Seminario ITU PEDIATRIA

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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO 
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE PONTA GROSSA
ANA FLÁVIA DE SOUZA LINO
PEDIATRIA 
2023
PLANO DE APRESENTAÇÃO 
Definição
Epidemiologia
Etiologia
Manifestações clínicas
Diagnóstico
Tratamento
DEFINIÇÃO 
A Infecção do Trato Urinário (ITU) é caracterizada pela fixação e multiplicação de um patógeno em algum ponto das vias urinárias. Tal processo pode acometer todo o trato urinário ou permanecer restrito a uma região. A confirmação diagnóstica é estabelecida pela identificação de crescimento bacteriano significativo em amostra de urina obtida de modo adequado.
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Caracterizada pela fixação e multiplicação de um patógeno em algum ponto das vias urinárias. 
Processo pode acometer todo o trato urinário ou permanecer restrito a uma região. 
CLASSIFICAÇÃO
Tradicionalmente, os quadros de ITU podem ser classificados de acordo com a sua localização em:
● ITU alta: infecção do parênquima renal (pielonefrite);
● ITU baixa: infecção vesical (cistite).
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ITU alta: Pielonefrite
ITU baixa: Cistite
EPIDEMIOLOGIA 
Os quadros de ITU são muito frequentes na população pediátrica e merecem toda a sua atenção. Para você ter uma noção da dimensão deste problema, saiba que 3% de todas as meninas irão apresentar ao menos um episódio na primeira década de vida; no sexo masculino, a frequência é um pouco menor e o relato é de que cerca de 1,1% de todos os meninos recebam este diagnóstico nos primeiros anos de vida.
Estes números te impressionaram? Pois saiba que são valores classicamente encontrados em livros, mas é possível encontrarmos levantamentos que apontam uma frequência ainda mais elevada.
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Frequentes na população pediátrica 
Até 30% das meninas que apresentam um primeiro episódio terão um segundo evento nos 12 meses. 
No sexo masculino  Taxa de recidiva se aproxima de 15 a 20%. 
ETIOLOGIA
As principais bactérias identificadas são: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas e Enterobacter spp. 
As bactérias Gram-positivas são causas menos frequentes, mas pode haver infecção por Enterococcus spp. e Staphylococcus saprophyticus. 
As bactérias mais comumente envolvidas são Gram-negativas, da família das enterobactérias. As principais bactérias identificadas são: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas e Enterobacter spp. As bactérias Gram-positivas são causas menos frequentes, mas pode haver infecção por Enterococcus spp. e Staphylococcus saprophyticus. Alguns micro-organismos costumam ser considerados contaminantes comuns, como Lactobacillus spp., 
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ETIOLOGIA 
● A E. coli é responsável por 75-90% de todos os quadros de ITU no sexo feminino. As cepas isoladas em crianças com quadros de ITU febril apresentam fatores de virulência que explicam esta frequência tão elevada. Na superfície destas bactérias, identificamos a presença de fímbrias ou pili, que facilitam a ascensão ao trato urinário por mecanismo de contracorrente, ao permitirem a adesão ao epitélio da bexiga e do trato urinário superior;
● As bactérias do gênero Proteus podem causar infecção em cerca de 30% dos meninos e o prepúcio de meninos não circuncisados funciona como um reservatório para estes germes. Alguns levantamentos indicam que, nos meninos maiores de um ano, a frequência das infecções por Proteus é semelhante à frequência das causadas por E.coli.
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A E. coli é responsável por 75-90% de todos os quadros de ITU no sexo feminino. 
Proteus podem causar infecção em cerca de 30% dos meninos.
Prepúcio de meninos não circuncisados funciona como um reservatório para estes germes. 
PARTICULARIDADE: 
Formação de cálculos de estruvita (fosfato de amônio magnesiano). 
