ESTÁGIO SUPERVISIONADO IV, modelo (1)

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UNIVERSIDADE DO OESTE DE SANTA CATARINA CAMPUS DE SÃO MIGUEL DO OESTE
ÁREA DE CIÊNCIAS DA VIDA E SAÚDE CURSO DE FARMÁCIA
JOICE TURMINA
RELATÓRIO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO IV
São Miguel do Oeste 2022
JOICE TURMINA
RELATÓRIO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO IV
Relatório de estágio supervisionado IV do curso de Farmácia UNOESC - Campus de São Miguel do Oeste, a fim de descrever as atividades desenvolvidas no Laboratório de Análise de Águas e Efluentes da UNOESC- São Miguel do Oeste.
São Miguel do Oeste 2022
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO	4
2 DIA 1/94	5
3 DIA 2/94	5
4 DIA 3/94	5
5 DIAS 4 A 10/94	6
6 DIA 11/94	7
7 DIA 12/94	7
8 DIA 13 a 15/94	9
9 DIA 16 a 20/94	9
10 DIA 21 A 30/91	10
11 DIA 31 A 40/94	12
12 DIA 41 A 50/94	14
13 DIA 51 A 60/94	16
14 DIA 61 A 70/94	17
15 DIA 71 A 80/94	19
16 DIA 81 A 94/94	21
REFERÊNCIAS	22
1 INTRODUÇÃO
			
	O estágio curricular supervisionado IV foi realizado no , o mesmo transcorreu do dia 26/07/2022 à 02/11/2022, cumprindo-se um total de 540 horas. Durante todo esse período, diferentes atividades foram realizadas, permitindo a ampliação da compreensão sobre a atuação do farmacêutico no laboratório de análises clínicas Coordenado pela Drª Eliandra Mirlei Rossi, e tendo como técnica de laboratório a Biomédica Jéssica Barreto Honorato. 
O estágio IV consiste na realização de atividades de laboratório, podendo ser análises clínicas, industrias e demais serviços laboratoriais na área microbiológica e físico química. O estágio obrigatório da Universidade do oeste de Santa Catarina- UNOESC/SMO, compreende todas essas competências. 
O presente relatório reflete as atividades realizadas no laboratório e demais dependências, aonde efetuou-se atividades como organização do laboratório para as aulas práticas de diversos cursos, Farmácia, Odontologia, Medicina veterinária, prestação de serviços realizada pelo laboratório, sendo essas análises microbiológicas e físico químicas (águas, efluentes, alimentos, etc.) de diversas amostras de clientes físicos, jurídicos e entidades públicas da região do extremo Oeste de Santa Catarina.
Dessa forma, o estágio pode proporcionar também um conhecimento mais aprofundado sobre algumas RDC e normativas vigentes, e sobre o CONAMA, para posteriormente elaboração do laudo técnico quando solicitado ou se necessário. Junto ao laboratório existe um ambiente didático para discussões sobre resultados obtidos. O desenvolvimento do estágio teve por base o conhecimento do espaço e de algumas regras de comportamento dentro dele, o laboratório conta com uma sala de recepção, com o escritório da coordenadora e responsável técnica, sala de amostras, sala de limpeza e anexo uma sala didática.
2 DIÁRIO DE ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
	No decorrer do Estágio Supervisionado IV foram realizadas distintas atividades. Nos primeiros dias de estágio foi apresentada a estrutura do laboratório, bem como equipamentos, vidrarias e algumas metodologias usadas pelo laboratório.
	Rotineiramente dentro do laboratório realiza-se várias coisas, como análises da qualidade de águas e efluentes, análise de alimentos, faz-se testes bioquímicos para identificação de microrganismo com coloração de gram, realiza-se semeadura de cepas de bactérias, faz-se a limpeza do laboratório, utilização das autoclaves para esterilização de todos os materiais utilizados, como as placas, tubos de ensaio e outras vidrarias e utensílios de modo geral; Também realizou-se a preparação de vários meios de culturas, caldos, ágar, para a utilização em diversos testes laboratoriais em aulas práticas e/ou para a prestação de serviço. Muitas vidrarias e meios precisam ser esterilizados antes mesmo do seu uso.
	Diariamente também realizávamos a limpeza do laboratório, limpeza dos microscópios com solução de limpeza devidamente preparada para estes, lavagem dos demais materiais utilizados, como as vidrarias, sendo os béquer, Erlenmeyer, provetas, alça de drigalski, balões volumétricos entre outros. Também quando solicitado sempre auxiliando nas aulas práticas e organização e limpeza dos demais laboratórios.
Aprendeu usar os equipamentos…… 
2.1 Análise de águas e efluentes 
	Diversas amostra são recebidas diariamente no laboratório de microbiologia para análise da qualidade de água, essas análises são escolhidas conforme a necessidade do cliente,sendo que as mesmas estão definidas na portaria GM/MS Nº 888, de 4 de Maio de 2021.
	Ao solicitar as análises microbiológicas e físico-químicas, os solicitantes são orientados à seguir alguns cuidados na hora da coleta, pois a água pode ser de diversas fontes diferentes, água encanada (torneira), água de poço, água de poço sem bomba. 
	A metodologia é baseada na RDC……. E os padrões são estabelecido pela normativa…..
