Hipertensão arterial no idoso

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Gustavo Moreno T19
Aula 22: Hipertensão arterial no idoso:
-Se apresenta em mais de 60% dos idosos, onde somente 50% tem alguma forma de tratamento
-É mais frequente em mulheres e na raça negra
-A HAS aumenta o risco de mortalidade e morbidade cardiovascular.
-Em indivíduos com menos de 50 anos, a PAS e PAD são fatores de risco para DCV
-Nos idosos a PAS aumentada e PAD diminuída são um fatores de risco CV.
-As alterações cognitivas que vemos na DA e DV se correlacionam com a elevação da PA.
-Nos idosos com mais de 80 anos, com fragilidade, alta morbidade, uso de vários medicamentos e perda de autonomia, a redução da pressão deve ser individualizada.
-No idoso é mais frequente a HA sistólica (devido ao envelhecimento)
-A associação com DM, dislipidemia, tabagismo, sedentarismo, obesidade/sobrepeso, leva a um aumento do risco de doenças cardiovasculares.
Fisiopatologia:
-Ruptura e perda das fibras de elastina, deposição de cálcio e colágeno
-Há um aumento da PAD até 6ª década de vida, onde depois há uma lenta e progressiva queda, entretanto a sistólica tem um aumento progressivo com o envelhecimento
-Diminuição da ação vasodilatadora mediada por receptores beta-adrenérgicos
-O endotélio aterosclerótico produz endotelina tromboxano e angiotensina II
-Diminuição da sensibilidade dos barorreceptores, com aumento do sistema nervoso simpático e aumento da PA e da FC.
Hipertensão arterial no idoso:
-Aumento do sistema nervoso simpático → HAS jaleco branco, variabilidade da HAS, variabilidade da PA ortostática
Avaliação clínica:
-Na primeira avaliação, medir em ambos os braços, em casos de diferença, utilizar o de maior valor
-Se caso a diferença for maior de 20/10 mmHg para pressão sistólica/diastólica, deverá ser investigado para doenças arteriais.
-Em cada consulta, deverão ser feitas três medidas sendo a média das duas últimas considerada a pressão arterial do indivíduo.
Manobra de Osler:
Artéria radial ou braquial palpável → Osler positivo
Não palpável → Osler negativo
Obs: pouca sensibilidade
-A medida da PA na posição supina e ortostática deve ser feita pelo menos primeira avaliação e em todas as avaliações em idosos diabéticos, em uso de anti-hipertensivos, alcoolistas, disautonomias.
-Afastar a Hipertensão do jaleco branco medindo num outro dia no consultório, pela MRPA ou MAPA.
-A MRPA, seria o registro de 2 a 3 medidas de manhã e duas a três medidas por 5 dias.
Classificação:
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão – 2020
Avaliação clínica e laboratorial:
-Confirmar a elevação da pressão arterial e firmar do diagnóstico de PA
-Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares
-Avaliar lesões em órgãos alvo – LOA
-Identificar doenças associadas a HA.
-Estratificação do risco cardiovascular do paciente – site
-Diagnosticar possivel HA secundária
-Ver a autonomia e fragilidade (ver se tem cuidador, se mora sozinho ou em conjunto com outros idosos)
Exame físico:
-Peso, altura, IMC, circunferência abdominal (aumento leva a um maior risco cardiovascular)
-Palpação e ausculta de carótidas, palpar tireoide, estase venosa
-Exame do precórdio – ictus, 3º bulha, 4º bulha, sopros mitral e aórtico, hiperfonese de 2º bulha no foco aórtico
-Pulmão: estertores, sibilos e roncos
-Abdomen: sopros em lojas renais, massas abdominais, aneurismas, tumores
-Extremidades: pulsos periféricos, lesões cutâneas
-Índices tornozelo-braquial se houver suspeita de DOP.
-Fundo de olho
Estratificação de risco:
Classificação dos estágios de hipertensão arterial de acordo com o nível de PA, presença de FRCV, LOA ou comorbidades
Laboratório:
Função renal – Creatinina e ureia
Potássio
Glicemia de jejum e HbA1c
Ritmo de filtração glomerular
Ácido úrico
Colesterol total, HDLc e triglicerídeos plasmáticos
Eletrocardiograma
	Exame/avaliação
	População recomendada e indicação
	Radiografia de tórax
	Acompanhamento de pacientes com suspeita clínica de comprometimento cardíaco e/ou pulmonar.
Avaliação de hipertensos com comprometimento da aorta quando o ecocardiograma não está disponível
	Ecocardiograma
(Mais sensível do que o ECG no diagnóstico de HVE.)
(Agrega valor na avaliação das formas geométricas de hipertrofia e tamanho do átrio esquerdo, análise da função sistólica e diastólica).
Considera-se HVE quando a massa ventricular esquerda indexada para superfície corpórea é igual ou superior 116 g/m² em homens e 96g/m² em mulheres
	Presença de indício de HVE ao ECG ou pacientes com suspeita clínica de IC
	Albuminuria
(Mostrou prever eventos CV fatais e não fatais.)
(Valores normais <30 mg/24 horas)
	Pacientes hipertensos diabéticos, com síndrome metabólica ou com dois ou mais FR
	US das carótidas
(A medida da EMI das carótidas e/ou a identificação de placas predizem a ocorrência de AVE e IAM independentes de outros FRCV.
