CIR 1 - Hipertensao Portal e Insuficiencia Hepatica

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SÍNDROMES DE HIPERTENSÃO PORTAL
	VASCULARIZAÇÃO NORMAL
ARTÉRIA → CAPILAR → VÊNULA → VEIA
	SISTEMA PORTA
Veia que se encontra entre 2 redes de capilares
ARTERIAL → VENOSO → VENOSO
	O SISTEMA PORTA HEPÁTICO
VEIA PORTA HEPÁTICA = VEIA MESENTÉRICA SUPERIOR + VEIA ESPLÊNICA
	Dificuldade da passagem de sangue = ↑ pressão
	HIPERTENSÃO PORTA → gradiente de pressão > 5mmHg
	Consequências: varizes esofagogástricas, esplenomegalia, varizes anorretais, ascite, cabeça de medusa, encefalopatia hepática
A veia porta é formada pela VMS e veia esplênica. A VMI drena para a veia esplênica. As veias gástricas esquerda e direita recebem sangue do esôfago e também drenam para a veia porta, juntamente às veias gástricas curtas. Toda a drenagem venosa do TGI é feita para a veia porta. A veias retais possuem três andares, sendo a superior e média tributárias da VMI; a veia retal inferior drena para a VCI.
O sangue que chega ao fígado e enfrenta hipertensão portal começa a buscar “atalhos” para chegar ao pulmão, utilizando-se dos vasos que drenam para a porta, “fugindo” do fígado.
HIPERTENSÃO PORTA
· Esplenomegalia
· Encefalopatia
· Ascite
· Circulação colateral (varizes esofagogástricas e anorretais, cabeça de medusa)
	CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO PORTAL
	Pré-hepática
	Intra-hepática
Pré / sinusoidal / pós
	Pós-hepática
Pré-Hepática
Função hepática boa. Ascite não é esperada, mas pode ocorrer por outras causas associadas.
	Trombose da Veia Porta (+ comum da pré)
	Crianças, hipercoagulabilidade
	Trombose de Veia Esplênica
(Hipertensão porta segmentar)
	Varizes isoladas de fundo gástrico: pancreatite crônica
Intra-Hepática
1) Pré-sinusoidal
· Esquistossomose: parasita fica no espaço porta; uma infestação importante pode fazer uma reação granulomatosa que invade os sinusoides e provoca hipertensão sinusoidal, causando ascite.
2) Sinusoidal
· Cirrose → mais comum de todas!
3) Pós-sinusoidal: por oclusão da veia centrolobular (doença veno-oclusiva)
· Doença Enxerto-Hospedeiro
· Doença do Chá da Jamaica (Bush Tea Disease) → Chá de maria mole
Pós-Hepática
 - Doenças cardíacas (+ comum da pós)Obstrução → o sinusoide funciona como uma “válvula de escape”, de modo que o aumento da pressão leva ao gotejamento de líquido para a cavidade (ascite)
· ICC, pericardite constritiva
 - Obstrução da Veia hepática / Cava Inferior
· Síndrome de Budd-Chiari → Causas: policitemia vera + hipercoagulabilidade, ACO, neoplasia hepática
· Trombose, neoplasia
VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS
	FORMAÇÃO DAS VARIZES = GRADIENTE DE PRESSÃO > 10 mmHg
	PORTA → CAVA 
(em órgãos que possuem dupla circulação / “órgãos de passagem”)
	GRANDE RISCO DE SANGRAR = GRADIENTE DE PRESSÃO > 12 mmHg
Cenário 1 → nunca sangrou
· Profilaxia primária: rastrear varizes com EDA
· Indicar profilaxia se: 
· Varizes de alto risco (médio calibre > 5mm ou grosso calibre > 20mm)
· Child B e C
· Cherry-red spots
A profilaxia primária de escolha deve ser feita com β-bloqueador não-seletivo (propranolol, nadolol, carvedilol) ou ligadura elástica por EDA (alternativa). O β-bloqueador deve ser feito com a maior dose tolerada pelo paciente.