No segundo dia de estágio, foi observada uma coleta de sangue venoso, realizada com agulha e seringa pelo flebotomista. Em seguida, a amostra foi aliquotada na seguinte ordem:
1. Tubo com Citrato de Sódio (tampa azul), para realização do TAP e TTP.
2. Tubo com ativador de coágulo (soro, tampa vermelha), para realização de exames bioquímicos.
3. Tubo com EDTA (tampa roxa), para realização do Hemograma e VHS.
Essa ordem foi adotada de acordo com a estabilidade da amostra e possíveis interferentes durante a veiculação nos tubos. O primeiro tubo de escolha é o tubo com Citrato de Sódio, devido a sensibilidade da amostra, uma vez que a ativação da cascata da coagulação deve ser evitada. O segundo tubo foi o tubo com ativador de coágulo e por fim o tubo contendo EDTA. Essa sequência foi adotada devido a interação que há na dosagem de eletrólitos, em especial o Potássio (K), quando há uma amostra contaminada por EDTA, causando uma pseudo hiperpotassemia.
4 DIA 3/94
No terceiro dia de estágio foram observados alguns processos analíticos. Inicialmente, foi realizado um exame de VHS (Velocidade de Hemossedimentação), que avalia a capacidade da formação de fibrinogênio. Apesar da sua inespecificidade, o VHS continua sendo um marcador requisitado por clínicos gerais e até mesmo reumatologistas. Tal analito auxilia no
acompanhamento de certas terapias e acompanhamentos de prognósticos de doenças como artites e artroses. Por avaliar a formação de fibrina, proteína pró-inflamatória, o VHS indica que há um processo inflamatório instalado e de certa forma um determinado grau de inflamação, nada além disso. A velocidade de hemossedimentação avalia resposta de fase aguda de forma lenta, diferente da PCR, que se altera primeiro que o VHS, pois sua avaliação é indireta e não depende de uma proteína específica para se alterar. O VHS é determinado pela agregação eritrocitária e de suas cargas negativas, que junatamente com outras moléculas carregadas positivamente são neutralizadas e permitem formação de rouleaux, sendo depositado no fundo da pipeta de Westergren, devido ao seu peso molecular. (DE SOUZA et. al., 2009).
Para realização do exame, é necessário que seja feita uma coleta de sangue total. De acordo com a técnica original elaborada por Westergren, a colheita deve ser feita em tubo contendo citrato de sódio. Entretanto, devido praticidade e redução de gastos, desenvolveu-se a metodologia de Westergren modificada. A técnica modificada permite a coleta em tubo contendo EDTA. Antes da realização do VHS, deve-se diluir a amostra com salina na proporção de 1 parte de salina para cada 4 partes de sangue total (diluição 1:4). Em seguida, com uma pipeta de Wstergren, aspira-se a diluição até o marco inicial. Feito isso, dispara-se um cronômetro programado para 60 minutos. Após a 1 hora, observa-se a capacidade de formação de fibrionogênio pela diferença de plasma e sangue total, através da sedimentação dos elementos figurados do sangue. A diferença é o resultado do exame, medido em mm/1hora.
Existe uma técnica que determina o VHS em duas horas, entretanto, tal técnica não acompanha a patologia in vivo, portanto, não possui significado clínico.
5 DIAS 4 A 10/94
No 4° e 5° dia de estágio, foram observadas algumas coletas. Todasas coletas seguiram as recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial. De acordo com a entidade, antes da coleta o flebotomista deve explicar o procedimento. Em seguida, identificar os tubos com nome e protocolo do paciente. Logo após, calçar as luvas e posicionar o paciente com a postura adequada na cadeira de coleta e o braço reclinado sobre o encosto. Realizar assepsia em movimentos circulares de dentro para fora e posicionar o garrote. Após cerca de 30 segundos, realizar a punção num ângulo de cerca de 45° na veia escolhida. Dá-se preferência a fossa antecubital. Antes de retirar o bisel, o garrote é removido. Por fim,
retirar o bisel e pressionar o local com algodão. Posicionar um curativo após completo interrompimento do fluxo sanguíneo.
O conhecimento teórico das técnicas de coleta de sangue pode ser obtido em cursos teóricos. Porém, o conhecimento prático sobre coleta e as reações que poderão ocorrer durante esse procedimento são adquiridos na prática através de experiências pessoais durante atuação, graduação e estágios. (SANTANA et. al., 2012).
6 DIA 11/94
No sexto dia de estágio acompanhou-se o processamento das amostras de sangue. A centrifugação dos tubos gel foi feita a 3500 RPM por 5 minutos. Tubos de citrato foram centrifugados a 3000 RPM por 10 minutos. Amostras de sangue total com EDTA foram passadas no aparelho hematológico 3 partes – KX21n Sysmex e em seguida foram confeccionados os esfregaços sanguíneos. Leishman foi a coloração hematológica utilizada. A técnica padronizada é :
1. Pingar 20 gotas de corante na lâmina e deixar por 3 minutos.
2. Em seguida, colocar 1 ml de água deionizada e deixar por 10 minutos.
3. Pro fim, lavar em água corrente e tirar os excessos do corante.
Em seguida enfatizou-se a importância de uma coloração hematológica de qualidade. Para realização de uma boa observação é preciso que assim como o esfregaço, a coloração seja adequada. Os corantes rápidos não possuem as devidas afinidades tintoriais necessárias para uma hematologia de excelência. Sendo assim, opta-se por um corante que não dificulte a visualização das estruturas celulares.
Há vários tipos de corantes hematológicos disponíveis no mercado para serem adquiridos. Esses corantes são compostos por duas misturas, o azul de metileno que fixa os componentes proteicos básicos e a eosina que revela as proteínas ácidas. Esses dois compostos são as bases para os principais corantes: May-Grunwald-Giemsa, Wright e Leishman. (NAOUM; NAOUM, 2006).