Valores da EMI >0,9 mm têm considerados como anormais assim como encontro de placas ateroscleróticas
	Presença de sopro carotídeo, sinais de DCbV ou presença de doença aterosclerótica em outros territórios
	US renal ou com doppler
	Pacientes com massas abdominais ou sopro abdominal
	HbA1c
	Quando glicemia de jejum >99 mg/dl
História familiar de DMII ou diagnóstico prévio de DMII e obesidade
	Teste ergométrico
	Suspeita de DAC estável, DM ou antecedente familiar para DAC em pacientes com PA controlada
	MAPA / Medidas residenciais de pressão arterial
	Segue a indicação convencional dos métodos
	VOP
Considerado “padrão” para avaliação da rigidez arterial
Valores acima de 12m/s são considerados anormais
	Hipertensos de médio e alto risco
	RNM do cérebro: para detecção de infartos silenciosos e micro hemorragias
	Pacientes com distúrbios cognitivos e demência
Hipertensão Secundária:
-Início de HAS depois dos 50 anos
-Hipertensão arterial grave e/ou resistente à terapia
-Hiperaldosteronismo primário – hipertensão resistente com hipopotassemia
Obs: normalmente pode ser tumor de adrenal – hiperaldosteronismo
-Hipertensão renovascular – sopro sistólico/diastólico abdominal, edema pulmonar súbito, piora da função renal com IECA
-Hiperparatireoidismo: litíase urinária, osteoporose, depressão, letargia, fraqueza muscular
-Tríade do feocromocitoma – palpitações, sudorese e cefaléia em crises
-Fácies da doença: hipotireodismo, cushing, doença renal
-Doença renal: proteinúria, hematuria, creatinina elevada.
Tratamento:
Não farmacológico:
-Dieta hipossódica, ômega 3, chocolate amargo, castanhas, fibras, dieta do mediterrâneo
-Perda de peso, exercício físico (diminui a PA)
-Abandono do tabagismo e do álcool
-Equipe multidisciplinar 
-Redução dos eventos cardiovasculares
-Em pacientes idosos com mais de 80 anos podem ser tolerados PAS de até 150 mmHg
-Tratamento individualizado
-Nos muitos idosos, ou seja, naqueles com idade > 80 anos, o limite para início da terapia farmacológica aumenta para uma PAS>160 mmHg
Farmacológico:
-Permitir o menor número de tomadas com preferência de dose única diária
-Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas aumentando gradativamente
-Fazer associação em HAS estágio 2 e 3
-Mínimo de 4 semanas para aumento da dose
1. Diuréticos: 
– Hct, furosemida, indapamida, clortalidona, espironolactona
–Depleção de volume, depois a uma diminuição da resistência periférica
–Os de alça sao usados em ICC e IR com cle cre< 30 ml/min
–Reações adversas: hipopotassemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, aumento da glicose, desidratação e incontinência urinária
2. Beta-bloqueadores: 
–Atenolol, carvedilol, propranolol, bisoprolol, nebivolol, metoprolol, labetalol
–Diminuição do DC e das catecolaminas
Obs: não se usa em idoso o propanolol
– Causam: vasodilatação (carvedilol e nebivolol)
–Usar mais seletivos e menos lipossolúveis, pois tem menos efeitos sobre o SNC, musculatura brônquica e circulação periférica
–Mais reservado em coronariopatas, disfunção diastólica, arritmias cardíacas
–Contra-indicados em DPOC, bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus e dç vascular periférica.
3. Bloqueadores de canais de cálcio: 
–Anlodipino, lercanidipino, lacidipino, felodipino, nifedipino, nitrendipino,levanlodipino, verapamil, diltiazem e manidipino
–Redução da RVP
–Verapamil e diltiazem – efeito bradicardizante e antiarrítmico
– Usar de longa duração ou com liberação controlada
– Reações adversas: cefaléia, rubor facial, edema de extremidades (dose dependente)
4. Inibidores da ECA: 
–Captopril, enalapril, ramipril, lisinopril
–Tem maior indicação em idosos hipertensos com ICC (com ou sem IAM prévio), diabéticos para efeito nefroprotetor
–Prevenção secundária de AVC
–Reações adversas: tosse seca, alteração do paladar e erupção cutânea.
–Em indivíduos com IRC, pode eventualmente agravar a hiperpotassemia.
–Em hipertensos renovascular com rim único, pode aumentar creatinina e uréia.
5. Bloqueadores dos receptores da angiotensina II
–Losartana, Candersartam, Omersartam, Valsartam, Telmisartan.
–Benéficos em ICC, nefroprotetores em diabéticos, menores caso de diabetes tanto
com IECA e BAT1
–Reações adversas: tontura, rash.
6. Vasodilatadores diretos:
–Hidralazina e minoxidil
–Redução da RVP
–Efeito colateral: Cefaleia, flushing, taquicardia reflexa e anorexia
–Cuidado em pacientes com DAC, Aneurisma dissecante da aorta e episódio recente de hemorragia cerebral.
 
7. Agentes de ação central:
–Discreta diminuição na RVP e no DC, redução de renina, diminuição da atividade simpática.
–Metildopa e clonidina
–Não usado em idosos → efeito chicote 
–Clonidina tem uma boa indicação em: SPI, retirada de opioides, flushes de  menopausa, diarreia associada a neuropatia diabética.
–Reações adversas: sonolência, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção sexual.
8. Inibidores diretos da renina
–Alisquireno
–Aumento da cpk, tosse, rash cutâneo e diarréia