Cenário 2 → está sangrando
1) Estabilizar a hemodinâmica
· Cristaloides
· ± Hemácias (Hb < 7) ± plaquetas (se < 50 mil)
· ± Plasma (se INR > 1,7)
· Prazol
· Iniciar Terlipressina (vasoconstrição esplâncnica)
2) Descobrir fonte e tratar
· EDA em até 12h
· Ligadura elástica / escleroterapia
· Se varizes gástricas: cianoacrilato
· Drogas
· Somatostatina / Octreotide / Terlipressina
· Balão (se sangramento incontrolável por EDA + drogas)
· Sengstaken-Blakemore
· TIPS (Shunt Portossistêmico Intra-Hepático Transjugular)
· Se hemorragia refratária ou no lugar da cirurgia
· Vantagem: “ponte” para transplante
· Desvantagem: encefalopatia (± 30% dos casos) e estenose
· Contraindicação: IC direita / doença cística
· Cirurgias (urgência)
· Shunts não seletivos (TL, LL, parcial) → pouco utilizado hoje por conta do TIPS
· Causam encefalopatia / insuficiência hepática
3) Prevenir complicações
· Profilaxia de peritonite bacteriana espontânea (PBE)
· Ceftriaxone 1g EV seguido por Norfloxacin 400mg 12/12h VO até completar 7 dias
Cenário 3: já sangrou (70% de ressangramento em 1 ano)
· Profilaxia secundária: β-bloqueador + Ligadura elástica
· Se não der certo: programar TIPS ou cirurgia eletiva (shunt seletivo esplenorrenal distal)
· O shunt seletivo esplenorrenal distal acaba com as varizes, mas pode piorar a ascite
	SHUNT SELETIVO
	Vantagem: mantém fluxo mesentérico portal
Desvantagem: pode piorar a ascite
	DESCONEXÃO
	Desconexão ázigo-portal
Ligadura de veias gástricas + esplenectomia
Mais simples, boa para esquistossomose
ASCITE
	Todo paciente com ascite deve ser submetido à paracentese diagnóstica. A paracentese deve ser feita do lado esquerdo, entre o terço distal e médio da linha entre a espinha ilíaca anterossuperior e o umbigo, devido ao sigmoide ser mais flexível e com reflexão posterior no peritônio. 
Diagnóstico
	Gradiente Albumina Soro – Albumina Ascite (GASA)
	GASA ≥ 1,1 → Hipertensão Portal
	PTN < 2,5g/dl: cirrose
PTN > 2,5g/dl> IC, Budd-Chiari
	GASA < 1,1 → Neoplasia, TB, pâncreas, síndrome nefrótica
	PTN < 2,5g/dl: Síndrome nefrótica
PTN > 2,5g/dl: Neoplasia, BK, pâncreas
Tratamento
· Restrição de sódio: 2g Na (4-6g sal)/dia
· Restrição hídrica: 1 a 1,5 L/dia se Na < 125 (hiponatremia dilucional)
· Diuréticos VO: espironolactona e furosemida → E:F 100:40
· Espironolactona: iniciar com 100, máximo 400mg/dia
· Furosemida: iniciar com 40, máx 160mg/dia
· Aumentar doses a cada 3-5 dias
· Objetivo: ↓ 0,5kg/dia ou ↓ 1kg/dia com edema
· Paracentese de alívio: indicado na ascite sintomática (tensa / dificuldade respiratória)
Tratamento da Ascite Refratária – falência, recorrência precoce ou azotemia, Na < 120, K > 6
 - Não invasivo: considerar suspender β-bloqueador
· Midodrina VO
 - Em caso de falha: paracenteses terapêuticas seriadas
· Se paracentese de grande volume (> 5L) → repor 6-10g de albumina por litro retirado
· Outras opções: TIPS, shunt peritônio-venoso, transplante hepático
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
· Fisiopatologia: aumento da amônia (NH3) e outras toxinas.
· Precipitada por hemorragia digestiva, infecções (PBE), constipação, hipocalemia e alcalose, diurético.
· Clínica: sonolência, flapping, desorientação, inversão do ciclo sono-vigília (manifestação + precoce).
· Tratamento:
· Evitar restrição proteica
· Lactulona: laxativo, também deixa o pH mais ácido → NH3 vira NH4
· ATB: neomicina, metronidazol, rifaximina (escolha)
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA
· Possui etiologia monobacteriana (E. coli, Klebsiella). 
· Pode ser assintomática ou cursar com febre (70%), dor abdominal (60%), encefalopatia (55%). 
· Diagnóstico: ascite com PMN ≥ 250/mm³ + cultura (+) monobacteriana
· Tratamento: excluir PBS + retirar β-bloqueador, iniciar cefotaxima 2g 8/8h por 5 dias
· Ascite neutrofílica: > 250 mm³ / cultura negativa
· Bacterascite: < 250 mm³ / cultura positiva
Profilaxia da PBE
1) Primária
 a) Aguda: no sangramento varicoso → Ceftriaxone ou norfloxacino por 7 dias
 b) Crônica: se PTN ascítica < 1-1,5 + creat > 1,2 ou Na ≤ 130 ou BT ≥ 3 ou CHILD ≥ 9 → Norfloxacino 400mg/dia
2) Secundária: faz até acabar a ascite
· Norfloxacino 400mg/dia
Profilaxia da Síndrome hepatorrenal
· Albumina 1,5g/kg no 1º dia e 1g/kg no 3º dia
· Se creatinina > 1 ou BT > 4 (na prática... na prova sempre fazer!)
PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA
· Etiologia polibacteriana! É abdome cirúrgico! Ocorre por patologia intestinal!
· Diagnóstico: ascite com PMN ≥ 250/mm³ + 2 ou mais dos seguintes:
· Proteínas > 1g/dl
· Glicose < 50mg/dl
· LDH elevado
· Tratamento: cefalosporina 3ª + metronidazol
· TC + cirurgia ou drenagem
SÍNDROME HEPATORRENAL
O hepatopata tem tendência à vasodilatação, pelo aumento de NO. Ocorre naquele hepatopata quando o “rim se suicida”. A vasodilatação esplâncnica diminui a perfusão renal, e os rins fazem vasoconstrição intensa para compensar, sofrendo com isto. Em resumo, é uma vasodilatação periférica+ vasoconstrição renal.
É um diagnóstico de exclusão!
· Hepatopata grave + HP + IRA ou Creatinina > 1,5 que não melhora com retirada do diurético / uso de albumina
· Sem choque, sem droga nefrotóxica e;
· USG e EAS normais
	Tipo 1
	Rápida progressão da IRA
Creatinina duplica e fica > 2,5 em < 2 semanas
	Tipo 2
	Insidiosa, melhor prognóstico
Tratamento
· Albumina + Terlipressina
· ± Hemodiálise
· Se não der certo: transplante hepático!
SÍNDROME DE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
Entre o hepatócito e o sinusoide existe um espaço virtual chamado de espaço de Disse, que é onde inicia-se o processo de cirrose. No espaço de Disse encontram-se as células estreladas quiescentes, que se ativam em qualquer agressão crônica do fígado, causando fibrose hepática pela deposição de colágeno, fechando as fenestras dos sinusoides; desta forma, o hepatócito não consegue mais realizar sua função e perde suas microvilosidades. A fibrose “aperta” de fora para dentro o sinusoide hepático, aumentando sua pressão, que é transmitida retrogradamente, atingindo a veia porta.
A fibrose forma “ilhas” de hepatócitos, que se tornam insuficientes. Como os hepatócitos tem grande capacidade de regeneração, a biópsia demonstra traves de fibrose com nódulos de regeneração hepática; apesar disso, estes nódulos não têm capacidade plena, pois continuam isolados pela fibrose.
Cirrose = fibrose + nódulos de regeneração
O desarranjo estrutural é mais importante do que a perda de células parenquimatosas.
O processo de lesão-regeneração pode fazer com que ocorra um erro na divisão celular, levando à metaplasia. Logo, a cirrose hepática é um fator de risco para CHC (Carcinoma Hepatocelular).
	MANIFESTAÇÕES DA CIRROSE
	CAUSAS DA CIRROSE
	Hiperestrogenismo (ginecomastia, atrofia testicular, telangiectasias, eritema palmar)
	Vírus
HBV / HCV / HDV
	Baqueteamento digital
	Tóxica
Álcool / Triglicerídeos / Drogas
	Contratura de Dupuytren (álcool)
Tumefação de parótidas (álcool)
	Autoimune
Hepatite AI / Colangite B. 1ª / Colangite Esclerosante
Estadiamento
	CHILD-PUGH
	MELD
	BEATA
	Bilirrubina
Encefalopatia
Albumina TAP
Ascite
	BIC
	Bilirrubina
INR
Creatinina
	5 – 6 pontos: A
(...) pontos: B
≥ 10 pontos: C
	Estabelece prioridade na fila de transplante
Doença Hepática Gordurosa Alcoólica
	Os limites seguros de ingestão de álcool é de 21U e 14U para homens e mulheres, respectivamente (1 lata = 1,7U). Acima destes limites o indivíduo está exposto à doença hepática. Alguns questionários detectam abusadores de álcool, como o CAGE e o AUDIT.
· CAGE: Cut-Down, Annoyed, Guilty, Eye-Opener
· Alguns exames laboratoriais podem detectar abusadores, como o aumento de GGT e de VCM.
A hepatite alcoólica ocorre por uma libação em um bebedor crônico, e o culpado é o acetaldeído. 
· Hepatite: febre, icterícia, dor abdominal, TGO > TGP (AST > ALT)
· Leucocitose: reação leucemoide (acetaldeído tem efeito quimiotático)
· Biópsia: corpúsculos de Mallory
Tratamento: consiste em corticoide por 4 semanas → Prednisolona
· A Prednisolona não necessita ser metabolizada (convertida) pelo fígado.