PROTEUS 
Uma outra particularidade deste agente é a associação com a formação de cálculos de estruvita (fosfato de amônio magnesiano). Isto é uma consequência do desdobramento 
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PROTEUS 
Isto é uma consequência do desdobramento da ureia e maior formação de amônia, levando à alcalinização da urina, que favorece a formação dos cálculos; 
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Desdobramento da ureia e maior formação de amônia 
Levando à alcalinização da urina 
Favorece a formação dos cálculos;
ETIOLOGIA
Adolescentes meninas com vida sexual ativa: Staphylococcus saprophyticus
Imunossuprimidos ou manipulação cirúrgica do trato urinário: Pseudomonas
Uso de atb de amplo espectro e cateter vesical repetido e imunossuprimidos: Candida
Fatores de risco 
os fatores que interferem no fluxo miccional ou que facilitam a ascensão bacteriana representam fatores de risco para o desenvolvimento dos quadros de ITU. Uma exceção a esta sequência de eventos é o observado em recém-nascidos, que podem desenvolver um quadro de pielonefrite a partir de uma disseminação hematogênica.
Alguns dos fatores de risco acima indicados merecem ser avaliados com mais detalhes
● Ausência de circuncisão: os quadros de ITU são muito mais comuns em meninos que não foram circuncisados, especialmente durante o primeiro ano de vida. Algumas séries relatam um aumento de dez vezes na incidência da ITU em meninos não circuncisados em comparação aos que foram submetidos à circuncisão. Não é difícil entender esta associação. A presença do prepúcio favorece a proliferação bacteriana e contaminação da região periuretral. Conforme a pele do prepúcio torna-se mais retrátil, o risco vai diminuindo;
● Disfunção miccional: como estudaremos adiante, nos quadros de disfunção miccional ocorre alguma incoordenação entre o relaxamento do esfíncter uretral e a contração do músculo detrusor. As consequências desta falta de coordenação, essencial para que a micção seja normal, incluem alterações no fluxo da micção e também o estabelecimento de resíduo pós-miccional;
● Constipação: é reconhecidamente um fator de risco. É possível que a distensão do reto, provocada pelo bolo fecal impactado, possa obstruir o fluxo urinário, levando a disfunção e resíduo pós-miccional. 
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Sexo feminino
Ausência de circuncisão 
Refluxo vesicoureteral
Disfunção miccional 
Uropatia obstrutiva
Fontes de irritação externa
Constipação 
Anomalias anatômicas 
Manifestações clínicas 
As manifestações clínicas da infecção urinária são heterogêneas, variando de acordo com a localização do processo inflamatório (cistite × pielonefrite) e de acordo com a faixa etária. A ideia é que, quanto menor for a criança, mais inespecíficos serão os sinais e sintomas identificados.
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São heterogêneas
Quanto menor for a criança, mais inespecíficos serão os sinais e sintomas identificados.
Manifestações clínicas 
Cistite 
Pielonefrite
Calafrios, febre e queixas de dor lombar. 
Algumas manifestações gastrointestinais podem estar associadas, em especial os vômitos.
Nos quadros de cistite, as crianças maiores (em especial as maiores de cinco anos) podem apresentar urgência urinária, aumento da frequência ou disúria. A dor abdominal ou suprapúbica também pode ser referida, bem como a descrição de urina fétida e turva. A incontinência urinária ou enurese em crianças que já tinham o controle esfincteriano pode ser uma manifestação de ITU.
 
Já os quadros de pielonefrite podem cursar com calafrios, febre e queixas de dor lombar. Algumas manifestações gastrointestinais podem estar associadas, em especial os vômitos.
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Urgência urinária, aumento da frequência ou disúria. 
Dor abdominal ou suprapúbica.
Urina fétida e turva. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Nos recém-nascidos são descritas manifestações bem inespecíficas
Recém-nascidos e lactentes com pielonefrite Podem apresentar apenas febre sem outros sinais de localização.
Além disso, as manifestações que indicam o acometimento do trato urinário inferior podem ou não ser evidentes. Nos recém-nascidos são descritas manifestações bem inespecíficas, como dificuldades alimentares, irritabilidade, icterícia e perda ponderal. 
