Síndrome Álgica 4 - Dor Torácica

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SÍNDROME ÁLGICA 4 - DOR TORÁCICA 
 
DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA: 
• Ruptura da camada íntima = Dissecção da parede —> Falsa luz 
• Fatores de risco: HAS / Trauma / Síndrome de Marfan 
• Clínica: 
• Dor torácica intensa, súbita, irradiação para dorso 
• Aorta Ascendente = IAM (coronárias) / Insuficiência aórtica / Tamponamento cardíaco 
• Arco Aórtico = Subclávia (≠ PA) / Carótida (Síncope / AVEi) 
• Aorta Descendente = Hemotórax / Isquemia mesentérica ou renal 
• Classificação: 
• Stanford: 
• A = Ascendente (+ arco aórtico) 
• B = Descendente 
• DeBakey: 
• I = Ascendente Inteira 
• II = Ascendente Parcial 
• III = Descendente 
• Diagnóstico: 
• Estável = AngioTC / RM de tórax 
• Instável = ECO transesofágico 
• Tratamento: 
• Clínico: 
• Alvos = PAS 100-110 e FC<60 
• Beta-bloqueador IV (esmolol, propanolol) 
• HAS persistente = Nitroprussiato de sódio 
• Alternativa = Labetalol (bloqueio alfa e beta) 
• Cirúrgico: 
• Tipo A = Sempre! 
• Tipo B = Casos complicados… 
 
PERICARDITE AGUDA: 
• Causas: 
• Idiopática (viral) 
• Piogênica 
• Imune 
• Urêmica 
• Pós-IAM 
• Clínica: 
• Dor: contínua, pleurítica, postural dependente —> melhora em posição genupeitoral ou de Blechman 
(“abraçado) e piora ao deitar, tosse ou inspiração profunda 
• Atrito pericárdico (85%) = Específico —> Som áspero (sistólico e diastólico) 
• Diagnóstico: 
• RX de tórax com “coração em moringa” 
• ECG: supraST difuso = Côncavo (U) e Sem Q de necrose / Infra de PR (+ específico) 
 
 
• Ecocardiograma = Derrame pericárdico 
• Tratamento = Sintomático (quando idiopática): AINE ou corticoide (se refratário) / Evitar recorrência (alta 
chance) = Colchicina 
 
COSTOCONDRITE IDIOPÁTICA: 
• Síndrome de Tietze 
• Dor à digitopressão da borda esternal 
• Inflamação / Episódios recorrentes 
• Conduta: 
• Orientação e repouso 
• Gelo local 
• AINE 
 
ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO (EED): 
• Clínica: Cólica esofágica com deglutição / estresse 
• Diagnóstico: 
• Esofagografia baritada = Esôfago em “Saca-Rolhas” 
• Manometria com teste provocativo = Padrão-ouro 
• Tratamento: 
• Nitrato ou ACC 
• Opções: antidepressivos, sildenafil, botox 
• Refratário = Esofagomiotomia longitudinal 
 
DOENÇA ISQUÊMICA DO MIOCÁRDIO: 
• Tipos: 
• Síndrome coronariana crônica (angina estável = placa estável) —> Cuidados ambulatoriais 
• SCA = Angina instável (sem obstrução com necrose) / IAM 
 
1) Síndrome Coronariana Crônica: 
• Lesão obstrutiva com perda da reserva coronariana (em repouso) 
• Principal causa = Aterosclerose 
• Outras causas: vasculites, embolia, anomalias congênitas 
• Apresentação = Angina típica: 
1. Dor ou desconforto retroesternal <15 minutos 
2. Piora com esforço ou estresse 
3. Melhora com repouso ou nitrato 
• Abordagem: 
1. ECG de repouso: Onda T simétrica e pontiaguda / Desnivelamento do segmento ST —> 
Geralmente inespecífico = Teste provocativo (funcional) 
2. Teste Ergométrico (Esforço) 
• Teste+: Infra de ST ≥1mm Retificado ou Descendente —> Disponibilidade / Baixo custo 
• Limitações: física / alteração em ECG base (HVE, BRE) 
3. Perfusão por Radionuclídeos (Cintilografia / PET): 
• Teste+: Defeito na perfusão com esforço 
• Localiza melhor / Avalia viabilidade miocárdica (em repouso = reversível ou não) 
 
 
• Se limitação física = Estresse farmacológico: Cintilo com dipiridamol -> CI em asmáticos) ou Eco 
ou RM com dobutamina 
4. Testes anatômicos: 
• AngioTC / AngioRM ==> Pode ser realizado como primeiro teste 
• Indentificam a lesão / Alto VPN (exclui) 
• Limitações: Menor disponibilidade / Lesão pode ser ocasional 
5. Coronariografia (CAT): 
• Padrão-ouro!!! 
• Indicações: Causa indefinida / Angina limitante e refratária / Teste diagnóstico com risco 
aumentado (isquemia com baixa carga ou múltiplos déficits de perfusão) 
• A lesão é realmente a culpada?? Refinamento 
6. Refinamentos para o CAT: 
• Angiografia quantitativa 
• USG intravascular 
• Reserva de fluxo fracionada (FFR ≤0,8 = lesão significativa) 
• Conduta (ABC): 
• Baixa perfusão = Controlar obstrução ==> Terapia antitrombótica 
• Aumento da demanda miocárdica de O2 = Controlar PA e FC ==> Terapia anti-isquêmica 
• Terapia Anti-Isquêmica: 
• Beta-bloqueador 
• IECA 
• ± Nitrato SL ou VO (não altera a sobrevida) 
• Terapia Antitrombótica: 
• AAS (OU antagonista ADP: Clopidogrel) 
• Estatina 
• Refratário: CAT + Intervenção por cirurgia ou angioplastia: 
• CAT cirúrgico = Lesões graves / Difícil abordagem: 
• Lesão de tronco 
• Outras: DA proximal, trivascular, DM, disfunção de VE 
 
