Fletcher epidemio clínica 5 edição

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iElpj
Elementos essenciais i 5a edição
Sumário
CAPÍTULO 1: INTRODUçÃO ......................... 1
Questões clínicas e epidemiologia cli'nica ........... 2
Desfechos de saúde
A base científica para a
medicina clínica
Princípios básicos
Variáveis
Números e probabilidade .................................. 6
Populações e amostras
Viés (erro sistemático)
Viés de seleçáo
Vié§ de ctfiriçáo
Viés de confiMão (ou corifiÁndi:i'nento) ...............9
Os efeitos do viés e do acaso
são cumulativos
Vàlidade interna e externa ................................ 1 l
lnformações e decisões ................................. 13
A organização deste livro ............................. 13
CAPÍTULO 2: FREQLUÊNCIA ......................... 19
As palavras sáo substitutos
adequados para os números? ........................ 20
Prevalência e incidência ............................... 20
Prevalência
Incidência
Prevalência c incidência em
relação ao tempo
Relação entre prcvalência,
incidência e duraçáo da doença ................... 22
Algumas outras taxas .
Estudos de prevalência e incidência ............. 23
Estudos de prevalência
Estudos de incidência
Incidência cumulativa
Incidência-densidade (pessoas-ano) ................. 24
Elementos básicos dos estudos
de frequência
0 que é um caso?
Definição do numerador ................................. 25
Qual é a população? Definição
do denominador
A amostra do estudo reprcsenta
Distribuição da doença por tempo,
lugar e pessoa
Usos dos estudos de prevalência ................... 29
Para que servem os estudos de prevalência? ...... 29
Em que situações os estudos de
prevalência não são particularmente
CAPÍTULO 3: ANORMALIDADE .................... 34
Tipos de dados
Dados nominais
Dados ordinais
Dados intervalares
Desempenho das aferições ........................... 36
Vriidade
Vdlíddde de conteúdo
Vdlidade de critérío
Wa,li,dddÁ: dÁ: con,Strut;o ........... ~ „ „ „ .... „ ......... 37
Confiabilidade
Intervalo de variação
Responsividade
Interpretabilidade
lx
x Sumário
Variação 39 Porqueasferramentasde
Variação resultante da aferição ......................... 39 predição de risco não discriminam
Variação resultante de
diferenças biológicas
Variação total
Efeitos da variação
Distribuições
bem os indivi'duos
40 Usos cli'nicos dos fatores de risco e
40 das ferramentas de predição de risco ............ 62
41 Fatores derisco eprobabilidade
4i Pré-teste para testes diagnósticos ...................... 62
Descrição das distribuições ...... „..„ ........... „ ..... 41
Distribuições reais
A distribuição normal
Critérios para a anormalidade ..................... 44
Anormal = incomum
Anormal = associado a doenças ........................ 46
Anormal = tratar a condição leva
a um melhor desfecho cli'nico .......................... 47
Regressão à média ........................................ 48
CApi`TULO 4: Risco:
pRiNCípios BÁsicos .................................. 53
Fatores de risco
Reconhecendo o risco
Latência longa
Causas imediatas 2/c'rJz¢J causas distais ............... 55
Exposição comum a fatores de risco ................. 55
Baixa incidência de doenças ............................. 55
Rjsco pequeno
Causas e efeitos múltiplos ................................ 56
0s fatores de risco podem ou
Predizendo risco
Combinando múltiplos fatores
para predizer o risco
Predição de risco em pacientes
individuais e em grupos
Avaliação das ferramentas
de predição de risco
Calibração
Discriminação
Sensibilidade e especificidade
de uma ferramenta de predição de riscos .......... 6l
Estratificação do risco
Usando os fatores de risco para
escolher o tratamento
Estratificação de risco em
programas de rastreamento .............................. 62
A remoção de fatores de risco
pode prevenir doenças
CAPÍTULO 5: RISCO: DA EXPOSIÇÃO
À DOENÇA ............................................... 66
Estudos sobre risco
Quando os experimentos
não são possi'veis ou éticos ............................... 66
Coortes
Estudos de coorte
Estudos de coorte prospectiva e histórica ......... 68
Estudos de coorte prospecúud ......................... 6Í)
Estudos de coorte históríca utilizi2ndo
bãncos de ddos médicos .„ ........... „ ............... 69
Estudos de caso-coorte
Vantagens e desvantagens dos
estudos de coorte
Formas de expressar e comparar os riscos .... 72
Risco absoluto
Risco atribui'v€l
Risco rela[ivo
Interpretando o risco atribuível
e o risco relativo
Risco na população
Levando em consideração
outras variáveis
Variáveis externas
Descrições simples de risco .............................. 76
Viés de confiisão (confiindimento) .............. 77
Definição
Potenciais confundidores ............ „„ ................. 77
Sumário xi
Confirmando o viés de confiisão ...................... 78
Conuole do viés de confiisáo ....................... 78
Randomização
Restriçáo
Pareamento
Estratificaçáo
Padronização
Ajuste multivariável
Estratégia global para o controle
do viés de confusão
Estudos observacionais e causalidade .......... 82
Modificação do efeito
CAPÍTULO 6: RISCO: DA DOENÇA
.`i ExposiçÃo ............................................ 86
Estudos de caso-controle ............................. 87
Delineamento de estudos
de caso-controle
Seleção dos casos
Seleçáo dos controles
Aborddgem poi)uldáoncil ...............................89
Abordúgem aninhaclú em uma coort:e .............90
Controles em hospitais e ri,a comunidzide .........90
Múltiplos grupos-controle ..............................91
Múltiplos controles por ccíso ...........................91
Pareamento
_fferição da exposição
Exposições máhii]las
Razáo de chances: uma estimativa.
do risco relativo
Conuole das variáveis externas .................... 95
Investigação de um surto de doença ............ 95
CAPÍTULO 7: PROGNÓSTICO .................... 100
Diferenças entre fatores de risco
e fàtores prognósticos ................................ 100
0s pacientes são diferentes ............................ 101
0s desfechos são diferentes ............................ 101
.is taxas são diferentes
Os fatorcs podem ser diferentes ..................... 101
Curso clínico e história
natual da doença
Elementos dos estudos
sobre prognóstico
A amostra de pacientes .................................. 102
Tempo zero
Seguimento
Desfechos de doença
Descrição do prognóstico
103
103
103
104
Um contrabalanço: simplicidade
z;c7íz# mais informação .................................. 104
Anális€ de sobrevida
Sobrevida de uma coorte ............................... 105
Curvas de sobrevida
Interpre[ação das curvas de sobrevida ............ 107
Identificação dos fatores prognósticos ....... 108
Série de casos
Regras de predição
Viés em estudos de coorte .......................... 110
Viés de amostragem
Viés de migração
Viés de aférição
Viés decorrente de erro de
classificação ``náo diferencial'' ......................... 112
Há viés, talvez, mas isso importa? .............. 112
Análise de sensibilidade ............................. 112
CAPÍTULO 8: DiAGNÓSTico .................... 116
Simplificação de dados ............................... 116
Acurácia do resultado de um teste ............. 117
Padrão-ouro
Falta de informações sobre
testes negativos
Ausência de informação sobre os
resultados de testes em não doentes ............... 118
Ausência de padrões objetivos
para as doenças
Consequências de padrões-ouro
imperfeitos
xii Sumário
Sensibilidade e especificidade .................... 119
Definições
Uso de testes sensi'veis
Uso de testes específicos ................................. 12 l
Contrabalanço entre sensibilidade
e especificidade
Curva ROC
Como estabelecer a sensibilidade
e a especificidade
0 espectro dos pacientes ............................... 123
Vàlor preditivo
DefiniçõesDeterminantes do valor preditivo .................. 126
Como estimar a prevalência
(proba.bilidade pré-teste) ................................ 127
Aumentando a probabilidade
pré-teste de doença
E§Pecificidddes dzi Situaçáo clínica ............... 12:8
Grui)os demográficos selecionado§ .......... „ .....12;8
Proces5o dj3 enca;minhd:mento ....................... 12:9
Implicações para a interpretação
da literatura médica
Razões de verossimilhança ..... „ .................. 130
Chances
0 uso de razões de verossimilhança ............... 130
Por que usar as razões
de vcrossimilhança?
Calculando as razões
de verossimilhança
Testes múltiplos
Testes em paralelo
Regras de predição clínica .............................. 135
Testes em série
Razões de verossimilhança em série ................ 136
Pressuposto de independência ....................... 136
CAI>ÍTULO 9: TRATAMENT0 140
Ideias e evidências
0 teste das ideias
Estudos sobre os efeitos
de um tratamento
Estudos observacionais e
experimentais sobre os efeitos
de um tra[amento
Ensaios clínicos randomizados .................. 143
Amostragem
Intervenção
Grupos de comparação .................................. 146
Alocação do tratamento ................................. 147
Diferenças que surgem após
a. randomizaçáo
OS pacíentes podem náo ter a
doença §ob estudo
Cruzftmento
Cointeruenções
Cegamento
149
149
150
150
150
Avaliação dos desftchos ................................. 1 5 1
Eficácia e efetividade .................................. 152
Ensaios clínicos de intenção
de tratar e explanatórios ................................. 152
Sup erioridade, equivalência
e não inferioridade
Variações dos ensaios clínicos
randomizados básicos ...........