7 DIA 12/94
No sétimo dia de estágio foram observados alguns esfregaços sanguíneos. Dentre os achados, alguns casos chamaram a atenção. Um paciente homem, de 76 anos apresentou os seguintes parâmetros:
Hemácias: 2.67 milhões/mm³	VCM: 108.2 fL
Hematócrito: 28.9 %	HCM: 34.8 g/L
Hemoglobina: 9.3 g/L	RDW: 14.2 %
Leucometria global : 250.000 mm³ Neutrófilos Segmentados : 2% -> 4418 mm³ Blastos: 25% -> 55225 mm³
Linfócitos: 73% -> 161257 mm³
Paquetas : 119.000 mm³ MPV: 12.0 fL
PDW: 15.0 fL
De acordo com os achados, esse paciente apresenta a chamada tríade leucêmica. A tríade leucêmica é composta por anemia (hemoglobina < 12 g/L), Leucocitose e Trombocitopenia. Além disso, foram observados 25 Blastos. Os Blastos identificados possuem alta relação núcleo/citoplasma, citoplasma limpo e basofílico com nucléolos proeminentes. Tais achados são compatíveis com Leucemia Linfóide Agúda. Entretanto, é necessário a realização da imunofenotipagem para realizar o diagnóstico.
A célula mutada (Blasto), passa a se proliferar intensamente, o que torna a medula óssea ambiente hostil para o desenvolvimento das demais linhagens hematopoiéticas. Sendo assim, o infiltrado neoplásico causa diminuição do potencial de diferenciação e proliferação da linhagem das plaquetas, hemácias, linhagens granulocíticas e monocíticas. Isso reflete nos parâmetros do hemograma citados, que compõem a tríade leucêmica. A leucocitose observada é falsa, visto que o aparelho hematológico conta as células neoplásicas como sendo leucócitos. (BAIN, 2016).
8 DIA 13 a 15/94
Nos dias subsequentes, foi acompanhada a rotina de bioquímica. O laboratório possui automação nesse setor. Sendo assim, para a realização da corrida analítica, basta que o programador insira as amostras nas suas respectivas posições, cheque os reagentes de trabalho e faça o cadastro dos exames a serem realizados. Em seguida, o aparelho para por um processo de limpeza interna do sistema.
Com o equipamento limpo e as amostras colocadas e programadas nas respectivas posições, inicia-se a dosagem do controle, com todos os testes a serem dosados na rotina. Se o controle estiver dentro dos parâmetros fornecidos pelo fabricante, segue-se para a corrida. Caso contrário, passa-se um calibrador para tentar ajustar a as faixas de reação.
Durante a corrida, são observados os resultados plotados no monitor. Caso haja algum movimento gráfico anormal, o resutado é repetido e confirmado pelo analista. Se necessário, o analista pode repetir o teste em outro equipamento. No caso, o laboratório possui um equipamento semi-automático (Bio 2000) para este fim.
Os exames de bioquímica constituem o maior percentual da rotina laboratorial, fazendo- se necessária a evolução dos sistemas para dosagens bioquímicas. A automação chegou de forma semi-automatizada e hoje existem aparelhos totalmente automatizados que realizam até 800 testes por hora. (CAMPANA; OPLUSTIL, 2011).
9 DIA 16 a 20/94
Durante o perído do 16°ao 20° dia, foram realizados vários procedimentos analíticos.
O Laboratório realiza os testes de coagulação padrão ouro para laboratórios de pequeno porte: TAP e TTP. Tais exames são feitos através de automação. O tempo de coagulação, exame muito utilizado por anos, está cada vez mais em desuso e, portanto, foi retirado da rotina do laboratório. Para essa decisão, foram feitas várias pesquisas e consultas a artigos e materiais recentes da hemostasia. Chegou-se a conclusão de que o TC avalia tanto a via intrinseca quanto a via extrínseca da coagulação, não distinguindo-as. Sendo assim, não há a necessidade da realização do TC quando faz-se o TAP e TTP. O tempo de sangria avalia a hemostasia primária, no caso, a capacidade de mobilização e agregação plaqeutária. Para substituir o TS, tem-se o plaquetograma, composto por contagem total de plaquetas, VPM, PDW e em aparelhos de 6
partes o IPF. Entretanto, se feito pela metodologia de Ivy, o Tempo de Sangria ainda possui reprodutibilidade e significância clínica.
Além das provas de coagulação, foi feita a rotina de urinálise. Uma boa urinálise inicia- se com a leitura correta dos caracteres urinários e da fita reagente. Dentre as características físico-químicas da urina a serem observadas destaca-se a cor, aspecto e volume, observadas macroscopicamente, e os caracteres que compõem a fita reagente, que fornece avaliação semi- quantitativa da densidade, pH, corpos cetônicos, glicose, hemácias, hemoglobina, leucócitos, nitrito, proteínas, bilirrubinas e urobilinogênio. Após a análise físico-química, a urina é aliquotada em tubos para a centrifugação (2000 RPM a 5 minutos). Após centifugação despeja- se o sobrenadante, avaliando o sedimento formado. A avaliação da sedimentoscopia é feita primeiramente na objetiva de 10x, onde observa-se cilindros e células epiteliais. Na objetiva de 40x observa-se leucócitos, hemácias, cristais, bacteriúria, leveduras, fungos, muco e eventualmente alguns artefatos que não possuem relevância clínica.
10 DIA 21 A 30/91
Dentre os dias 21 a 30 observou-se vários setores do laboratório.