Porém, o conceito mais importante é o seguinte: as crianças menores com pielonefrite, como os recém-nascidos e lactentes, podem apresentar apenas febre sem outros sinais de localização. 
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Dificuldadesalimentares 
Irritabilidade
Icterícia
Perda ponderal 
EXAME FÍSICO 
Durante o exame físico, cabe destacar alguns cuidados: a pressão arterial deve ser avaliada (crianças que desenvolvem repetidos episódios com doença renal crônica podem ter hipertensão); a avaliação do crescimento é fundamental, pois alterações no crescimento podem indicar doença crônica subjacente; e a palpação abdominal sempre deve ser cuidadosa, bem como a inspeção perineal (permite a identificação de lesões, vulvovaginites ou sinéquia de pequenos lábios). 
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Pressão arterial deve ser avaliada.
Avaliação do crescimento é fundamental.
Palpação abdominal.
Inspeção perineal. 
DIAGNÓSTICO 
Não há dúvidas de que o diagnóstico de certeza de uma ITU na população pediátrica é difícil, porém necessário. Portanto, em pacientes pediátricos, não podemos abrir mão dos recursos laboratoriais para que possamos estabelecer o diagnóstico.
 
A confirmação diagnóstica é feita pela demonstração qualitativa e quantitativa de bactérias na urina, que é possibilitada pela urocultura. Guarde bem este conceito: a urocultura é obrigatória para a confirmação do diagnóstico.
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A confirmação diagnóstica é feita pela demonstração qualitativa e quantitativa de bactérias na urina 
Urocultura é obrigatória para a confirmação do diagnóstico.
OBTENÇÃO DE AMOSTRA 
Uma particularidade encontrada na população pediátrica está relacionada com a obtenção de uma amostra de urina para realização dos exames. Nas crianças com controle esfincteriano, deve ser obtida uma amostra de jato médio. Recomenda-se que antes do exame seja feita a higiene local apenas com água e sabão, sendo contraindicados os antissépticos. Porém, nas crianças sem controle, torna-se necessário um outro meio para a coleta de uma amostra. 
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Uma particularidade encontrada na população pediátrica está relacionada com a obtenção de uma amostra de urina para realização dos exames. 
Nas crianças sem controle, torna-se necessário um outro meio para a coleta de uma amostra. Algumas técnicas irão fornecer um resultado de maior acurácia do que outras. 
OBTENÇÃO DE AMOSTRA 
● Punção suprapúbica: embora seja um método invasivo, é seguro, principalmente quando guiado por ultrassonografia. A punção está especialmente indicada nos casos em que a coleta por via natural suscita dúvidas (diarreia aguda, dermatite perineal, vulvovaginites e balanopostites);
● Cateterismo vesical: método bastante empregado. A Academia Americana de Pediatria indica que, nas crianças com idade entre 2 e 24 meses sem controle esfincteriano, as amostras para urinocultura sejam obtidas pelo cateterismo ou pela punção suprapúbica 
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Saco coletor
Punção suprapúbica
Cateterismo vesical 
ALTERAÇÕES 
Nitrito positivo: sugere a presença de bactérias Gram-negativas na urina, capazes de converter o nitrato urinário em nitrito. 
A presença de piúria sugere o diagnóstico de ITU, embora a sua ausência não o afaste.
pH alcalino pode estar relacionado com uma infecção pelo Proteus.
albuminúria transitória pode ocorrer na fase febril do processo ou em casos de pielonefrite.
Hematúria microscópica é um achado frequente nos quadros de cistite.
A presença de piúria sugere o diagnóstico de ITU, embora a sua ausência não o afaste (o que é questionável por alguns autores). A piúria também pode estar presente em outras condições, como em quadros de desidratação grave, apendicite, lesão química
do trato urinário e glomerulonefrite. 
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ALTERAÇÕES
BACTERIOSCOPIA  O achado de uma ou mais bactérias por este método se correlaciona fortemente com bacteriúria significativa na urocultura.
UROCULTURA  Em função do número de Unidades Formadoras de Colônias (UFC) que forem identificadas. 
