A relação de meta ou resultado determina as condições ou medidas específicas necessárias para alcançar o sucesso, por exemplo, a distância percorrida, o tempo necessário para realizar uma atividade, o número de tentativas bem sucedidas dentro de um determinado número de tentativas.
· TEMPO: Quanto tempo é necessário para atingir a meta ou o resultado esperado? As metas podem ser expressas em curto prazo (geralmente 2 a 3 semanas) e longo prazo (mais de 3 semanas). Em casos de incapacidade grave e recuperação incompleta, como por exemplo no paciente com lesão cerebral traumática, o terapeuta e os membros da equipe podem ter dificuldade em determinar os resultados esperados no início da reabilitação, podendo ser usadas metas de longo prazo que se concentrem nas expectativas de um estágio específico de recuperação.
· Cada PT tem metas e resultados diversos;
· Metas podem estar ligadas ao alcance de mais um resultado, por exemplo, adquirir amplitude de movimento (ADM) na dorsiflexão é crucial para o resultado funcional de independência em transferências e deambulação;
· O alcance de um resultado também depende da conclusão de diversas metas diferentes, por exemplo, a deambulação independente (o resultado) depende do aumento da força, da ADM e das habilidades de equilíbrio;
· Ao formular o PT, o terapeuta precisa identificar de forma precisa a relação entre as metas e os resultados e organizá-los em uma sequência adequada;
· O PT também deve incluir uma relação referente ao potencial geral de reabilitação do paciente, comumente ele é resumido em: excelente, bom, regular ou fraco;
· O fisioterapeuta precisará considerar diversos fatores ao determinar o potencial de reabilitação, como a condição do paciente e a data de início, a comorbidade, o mecanismo da lesão e os dados da linha de base.
EXEMPLOS DE DECLARAÇÕES DE RESULTADOS E DE METAS
· Os exemplos a seguir são de resultados esperados, todos a serem alcançados dentro do período de reabilitação previsto:
· O paciente estará independente e seguro na deambulação usando uma órtese tornozelo-pé com uma bengala de quatro pontos em superfícies planas para distâncias ilimitadas na comunidade e para todas as atividades da vida diária dentro de 8 semanas;
· O paciente demonstrará dependência modificada com supervisão próxima em propulsão na cadeira de rodas para distâncias limitadas dentro de casa (até 15 metros) dentro de 8 semanas;
· O paciente demonstrará independência modificada com auxílio mínimo de uma pessoa para todas as atividades de transferência no ambiente doméstico em 6 semanas.
· Os exemplos a seguir são de metasprevistas com período de tempo variável:
· METAS DE CURTO PRAZO
· O paciente aumentará de boa para normal a força nos músculos depressores do ombro e nos músculos extensores do cotovelo nos dois membros superiores em 3 semanas;
· O paciente aumentará a ADM em 10 graus na extensão dos dois joelhos para dentro dos limites normais dentro de 3 semanas;
· O paciente estará independente na colocação de órteses nos membros inferiores dentro de 1 semana,
· O paciente e sua família reconhecerão fatores pessoas e ambientais associados a quedas durante a deambulação dentro de 2 semanas;
· O paciente realizará tarefas por 5 minutos além de uma sessão de tratamento de 30 minutos dentro de 3 semanas.
· METAS DE LONGO PRAZO
· O paciente fará sozinho as transferências da cadeira de rodas para o carro dentro de 4 semanas;
· O paciente andará com KAFO e muletas nos dois lados usando a marcha em mergulho e com supervisão próxima por 15 metros dentro de 5 semanas;
· O paciente manterá o equilíbrio estático na posição sentada com sustentação do peso centrada e simétrica sem apoio dos membros superiores ou perda do equilíbrio por até 5 minutos dentro de 4 semanas;
· O paciente realizará uma sequência de 3 a 5 passos de 
uma tarefa de rotina com auxílio mínimo dentro de 5 semanas.
