Resumo Dor Torácica - Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e seus diagnósticos diferenciais, diagnóstico e tratamento

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27 DOR TORÁCICA
ISQUEMICA X NÃO ISQUÊMICA
“ANGINA”
Dor ou desconforto retroesternal
Piora com esforço ou estresse
Melhora com repouso ou nitrato
Pericardite
Dissecção de aorta
Pleuropulmonar
Gastrointestinal
Musculo-esquelética
AVALIAÇÃO INICIAL: ECG + Rx de tórax
DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA
Ruptura da camada íntima. → Dissecção. → Falsa luz 
FATORES DE RISCO
Hipertensão
Trauma
Síndrome de Marfan
QUADRO CLÍNICO
Dor torácica: intensa, súbita, com irradiação para o dorso
AORTA ASCENDENTE [+ grave = SEMPRE conduta cirúrgica! 🚨]
IAM / Insuficiência aórtica
Tamponamento cardíaco
ARCO AÓRTICO
Subclávia: Diferença de PA
Carótida: Síncope / AVEi
AORTA DESCENDENTE
Hemotórax / Isquemia mesentérica / Renal
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CLASSIFICAÇÃO → saber se ascendente acometida ou não !!!!
Stanford: A I B (B não pega ascedente)
DeBakey: I II III 
I toda aorta
II só ascendente
III não pega ascendente
DIAGNÓSTICO
ESTÁVEL: AngioTC. / AngioRM de tórax
INSTÁVEL: ECO Transesofágico (ECO-TE)
TRATAMENTO
CLÍNICO
Alvos: PAS 100-110 e FC < 60
Betabloqueador IV (esmolol, propranolol)
HAS persistente APÓS BB: Nitroprussiato de sódio 
Alternativa: Labetalol (bloqueio alfa e beta) 
CIRÚRGICO
TIPO A: Sempre!
TIPO B: Casos complicados…
PERICARDITE AGUDA
CAUSAS
Idiopática (viral) / piogênica [qd muito grave] / imune [LES]/ urêmica [IRenal] / pós-
iam
CLINICA Dor torácica contínua…
Melhora: genupeitoral e “abraçado” (Blechman) ao inclinar tronco relaxa 
ligamentos…
Piora: decúbito, tosse ou inspiração profunda
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Atrito pericárdico (85% dos casos) - específico!!!
DIAGNÓSTICO
RX de tórax: “coração em moringa” 
ECG: supra ST difuso (côncavo)
infra de PR (+ específico). ⚠
ECO: derrame pericárdico também mostra área com contratilidade preservada
TRATAMENTO
AINE +- Colchicina / corticoide (refratários)
Se refratários: Corticoide
Colchicina reduziria recidivas?
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SÍNDROME DE TIETZE
Costocondrite idiopática
Dor a digitopressão da borda esternal
Inflamação
Episódios recorrentes
Conduta:
Orientação ⚠
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Repouso
Gelo local e AINE
ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO
CLÍNICA
Cólica esofágica com deglutição / estresse
DIAGNÓSTICO
Esofagografia baritada: “saca rolhas”
PADRÃO OURO = Esofagomanometria !!! na prática EGF baritada só seria útil 
durante a dor…; pode induzir o espasmo
Esofagomanometria com teste provocativo
TRATAMENTO
Nitrato ou antagonista do Ca++
Opções: antidepressivos, sildenafil, Botox
Refratário: esofagomiotomia longitudinal
DOENÇA ISQUÊMICA DO MIOCÁRDIO
Síndrome coronariana crônica
“Angina estável”
Dor < 5-10min
Grandes esforços, progressiva
Síndrome coronariana aguda
“Angina instável ou IAM”
Dor > 15-20min
Instalação rápida, “em crescendo”
Pequenos esforços ou repouso
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Náuseas, vômitos…. sudorese, de tão intensa sintomas …
isquemia: 1 afetado é a repolarização ventricular…será a onda T…
SÍNDROME CORONARIANA CRÔNICA
Abordagem inicial
1: ECG DE REPOUSO → básico para todos!