Individualizando os resultados dos
ensaios clínicos para cada paciente ............ 155
Subgrupos
Efetivida.de em pacientes individuais ............. 156
Ensaios clínicos de JV= 1 ............................... 156
Alternativas aos ensaios
clínicos randomizados ............................... 156
Limitações dos ensaios
clínicos randomizados
Estudos observacionais
sobre intervenções
Bases de dados clínicos .................................. 158
Estudos randomizados z/Grí%
estudos
Fases dos ensaios clínicos ........................... 158
Sumário xiii
CApi-TULO 10: PREVENÇÃO ...................... 163
Atividades p reventivas
em cenários clínicos
Tipos de prevenção cli'nica ............................. 164
Imunizftção
Rcütreamento
Acons e lhamento comp ortamntcil
(mudftfeças no estilo die vidzi) ....................... 164
QiÀímiopreuençáo
Níveis de prevenção
Prevenção primária
Prevenção secundária
Prevenção terciária
Confiisão sobre prevenção primária,
secundária e terciária
Abordagem cienu'fica da
prcvenção clínica
Carga de sofrimento
Efetividade do tratamento ......................... 168
Intervenções para a
prevenção primária.
Emsciios clínicos mndomizddos ..................... 168
Estudos obseruacionais .................... „ .......... 168
Segurançã
Aconselhdmento
Intcrvenções terapêuticas na
prevenção secundária
Intervenções terapêuticas na
prcvenção terciária
Questões metodológicas
na avaliação de programas
de rastreamento
Vdor preditivo positivo baixo ........................ 176
Simplicidade e baixo custo ............................. 177
Segurança
Aceitável pa.ra pacientes e clínicos .................. 178
Consequências não pretendidas
do rastreamento ......................................... 178
Risco de resultado fflso-positivo .................... 178
Risco de efeito negativo do rótulo ............. „...179
Iüsco de sobrediagnóstico
(pseudodoença) no rastreamento
do câncer
Incidentalomas
Mudmças nos testes de
rastreamento e nos tratamentos
ao longo do tempo
Pcsando os benefi'cios contra
os danos da prevenção ............................... 182
CAPÍTULO 11: ACASO ............................. 188
Duas abordagens para o acaso ................... 188
Teste de hipótese
Resultados estatísticos fàlso-positivos
e fàlso-negativos
i69 Conclusãodequeum
tratamento funciona
i69 Vàlores pdicotômicos e exatos ....................... i90
Significância estatística e
|7o importânciaclínica
Testes estatísticos
Rastreios de prevalência e incidência .............. 171
Vieses especiais
Viés de tempo ganho
Viés d£ tempo dÁ: dura,Ção ............................ T]2
Viés de ddesão
Desempenho dos
testes de rastreamento ................................ 174
_flta sensibilidade e especificidade .................. 175
Métodos de detecção e dc incidência
para calcular a sensibilidade ........................... 175
Conclusão de que um
tratamento não fúnciona ............................... 193
Quantos pacientes são
suficientes no estudo? ................................ 194
Poder estatístico
Estimando as exigências de
tamanho de amostra
Magnítud2 do efieito
Erro tipo 1
Erro tipo 11
Ccifacterísticas do§ dfldos ............................. L95
Inter-reldções 195
xiv Sumário
Estimativas ponto e
intervalos de confiança ..
Poder estati'stico depois de
completado o estudo
Detecção de eventos raros .......................... 198
Comparações múltiplas ............................. 199
Análise de subgrupos ................................. 200
Múltiplos desfechos
Métodos multivariáveis .............................. 201
Raciocínio bayesiano ................................. 204
CAPÍTUL0 12: CAUSALiDADE ................... 208
Princípios básicos
Causas únicas
Causas múltiplas
Proximidade entre causa e efeito .................... 210
Evidências indiretas de causalidade ........... 212
Analisando estudos individuais ...................... 212
Hierarquia dos delineamentos
de pesquisa
Avaliando as evidências a
favor e contra uma relação causal .............. 213
A causa precede o efeito? ............................... 214
Força da associaçáo
Relações dose-resposta
Associações reversíveis
Consistência
Plausibilidade biológica ................................. 216
Especificidade
Analogia
Estudos de risco agregado .......................... 216
Modelagem
0 peso das evidências ................................ 220
CAi.ÍTULO 13:
RESUMiNDO AS EVIDÊNCIAS 224
Revisões tradicionais
Revisões sistemáticas .................................. 225
Definindo uma questão especi'fica .................. 226
Identificação de todos os
estudos relevantes
Limitar as revisões sistemáticas
a estudos cientificamente fortes
e clinicamente relevantes ............................... 227
0s estudos publicados são uma
amos[ra enviesada de todas as
pesquisas que foram concluídas? ................... „ 227
0s melhores estudos são
realmentc
A qualidade científica está
relacionada com os resultados
das
Resumo dos resultados .................................. 230
Combinação de estudos
em metanálises
Os estudos são suficientemente
semelhantes para j ustificar
0 que se combina - estudos
Como os resultados são combinados? ............ 233
Identificando razões
para heterogcneidade
Metanálise cumulativa ............................... 235
Revisões sistemáticas de
estudos observacionais e
de estudos sobre testes diagnósticos ........... 236
Pontos fortes e fracos das metanálises ........ 236
CAPÍTULO 14:
GESTÃO DO CONHEciMENTO 241
Princípios básicos
Fazer você mesmo ou delegar? ....................... 241
Que meio devo
Graduando as informações ............................ 242
Relatos enganosos de achados
de pesquisa
Busca de respostas para
questões clínicas
Soluções
Colegds clínícos
Liuros-texto eletrônicos . . „ ............................2A5
Diretrizes ijara a prática clínica ..................2.46
The cochrane Librci:ry ................................2.46
Sumário xv
Bamcos de dados de cítações(PubMed e outros)
Outras fintes na ínternet ............................2A]
Acompanhamento dos novos avanços ........ 247
Periódicos
A "lcitura" dos periódicos .............................. 249
0rientando a busca do
paciente por informações
sobre sua saúde
A gestão do conhecimento na prática ........ 251
APÊNDicE A: RESPoSTAS
DAS QUESTÓES DE REVISÃ0 ....................... 255
APÊNDicE 8: LEiTURAS ADIcloNAis .......... 269
ÍNDicE..................................................273
Capítulo 1
Introdução
Devemos estudar "os beneficios das intervenções médicas em relação a seus riscos e
custos".
- Kerr L. White
1992
PALAVRAS-CHAVE
Ciências biológicas
Ciências clínicas
Ciências populacionais
Epidemiologia
Pesquisa em serviços
de saúde
Análise de
custo-efetividade
Análise de decisão
Ciências sociais
Epidemiologia clínica
Medicina baseada em
evidências
Variáveis
Variável independente
Variável dependente
Variável extei.na
Covariáveis
Populações
Amostra
lnferência
Tomada de decisão
quantitativa
Viés
Viés de seleção
Viés de aferição
Viés de confusão
Acaso
Vaíiação aleatória
Validade interna
Validade externa
Capacidade de
generalização
Tomada de decisão
compartilhada
Um homem de 51 anos consulta por dor torácica que
ele acredita ser "indigestão''. Ele esteve bem até du-
as semanas atrás, quando percebeu um aperto retro-
esternal, após uma farta refeição, ao subir uma la-
deira. 0 aperto parou após dois ou três minutos de
descanso. Um desconforto semelhante vem ocorren-
do diversas vezes desde então, algumas vezes duran-
te os exercícios e outras em repouso. Ele deixou de
fumar um maço de cigarros por dia há três anos e j.á
lhe foi dito que sua pressão arterial está "um pouco
elevada". Fora isso, ele está bem e não está toman-
do nenhum medicamento, mas está preocupado com
sua saúde, especialmente com doenças cardíacas. Ele
perdeu o emprego há seis meses e não tem plano de
saúde. 0 exame físico completo e o eletrocardiogra-
ma em repouso são normais, exceto pela pressão ar-
terial de 150/96 mmHg.
Esse paciente provavelmente tem diversas per-
guntas. Estou doente? Você tem certeza? Se estou
doente, o que está causando a minha doença? Co-
mo isso irá me afetar? 0 que pode ser feito a res-
peito? Quanto irá custar?
Como clínico responsável por esse paciente,
você se fàz as mesmas perguntas, embora as su-
as reflitam uma compreensão maior das possibi-
lidades. A probabilidade de uma doença grave
e tratável é suficientemente grande para passar
de imediato da simples explicação e da tranqui-
lização do paciente para os testes diagnósticos?