INTERVENÇÕES
· A próxima etapa é determinar as intervenções específicas para alcançar as metas e os resultados;
· Os três componentes das intervenções de fisioterapêutica incluem: Intervenções
de
procedimentos
Instrução
relacionada ao
paciente
Coordenação,
comunicação,
documentação
Exercício terapêutico
Treinamento funcional em autocuidado e cuidado em casa, incluindo atividades de vida diária (AVD) e atividades instrumentais da vida diária (AIVD);
Treinamento funcional no trabalho (trabalho/escola/lazer), na comunidade e integração ou reintegração no lazer, incluindo AIVD, aumento do trabalho e condicionamento para o trabalho;
Técnicas de terapia manual, incluindo mobilização/manipulação;
Prescrição, aplicação e, se apropriado, fabricação de dispositivos e equipamentos (de assistência, adaptativo, ortótico, de proteção de apoio ou prótese);
Técnicas de desobstrução de vias aéreas;
Reparo tegumentar e técnicas de proteção;
Modalidades eletroterapêuticas;
Agentes físicos e modalidades mecânicas;
Coordenação e comunicação
· O gerenciamento de caso requer que os fisioterapeutas sejam capazes de comunicar-se de maneira eficaz com todos os membros da equipe de reabilitação, direta ou indiretamente, por exemplo em conferências de caso, reuniões de equipe, mesas-redondas ou ainda por meio de documentação em registro médico. A comunicação eficaz aumenta a colaboração e a compreensão.
· Os fisioterapeutas também são responsáveis pela coordenação de tratamento em níveis distintos (delegam aspectos apropriados do tratamento a auxiliares ou ajudantes), e coordenam o tratamento com outros profissionais ou com a família em relação a uma abordagem ou intervenção de tratamento específica, por exemplo, para que o treinamento inicial de transferência seja eficaz, a consistência em como se faz é importante. Também coordena o planejamento de alta com o paciente e sua família e outras pessoas interessadas. 
· Ele deve estar envolvido em prestar recomendações do PT a outras clínicas, como instituições para idosos.
Instrução relativa ao paciente
· A instrução relativa ao paciente é um componente importante do PT;
· A comunicação deve ser adaptada conforme idade, cultura, idioma e nível educacional, assim como estar de acordo com as deficiências na comunicação ou na cognição.
· Os fisioterapeutas podem dar instrução individualizada direta para várias pessoas, incluindo pacientes, clientes, familiares, cuidadores e outras pessoas interessadas. Estratégias adicionais podem incluir discussões em grupo ou aulas, ou instrução por meio de materiais impressos ou audiovisuais.
· Intervenções educacionais são para garantir o entendimento da condição do paciente, para treinar atividades e exercícios específicos, para relevância das intervenções a fim de melhorar a função e para o curso esperado em reabilitação. Além disso, são direcionadas para garantir, de forma bem-sucedida, a transição de retorno à residência, o retorno ao trabalho ou o retorno às atividades sociais na comunidade.
· É importante registrar o que foi ensinado, quem recebeu treinamento e quando o treinamento ocorreu.
Intervenções de procedimento
· A fisioterapia especializada inclui uma ampla variedade de intervenções de procedimento, que podem ser amplamente classificadas em três grupos principais.
· Intervenções restaurativas: direcionadas a sanar ou melhorar o estado do paciente em termos de deficiências, limitações funcionais e recuperação da função (por exemplo, o paciente com lesão incompleta da medula espinhal é submetido a treinamento locomotor usando suporte para o peso corporal e uma esteira para melhorar a marcha).
· Intervenções compensatórias: são direcionadas a promover a função ideal usando habilidades residuais (por exemplo, o paciente com hemiplegia esquerda aprende a vestir-se usando o membro superior direito).
· Intervenções preventivas: têm o objetivo de manter a saúde e minimizar deficiências em potencial, limitações funcionais e incapacidades (por exemplo, antecipar a retomada da posição ereta de pé utilizando uma mesa ortostática minimiza o risco de pneumonia, perda óssea e cálculos renais no paciente com lesão da medula espinhal).