Alguns dias destinaram-se ao setor de coletas, onde acompanhou-se, especialmente punções venosas realizadas conforme a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial, citada no item 5. Além das coletas de sangue, acompanhou-se a instrução para coleta de esperma. A coleta de esperma deve ser feita após um período de no mínimo 3 dias de abstinência sexual. Além disso, a amostra deve ser colhida por meio de ejaculação após masturbação. A colheitaé ralizada em local destinado a este fim no laboratório em questão. Logo após, a amostra deve ser analisada, principalmente a questão da liquefação.
No setor de lavagem de materias, vidrarias como tubos de ensaio, becker, provetas, pipetas graduadas e lâminas são desinfectadas. A desinfecção é realizada através de detergente neutro e lavagem mecânica. Após lavagem, é feito enxague em água deionizada. Em seguida, o material é destinado a estufa de secagem, onde fica armazenado até completa evaporação da água. As lâminas lavadas são usadas somente no setor de parasitologia e urinálise.
No setor analítico, acompanhou-se a rotina de bioquímica, urinálise, hematologia e dosagem de eletrólitos. A dosagem de eletrólitos é feita através de fotometria de chama. A fotometria de chama é uma técnica usada a muito tempo mas que possui reprodutibilidade e margens excelentes junto ao Programa Nacional de Controle de Qualidade (PNCQ). Além da
fotometria de chama, a dosagem de eletrólitos pode ser feita por íons seletivos ou por absorbância. A técnica por absorbância não possui reprodutibilidade devido a intensa gama de interferentes. Enquanto que a metodologia por íons seletivos é excelente, entretanto, possui alto custo se comparado a fotometria de chama.
Durante uma das rotinas de urinálise, foram observados algumas situações. Uma paciente mulher, 35 anos, realizou a coleta para E.Q.U após instrução fornecida pelo laboratório. Ao analisar a sedimentoscopia, observou-se numerosas células epiteliais com rara bacteríuria e ínfima presença de leucócitos. Esses reultados indicam fortemente contaminação durante a coleta. Para confirmação, foi feito a bacterioscopia que indicou intensa presença de Lactobacilos. Sendo assim, foi ligado para a paciente que relatou não ter seguido as instruções de higiêne no momento da coleta. Frente a essa situação, o analista possui duas alternativas. A primeira e mais adequada é solicitar recoleta. A segunda é realizar o exame e liberar observação com os achados observados no bacterioscópico. Como na situação em questão a paciente não possuia Urocultura com Antibiograma na sua requisição, liberou-se o resultado com a observação de presença de numerosos Lactobacilos no bacterioscópico. Nessa situação, é interessante que haja conversa entre o analista e o clínico, a fim de viabilizar a melhor conduta.
Amostras para urinálise devem ser colhidas com ausência de contaminação externa. Para isso recomenda-se higiene da região uretral, de preferência no banho, sendo necessária a coleta do jato médio, evitando contaminantes da região uretral. Outra recomendação para uma coleta adequada é evitar relações sexuais no dia que antecede a coleta. Essas orientações, se seguidas pelo paciente, resultam em uma coleta fidedigna com o estado clínico do paciente. (SILVA; MENDES, 2016).
Outro caso observado foi o de um paciente sondado, homem de 69 anos. Para esse tipo de coleta, é necessário que o paciente fique com a sonda fechada por um período de uma hora. Após essa uma hora, é feita assepsia no acesso específico para coleta. Em seguida, com agulha e seringa aspira-se o volume desejado para a realização do exame. Durante a realização da sedimentoscopia, observou-se piúria maciça com presença de intensa bacteriúria e cerca de 15 hemácias por campo. Além disso foi observada a presença de cilindros hialinos. Pacientes sondados possuem propensão a desenvolver infecções no trato urinário por conta da abertura e consequente aumento da superfície de contato do trato com o ambiente externo. Isso viabiliza entrada de microrganismos e consequente desenvolvimento das ITU’s. A presença de cilindros hialinos é visualizada em alguns casos de desidratação intensa, mas principalmente, em situações de comprometimento renal. No caso clínico em questão, o indivíduo possui infecção
urinária recorrente, logo, a antibioticoterapia é corriqueira, causando comprometimento da função renal, que auxilia na hidroxilação e consequente metabolização dos fármacos.
Dentre os principais microrganismos associados às infecções do trato urinário, está a Escherichia coli compondo cerca de 80% dos casos. Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Serratia liquefaciens, Pseudomonas aeroginosa e algumas outras enterobactérias representam cerca de 5% dos casos. Pacientes sondados estão propensos a desenvolverem infecções devido aumento da superfície de contato com o ambiente externo. Mulheres e gestantes também compõem grupo de risco devido a estrutura anatômica. (HADDAD; FERNANDES, 2019).
11 DIA 31 A 40/94
Durante o 31° ao 40° dia foram desenvolvidas atividades nos demais setores do laboratório. No setor de parasitologia, foi observada a presença de Cistos de Entamoeba coli nas fezes. O método utilizado foi o de sedimentação espontânea. O Cisto de Entamoeba coli se diferencia morfologicamente do Cisto de Entamoeba histolytica. Ambos apresentam formato arredondado, com as bordas bem definidas, sendo que a E. coli apresenta cinco ou mais núcleos centrais, enquanto que a E. histolytica possui até 4 núcleos. Além da diferença morfologica, a fisiopatologia diferenciam os cistos, sendo que a E. coli é considerada comensal, ou seja, não apresenta patogenicidade para o hospedeiro. Já a E. histolytica possui patogenicidade, causando sensação de inchaço, cólicas intestinais, diarréia e contrações abdominais.