Até que ponto os diversos testcs distinguem en-
tre as possíveis causas de dor torácica: angina de
peito, espasmo esofagiano, distensão muscular,
ansiedade, entre outras causas? Por exemplo, até
que ponto um teste de esforço pode ser útil pa-
ra confirmar ou descartar doença arterial coro-
nariana? Se uma doença coronariana for encon-
trada, por quanto tempo o paciente pode esperar
sentir dores? Qual é a probabilidade de ocorre-
rem outras complicações - insuficiência cardía-
ca congestiva, infarto do miocárdio ou doença
aterosclerótica de outros Órgãos? A doença en-
curtará sua vida? A redução dos fatores de ris-
co para doença coronariana (originários do ta-
Éaã:s.:s:áeridoaph.i.pce::::s.ã:!.g::`;ns:íivr:i:fae,:.r::c::
risco? Se as medicações controlarem a dor, uma
cirurgia de revascularização traria beneficio adi-
cional - por exemplo, prevenindo futuros infar-
tos ou mortalidade cardiovascular? Uma vez que
o paciente está desempregado e não possui plano
de saúde, será que procedimentos diagnósticos e
tratamentos mais baratos terão o mesmo resulta-
do que outros mais caros?
2 Epidemiologia clínica: elementos essenciais
Questões clínicas e
epidemiologia clínica
As dúvidas do paciente e do médico no exemplo
representam os tipos de questões clínicas mais co-
muns na maioria dos encontros médico-pacien-
te. 0 que é "anormal"? Qual a acurácia dos tes-
tes diagnósticos utilizados? Com quc frequência
a condição ocorre? Quais são os riscos para uma
determinada doença e como determinamos es-
ses riscos? A condição médica em geral se agrava,
permanece estável ou se resolve (prognóstico)? 0
tratamento realmente ajuda o paciente ou somen-
te melhora os resultados nos testes? Existe alguma
forma de prevenir a doença? Qual é a causa sub-
jacente da doença ou condição? E como podemos
oferecer um bom cuidado médico de forma mais
eficiente? Essas questões clínicas e os métodos epi-
demiológicos para respondê-las são a base deste li-
vro. Essas questões clínicas são resumidas na Ta-
bela 1. 1. Cada uma também se refere a um tópico
de capi'tulos específicos no livro.
Os clínicos neccssitam das melhores respos-
tas possi'veis a essas questões. Eles utilizam diver-
sas fontes de informação: sua própria experiên-
cia, o conselho de colegas e as conclusões a partir
de seu conhecimento acerca da biologia da doen-
ça. Em muitas situações, a fonte mais confiável é
a pesquisa cli'nica, que envolve o uso de observa-
Ções anteriores de pacientes semelhantes para pre-
dizer o que acontecerá ao paciente cm tratamen-
to. A maneira como tais observações são feitas e
interpretadas determina a validade das conclusões
e, dessa forma, até que ponto elas serão úteis pa-
ra os pacientes.
Desfechos de saúde
Os eventos clínicos mais importantes na medici-
na são os desfechos de saúde dos pacientes, como
sintomas (desconforto e/ou descontentamento),
deficiência fiincional, doença e morte. Esses des-
fechos centrados no paciente algumas vezes são re-
feridos como os "Cinco Ds" (Tabela 1.2). Eles são
os eventos de saúde que interessam aos pacientes.
Os médicos deveriam tentar entender, prever, in-
terpretar e modificar esses desfechos ao cuidar dos
pacientes. Os Cinco Ds podem ser estudados di-
retamente apenas em humanos intactos, e não em
partes de humanos (como neurotransmissores,
culturas teciduais, membranas celulares e sequên-
cias genéticas) ou em animais. A epidemiologia
TABELA 1.1
11ópico Questão
Frequência Com que frequência uma doença
(Cap. 2) ocorre?
Anormalidade O paciente está doente ou sadio?
(Cap. 3)
Risco Quais são os fatores que estão
(Caps. 5 e 6) associados com um risco maior de
doença?
Prognóstico Quais são as consequências de se ter-
(Cap. 7) uma doença?
Diagnóstico Qual a acurácia dos testes utilizados
(Cap. 8) para díagnosticar a doença?
Tratamento Como o tratamento altera o curso de
(Cap. 9) uma doença?
Prevenção Uma intervenção em pessoas sadias
(Cap.10) impede o surgimento da doença?
Fazer a detecção e iniciar o
tratamento precocemente melhora o
curso da doença?
Causa (Cap.12) Quecondições levam à doença?
Quais são as origens da doença?
a Quatro capítulos -Risco: Princípios Básicos (4), Acaso (11 ), Re-
visões Sistemáticas (13) e Gestão do Conhecimento (14) -são
pertjnentes a todos esses tópicos.
clínica é a ciência que estuda os Cinco Ds em hu-
manos intactos.
Na medicina clínica moderna, é tão comum
solicitar exames laboratoriais e tratar as alterações
dcsses exames (por exemplo, glicemia, hematúria
TABELA 1.2
Desenlace ou
morte (death)
Doença (c//.5ease)b
Desconforto
(discomfort)
Deficiência
funcional
(disability)
Descontentamento
(dissatistaction)
Um desfecho ruim, se for antes
do tempo
Um conjunto de sintomas,
sinais físicos e anormalidades
laboratoriais
Sintomas como dor, náusea,
dispneia, prurido e zumbido
Limitação na capacidade de
desempenhar asatividades
normais em casa, no trabalho
ou no lazer
Reação emocional à doença e ao
seu cuidado, como tristeza e raiva
a Talvez um sexto D, despesa (de5r/.tutí.on), pertença a essa lista,
porque o custo financeiro da enfermidade (para cada paciente
guo:acr::ào:,àg:Feen't::Teancc?anàeg:::::a,mportantedadoença
e troponinas elevadas) que nos esquecemos de que
os resultados desses testes não são o que realmen-
tc importa na prática clínica. Somos levados a crer
que, sc pudermos mudar o resultado do teste de
alterado para normal, tercmos ajudado o pacien-
te. Porém isso só é verdadeiro se estudos cuida-
dosos tiverem demonstrado uma relação clara en-
tre os resultados de exames laboratoriais e um dos
cinco Ds.
A incidência de diabetes melito tipo 2 está aumen-
tando drasticamente nos Estados Unidos. Em pesso-
as com diabetes, o risco de óbito por doença cardíaca
é duas a quatro vezes maior do que naquelas sem es-
sa doença, e as doenças cardiovasculares são respon-
sáveis por aproximadamente 70% de todos os óbitos
em pacientes com diabetes. Novos esforços farmaco-
lógicos para controlar o diabetes produziram uma
classe de fármacos, as tiazolidinedionas, que aumen-
tam a sensibilidade à insulina em músculos, gordura e
fígado. Diversos estudos demonstraram que esses fár-
macos reduzem os níveis de hemoglobina AI C em pa-
cientes com diabetes. Um desses fármacos, a rosigli-
tazona, foi aprovado para uso em 1999. No entanto,
nos anos seguintes, diversos estudos de seguimento
demonstraram um resultado su`rpreendente: pacien-
tes recebendo rosiglitazona tinham uma probabili-
dade maior, e não menor, de apresentar problemas
cardíacos, com diferentes estudos demonstrando au-
mento de infartos, insuficiência cardíaca, AVC e mor-
talidade cardiovascular ou por todas as causas (1-3).
Como muitos dos estudos que apresentavam resulta-
dos positivos do medicamento sobre os níveis de gli-
cose ou hemoglobina AIC não foram a princípio deli-
neados para examinar os resultados cardiovasculares
por um período mais longo, a maioria dos estudos de
seguimento não eram ensaios clínicos rigorosos. En-
tretanto, foram levantadas dúvidas suficientes para,
em 2:010, o U.S. Food and Drug Administration res-
tringir o uso de rosiglitazona; na Europa, essa medi-
cação foí retirada do mercado.
Durante seu treinamento, os cli'nicos mergu-
lham na biologia da doença, a sequência de pas-
sos que leva dos eventos subcelulares à docnça e
às suas consequências. Assim, pareceria razoável
pressupor que uma intervenção que reduzisse a
glicemia em pessoas com diabetes ajudaria a pro-
teger contra doenças cardíacas. No entanto, em-
bora muito importantes para a medicina clínica,
esses mecanismos biológicos não podem substi-
tuir desfechos clínicos, a menos que existam for-
tes evidências que confirmem a relação entre os
dois. (Na verdade, os resultados de estudos com
diversos medicamentos diferentes têm levantado a
Capítulo l: lntrodução 3
possibilidade de que, no diabetes tipo 2, a redução
agressiva da. glicemia não protege contra doenças
cardíacas.) Mostrar melhora nos desfechos de saú-
de dos pacientes é especialmente importante com
novos fármacos, pois cm geral intervenções far-
macológicas a.presentam diversos efeitos cli'nicos
em vez de somente um.