· As intervenções são escolhidas com base nos dados obtidos, no diagnóstico, no prognóstico, nas metas previstas e nos resultados esperados,
· É importante identificar todas as intervenções possíveis no início do processo, para considerar cuidadosamente as alternativas e então escolher as intervenções que terão a melhor probabilidade de sucesso;
· Um resumo geral do PT pode auxiliar o terapeuta na organização de elementos essenciais do plano;
· Um esquema muito comumente utilizado é a equação FITT (frequência – intensidade – tempo – tipo), isso incluí uma estimativa de:
FREQUÊNCIA 
· A frequência na qual o paciente receberá tratamento especializado;
· Normalmente definida em termos do número de vezes por semana que será submetido a tratamento (p. ex., três vezes por semana), ou número de consultas antes de uma data específica;
INTENSIDADE
· O número de repetições prescritas de exercícios ou atividades (p. ex. 10 séries de exercícios para o quadríceps);
TEMPO (DURAÇÃO)
· Quanto tempo o paciente será submetido a tratamento especializado;
· Geralmente é definido em termos de dias ou semanas (p. ex. três vezes por semana durante 7 semanas);
· A duração da sessão de tratamento individual prevista também deve ser definida (p. ex. sessões de 30 minutos);
TIPO DE INTERVENÇÃO
· Quais são as estratégias de tratamento específicas ou intervenções de procedimento utilizadas (p. ex. estimulação elétrica neuromuscular para os dorsiflexores direitos para aumentar a contração dorsiflexora);
· Outro exemplo de esquema identifica os componentes específicos de uma intervenção de exercício terapêutico. 
· Os componentes podem ser delineados por:
POSTURA E ATIVIDADE
· Uma descrição da postura específica e da atividade que o paciente deve realizar (p. ex. sentar, alternar o peso ou ficar em pé, plantígrado modificado, alcançar);
TÉCNICA UTILIZADA
· Modo de ação do terapeuta ou intervenção utilizada (guiada, auxiliada, ativamente ou movimento resistido0 ou técnica específica (p. ex. estabilização rítmica, inversão lenta e assim por diante);
ELEMENTOS NECESSÁRIOS
· Os componentes necessários para auxiliar o paciente no exercício ou atividade (p. ex. comandos verbais, contatos manuais ou equipamento como resistência de faixa elástica, terapia com bola, etc.).
 
· Um exemplo desse esquema para o paciente com AVE com fraco equilíbrio dinâmico para sentar é: sentar, alternar o peso (posição/atividade), alcance auxiliado ativo (modo de intervenção), com dicas verbais e estabilização assistida do membro superior afetado(elementos necessários);
· O ideal é que o terapeuta escolha intervenções que alcancem mais de uma meta e que estejam ligadas aos resultados esperados;
· O terapeuta deve incluir tarefas que garantam o sucesso durante a sessão de tratamento e, sempre que possível, deve terminar cada sessão com uma observação positiva. Isso ajuda o paciente a reter um sentimento positivo de sucesso e a aguardar com entusiasmo o próximo tratamento.