2: TESTE ERGOMÉTRICO
Protocolo BRUCE
Teste (+): Infra ST ≥ 1mm
Maior disponibilidade / baixo custo
Limitações: ECG de base (HVE, BRE) / física
3: PERFUSÃO POR RADIONUCLÍDEOS (Cintilografia / PET)
Teste (+): defeito na perfusão com esforço (2 imagens, perfusão repouso x esforço)
Localiza melhor (visualiza-se a área de isquemia)
Avalia viabilidade miocárdica (reversível x não reversível)
Limitação: disponibilidade / exige atividade física
4: ESTRESSE FARMACOLÓGICO
(Cintiligrafia / ECO / RM)
VASODILATADOR:
Dipiridamol / adenosina → Risco BRONCOESPASMO
Vasodilatador… rouba perfusão…
INOTRÓPICO:
Dobutamina → Risco ARRITMIAS
Limitações: broncoespasmo / arritmias 
5: TESTES ANATÔMICOS (angioTC / angioRM)
👁Identificam a lesão coronariana
⬆ Valor pred. negativo (excluem!)
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TC: escore de cálcio (> 400 = ⬆ risco)
Limitações: disponibilidade / lesão “não significativa”
6: CATETERISMO CARDÍACO (CAT) ou CORONARIOGRAFIA
Indicações:
Causa indefinida
Angina limitante e refratária
Teste diagnóstico de alto risco 
Isquemia com baixa carga (infra st aos primeiros min do TE = CAT; ou 
Cintilo com múltiplas áreas de deficit de perfusão
múltiplos déficits de perfusão
Limitação: invasivo 
(ateroembolismo, aneurisma, dissecção de um vaso…)
7: REFINAMENTOS PARA O CAT
Angiografia quantitativa
USG intravascular
Reserva de fluxo fracionada (FFR ≤ 0,8) “o quanto a lesão interferiu no fluxo após a 
lesão, quanto menor pior”
RESUMO
ECG REPOUSO
⬇
1 EXAME TE OU CINTILO
LIMITAÇÃO FISICA ESTRESSE FARMACOLÓGICO
⬇
ANATOMICO ANGIO TC
⬇
CONFIRMATÓRIO CAT + REFINAMENTOS
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TRATAMENTO ⬇Perfusão coronariana x ⬆Demanda miocárdica O2
Terapia antitrombótica
“controlar a obstrução”
AAS (ou clopidogrel)
Estatina de alta potência (atorva / rosuvastatina)
Terapia anti-anginosa
“controlar PA e FC”
Beta-bloqueador (ou ant. Ca)
IECA (ou BRA)
Nitrato SL ou VO (não ⬆ sobrevida)
QUARTETO: ABCD → AAS, BB, CAPTOPRIL, DISLIPIDEMIA
Colchicina??? principalmente pós IAM
Refratários???
CAT + cirurgia ou angioplastia
Cirurgia
Lesões mais graves / Difícil abordagem:
Lesão de tronco da coronária esq.
Disfunção de VE
Diabetes 
Obs: syntax score
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
ABORDAGEM INICIAL
placa instável →
oclusão total ou 
IAM transmural
COM supra ST
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Troponina (+)
suboclusão 
Angina instável 
IAM
SEM supra ST
Troponina (+ / - )
ECG (<10min) 
Troponina ( 0 - 1h - 3h ) convencional… tempo mais prolongado
Dúvida → Escore HEART
História; ECG; Age; Risco; Troponina
≤3 = alta
ECG na SÍNDROME CORONARIANA
Como identificar o supra de ST?
imagem⚠
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Como saber a parede infartada?
Como saber o vaso culpado?