Doença Hepática Gordurosa Não-Alcoólica
	Tem prevalência de 20% no mundo, e seu grande fator de risco é a síndrome metabólica. A fisiopatologia envolve a resistência insulínica, ocorrendo acúmulo de gordura no fígado pela deficiência de ação da insulina (triglicerídeos no fígado).
	Dos 20% com esteatose, 3-5% desenvolvem esteato-hepatite (NASH) e 1-3% evoluem para cirrose.
Manifestações
· Assintomático
· Dor; aumento de transaminases (TGP > TGO)
Diagnóstico
· Esteatose por imagem (comum) ou biópsia (raro)
· Excluir álcool e outras causas de Esteatose (HCV, Wilson...)
Tratamento: dieta + exercício / Glitazona / vitamina E
· As glitazonas reduzem a resistência insulínica
· A vitamina E reduz o estresse oxidativo, diminuindo a possibilidade de progressão da doença
Doença de Wilson → cobre
	O cobre é necessário na fabricação de proteínas e enzimas. O excesso é excretado através do fígado. O indivíduo nasce com uma mutação na ATP7B que diminui a excreção hepática de cobre na bile. O acúmulo inicia-se no fígado e posteriormente no organismo. O excesso de cobre liga-se à ceruloplasmina, assim ocorre cobre aumentado e ceruloplasmina baixa (por não fabricar).
· Jovem (5 – 30 anos)
· Rara (1:30.000)
· Anéis de Kayser-Fleisher (99% com lesão SNC e 50% com hepatopatia) → lâmpada de fenda
	Manifestações
	HEPÁTICA
	Aguda / Crônica
	SNC
	Alteração do movimento (distonia, tremores) e personalidade
Anéis de Kayser-Fleisher
	OUTROS
	Hemólise / Doença Tubular Renal
Diagnóstico: 
· Triagem: ↓ ceruloplasmina
· Confirmação: anéis KF, ↑ cobre (urina, hepático)
Tratamento: 
· Trientina / penicilamina (quelantes)
· Transplante (cura): casos graves ou refratários
Hemocromatose hereditária
	Apesar de afetar geneticamente homens e mulheres, os homens apresentam a doença mais frequentemente, uma vez que as mulheres menstruam e eliminam ferro mensalmente.
	É uma doença genética causada pela mutação do gene HFE, levando ao aumento da absorção intestinal de ferro e seu consequente acúmulo.
· Doença comum (1:250)
Manifestações
· ↑ Saturação de transferrina / ↑ Ferritina
· 6H: hepatomegalia / hiperglicemia / hiperpigmentação / heart / hipogonadismo / hartrite
· Ocorre pela deposição de ferro nos tecidos
· Heart = insuficiência cardíaca
Diagnóstico
· Triagem: ↑ Ferritina e Saturação da transferrina
· Confirmação: Teste genético → mutação C282Y e H63D
Tratamento: flebotomia (ferritina ~50ng/mL) / transplante (não cura → o defeito está na absorção intestinal)
Hepatite B Crônica
· Caracteriza-se por HBsAg (+) > 6 meses
· A2: atividade Inflamatória moderada
· F2: fibrose portal + septos
	QUANDO TRATAR?
	Replicação Viral
	+
	Lesão hepática
	HbeAg ou ↑HBV-DNA
	
	↑ ALT ou Biópsia ou Elastografia (METAVIR ≥ A2/F2)
	Manifestações Extra-hepáticas
	PAN, GN membranosa...
	Imunossupressão / HCV, HIV / HMF de CHC
	Tratamento
Objetivo: negativar HBeAg
	HbeAg (+)
	INTERFERON
	Via SC 48 sem
Não pode se disfunção hepática ou cardíaca, citopenias, câncer, doença autoimune
	HbeAg (-)
	TENOFOVIR
	Via oral, tempo indefinido
Não pode se doença renal
	CIRROSE
DOENÇA RENAL
IMUNOSSUP / QT
	ENTECAVIR
	Via oral, tempo indefinido
Hepatite C Crônica
· Caracteriza-se por Anti-HCV > 6 meses
	QUANDO TRATAR?
	Replicação Viral
	+
	Lesão hepática
	HCV-RNA
	
	↑ escores APRI / FIB4 ou biópsia ou elastografia
	Manifestações Extra-hepáticas
	Crioglobulinemia, GN Mesangiocapilar
	Imunossupressão / HBV, HIV
	REGRA 1
	Todos os genótipos
	SOFOSBUVIR + DACLATASVIR
	REGRA 2
	Tratamento = 12 semanas, exceto...
	HIV / CIRROSE Child B e C = 24 sem
	REGRA 3
	Opcional para melhorar resposta
	RIBAVIRINA