Existem várias técnicas utilizadas para a realização do exame parasitológico de fezes. A técnica utilizada vai de acordo com as condições da amostra recebida pelo laboratório. O diagnóstico parasitológico é realizado pela demonstração de cistos e trofozoítos nas fezes. Os cistos geralmente são encontrados nas fezes da maioria dos indivíduos com giardíase, seja sintomática ou assintomática, enquanto o encontro de trofozoítos ocorre em infecções sintomáticas. Portanto é muito importante observar o aspecto da amostra recebida. Dentre as condições e pesquisas parasitológicas a serem feitas temos os seguintes protocolos:
1 – Pesquisa de cistos em fezes formadas ou pastosas: podem ser detectados em preparações a fresco pelo método direto, porém os métodos de escolha são os de concentração, como Faust, Ritchie, Lutz ou Hoffman.
2 – Pesquisa de Trofozoítos em fezes diarreicas ou líquidas: como os trofozoítos são destruídos em poucos minutos no meio externo, recomenda-se coletar o material no laboratório para
análise imediata ou adicionar conservante. Utiliza-se o método direto a fresco ou corado por Lugol.
Existem grandes possibilidades dos resultados obtidos para pesquisa de Giardia lamblia no EPF serem falso-negativos. Isso pode ocorrer devido a eliminação dos cistos ser intermitente e portanto não serão elimiados cistos por alguns períodos que podem variar de 7 a 9 dias. Sendo assim, existe a possibilidade da realização do EPF colhendo-se 3 amostras em dias alternados. Essa técnica minimiza os falso-negativos, uma vez que a fêmea realiza a deposição dos ovos e cistos em dias alternados. Para esse método, é necessário que o frasco fornecido ao paciente contenha um conservante a base de formol (MIF), para que a integridade dos possíveis cistos, ovos ou trofozoítos seja preservada. Além dos métodos tradicionais, também existesm métodos imunológicos e moleculares para detecção de parasitoses. (BARCELOS; AQUINO, 2018).
Métodos imunológicos: Existem vários métodos imunológicos propostos para a detecção de antígenos de G. lamblia em amostras fecais (cropoantígenos), como técnicas de Elisa, imunofluorescência direta e imunocromatografia. Estes métodos são úteis, pois são de simples execução, alta sensibilidade e especificidade. A detecção de coproantígenos por Elisa tem demonstrado resultados satisfatórios, auxiliando no diagnóstico por eliminação de resultados falso-negativos que ocorrem em exames microscópicos. (BARCELOS; AQUINO, 2018).
Métodos moleculares: embora pouco utilizados devido seu alto custo benefício, os métodos moleculares são eficazes na diferenciação de espécies e classificações genotípicas dos parasitas. (BARCELOS;AQUINO, 2018).
Embora o exame de pesquisa de sangue oculto não seja para verificar infestações parasitárias, encaixa-se no setor de parasitologia. Para realização deste exame existem duas técnicas. A técnica padrão ouro é a imunocromatografia, onde são feitas 3 incisões na amostra com a espátula do kit, sendo posteriormente homogeneizada junto ao líquido extrator e colocada 2 gotas no sabonete teste por 5 minutos. Também existe a técncia com reativo de Meyer. Toma- se um tubo de ensaio, onde são adicionados 5 mL do sobrenadante das fezes sedimentadas e 1 mL do reativo. Homogeneiza-se por inversão e pinga-se 3 gotas de água oxigenada. Se observada intensa coloração rosada, trata-se o teste como positivo, caso contrário, negativo. (BARCELOS; AQUINO, 2018).
Além do setor de parasitologia, foi acompanhado o setor de coletas. Todas as coletas seguiram as recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial. De acordo com a entidade, antes da coleta o flebotomista deve explicar o
procedimento. Em seguida, identificar os tubos com nome e protocolo do paciente. Logo após, calçar as luvas e posicionar o paciente com a postura adequada na cadeira de coleta e o braço reclinado sobre o encosto. Realizar assepsia em movimentos circulares de dentro para fora e posicionar o garrote. Após cerca de 30 segundos, realizar a punção num ângulo de cerca de 45° na veia escolhida. Dá-se preferência a fossa antecubital. Antes de retirar o bisel, o garrote é removido. Por fim, retirar o bisel e pressionar o local com algodão. Posicionar um curativo após completo interrompimento do fluxo sanguíneo.
No setor da hematologia, foram realizadas algumas leituras de lâmina. Uma paciente internada, 58 anos, recebeu transfusão sanguínea. Dias após receber a transfusão, foi feita uma bateria de exames. Durante a realização do hemograma, foram observados alguns achados importantes. Ao observar o histograma da paciente, indentificou-se dupla população eritrocitária, clássico de paciente transfusionado. Além da Anisocitose acentuada, foram observados dacriócitos, eliptócitos e esquizócitos. Achados reais de dacriócitos na extensão, indicam exaustão medular. (BAIN, 2016). Além da anemia considerável, a paciente apresentou ativação plaquetária evidenciada pela presença de trombocitose e macroplaquetas, com consequente elevação do MPV e PDW.
No setor de bioquímica, foi feita a dosagem de eletrólitos de uma paciente internada, 90 anos. O resultado obtido foi de um potássio de 3,3 e sódio de 157. Esse resultado indica intenso desequilíbrio eletrolítico e consequente distúrbio ácido-básico, considerando-se um resultado crítico. (BARCELOS; AQUINO, 2018). Cerca de horas após as dosagens a paceinte veio a óbito.