70% dos casos PAREDE POSTERIOR/ INFERIOR é irrigado pela CD 
(dominancia direita)
imagem ⚠
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iam parede inferior (70% é a CD…) logo fazer V3r e v4r (Irrigada pela CD)
IMAGEM ESPELHO
Lateral alta x Inferior
Anterior x Posterior
Inferodorsal: D2 d3 avf infra v1-v3 ⚠
vd: v3r v4r
FLUXOGRAMA SCA 
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TRATAMENTO - SCA
SEM SUPRA ST
Terapia antitrombótica:
AAS + ticagrelor, prasugrel ou clopidogrel → após resultado do CAT! se 
levar > 24h faz o 2º anti
Detalhes
AAS dose ataque 162-300mg e manutenção 81-100mg / dia por 
tempo indeterminado
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Associado a 2º antiplaquetário por 12 meses independente da 
estratégia inicial (clínico, percutâneo ou cirúrgico), salvo 
contraindicações
CLOPIDOGREL quando: 
sem prasugrel ou ticagrelor
Uso de Anticoagulante oral (risco sangramento)
AIT ou AVC prévio contraindica PRASUGREL
TICAGRELOR 180mg ataque. + 90mg 2xd manutenção 12 meses 
Estatina
Heparina
Terapia antianginosa:
Beta bloqueador
IECA
Nitrato SL ou nitroglicerina IV
NÃO USAR SE:
⬇PA ou IAM de VD
Sildenafil < 24h
6 drogas…. 
Antiplaquetários (AAS + ?)
Betabloqueador
Captopril
Dislipidemia
Eparina
⚠MONABICHE —> MON = avaliar bem as indicações
Estratégia Invasiva (CAT)
Depende do risco… de complicar / suprar
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<2h: instabilidade, arritmia grave ou angina refratária
<24h: ECG [alterado ], Troponina ou Grace > 140
<72h: Comorbidades (DM, dça renal crônicai…)
Monitoraizar: ECG + troponina
Se alterados estratégia invasiva
se inalterados: otimizar terapia
COM SUPRA ST
Terapia antitrombótica
AAS + ticagrelor, prasugrel ou clopidogrel → já faz a dupla antiagred logo, 
sem esperar CAT
Estatina
Heparina
Terapia Antianginosa
Betabloqueador → Optar pela VO!!! pp na SCA c/ ST devido maior efeito 
depressor do IV.
NÃO USAR SE sinais de:
Sinais de IC
⬆Risco (>70a, PA<120, FC> 110)
Cocaína (intox adrenérgica, se bloquear o beta o alfa fica livre)
IECA
Nitrato SL ou nitroglicerina IV
Reperfusão imediata
SupraST ou bloqueio de ramo novo
Início dos sintomas (DeltaT) ≤ 12h*
dor persistente = isquemia… mesmo após 12h se persistir 12h terá 
benefício na reperfusão 
Angioplastia 🥇
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Preferência: se realizada em < 120min [tempo porta balão] ou choque 
cardiogênico* (este independente do tempo) ⚠
Indisponível: trombolítico em até 30 min! [tempo porta agulha]
Trombolítico
1ª escolha: Tenecteplase (TNK) - dose em bolus único
Opções: tPA; estreptoquinase
Critérios de reperfusão: ⬇Dor + ⬇Supra ST > 50%
CAT em até 24h (estratégia farmacoinvasiva) após est de reperfusão com 
trombolise = cat para avaliar se foi reperfundido ou não [confirmatório]
sildenafil + nitrato = hipotensão grave
Nova dor torácica = sem piora clínica e ecg supra difuso = pensar em pericardite…
Pericardite pós inflamatória do iam preferir Aas 1G vo 4/4h
No IAM Killip
demonstra o grau de comprometimento miocárdico
Killip I: Sem dispneia, estertoração ou B3 (Sem evidencias de IVE)
killip II: Os acima presentes
Killip III: EAP
Killip IV: Choque cardiogênico
PERICARDITE CONSTRITIVA
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Sinal de kussmaul: distensão venosa jugular à inspiração.
TAQUICARDIA SINUSAL EM CRIANÇAS
Causa: mera alternância no tônus autonômico por mudanças no enchimento das 
câmaras cardíacas durante um ciclo respiratório
Inspiração: inibe o tônus vagal, aumentando a frequência sinusal
Expiração: faz o contrário
Dica: Prender a respiração
LoDoCo2 (low dose colchicine)
0,5mg /dia. 
Redução 30% risco de infarto e de 25% de isquemia pós Revascularização
Indicação? Discutível ! Seria para DAC já em uso de outras drogas mais bem 
estabelecidas como estatinas