A BASE CIENTÍFICA PARA
A MEDICINA CLÍNICA
A epidemiologia clínica é uma das ciências bási-
cas cm que os clínicos se apoiam para o cuidado
com os pacientes. Outras ciências da saúde tam-
bém são inerentes ao cuidado com o paciente e es-
tão resumidas na Figura 1.1. Muitas das ciências
se sobrepõem.
A epidemiologia clínica é a ciência que faz pre-
dições sobre pacientes individuais, utilizando a
contagem de eventos cli'nicos (os cinco Ds) em
grupos de pacientes semelhantes e valendo-se de
métodos científicos sólidos para garantir que as
predições sejam corretas. 0 objetivo da. epidemio-
logia clínica é desenvolver e aplicar métodos de
observação clínica que conduzam a conclusões vá-
lidas, evitando o engano por erros sistemáticos e
aleatórios. É uma abordagem importante para ob-
ter o tipo de informação de que os clínicos neces-
sitam para tomar boas decisões no cuidado com
o paciente.
CAMPO DE PESQUISA FOCO PRINCIPALH'i_[lHH Modelos animaisCélulas e transmissores
Moléculas
Genes
Desenvolvimento de fármacos
Pacientes individuais
Questões sobre
pacíentes indivíduaís
Métodos populacionais
Populações
Sístemas de atenção à saúde
Figura i .i As ciências da saúde e suas relações com-
plementares.
4 Epidemiologia clínica: elementos essenciais
0 termo "epidemiologia clínica" deriva das
duas disciplinas que lhe deram origem: a medici-
na, clínica e a epidemiologia. Ela é "clínica" por-
que se propõe a responder questões clínicas e a
orientar a toma.da de decisão clínica com as me-
lhores evidências disponi'veis. É "epidemiologia"
porque muitos dos métodos utilizados para res-
ponder a questões sobre como melhor cuidar dos
pacientes foram desenvolvidos por epidemiologis-
tas e porque o cuidado com cada paciente é visto
no contexto do todo da. população da qual o pa-
ciente faz parte.
As ciências clínicas fomecem as questões e a
a.bordagem que podem ser usadas no cuidado
com pacientes individuais. Algumas ciências bio-
lógicas, como a ana.tomia e a fisiologia, são tam-
bém "clínicas", na medida em que fornecem
informações sólidas para orientar as decisões clí-
nicas. Por cxemplo, conhecer a anatomia do cor-
po a.juda a detcrminar as possibilidades para diag-
nóstico e tratamento de muitos sintomas.
As ciências populacionais estudam gra.ndes
grupos de pessoas. A epidemiologia é o "estudo da
ocorrência de doença em populações humanas"
(4), pela contagem de eventos de saúde nas pesso-
as em relação ao grupo na.tural de ocorrência (po-
pulação) do qual fazem parte. Os resultados de
muitos desses estudos são diretamente aplicáveis
ao cuidado de pacientcs individuais. Por exemplo,
estudos epidemiológicos são utilizados como ba-
se para acons€lhar a evitar comportamentos co-
mo o tabagismo e o sedentarismo, que aumentam
o risco para os pacientes. Outros estudos epide-
miológicos, como aqueles que mostram os efei-
tos nocivos do tabagismo passivo e outros perigos
ambicntais e ocupacionais, são a base das reco-
mendações de saúde pública. A epidemiologia clí-
nica é um subconjunto das ciências populacionais
que é útil para o cuidado de pacientes individuais.
Os clínicos há muito dependem, até certo
ponto, das evidências de pesquisas. Mas a com-
preensão das evidências clínicas é mais importan-
te nos tempos modernos do que no passado, por
diversas razõcs. Uma extraordinária qua.ntidade
de informações deve ser organizada. As interven-
Ções diagnósticas e terapêuticas têm o potencial
de grande efetividade, bem como riscos e custos;
assim, há uma grande responsabilidade envolvida
na escolha dessas intervenções. As melhores pes-
quisas cli'nicas são muito confiáveis e, portanto,
formam uma base sólida para as decisões clínicas.
Entretanto, a credibilidade da pesquisa clínica va-
TABELA 1.3
Medicina baseada
em eminência
Medicina baseada
em veemência
Medicina baseada
em eloquência
(ou elegância)
Medicina baseada
em Providência
Medicina baseada
em difidência
Medicina baseada
em nervosismo
Medicina baseada
em confiança
Colegas mais experientes que
acreditam que a experiência
supera as evidências
Substituição do volume e da
estridência por evidências
Elegância sartória e eloquência
verbal
A decisão é deixada nas mãos do
Todo-Poderoso
Muito tímido para tomar
qualquer decisão médica
0 medo de um processo é um
estímulo poderoso para o excessode investigação e de tratamento
Bravata
Adaptada a partir de lsaacs D, Fitzgerald D. 5ever) ô/ferr}af/.ves fo
ev/.dence-ba5ed mec//.c/.ne. BMJ 1999; 319: 1618.
ria de estudo para estudo; por isso, os clínicos pre-
cisam ter uma abordagem para separar as evidên-
cias fortes das fracas.
A medicina baseada em evidências é um ter-
mo moderno para a aplicação da epidemiologia
clínica ao cuidado com os pacientes. Ela inclui a
formulação de questões clínicas específicas, a bus-
ca das melhores evidências de pesquisa disponí-
veis sobre aquelas questões, o julgamento sobre a
validade das informações e a integração da avalia-
Ção crítica com a experiência do clínico e a situa-
Ção e os valores do paciente (5). Este livro tratará
de muitos aspectos da medicina baseada em evi-
dências, especialmente a avaliação crítica das evi-
dências sobre questões clínicas.
Em cenários clínicos reais, outros tipos de
"evidências" competem pela atenção do clínico e
podem influenciar as decisões médicas. A Tabe-
la 1.3 descreve alguns deles em uma paródia da
medicina baseada em evidências que foi publica-
da há alguns anos, mas que continua verdadeira
ainda hoje. Provavelmente todos os clínicos já ex-
perimentaram pelo menos um desses fatores du-
rante scus anos de treinamento! Outro fator, não
tão engraçado, mas muito relevante, tem sido des-
crito como evidência de nível IV (6). Os clíni-
cos tendem a lembrar casos em que as coisas vão
terrivelmente mal no cuidado que oferecem pa-
ra um paciente individual e têm maior probabili-
dade dc mudar sua prática após [a] experiência do
que após ler um cstudo bcm conduzido. Essas al-
[ernativas, que são menos confiáveis do que a me-
dicina ba.seada em evidências, podem ser bastan-
tc a[rativas no nívcl emocional c podem fornec€r
uma forma convcniente dc lidar com a incerteza,
mas são más subs[itutas para as evidências basea-
das cm pesquisas.
A pesquisa em serviços de saúde é o cstudo de
como fatores não biológicos (por cxemplo, fiin-
cionários e instalaçõcs clínicas, a maneira como
c) serviço é organizado e pago, as crenças dos clí-
nicos e a cooperaçáo dos pacientes) afetam a saú-
de dos pacientcs. Esses estudos têm demonstrado,
por exemplo, que o cuidado médico difere subs-
tancialmcnte de uma pequena área geográfica pa-
ra outra (sem diftrenças correspondentes na saú-
de dos pacientes); que as cirurgias em hospitais
que costumam realiza[ um proccdimento especí-
fico tendem a aprcsentar um dcsfccho mclhor do
qiie em hospitais em que [al intervenção é rea-
lizada com pouca frequência; e qiie a aspirina é
poiico u[ilizada no tratamcnto do infar[o agudo
do miocárdio, mesmo que se tenha demonstrado
quc essa prá[ica simples reduz o número de even-
tos vasculares subsequentes em cerca de 25%. Es-
scs tipos de estudos orientam os clínicos em seus
csforços para aplicar o conhecimento exis[entc so-
bre as melhores prá[icas cli'nicas.
Outras ciências relacionadas a serviços de saú-
de também orientam o cuidado com o pacientc. A
tomada de decisão quantitativa inclui análises de
custo-efetividade, que descrevem c)s custos fimn-
c€iros n€cessários para chegai a iim bom desfccho,
como a pr€v€nção de morte ou doença, e análises
de decisão, que estabeleccm a basc racional para
decisões clínicas e para avaliar as consequências de
cada escolha. As ciências sociais descrevem como
o ambiente social afcta o compor[amento relacio-
nado à saúdc e o uso dos serviços dc saúde.
As ciências biológicas estudam a sequência de
eventos biológicos quc levam da saúde à doen-
ça e são uma forma eficaz de saber como os fe-
nômenos cli'nicos podem fiincionar no nível hu-
mano. Historicamen[e, foi sot)retudo o progresso
nas ciências biológicas que es[abeleceu a aborda-
gem cicn[ífica à mcdicina cl(nica e continua de-
scmpenhando um papel central. A anatomia ex-
plica as síndromes de compressão de nervos, suas
causas, sintomas e mccanismos de alívio. A fisio-
logia e a bioquímica orientam o mancjo da ce-
Capítulo l: lntrodução 5
toacidose diabética. A genética molecular prediz
a ocorrência de doenças que variam das doenças
Qrdiovasculaies comuns e do câncer a.é raros er-
ros inatos do me[abolismo, cc>mo fenilcctonúria e
fibros€ cística.
