GABARITO saúde do adulto

Prévia do material em texto

CASO CLINICO 1
P.S.M, 65 anos, 75kg, viúva, professora aposentada, residente na cidade de São Paulo-SP. Está no 1º dia de internação na unidade cardiológica, com diagnóstico médico de Insuficiência cardíaca descompensada. Encontra-se acordada, glasgow: 14, dispneica com FR: 25 em uso de máscara de venturi a 50%; AP: estertores creptantes em bases bilateralmente; Ausculta cardíaca: BRNF 3t sem sopros; ictus cordis palpável no 6º espaço intercostal esquerdo, junto à linha axilar anterior; recebe dobutamina em BIC a 7cmg/kg/min por CVC em veia jugular direita; estase jugular 2+/4+ com decúbito a 45º; apresenta abdomem globoso, flácido, indolor à palpação; fígado palpável a 2cm do rebordo costal e refluxo hepatojugular presente; refere baixa aceitação alimentar. Diurese espontânea em comadre, 700ml nas últimas 24hs de aspecto concentrado. Apresenta edema em tornozelos 2+/4+ e pele íntegra. Faz uso de diurético de alça 2x/dia, IECA e betabloqueador.
Identifique no mínimo dois diagnósticos de enfermagem da NANDA- I, para cada caso clínico, e organize-os conforme o exemplo abaixo:
	DIAGNOSTICO
	DADOS DO PACIENTE
	CARAC DEFINIDORAS
	FATORES RELACIONADOS
	FATORES DE RISCO
	Débito cardíaco diminuído
	IC descomp
Dispneia
Venturi
EC bases
3 bulha
Ictus no 6EIC
DOBUTA
Estase jug
700ml/24 urina
edema
	Edema
Distenção da Veia Jugular
Dispneia
Indicie cardiaco diminuido
Presença de 3ª bulha cardiaca (B3)
	
	
	Risco de infecção
	CVC jugular
	
	
	ACESSO CENTRAL
	Risco de quedas
	65 anos
Dispneia 
	
	
	Desconforto
Idade
Uso de dispositivos
	
	Abd globoso
Reflux hep-jug
inapetencia
	
	
	
Após a identificação dos diagnósticos de enfermagem, realize uma prescrição de enfermagem (de 10 a 20 itens para cada caso clínico)
	Prescrição de Enfermagem: 
	Horário
	1
	Manter repouso relativo
	M/T/N
	2
	Manter cabeceira elevada a 45°
	M/T/N 
	3
	Verificar saturação de oxigênio
	M/T/N 
	4
	Observar padrão respiratório
	M/T/N 
	5
	Encaminhar ao banho em cadeira com O2
	M
	6
	Oferecer material para higiene oral
	M/T/N 
	7
	Sentar em poltrona com MMII apoiados em banqueta
	M/T
	8
	Medir diurese
	M/T/N
	9
	Observar edema de MMII
	M/T/N 
	10
	Observar cansaço/fraqueza
	M/T/N 
	11
	Observar tosse e expectoração
	M/T/N 
	12
	Verificar frequência cardíaca 
	8 12 16 20 24 4 
	13
	Pesar em jejum
	6
	14
	Estimular aceitação alimentar
	M/T/N 
	15
	Proteger curativo de CVC no banho
	M/T/N 
	16
	Realizar troca de curativo com clorexidina 2% e gaze /película em CVC
	M 
	17
	Observar hiperemia, secreção ou edema em inserção do CVC
	M
	18
	Manter grades elevadas quando no leito
	M/T/N 
	19
	Supervisionar deambulação
	M/T/N 
02
CASO CLINICO 2
T.S.M, 55 anos, 80kg, casado, engenheiro civil aposentado, realizou revascularização miocárdica após um IAM com supra de ST e colocou duas pontes: safena para coronária direita e mamária para coronária descendente anterior e encontra-se no 1º dia de pós-operatório. Apresenta cateter venoso central em veia jugular interna direita, por onde recebe Soro Glicosado a 10% e dobutamina a 15ml/h (5mcg/kg/min) em bomba de infusão contínua. Faz uso de cânula nasal, por onde recebe oxigênio a 3l/min e devido a distensão abdominal, segue em jejum até 2ª ordem e foi passado sonda nasogástrica, que foi mantida aberta para drenagem e apresenta débito de aspecto bilioso com volume moderado (100ml nas últimas 3hs). Apresenta dreno pleural E e dreno de mediastino, ambos com débito sanguinolento, em volume regular (400ml nas últimas 12hs) e oscilantes aos movimentos inspiratórios. Faz uso de sonda vesical de demora com bom débito (1200ml nas últimas 12hs de aspecto límpido); refere dor em região torácica ao inspirar profundamente nota 5/10; apresenta hiperemia reativa em região sacral.
	DIAGNOSTICO
	DADOS DO PACIENTE
	CARAC DEFINIDORAS
	FATORES RELACIONADOS
	FATORES DE RISCO
	RISCO DE PERFUSÃO TISSULAR INEFICAZ CARDIOPULMONAR
	IAM CSSST
2 pontes
1° PO
DOBUTA
CNO2
	
	
	
	RISCO DE INFECÇÃO
	CVC
Dreno pleural E
Dreno mediastino
SVD
	
	
	
	
	DISTENSÃO ABD
JEJUM VO
SNG ABERTA 
DÉBITO MODERADO BILIOSO
	
	
	
	DOR AGUDA
	Dor torácica
	
	
	
	RISCO DE LESÃO POR PRESSÃO NO ADULTO
	Repouso no leito
Hiperemia reativa
	
	
	
	Prescrição de Enfermagem: 
	Horário
	1
	Aplicar escala de dor
	8 12 16 20 24 4
	2
	Manter repouso absoluto
	M/T/N 
	3
	Manter monitorização multiparamétrica
	M/T/N 
	4
	Colocar placa de hidrocoloide em região sacra
	M
	5
	Comunicar se PA < 90x60 mmHg
	M/T/N 
	6
	Manter decúbito elevado a 60°
	M/T/N 
	7
	Observar hiperemia/secreção/edema em cicatriz incisional de mediastino
	M/T/N 
	8
	Realizar banho no leito
	M
	9
	Auxiliar na higiene oral
	M/T/N 
	10
	Realizar balanço hídrico
	6 12 18 24 
	11
	Registrar SSVV de 3/3h
	9 12 15 18 21 24 3 6 
	12
	Observar padrão respiratório
	M/T/N 
	13
	Observar hiperemia, secreção ou edema em inserção do CVC
	M/T/N 
	14
	Observar hiperemia, secreção ou edema em inserção do dreno pleural E
	M/T/N 
	15
	Observar hiperemia, secreção ou edema em inserção do dreno mediastinal
	M/T/N 
	16
	Realizar higiene em meato uretral com água e sabão 1 x/plantão
	M/T/N 
	17
	Trocar as fixações de sondas e drenos após o banho
	M
	18
	Comunicar se débito de SNG > 150 ml 
	M/T/N 
	19
	Observar distensão abdominal
	M/T/N