A urocultura será considerada positiva ou negativa em função do número de Unidades Formadoras de Colônias (UFC) que forem identificadas, ou seja, para confirmação diagnóstica é necessário que seja identificada uma bacteriúria significativa. A interpretação dos resultados deve ser feita de forma criteriosa e de acordo com o método de coleta.
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TRATAMENTO 
Tratamento sintomático 
Podem ser prescritos analgésicos e antitérmicos na presença de dor e/ou febre. As possíveis complicações advindas do quadro, como o desenvolvimento de desidratação, devem ser prontamente tratadas.
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Tratamento sintomático 
Podem ser prescritos analgésicos e antitérmicos na presença de dor e/ou febre..
Caso haja disúria intensa, pode-se empregar antiespasmódico. Quanto mais nova for a criança, maior deve ser a preocupação em detectar, precocemente, os sinais ou sintomas de choque séptico ou hipovolêmico, secundários à disseminação do processo infeccioso. Manifestações sistêmicas, como baixa aceitação por via oral e vômitos, com distúrbios hidroeletrolíticos ou acidobásicos, devem ser prontamente tratadas com reidratação oral ou parenteral.
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Caso haja disúria intensa, pode-se empregar antiespasmódico.
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Quanto mais nova for a criança, maior deve ser a preocupação em detectar, precocemente, os sinais ou sintomas de choque séptico ou hipovolêmico.
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Manifestações sistêmicas, como baixa aceitação por via oral e vômitos, com distúrbios hidroeletrolíticos ou acidobásicos, devem ser tratadas com reidratação oral ou parenteral.
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TRATAMENTO 
Abordagem da criança com infecção do trato urinário confirmada 
Os objetivos do manejo de crianças com ITU são 
(1) resolução dos sintomas agudos da infecção; 
(2) reconhecimento imediato de bacteriemia concomitante, particularmente em bebês com menos de 2 meses de idade, e 
(3) prevenção de dano renal pela erradicação do patógeno bacteriano, 
(4) identificação de anormalidades do trato urinário e 
(5) prevenção de infecções recorrentes. 
O correto diagnóstico e o pronto início do tratamento são cruciais na prevenção do dano renal. 
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Os objetivos do manejo de crianças com ITU são: 
(1) resolução dos sintomas agudos da infecção; 
(2) reconhecimento imediato de bacteriemia concomitante, particularmente em bebês com menos de 2 meses de idade, 
(3) prevenção de dano renal pela erradicação do patógeno bacteriano, 
(4) identificação de anormalidades do trato urinário,
(5) prevenção de infecções recorrentes. 
TRATAMENTO PROFILÁTICO 
TRATADO SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA 2019
Profilaxia consiste na administração de doses subterapêuticas de antibióticos ou quimioterápicos com a finalidade de manter a urina estéril e tentar prevenir recidivas de ITU, para diminuir o risco de possíveis lesões adquiridas do parênquima renal, embora haja estudos que não corroboram essa afirmativa. A indicação e a duração de profilaxia são controversas e variam de acordo com vários protocolos. Habitualmente, está indicada nas seguintes situações:
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TRATAMENTO PROFILÁTICO 
Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, 5ª edição
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PROFILAXIA
Em menores de dois meses recomenda-se a cefalexina. As doses usadas são mais baixas que as doses terapêuticas 
Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, 5ª edição
Dentre os fármacos, destacam-se a nitrofurantoína, apesar da possibilidade de intolerância gástrica, principalmente no início do tratamento e a associação sulfametoxazol + trimetoprim. Entretanto, devido aos efeitos colaterais dessas drogas nos primeiros dias de vida, elas só devem ser iniciadas em torno de 2 meses de idade, sendo que até essa época estão indicadas as cefalosporinas de primeira geração. A nitrofurantoína deverá ser manipulada em solução com sabor de preferência da criança para maior adesão.
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TRATAMENTO 
CISTITE
PIELONEFRITE
Nas crianças em que é feita a suspeita clínica de pielonefrite pela presença de febre, pode ser necessária a hospitalização. 