A compreensão da biologia da docnça, contu-
do, muitas vezes não é uma base sólida para fazer
pr€diçõcs em hurnanos intactos. Mui[c>s outros
fatores contribuem para a saúde e para a doen-
ça. Antes de tudo, os mccanismos da doença po-
dcm não ser complctamentc comprccndidos. Por
exemplo, a noção de qiie a glicemia em pacicntcs
diabéticos é mais afetada pela ingestão de açúca-
res simples (saca[ose ou açúcar de cozinha) do que
por açúcares complexos, como o amido (como em
batatas e massas), foi derrubada por estudos rigo-
rosc)s que compararam os respcctivos efeitos des-
ses alimentos na glicemia. Além disso, está fican-
do claJo que os efeitos de anormalidades genéticas
podem ser altcrados por um ambiente físico c so-
cial complexo, como a dieta do indivíduo, a expo-
sição a agentes infecciosos e químicos. Por exem-
plo, a glicose-6-fosfato desidrogcnasc (G6PD) é
uma enzima que protege as hemácias contra le-
são oxidativa que l€va à hemólise. A deficiência
de G6PD é a deficiência de enzimas maís comum
em humanos, ocorrendo devido a mutações espe-
cíficas do gene G6PD ligado ao cromossomo X.
No cntanto, homens com variantes gené[icas de
ocorrência comum da dcficiência de G6PD são
em geral assintomáticos c desenvolvem hemólise
e ic[cr(cia somente quando são cxpostos a fato-
res ambientais qu€ geram es[rcssc oxidativc>, co-
mo dete[mimdos fármacos ou infecções. Por fim,
como mostrado no exemplo do tratamento com
rosiglitazona para pacicn[es como diabetes tipo 2,
os fármacos muitas vezcs têm múltiplos efeitos na
saúdc dos pacicn[es, não somente o cfcito previs-
to ao cs[udar a biologia da doença. Portanto, o co-
nhecimento da biologia da doença produz hipóte-
ses, frequentemente muito boas, sobre o que pode
acontecer aos pacientes, mas essas hipóteses pre-
cisam ser tcstadas po[ meio de estudos rigorosos
com humanos intactos, antes de serem aceitas co-
mc) fa[os cli'nicos.
Em r€sumo, a epidcmiologia clínica é apenas
uma entre as várias ciências quc são básicas para
a medicina clínica. Na mclhor das hipótescs, as
muitas ciências relacic>nadas à saúde s€ comple-
mentam. As dcscobertas de iima são confirmadas
em outra, e as dcscobertas da scgunda lcvam a no-
vas hipóteses para a primeira.
6 Epidemiologia clínica: elementos essenciais
Na década de 1980, médicos que atuavam em São
Francisco, Califórnia, começaram a ver em homens
homossexuais infecções e casos de câncer incomuns,
que só haviam sido vistos antes em pacientes profun-
damente imunocomprometidos. A nova síndrome
foi chamada de "síndrome da imunodeficiência ad-
quirida" (aids). Epidemiologistas mostraram que es-
ses homens estavam sofrendo de uma doença trans-
missível que afetava tanto homens quanto mulheres
e que era transmitida não somente por atividade se-
xual, mas também por compartilhamento de seringas
e pela transfusão de sangue ou seus derivados. Cien-
tistas de laboratório identificaram o vírus da imuno-
deficiência humana (HIV) e desenvolveram novos me-
dicamentos que buscavam atingir especificamente a
estrutura e o metabolismo do vírus. Fármacos promis-
sores, desenvolvidos com base na compreensão dos
mecanismos biológicos, foram testados em ensaios
clínicos. Uma nova especialidade clínica surgiu, foca-
da no atendimento de pessoas infectadas pelo HIV.
Sanitaristas passaram a promovero sexo seguro e ou-
tros programas para prevenir a infecção pelo vírus.
Dessa forma, clínicos, epidemiologistas, cientistas de
laboratórío e sanitaristas contribuíram para o contro-
le dessa nova doença, especíalmente em países de-
senvolvidos, levando a um importante aumento na
sobrevivência e melhoria na qualidade de vida dos in-
divíduos infectados pelo HIV.
PRINCÍPIOS BÁSICOS
0 objetivo da epidemiologia clínica é fomentar
métodos de observação e interpretação cli'nica que
levem a conclusões válidas e a um melhor cuida-
do do paciente. As respostas mais convincentes às
questões clínicas baseiam-se em alguns princípios
básicos. Dois deles já foram analisados -as obser-
vações deveriam focar nas questões com as quais
se deparam os pacientes e os profissionais dc saú-
de, e os resultados deveriam incluir desfechos de
saúde centrados no paciente (os cinco Ds). Ou-
tros princípios básicos são discutidos a seguir.
Variáveis
Os pesquisadores chamam os atributos dos pa-
cientes e os eventos clínicos de variáveis - coisas
que variam e que podem ser medidas. Em um es-
tudo típico, existem três tipos principais de va-
riáveis. Uma é uma suposta causa ou variável
preditora, algumas vezes chamada de variável in-
dependente. Outra é o cfeito possi'vel ou variá-
vel de dcsfecho, algumas vezes chamada de variá-
vel dependente. Outras va.riáveis podem ser parte
do sistema sob estudo e podem afetar a relação en-
tre as variáveis independentes e dependentes. Elas
são chamadas de variáveis externas (ou covariá-
veis), porque são alheias à questão principal, cm-
bora talvez sejam parte do fenômeno em estudo.
Números e probabilidade
A ciência clínica, como todas as outras ciências,
depende de aferições quantitativas. Impressões,
intuições e crenças também são importantes na
medicina, mas apcnas quando se somam a uma
base sólida de informações numéricas. Essa base
permite uma melhor confirmação, uma comuni-
cação mais precisa entre clínicos e entre clínicos e
pacientes, bem como uma estimativa de erro. Os
desfechos clínicos, como a ocorrência de doença,
morte, sintomas ou deficiência fiincional, podem
ser contados e expressos em números.
Na maioria das situações cli'nicas, o diagnósti-
co, o prognóstico e os resultados do tratamento são
incertos para um paciente individual. Uma pessoa
experimentará um desfecho clínico ou não; a predi-
Ção raramente é exata. Portanto, uma predição pre-
cisa ser expressa como uma probabilidade. A pro-
babilidade para cada paciente é mais bem expressa
ao fazer referência à experiência passada com gru-
pos de pacientes semelhantes - por exemplo, o ta-
bagismo dobra o risco de morte em adultos na meia
idade; os exames de sangue para troponinas detec-
tam cerca de 99°/o dos infartos do miocárdio em
pacientes com dor torácica aguda; e 2 a 6°/o dos pa-
cientes submetidos à cirurgia eletiva para aneuris-
ma da aorta abdominal morrerão até 30 dias após
o procedimento, contra os 40 a 80°/o que morrem
quando uma cirurgia de emergência é necessária.
Populações e amostras
Uma população são todas as pessoas em um cená-
rio definido (como o estado da Carolina do Nor-
te) ou com certas características definidas (como
idade > 65 anos ou ter um nódulo de tireoide).
Indivíduos não selecionados na comunidade são a.
população habitual para estudos epidemiológicos
de causa. No enta.nto, as populações cli'nicas in-
cluem todos os pacientes com uma caracteri'stica
cli'nica, como todos aqueles com pneumonia ad-
quirida na comunidade ou estenose aórtica. Dessa
forma, ffla-se na população geral, em uma popu-
lação hospitalizada ou em uma população de pa-
cientes com uma doença especi'fica.
A pesquisa cli'nica é em geral conduzida em
uma amostra, ou subconjunto de pessoas em uma
populaçáo definida. Há interesse nas característi-
cas da população definida, mas é necessário, por
questões práticas, fazer uma estimativa por meio
das caracteri'sticas de pessoas em uma amostra (Fi-
gura 1.2). Faz-se, então, uma inferência, um jul-
gamento racional com base em dados, de que as
características da. amostra assemelham-se àquelas
da população de origem.
0 grau em que uma amostra representa sua
população, e, dessa forma, é um boa substitu-
ta para ela, depende de como foi selecionada. Os
métodos em que cada membro da população tem
uma probabilidade igual (ou conhecida) de ser se-
lecionado podem produzir amostras cxtraordina-
riamente semelhantes à população de origem, pe-
lo menos a longo prazo e para grandes amostras.