12 DIA 41 A 50/94
Deu-se início a rotina processando as amostras de sangue. Inicialmente, os tubos de soro foram deixados na estante por cerca de 30 minutos até haver completa retração de coágulo. Em seguida, as amostras foram centrifugadas a 3500 RPM por 5 minutos. Amostras com Citrato de Sódio foram centrifugadas a 3000 RPM por 10 minutos, alguns minutos após realização da coleta. As amostras de sangue total com EDTA foram passadas no aparelho de hematologia enquanto as lâminas foram confeccionadas. A coloração hematológica foi feita com o corante Leishman. As lâminas foram postas niveladas e foram colocadas 20 gotas de corante por 3 minutos. Em seguida, adicionou-se 1 ml de água deionizada por 10 minutos. Por fim, desprezou-se o conteúdo das lâminas, que foram colocadas no suporte.
Em seguida, deu-se início na rotina de bioquímica. Inicialmente, foi feita a limpeza das agulhas do equipamento e passada a amostra controle. Com o controle feito e dentro dos parâmetros permissíveis, iniciou-se a rotina. Dentre as amostras analisadas, algumas chamaram a atenção na rotina. Um paciente apresentou os seguintes resultados:
AST: 96 U/L
ALT: 159 U/L
GGT: 325 U/L
BILIRRUBINA TOTAL: 0.57 mg/dl BILIRRUBINA DIRETA: 0.20 mg/dl BILIRRUBINA INDIRETA: 0.37 mg/dl
TAP: TEMPO PACIENTE = 13.3 seg ISI = 1.05
De acordo com os resultados expressos, pode-se realizar algumas correlações clínicas e interpretações laboratoriais. Nesse caso, trata-se de um paciente etilista. Apesar de algumas enzimas apresentarem-se alteradas, o quadro do paciente é tratado como sendo um etilista com hepatotoxicidade em fase agúda. Essa correlação é feita, pois, apesar do dano hepático ser evidente, não há perda de função do órgão. O fígado é responsável pela produção de várias proteínas, dentre elas proteínas envolvidas na hemostasia. Além disso, o fígado é responsável por conjugar o produto das hemácias, bilirruina, a fim de melhorar a eliminação deste metabólito, seja pela via renal ou fecal.
As isoenzimas AST e ALT possuem altas concentrações nos hepatócitos e baixas concentrações na corrente sanguínea, sendo assim, quando há um aumento desses marcadores à nível sérico, indica um possível quadro de lesão hepática. A GGT elevada, pode indicar excesso de metilação medicamentosa, excesso de produção de radicais livres e, também, indução alcoólica. (MELLO et. al., 2017).
Sendo assim, neste caso não há perda de função hepática, visto que o tempo de protrombina apresenta-se normal, indicando homeostase da hemostasia, bem como valores normais de Bilirrubinas. Entretanto, os valores elevados das transaminases e da GGT indicam lesão hepática. Outro aspecto que indica que a lesão é agúda, é a ordem crescente dos valores enzimáticos dosados, isto é, GGT > ALT > AST. Essa correlação pode ser feita devido ao tempo de meia vida de cada uma dessas enzimas. Outro fator inserido nesta correlação é a
localização da AST e ALT. A ALT encontra-se à nível citoplasmático, sendo assim, qualquer rompimento celular leva no seu extravasamento. Enquanto que a AST apresenta-se à nível mitocondrial, isto é, para que haja um extravasamento desta enzima, a lesão precisa ser mais extensa ou crônica. Dessa forma, uma relação AST/ALT < 1, indica lesão agúda. O contrário também é verdadeiro, caso haja uma relação AST/ALT > 1, provavelmente trata-se de um dano crônico. (MELLO et. al., 2017).
Além do setor de bioquímica, foram feitas algumas análises de sedimentoscopia urinária. A sedimentoscopia urinária é feita no aumento de 10x e de 40x. No aumento de 10x observam-se células epiteliais e cilindros. No aumento de 40x são observados cristais, leucócitos, bactérias, hemácias, fungos, leveduras, muco e possíveis artefatos. A leitura correta e indicada pelas entidades máximas da sedimentoscopia, é feita através de lâmina/lamínula. Leituras e contagens em câmaras de Neubauer acabam não tendo a mesma reprodutibilidade nestas situações, justificando as indicações técnicas para realização do exame.
13 DIA 51 A 60/94
Deu-se início a rotina processando as amostras de sangue. Inicialmente, os tubos de soro foram deixados na estante por cerca de 30 minutos até haver completa retração de coágulo. Em seguida, as amostras foram centrifugadas a 3500 RPM por 5 minutos. Amostras com Citrato de Sódio foram centrifugadas a 3000 RPM por 10 minutos, alguns minutos após realização da coleta. As amostras de sangue total com EDTA foram passadas no aparelho de hematologia enquanto as lâminas foram confeccionadas. A coloração hematológica foi feita com o corante Leishman. As lâminas foram postas niveladas e foram colocadas 20 gotas de corante por 3 minutos. Em seguida, adicionou-se 1 ml de água deionizada por 10 minutos. Por fim, desprezou-se o conteúdo das lâminas, que foram colocadas no suporte.
Durante a rotina de hematologia, foram feitas algumas lâminas de hemograma. A contagem diferencial foi feita no aumento de 1000x, com óleo de imersão. A correta visualização das células sanguíneas é feita na crista da lâmina, onde as hemácias encontram-se bem distribuídas e os leucócitos com suas características bem definidas. Geralmente, as hemácias apresentam-se homogêneas e com aspecto corado, caracterizando uma população normocítica e normocrômica. O tamanho e coloração das hemácias é observado na extensãosanguínea e nos parâmetro eritrocitários, são eles : VCM, HCM, CHCM, RDW CV, RDW SD, HEMATÓCRITO, HEMOGLOBINA, CONTAGEM DE HEMÁCIAS. (BAIN, 2016).