Etapa 5
Intervenção
· O terapeuta deve levar em consideração diversos fatores ao estruturar uma sessão de tratamento eficaz;
· O conforto do paciente e o desempenho ideal devem ser prioridade;
· O ambiente deve ser estruturado de maneira adequada para reduzir distrações e concentrar a atenção do paciente na tarefa;
· A privacidade do paciente deve ser respeitada, com cortinas e posicionamento apropriados;
· O terapeuta deve considerar a boa mecânica do corpo, uso eficaz da gravidade e da posição e a aplicação correta de técnicas e modalidades;
· Qualquer equipamento deve ser escolhido antes do tratamento e estar em bom estado de funcionamento;
· Todas as precauções de segurança devem ser observadas;
· O nível de função ou estado do paciente antes do tratamento deve ser avaliado cuidadosamente;
· Influencias emocionais, cognitivas e orgânicas, pode afetar a maneira como o paciente reage a um tratamento em particular;
· Pacientes com mecanismos homeostáticos alterados (p. ex. um paciente com lesão cerebral traumática com estado de alerta alto ou baixo) podem reagir ao tratamento de formas não previsíveis;
· As respostas ao tratamento devem ser monitoradas cuidadosamente durante todo o curso da reabilitação e modificações no tratamento devem ser implementadas assim que necessário para assegurar um desempenho bem-sucedido;
· Os terapeutas desenvolvem a “arte da prática clínica” aprendendo a ajustar o estímulo (por exemplo, comandos verbais, contatos manuais, etc.);
· O tratamento, portanto, torna-se um processo dinâmico e interativo entre o paciente e o terapeuta;
· O comportamento pode ser aprimorado ainda mais por meio da orientação cuidadosa de acordo com o propósito das tarefas e como elas satisfazem as necessidades do paciente, assegurando assim, a cooperação e a motivação ideais.
Etapa 6
Resultados
· Esta última etapa é contínua e envolve o reexame contínuo do paciente e a determinação da eficácia do tratamento;
· O relatório de progresso resume as descobertas do reexame e a avaliação das habilidades do paciente em termos de metas previstas e resultados esperados determinados no PT;
· Uma determinação é feita se as metas e os resultados são razoáveis de acordo com o diagnóstico e o progresso do paciente;
· Se o paciente atingir o nível desejado de competência para os resultados esperados, considera-se a alta;
· Se o paciente não alcançar as metas ou resultados estabelecidos, o terapeuta deve determinar o motivo. As metas e os resultados eram realistas, considerando-se os dados? As intervenções selecionadas estavam em um nível adequado para desafiar o paciente ou eram muito fáceis ou muito difíceis? O paciente estava suficientemente motivado? Os fatores de intervenção e de restrição (fatores de risco de incapacidade) foram identificados? 
· Se as intervenções não foram apropriadas, buscam-se informações adicionais, modificam-se as metas e selecionam-se intervenções diferentes de tratamento;
· A revisão do PT também é indicada se o paciente progredir mais rápida ou lentamente do que o esperado;
· Portanto o PT torna-se uma declaração fluida de como o paciente está progredindo e aonde ele chegará;
· O sucesso geral depende das habilidades do terapeuta ao tomar decisões clínica e em engajar a cooperação e a motivação do paciente;
· O fato de o paciente aderir ou não ao plano de tratamento deve ser documentado;
· O planejamento da alta começa no início do processo de reabilitação durante a fase de coleta de dados e intensifica-se á medida que as metas e resultados esperados estão próximos de serem alcançados;
· O planejamento da alta também pode ser iniciado se o paciente se recusar a continuar o tratamento ou se ele se tornar instável clínica ou psicologicamente;
· Se o paciente tiver alta antes dos resultados serem alcançados, as razões para a interrupção dos serviços devem ser documentadas cuidadosamente;
· Os componentes de um plano de alta eficaz incluem: (1) educação do paciente, da família ou do cuidador; (2) planos para tratamento de acompanhamento apropriados ou encaminhamento a outra instituição ou profissional; (3) instrução de um plano de exercícios domiciliares (PED); e (4) avaliação e modificação do ambiente doméstico para auxiliar o paciente em seu retorno para casa;
· Equipamentos essenciais devem ser encomendados antes da data da alta para garantir que qualquer treinamento em uso e que a manutenção seja completada;
· O terapeuta também deve incluir o prognóstico de alta, geralmente uma resposta de uma única palavra, como excelente, boa, regular ou fraca;
· Esse prognóstico reflete o julgamento do terapeuta sobre a habilidade do paciente em manter o nível de função alcançado no final da reabilitação sem intervenção profissional contínua.