Um exemplo cotidiano são as pesquisas de opi-
nião utilizando amostragens em residências, com
base em dados do censo. Em nossa própria pes-
quisa clínica, com frequência utilizamos um com-
putador para selecionar uma amostra representa-
tiva de todos os pacientes em nossa ampla clínica
de multiespecialidades, cada um com a mesma
probabilidade de ser selecionado. Já as amostras
obtidas por puro acaso ou por conveniência (is-
so é, pela seleção de pacientes que sejam fáceis de
se trabalhar ou que, casualmente, estejam fazen-
do uma consulta na clínica quando os dados estão
sendo coletados) podem não representar de mo-
do correto a população de origem e, dessa forma,
ser enganosas.
Viés (erro sistemático)
Viés é "um processo em qualquer estágio da infe-
rência com tendência a produzir resultados que
se afastem sistematicamente dos valores verdadei-
FIGURA 1.2 População e amostra.
Capítulo l: lntrodução 7
ros" (7). É um "erro na concepção e delineamen-
to de um estudo - ou na coleta, análise, interpre-
taçáo, publicação ou revisão de dados - que leve
a resultados ou conclusões que sejam sistematica-
mente (em oposição a aleatoriamente) diferentes
da verdade" (8).
Os pacientes com hérnia inguinal que passam por um
reparo laparoscópico aparentemente sofrem menos
de dor pós-operatória e retornam mais rápido ao tra-
balho do que aqueles que são submetidos à cirurgia
aberta tradicional. 0 clínico cuidadoso indaga: "Os
resultados da cirurgia laparoscópica são realmente
melhores ou eles podem parecer melhores como re-
sultado de vieses na forma como as informações fo-
ram coletadas?". Talvez o procedimento laparoscópi-
co seja oferecido a pacientes que estejam em melhor
estado ou que pareçam ter maior resistência tecidu-
al devido à idade ou estado geral de saúde. Talvez
os cirurgiões e os pacientes estejam mais inclinados
a pensar que o procedimento deveria causar menos
dor porque é novo, a cicatriz é menor e, dessa for-
ma, os pacientes relatam sentir menos dor, e os cirur-
giões, provavelmente, perguntem menos sobre a dor
ou façam menos registros do fato. Talvez os pacien-
tes que são submetidos à cirurgia laparoscópica se-
jam em geral instruídos a voltar ao trabalho mais ce-
do do que aqueles que sofrem uma cirurgia aberta.
Se qualquer uma dessas possibilidades for verdadeira,
os resultados favoráveis podem estar relacionados às
diferenças sístemáticas de como os pacientes são sele-
cionados para o procedimento laparoscópico, ao mo-
do como eles relatam seus sintomas, ou a como eles
foram instruídos sobre o que podem fazer -não ha-
vendo uma diferença real nas taxas de sucesso. Co-
mo será discutido no Capítulo 5, existem maneiras de
se proteger contra esses possíveis vieses. Os estudos
que evitaram esses vieses demonstraram que os pa-
cientes que se submetem à cirurgia laparoscópica, de
fato, sentem menos dor (mas apenas inicialmente) e
são capazes de retornar ao trabalho mais rápido. A ci-
rurgia laparoscópica, porém, é mais demorada, e di-
versos estudos mostraram que pacientes submetidos
a ela apresentaram complicações mais graves, bem
como alto índice de recidiva, sobretudoem homens
mais velhos (9, 10). Em resumo, estudos cuidadosos
constataram que a escolha entre os dois procedimen-
tos não é tão simples assim.
As observações dos pacientes (seja para o cui-
dado do paciente ou para pesquisa) são particu-
larmcnte suscetíveis a viés. 0 processo tende a ser
desorganizado. Como participantes em um estu-
do, os seres humanos tendem a ter o desconcer-
tante hábito de fazer o que preferem e não o que
seria necessário para produzir respostas cientifica-
mente rigorosas. Quando os pesquisadores ten-
8 Epidemiologia clínica: elementos essenciais
tam conduzir um experimento como seria feito
em laboratório, as coisas tendem a dar errado. A1-
gumas pessoas se recusam a participar, enquanto
outras desistem ou escolhem outro tratamento.
Além disso, os clínicos cstão inclinados a acredi-
tar que suas terapias têm sucesso. (A maioria dos
pacientes não iria querer médicos que pensassem
diferente.) Essa atitude, tão importante na práti-
ca da medicina, torna as observações clínicas espe-
cialmente vulneráveis ao viés.
Embora dezenas de vieses tenham sido defini-
dos (11), a maioria se enquadra em uma de três
categorias amplas (Tabela 1.4).
Viés de seleção
0 viés de seleção ocorre quando são feitas com-
parações entre grupos de pacientes quc diferem de
outras maneiras que nãç> os principais fatores sob
estudo, maneiras essas que a.fetam o desfecho. Os
grupos de pacientes frequentemente diferem de
muitas maneiras -idade, sexo, gravidade da doen-
ça, presença de outras doenças, cuidado que rece-
bem e assim por diante. Caso se compare a expe-
riência de dois grupos que diferem quanto a uma
determinada característica de interesse (por exem-
plo, um tratamento ou uma causa que se suspei-
te ser a da doença), mas que são também diferen-
tes quanto a essas outras maneiras, e as diferenças
são relacionadas ao desfecho, a comparação esta-
rá enviesada e pouco poderá ser concluído sobre
os efeitos independentes das características de in-
teresse. No exemplo da herniorrafia, o viés de se-
leção teria ocorrido se os pacientes submetidos ao
procedimento laparoscópico fossem mais saudá-
veis do que os que sofrera.m uma cirurgia aberta.
TABELA 1.4
Viés de
seleção
Viés de
aferição
Viés de
confusão
Ocorre quando são feitas comparações
entre grupos de pacientes que diferem
em outros determinantes de desfecho,
além do que está sendo estudado.
Ocorre quando os métodos de aferição
são diferentes entre grupos de
pacientes.
Ocorre quando dois fatores estão
associados (andam juntos) e o efeito
de um se confunde com ou é distorcido
pelo efeito do outro.
Viés de aferição
0 viés de aferição ocorre quando os métodos de
aferição levam sistematicamente a resultados in-
corretos.
Os níveis da pressão arterial são preditores poderosos
de doença cardiovascular. No entanto, múltiplos estu-
dos demonstraram que medir a pressão arterial não
é tão simples quanto parece (12). Para aferi-la corre-
tamente, deve-se utilizar um tamanho de manguito
maior para adultos acima do peso e obesos, posicio-
nar o paciente de forma que o braço fique abaixo do
nível do átrio direito e que ele não tenha que man-
ter o braço elevado, fazer a aferição em um ambien-
te calmo e repeti-la várias vezes. Se qualquer desses
procedimentos não for feito de modo correto, as afe-
rições provavelmente estarão incorretas e sistemati-
camente elevadas. Um outro fator que leva a leituras
de pressão arterial sistematicamente elevadas, algu-
mas vezes chamadas de "hipertensão do jaleco bran-
co" (Figura 1.3), ocorre quando a pressão é aferida
por médicos, sugerindo que a consulta médica cau-
se ansiedade nos pacientes. No entanto, os clínicos
que esvaziam o manguito mais rápido que 2-3 mm/
seg irão provavelmente subestimar a pressão sistóli-
0510
Duração da consulta (minutos)
FIGURA 1.3 Hipertensão do jaleco branco. Aumen-
to na pressão sistólica, determinado por monito-
ração contínua da pressão intra-arterial, quando a
pressão é aferida manualmente por um médico ou
por enfermeiro sem vínculo prévio com o paciente.
(Redesenhada com permissão de Mancia G. Para-
ti G, Pomidossi G, et al. ''Alerting reaction and rise
in blood pressure during measurement by physician
and nurse." Hypertension 1987;9:209-215.)
Capítulo l: lntrodução 9
ca (mas superestimar a diastólica). Estudos também
demonstraram uma tendência de os clínicos registra-
rem valores que estejam no nível normal em pacien-
tes no limite para pressão arterial alta. Erros sistemá-
ticos na aferição da pressão arterial podem, portanto,
levar a excesso ou falta de tratamento de pacientes
na prática clínica. A pesquisa clínica baseada em afe-
rições da pressão arterial feitas durante o cuidado ro-
tíneiro de pacientes pode levar a resultados engana-
dores, a menos que procedimentos cuidadosamente
padronizados sej.am usados. Esses tipos de vieses le-
varam ao desenvolvimento de instrumentos de afe-
rição da pressão arterial que não envolvam ouvidos
e mãos humanas.
Viés de confusão (ou confundimento)
0 viés de confusão (ou confiindimento) pode
ocorrer quando se tenta descobrir se um fator, co-
mo um comportamento ou a exposição a um me-
dicamento, é, por si só, uma causa de doença. Se
esse fator estiver associado ou "andar junto" com
outro fator, que está por sua vez relacionado ao
desfecho, o efeito de um pode ser confiindido ou
distorcido pelo efeito do outro.