VCM – Volume Corpuscular Médio. Indica o tamanho médio das hemácias.
RDW CV e SD – Distribuição da população eritrocítica, indica variedade ou não de tamanho entre as hemácias. RDW CV é padronizado para indicar se há anisocitose, e seu respectivo grau. RDW SD é um padrão comparativo, que se altera precocemente em casos de distribuição heterogênea.
HCM – Hemoglobina Corpuscular Médio. Indica a concentração média de Hemoglobina presente no interior das hemácias.
CHCM – Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média. Indica a concentração média de Hemoglobina presente no interior das hemácias.
O HCM independe do tamanho das hemácias, este índice apenas indica a quantidade média de hemoglobina presente no interior das hemácias, ou seja, comparando duas hemácias, uma microcítica e outra normocítica, se ambas possuírem a mesma quantidade de hemoglobina no seu interior, o HCM não se altera. O CHCM depende do tamanho das hemácias, ou seja, comparando duas hemácias, uma microcítica e outra normocítica, se ambas possuírem a mesma quantia de hemoglobina no seu interior, o CHCM se altera, visto que a proporção não se mantém. Para caracterizar um paciente hipocrômico, usa-se o HCM como referência. Entretanto, para que a hipocromia seja observada na lâmina, é preciso que o CHCM esteja diminuído. (BAIN, 2016).
No setor de urinálise, foram feitas algumas leituras de sedimentoscopia. Dentre os achados, destaca-se a piúria maciça associada a leucocitúria. Tal achado possui forte indicativo de infecção urinária, confirmada pela urocultura. Para realização da urocultura, é importante que a coleta não seja feita durante a antibioticoterapia e deve haver um intervalo entre coleta e tratamento de no mínimo 3 dias. Essas orientações são de suma importânica, visto que a população geral não possui essas informações e muitas vezes o clínico não se atém a certos detalhes que fazem a diferença no departamento das análises clínicas.
14 DIA 61 A 70/94
Iniciou-se a rotina no setor de imuno-hematologia. O teste de Tipagem é usado para determinar o grupo e fator rh do paciente. A técnica consiste na preparação de uma solução de 950 uL de salina com 50 uL de sangue total do paciente. Em seguida, toma-se 4 tubos de ensaio. Coloca-se 50 uL da diluição da amostra em cada um dos tubos, identificando-os em A, B, AB,
D. Para a reação de aglutinação, são utilizados kits de soluções de imunoglobulinas específicas para as proteínas que compõem os grupos sanguíneos. Sendo assim, no tubo A, adiciona-se 1 gota da solução contendo Anti-A, no tubo B adiciona-se 1 gota de Anti-B, no tubo AB adiciona- se 1 gota de Anti-AB, e no tubo D adiciona-se 1 gota de Anti-D.
Na sequência, deve-se colocar os tubos na centrífuga e ligá-la por 1 minuto a 1000 RPM. Após esse período, os tubos são retirados da centrífuga. A leitura é feita após movimento de ressuspensão. A interpretação do teste é simples, no tubo onde houver aglutinação, considera- se positivo, onde não houver aglutinação, considera-se negativo. Se o resultado do teste indicar um fator rh negativo, deve ser feita confirmação do Antígeno Du.
A técnologia envolvida no teste é complexa, entretanto, a execução e interpretação é básica. Por exemplo, em uma tipagem A +, haverá aglutinação nos tubos A, AB e D, enquanto que no tubo B não haverá aglutinação. Isso indica que houve reação antígeno-anticorpo quando a amostra entrou em contato com os anticorpos A, AB e D, evidenciando a presença dos “antígenos” A e D na amostra. A reação não ocorre no tubo B devido a ausência do “antígeno” B na amostra teste. (PONTEL et. al., 2021). Logo, a tipagem do indivíduo é A+. A aglutinação é macroscópica, como mostra a imagem abaixo:
Outras tipagens foram feitas, dentre elas um O-, doador universal e um AB+, receptor universal. O- é considerado doador universal devido a ausência de Antígenos, logo, o organismo receptor não irá identificar nenhum agente invasor e consequentemente não orquestrará uma
resposta imune. AB+ é receptor universal devido a ausência desses Anticorpos no organismo do receptor, logo, qualquer uma dessas classes de antígeno, quando em contato com o receptor, não resultará em uma resposta imune devido ausência de anticorpos específicos.
Durante a rotina de hematologia, foram feitas algumas lâminas de hemograma. A contagem diferencial foi feita no aumento de 1000x, com óleo de imersão. A correta visualização das células sanguíneas é feita na crista da lâmina, onde as hemácias encontram-se bem distribuídas e os leucócitos com suas características bem definidas. (HOFFBRAND; MOSS, 2018).
Seguiu-se a rotina processando as amostras de sangue. Inicialmente, os tubos de soro foram deixados na estante por cerca de 30 minutos até haver completa retração de coágulo. Em seguida, as amostras foram centrifugadas a 3500 RPM por 5 minutos. Amostras com Citrato de Sódio foram centrifugadas a 3000 RPM por 10 minutos, alguns minutos após realização da coleta. As amostras de sangue total com EDTA foram passadas no aparelho de hematologia enquanto as lâminas foram confeccionadas. A coloração hematológica foi feita com o corante Leishman. As lâminas foram postas niveladas e foram colocadas 20 gotas de corante por 3 minutos. Em seguida, adicionou-se 1 ml de água deionizada por 10 minutos. Por fim, desprezou-se o conteúdo das lâminas, que foram colocadas no suporte.