Tratamento prolongado com duração entre 7 e 14 dias. 
CISTITE: Os quadros de cistite são, habitualmente, tratados ambulatorialmente. Como regra geral, costuma-se recomendar que o tratamento seja prontamente instituído, a fim de se evitar o desenvolvimento de uma pielonefrite. Porém,se a criança apresentar manifestações leves e o diagnóstico for muito duvidoso, é possível aguardarmos o resultado da urinocultura.
 
A duração do tratamento é de três a cinco dias. As opções incluem a associação sulfametoxazol + trimetoprima, nitrofurantoína ou amoxicilina (citada na literatura norte-americana como apresentando altas taxas de resistência). Nas referências brasileiras, ainda podemos encontrar a recomendação para o uso de sulfametoxazol + trimetoprima, mas já é citada a queda da eficácia deste esquema nos últimos anos em nosso país para o tratamento erradicador. Outras opções comumente citadas incluem as cefalosporinas de primeira geração.
 
PIELONEFRITE
Nas crianças em que é feita a suspeita clínica de pielonefrite pela presença de febre, pode ser necessária a hospitalização. A internação está indicada para os lactentes mais jovens (o Tratado da Sociedade Brasileira de Pediatria indica a internação para os menores de três meses); para as crianças desidratadas, com vômitos ou incapazes de ingerir líquidos; e para as crianças com sinais de sepse.
 
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A duração do tratamento é de três a cinco dias. 
As opções incluem a associação sulfametoxazol + trimetoprima, nitrofurantoína ou amoxicilina 
TRATAMENTO AMBULATORIAL
Principais opções descritas são:
Ceftriaxona por via intramuscular.
Ciprofloxacina (suspeita de infecção por Pseudomonas) 
Cefalexina é outra alternativa oral. 
Nitrofurantoína não é recomendada nos casos com febre. 
Em relação ao tratamento ambulatorial, as principais opções descritas são cefalosporinas orais de 3ª geração (como a cefixima, indisponível em nosso meio), a ceftriaxona por via intramuscular, a ciprofloxacina (em especial quando há suspeita de infecção por Pseudomonas; cabe, contudo, lembrar que as atuais evidências indicam que os conhecidos efeitos colaterais da ciprofloxacina sejam levados em conta ao se optar por este esquema). A cefalexina é outra alternativa oral. 
Uma orientação
habitualmente feita é de que a nitrofurantoína não seja recomendada nos casos em que houver febre, por não atingir concentrações apropriadas no parênquima renal.
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TRATAMENTO ERRADICADOR 
O tratamento com ATB é a base do tratamento para ITU aguda. 
ATB deve ser iniciado imediatamente após a coleta da urina  Demora para começar o tratamento é fator de risco para o aparecimento de lesão renal. 
O manejo clínico das ITUs em crianças deve ser adaptado de acordo com a idade do paciente, a gravidade da apresentação e a localização da infecção (cistite vs. pielonefrite). O tratamento com antibióticos é a base do tratamento para ITU aguda. A decisão de iniciar o tratamento empírico deve ser baseada na suspeita clínica de ITU, que inclui história e exame físico cuidadosos, e amosta de urina adequadamente coletada.
A antibioticoterapia deve ser iniciada imediatamente após a coleta da urina, pois a demora para começar o tratamento é fator de risco para o aparecimento de lesão renal. A decisão por tratamento com a criança internada ou tratamento ambulatorial dependerá, principalmente, da idade da criança e da gravidade da infecção.
 
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Idade do paciente
Gravidade da apresentação 
Localização da infecção (cistite vs. pielonefrite) 
REFERÊNCIAS 
Okarska-Napierała M, Wasilewska A, Kuchar E. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment, imaging. Comparison of current guidelines. J Pediatr Urol. 2017;13(6):567-73.
Nelson textbook of pediatrics, 20th edition. 
Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, 5ª edição, Barueri, SP: Manole,2019.
Obrigada !