Suplementos de antioxidantes, como as vitaminas A,
C e E, são populares entre o público leigo. Experimen-
tos de laboratório e estudos realizados com pessoas
que escolhem ingerir antioxidantes sugeriram que
eles previnem doenças cardiovasculares e alguns ti-
pos de câncer. No entanto, cuidadosos ensaios clínicos
FIGURA 1.4 Viés de confusão. A
relação entre a ingestão de antio-
xidantes e o risco de doenças car-
diovasculares é potencialmente
confundida pelas características
do paciente e por comportamen-
tos relacionados tanto ao uso de
antioxidantes quanto ao desen-
volvimento de doenças cardio-
vasculares.
randomizados, capazes de evitar o viés de confusão,
não mostraram grandes efeitos dos antioxidantes
(13,14). De fato, quando os resultados desses estudos
foram combinados, o uso de antioxidantes, especial-
mente em altas doses, foi associado a um pequeno
aumento, não redução, nas taxas de mortalidade. Co-
mo conciliar os resultados dos estudos iníciais com os
achados opostos dos ensaios clínicos posteríores, cui-
dadosamente controlados? Sugeriu-se que houve vi-
és de confusão, como mostra a Figura 1.4. As pessoas
que ingerem antioxidantes por conta própria tendem
a fazer outras coisas de forma diferente daqueles que
não tomam antioxidantes -como fazer mais exercí-
cios, cuidar do peso, comer mais vegetais e não fumar
-e podem ser essas atividades, não os antioxidantes,
que levaram a uma redução na taxa de mortalidade
nos estudos que não randomízaram a intervenção.
A maioria das pesquisas clínicas, sobretudo es-
tudos que observam pessoas durante um perío-
do de tempo, rotineiramente tentam evitar o viés
de confiisão, "controlando" para possíveis variá-
veis confimdidoras na análise (veja o Capítulo 5).
Variáveis como idade, sexo e raça quase sempre
são a.nalisadas como potenciais confimdidoras,
pois muitos desfechos de saúde variam de acordo
com elas. Estudos que envolvem comportamento
humano (como a ingestão regular de antioxidan-
tes) são especialmente propensos a viés de con-
fiisão, uma vez que o comportamento humano é
tão complexo que é difícil analisar todos os fato-
res que podem influenciá-lo.
Uma variável não precisa ser uma causa da doen-
ça ou outra. condição de interesse para ser confun-
didora.Ela pode estar relacionada à condição, em
10 Epidemiologia c[ínica: elementos essenciais
um determinado banco de dados, devido ao viés
de seleção ou ao acaso, mas não relacionada na na-
tureza. Scja. a relação apenas nos dados ou na na-
tureza, a consequência é a mesma: a. impressáo er-
rônea dc que o fator de interesse é uma causa. real
e independente quando, na verdade, não é.
0 viés de seleção e o de confiisão são relacio-
nados. Entreta.nto, eles são descritos separada-
mente, porque apresentam problemas em pontos
diferentes em um estudo clínico. 0 viés de sele-
ção é relevante principalmente quando os pacien-
::sntseã:oespc|:Lheij€o:eE:;adaeLn:e:::ãadg.oÉenécieTspá:i:
trata.r do viés de conftisão durante a a.nálise dos
dados, após as observações já terem sido feitas.
Um mesmo estudo pode envolver diversos ti-
pos de vieses ao mesmo tempo.
Surgiram preocupações de que o consumo de cafeí-
na durante a gravidez pudesse levar a desfechos fe-
tais adversos. Não sería ético determinar se a cafeína
é perigosa para fetos por meio de um experimento,
designando algumas gestantes para ingerir altas do-
ses de cafeína e outras não; portanto, pesquisadores
avaliaram os desfechos na gestação de acordo com a
quantia de cafei.na Íngerida. No entanto, muitos des-
ses estudos apresentaram diversos vieses (15). Pode
ter ocorrido viés de aferição, uma vez que muitos es-
tudos se fizeram valer do relato das gestantes quan-
to ao consumo de cafeína. Um estudo demonstrou vi-
és recordatório, um tipo de viés de aferição que se
refere ao diferencial nas recordações de pessoas que
apresentaram um desfecho adverso, em comparação
com aquelas que tiveram um desfecho normal. Des-
cobriu-se uma associação entre consumo de cafeína
e aborto espontâneo quando as mulheres foram en-
trevistadas após o aborto, mas não quando elas fo-
ram questionadas sobre o consumo antes do aborto
(16). Se algumas mulheres foram recrutadas para os
estudos sobre cafeína durante as consultas de pré-na-
tal (mulheres com maior probabilidade de serem par-
ticularmente cuidadosas com a saúde) e outras recru-
tadas no final da gestação, as diferentes abordagens
para recrutamento poderiam levar a viés de seleção,
o que poderia invalidar os resultados. Por fim, sabe-se
que o alto consumo de cafeína é associado ao hábi-
to do tabagismo, níveis socioeconômicos mais baixos,
maior consumo de bebidas alcoólicas e geralmente
menor consciência com relação à saúde. Todos esses
itens poderiam confundir qualquer associação entre
cafeína e desfechos fetais adversos.
0 potencial para viés não significa que o vi-
és esteja realmente presente em um estudo ou, se
estiver, que teria um cfeito suficientemente gran-
de nos resultados para ter relevância. Para um pes-
quisador ou um leitor lida.r de forma adequada
com o viés, é necessário primeiro saber onde e co-
mo procurar por ele e o que pode ser feito. Mas
não se deve parar por ai'. Também é necessário de-
terminar se o viés está de fato presente e qual é o
seu tamanho provável e, então, decidir se é impor-
tante o bastante para modificar as conclusões do
estudo de forma clinicamente relevante.
Acaso
As observações sobre as doenças são normalmente
fcitas em uma amostra de pacientes, uma vez que
não é possível estudar todos os pacientes que so-
frem da doença em questão. Os resultados de uma
amostra não enviesada tendem a se aproximar do
valor verdadeiro. No entanto, uma determinada
amostra, mesmo se selecionada sem viés, pode re-
presentar erroneamente a situação na população
como um todo por causa do acaso. Se as obser-
vações fossem repetidas em mais amostras de pa-
cientes da mesma populaçáo, os resultados iriam
se aglomerar em torno do valor verdadeiro, com
um número maior deles próximos, em vez de dis-
tantes, do valor verdadeiro. A divergência entre a
observa.Ção em uma amostra e o valor verda.dei-
ro na população, devida exclusivamente ao a.caso,
chama-se variação aleatória.
Todos nós estamos familiarizados com o aca-
so como uma explicação de por que uma moeda,
quando jogada para o alto, digamos, cem vezes,
não resulta em cara em 50°/o delas. 0 mesmo efei-
to, a va.riação aleatória, aplica-sc quando se com-
param os efeitos do reparo laparoscópico e da ci-
rurgia aberta para hérnia inguinal, já discutidos.
Suponha que todos os vieses tenham sido removi-
dos de um cstudo sobre os efeitos dos dois proce-
dimentos. Suponha, também, que os dois proce-
dimentos sejam, na verdade, igualmente eficazes
em termos de dor pós-operatória, cada um segui-
do por dor em 10°/o dos pacientes. Mesmo assim,
exclusivamente em decorrência do acaso, um úni-
co estudo com um número pequeno de pacientes
em cada grupo de tratamento poderia facilmente
descobrir que os pacientes ficam melhores com a
laparoscopia do que com a cirurgia aberta (ou vi-
ce-versa).
0 acaso pode afetar todos os estágios envolvi-
dos nas observações cli'nicas. Na avaliação das du-
as formas de reparo de hérnia inguinal, a variação
aleatória ocorre na amostragem dos pacientes pa-
ra o estudo, na seleção dos grupos de tratamen-
to e nas aferições de dor e de retorno ao trabalho.
Ao contrário do viés, quc tende a distorcer
os resultados para uma direção ou outra, a varia-
Ção aleatória tem tanta probabilidade de resultar
em observações acima do valor verdadeiro quan-
to abaixo. Consequentemente, a média de mui-
tas observações não enviesadas em amostras tende
a se aproximar do valor verdadeiro na população,
embora isso possa não ocorrer com os resultados
de amostras pequcnas. No caso do reparo da hér-
nia inguinal, múltiplos estudos, quando avalia.dos
em conjunto, mostraram que o reparo laparos-
cópico resulta em menos dor nos primeiros dias
após a cirurgia.
A estati'stica pode ser utilizada para estimar
até que ponto o acaso (variação aleatória) é res-
ponsável pelos resultados de um estudo clínico. 0
conhecimento sobre estati'stica também pode au-
xiliar a reduzir o papel do acaso ao ajudar a elabo-
rar um melhor delineamento e plano de a.nálises.
Entretanto, a variação aleatória não pode jamais
ser totalmente eliminada, de forma. que o acaso
sempre precisa ser considerado quando se avaliam
os resultados de observações clínicas. 0 papel do
acaso em observações clínicas será discutido em
mais detalhes no Capítulo 1 1.