15 DIA 71 A 80/94
A semana iniciou-se no setor de bioquímica. Na rotina, utilizou-se o equipamento automatizado e o semi-automatizado. O equipamento automático foi ligado e esperou-se até atingir as devidas temparaturas (37°C). Em seguida, foi feita a limpeza interna das agulhas e passado o controle. Os gráficos plotados indicaram homogeneidade nos resultados, com exatidão e acurácia. Com isso, deu-se início a rotina. Para o uso do equipamento semi- automatizado, foi necessário aguardar por 10 minutos para o aquecimento da lâmpada. Neste equipamento, foi feita a dosagem de glicose.
Para a dosagem da glicose, toma-se 3 tubos:
Branco – 1000 ul do regante de trabalho
Padrão – 10 ul do padrão com 1000 ul do reagente de trabalho Teste – 10 ul amostra teste com 1000 ul do reagente de trabalho
Em seguida, os tubos são colocados no banho-maria a 37°C por 10 minutos antes da dosagem. Para a dosagem de glicose, a coleta pode ser feita no plasma (fluoreto de sódio) ou no soro (tubo gel). Se for realizada a dosagem no soro, é necessário que a coleta seja realizada no tubo gel, a fim de evitar contato direto do soro com os elementos figurados do sangue, que, quando em contato, promovem a glicólise para síntese de ATP, diminuindo in vitro as concentrações de glicose. (SANTOS et. al., 2020).
A imagem ilustra a diferença entre acurácia e precisão, bem como a importância da concomitância no resultados da bioquímica.
Foram observadas algumas coletas. Todas as coletas seguiram as recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial. De acordo com a entidade, antes da coleta o flebotomista deve explicar o procedimento. Em seguida, identificar os tubos com nome e protocolo do paciente. Logo após, calçar as luvas e posicionar o paciente com a postura adequada na cadeira de coleta e o braço reclinado sobre o encosto. Realizar assepsia em movimentos circulares de dentro para fora e posicionar o garrote. Após cerca de 30 segundos, realizar a punção num ângulo de cerca de 45° na veia escolhida. Dá-se preferência a fossa antecubital. Antes de retirar o bisel, o garrote é removido. Por fim, retirar o bisel e pressionar o local com algodão. Posicionar um curativo após completo interrompimento do fluxo sanguíneo.
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No restante do estágio, foram desenvolvidas atividades em todos os setores, conforme descrito nos itens anteriores.
REFERÊNCIAS
DIAS, Valter Soares; BARQUETTE, Fernanda Rocha da Silva; BELLO, Alexandre Ribeiro. Padronização da qualidade: alinhando melhorias contínuas noslaboratórios de análises clínicas. RBAC, v. 49, n. 2, p. 164-9, 2017.
SANTOS, Christiane Samara Souza et al. Controle de qualidade no Laboratório de Análises Clínicas na Fase Analítica: A Segurança dos Resultados. Brazilian Journal of health Review, v. 3, n. 4, p. 8512-8523, 2020.
BARCELOS, Luiz Fernando; AQUINO, Jerolino Lopes (ed.). Tratado de Análises Clínicas. Rio de Janeiro: Atheneu, 2018. 810 p.
BAIN, Barbara J.. Células Sanguíneas: um guia prático. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. 491 p.
DE SOUZA, Luiz José et al. Velocidade de hemossedimentação na dengue: rastreio e prognóstico. Rev Soc Bras Clín Méd, v. 7, p. 309-312, 2009.
SANTANA, Tharciany De Oliveira et al. A importância da Coleta de Sangue Venoso durante a graduação do Acadêmico de Farmácia para a Sociedade. Anais do Salão Internacional de Ensino, Pesquisa e Extensão, v. 4, n. 1, 2012.
NAOUM, Paulo C.; NAOUM, FLÁVIO AUGUSTO. Hematologia laboratorial. Leucócitos. Editora Academia de Ciência e Tecnologia. São José do Rio Preto, 2006.
CAMPANA, Gustavo Aguiar; OPLUSTIL, Carmen Paz. Conceitos de automação na medicina laboratorial: revisão de literatura. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, v. 47, p. 119-127, 2011.
SILVA, Brenda da; MOLIN, D. B. D.; MENDES, G. A. Adequabilidade de amostras de urina recebidas por um laboratório de análises clínicas do noroeste do estado do Rio Grande do Sul. Rev Bras Análises Clínicas, v. 48, n. 4, p. 352-5, 2016.
HADDAD, Jorge Milhem; FERNANDES, Débora Amorim Oriá. Infecção do trato urinário. Femina, v. 47, n. 4, p. 241-244, 2019.
MELLO, Stephanie Christine Sinder et al. Avaliação bioquímica do perfil lipídico e marcadores de lesão hepática em resposta a uma dieta aterogenica. 2017.
PONTEL, Marlua Luiza Kuhl et al. IDENTIFICAÇÃO DA TIPAGEM SANGUINEA E FATOR RH DOS PARTICIPANTES DA FEIRA DE PREVENÇÃO E PROMOÇÃO A
SAÚDE DE VALE VERDE, RS. Mostra de Extensão, Ciência e Tecnologia da Unisc, p. 255, 2021.
HOFFBRAND, A. V.; MOSS, P. A. H. Fundamentos em hematologia de Hoffbrand. Artmed Editora, 2018.
SANTOS, Christiane Samara Souza et al. Controle de qualidade no Laboratório de Análises Clínicas na Fase Analítica: A Segurança dos Resultados. Brazilian Journal of health Review, v. 3, n. 4, p. 8512-8523, 2020.