2) Síndrome Coronariana Aguda (SCA): 
• Apresentação: 
• Dor prolongada >15-20 minutos 
• Instalação rápida, “em crescendo”, com pequeno esforço ou repouso 
• Náuseas, vômitos, diaforese 
• Placa instável = Suboclusão (Angina instável ou IAM subendocárdico = SST com troponina±) ou Oclusão 
total (IAM transmural = CST com troponina+) 
• Abordagem: 
• ECG (avaliação em 10 minutos) + Troponina (curva 0-1-3h) —> Troponina (marcador de necrose 
miocárdica) não define conduta, não esperar o resultado para tratar (indica gravidade) 
• IAMSST (ABC): 
• Terapia Anti-Isquêmica: 
• Betabloqueador VO / Não = sinais de IC descompensada, BAV, 
broncoespasmo e risco alto (>70 anos, PA <120, FC >110) 
• IECA 
• ± Nitrato SL ou Nitroglicerina IV (após 3ª dose do SL) / Não = 
A - AAS + ADP + ACO 
+ Angiografia 
B - Betabloqueador 
C - Captopril + 
Colesterol 
 
 
Hipotenso, IAM de VD ou Sildenafil <24h 
• Terapia Antitrombótica: 
• AAS + Ant. ADP (Ticagrelor* / Prasugrel / Clopidogrel) *Trabalho: prasugrel pode ser superior 
• Estatina (Atorvastatina* / Rosuvastatina) 
• Anticoagulante (Heparina / Fondaparinux) 
• Estratégia Invasiva = Angiografia: 
• Imediata (<2h) / Precoce (<24h) / Retardada (<72h) 
• Estratificação de risco: 
 
Conduta Risco Fatores 
 
IMEDIATA 
(<2H) 
 
Muito Alto (Instável) 
Hemodinâmica (IC / Choque) 
Elétrica (TV / FV) 
Clínica (Angina refratária) 
 
PRECOCE 
(<24H) 
 
Alto = Papel 
(Exame / Escore) 
Elevação da troponina 
ECG alterado 
GRACE >140 
 
RETARDADA 
(<72H) 
 
Moderado 
(Relacionadas) 
DM 
Insuficiência renal ou cardíaca 
Revascularização prévia 
• Após a alta = Suspende heparina / Mantém outras (como AAS) / Clopidogrel por 1 ano 
• IAM no ECG: 
• Fases: 
• Fase hiperaguda = Supra / Onda T apiculada 
• Fase subaguda = Supra convexo / Onda T invertida 
• Fase crônica = Onda Q 
• SupraST: ≥1mm em 2 derivações consecutivas / V2-V3: ≥2mm (1,5mm se mulher) 
• Paredes / Vasos: 
• Posterior / Inferior / Base do septo (70%) = Coronária Direita 
• Lateral = Circunflexa 
• Anterior / Septal / Ápice = Descendente Anterior 
 
PAREDE DERIVAÇÕES VASO 
ANTERIOR V1-V4 DA 
LATERAL Baixa: V5-V6 / Alta: D1 + aVL CX 
ANTERIOR EXTENSA (+ grave) V1-V6 + D1 + aVL TCE ou DA+CX 
INFERIOR (fazer V3-V4R) D2 + D3 + aVF CD (70%) 
VD V1 + V3R + V4R CD 
DORSAL (POSTERIOR) V7-V9 CD (70%) 
*Imagem em espelho: Dorsal e Anterior (Supra e Q necrose) / Inferior e Lateral alta (Infra e R ampla) 
*Infra V1-V3 = Dorsal (espelho) 
• IAMCST: 
• Terapia Anti-Isquêmica: 
• Betabloqueador VO 
 
 
• IECA 
• ± Nitrato SL —> Nitroglicerina IV 
• Terapia Antitrombótica: 
• AAS + Ant. ADP 
• Estatina 
• Anticoagulante 
• Reperfusão Imediata: 
• Indicação = Sintomas ≤12h + Supra ST ou Bloqueio de ramo novo 
• Angioplastia (ICP)* ou Trombolítico (fibrinolítico): 
• Angioplastia: 
• Preferência: se <90 minutos (120 minutos se transferência) OU choque cardiogênico 
• Angioplastia indisponível = Trombolítico em 30 minutos (na própria ambulância) 
• Trombolítico: 
• 1ª escolha = Tenecteplase (TNK) -> dose em bolus 
• Opções: Alteplase (tPA) / Estreptoquinase (SK) -> maior chance de sangramento 
• Encaminhar paciente para CAT dentro de 3-24h (estratégica farmacoinvasiva) 
• Critérios de reperfusão = Melhora da dor + Diminuição do maior Supra de ST em >50% 
• Principais Complicações: 
• 1) Fibrilação Ventricular: 
• Principal causade óbito pré-hospitalar 
• Cardiodesfibrilador Implantável (CDI) se: PCR / TV sustentada / FE <30% 
• 2) Infarto de VD: 
• IAM inferior (até 50%) 
• Evitar: Diurético / Nitrato / Morfina 
• 3) Comunicação Intraventricular: 
• Sopro sistólico na borda esternal 
• Muito grave = Suporte clínico + Cirurgia! 
• 4) Pericardite: 
• Aguda = Precoce (<2 semanas) / Contiguidade / TTO: AAS 
• Dressler = Tardia (2-6 semanas) / Imune / TTO: AAS ± Corticoide