Os efeitos do viés e
do acaso são cumulativos
As duas fontes de erro - viés e acaso - não são
mutuamentc exclusivas. Na maioria das situações,
ambos estão presentes. A relação entre eles é ilus-
trada na Figura 1.5. A mcdida da pressão diastóli-
Pressão arterial Medida da
verdadeira (cânula pressão arterial
intra-arterial) (esfigmomanômetro)
80 90
Pressão diastólica (mmHg)
FIGURA 1.5 Viés e acaso. Pressão arterial verdadei-
ra por cânula intra-arterial e medida clínica por es-
figmomanômetro.
Capítulo l: lntrodução 11
ca em um único paciente é usada como exemplo;
cada ponto representa uma observação daque-
le paciente. A pressão arterial verdadeira, quc é
de 80 mmHg para esse paciente, pode ser obti-
da por meio de uma cânula intra-arterial, mas
esse método não é facti'vel para aferições de ro-
tina. A pressão arterial é em geral medida indire-
tamente, utilizando um esfigmomanômetro (um
manguito de pressão arterial). Como foi discuti-
do em um exemplo anterior, o instrumento mais
simples é propenso a erro ou desvio do valor ver-
dadeiro. Na figura, o erro é representado por to-
das as leituras do esfigmomanômetro, que ficam à
direita do valor verdadeiro. 0 desvio das leituras
do esfigmomanômetro para valores mais elevados
(viés) pode ter diversas explicações (por exemplo,
um tamanho de manguitoerrado, paciente ansio-
so ou "hipertensão do jaleco branco"). As leituras
da pressão arterial individual também estão sujei-
tas a erro, devido à variação aleatória na medição,
como ilustrado pela dispersão das leituras do es-
figmomanômetro em torno do valor médio (90
mmHg).
A razão principal para a distinçáo entre viés
e acaso é que eles são tra.tados de forma diferen-
te. Em teoria, o viés pode ser evitado pela condu-
Ção de investigações clínicas apropriadas ou pode
ser corrigido durante a análise dos dados. Se não
for eliminado, o viés pode ser frequentemente de-
tectado pelo leitor perspicaz. Grande parte deste
livro é sobre como reconhecer, evitar ou minimi-
zar o viés. 0 acaso, no entanto, não pode ser eli-
minado, mas sua influência pode ser reduzida. por
meio de um delineamento de pesquisa apropria-
do, e o efeito remanescente pode ser estimado pe-
la estati'stica. Não há tratamento estatístico capaz
de corrigir os vieses desconhecidos nos dados. A1-
guns estatísticos chegam a sugerir que a estatística
não deve ser aplicada a dados que sejam vulnerá-
vcis ao viés em consequência. de um ma.u planeja-
mento de pesquisa, para não dar uma fàlsa aura
de respeitabilidade a um trabalho fiindamental-
mente enganoso.
Validade interna e externa
Ao fazer inferências sobre uma população a par-
tir da observação de uma amostra, os clínicos pre-
cisam decidir sobre duas questões fimdamenta.is.
Em primeiro lugar, as conclusões da pesquisa são
corretas para as pessoas na amostra? Em segundo,
se são, a amostra representa de forma adequada os
12 Epidemiologia clínica: elementos essenciais
pa.cientes que lhes interessam mais, o tipo de pa-
cientes que atendem ou, talvez, um paciente espe-
ci'fico (Figura 1.6)?
A validade interna é o grau em que os resulta-
dos de um estudo estão corretos para a amostra de
pacientes sob análise. É "interna" porque se aplica
às condições do grupo especi'fico de pacientes sen-
do observado, e não necessariamente a outros. A
validade interna da pesquisa clínica é determinada
pela. forma como o delineamento, a coleta de dados
e as a.nálises são conduzidos e é ameaçada por todos
os vieses e variações aleatórias já discutidos. Para
que uma observação clínica scja útil, a validade in-
terna é uma condição necessária, mas insuficiente.
A validade externa é o quanto os resultados de
um estudo se aplicam em outros cenários. Um ou-
tro termo para isso é capacidade de generalização.
Para um clínico, é a resposta à qucstão: "Presumin-
do que os resultados de um estudo sejam verdadei-
ros, eles podem ser aplicados aos meus pacientes
também?". A capacidade de generalizaçáo expressa
a validade de se presumir que os pacientes em um
estudo são semelhantes a outros pacientes.
Estudos com boa validade interna são genera-
lizáveis a pacientes muito parecidos com aqueles
do estudo. Entretanto, um estudo incontestável,
com validade interna alta, pode ser totalmente en-
ganoso se os resultados forem generalizados aos
pacientes errados.
A capacidade de generalização das observações
clínicas, mesmo daquelas com validade interna al-
ta, é uma questão de julgamento pessoal, sobre a
Todos os pacientes
com a condição clínica
de interesse
VALIDADE
INTERNA
FIGURA 1.6 Validade interna e externa.
Qual é a taxa de morte a longo prazo da anorexia
nervosa, um transtorno alimentar que aflige prin-
cipalmente mulheres jovens? Em uma síntese de 42
estudos, a mortalidade estimada foi de 15°/o em 30
anos (17). Esses estudos, como a maioria das pesqui-
sas clínicas, foram realizados com pacientes identifi-
cados em centros de referência, onde os casos relati-
vamente graves são atendidos. Um estudo de todos
os pacientes que desenvolveram anorexia em uma
população definida forneceu uma visão diferente da
doença. Os pesquisadores da Mayo Clinic consegui-
ram detectar todos os pacientes que desenvolveram
a doença em sua cidade, Rochester, no estado norte-
•americano de Minnesota, de 1935 a 1989 (Figura 1.7)
(18). A mortalidade por todas as causas em 30 anos
foi de 7%, a metade do que havia sido relatado nos
estudos. A mortalidade prevista em pessoas sem ano-
rexia nervosa de mesma idade e sexo foi mais ou me-
nos a mesma, 6°/o. Portanto, embora alguns pacientes
de fato morram de anorexia nervosa, a maioria dos
estudos publicados superestima muito o risco, presu-
midamente porque relatam a experiência com casos
mais graves.
42 estudos com Estudo com base
base clínica populacional
FIGURA 1.7 Viés de amostragem. Mortalidade em
30 anos por todas as causas em pacientes com ano-
rexia nervosa. A comparação entre uma síntese de
42 estudos publicados, principalmente de centros
de referência, e um estudo de todos os pacientes
com anorexia na população. (Fonte: Sullivan PF.
''Mortality in anorexia nervosa". Am J Psychiatry.
1995; 152:1073-1074; e Korndorfer SR, Lucan AR,
Suman VJ, et al. `'Long-term survival of patients wi-
th anorexia nervosa: a population-based study in Ro-
chester, Minn". Mayo Clinic Proc. 2003; 78: 278-284.)
qual pessoas sensatas podem discordar. Frequen-
temente surge um dilema quando os clínicos pre-
cisam decidir sobre utilizar ou não os resultados
de um estudo bem conduzido para definir a con-
duta paTa um pacicnte mais vclho do que o grupo
estudado, de um gênero diferente ou mais doen-
te. Por exemplo, pode ser que um tratamento que
fiincione bem em homens jovens e saudáveis fa-
ça mais mal do que bem a mulheres mais velhas e
mais doentes.
A capacidade de generalização raramente po-
de ser tratada de forma satisfatória em qualquer
estudo. Até mesmo uma população definida com
base geográfica é uma amostra enviesada de po-
pulações maiores. Por exemplo, os pacientes hos-
pitalizados são amostras enviesadas dos rcsidentes
de uma cidade; cidades, de estados; estados, de re-
giões e assim por diante. 0 melhor que o pesqui-
sador pode fazer acem da capacidade de generali-
zação é garantir a validade interna, atuar de forma
que a população do estudo se enquadrc na questão
da pesquisa, descrever os pacicntcs do estudo cui-
dadosamente e evitar estudar pacientes que sejam
tão incomuns que a experiência com eles possa ser
generalizada somente para um número pequeno de
pessoas. Cabe então a outros estudos, em outros ce-
nários, ampliar a c2pacidade de gcneralização.
lNFORIVIAÇÕES E DECISÕES
As principais preocupações deste livro são a quali-
dade das informações cli'nicas e a sua correta inter-
%.etfç;::dídt:T::a±g:ciàõe::séõ:smd:::àod::uà:
boas informações, mas elas cnvolvem muito mais,
incluindo julgamentos de valor e o peso dos riscos
e dos beneficios, que competem entre si.
Nos últimos anos, a tomada de decisão médi-
ca vem se tornando uma disciplina valorizada por
mérito próprio. 0 campo inclui estudos qualitati-
vos de como os clínicos tomam decisões e como o
processo pode sofrer vieses e ser melhorado. Tam-
bém inclui métodos quantitativos, como análise
de decisão, de custo-benefi'cio e de custo-efetivi-
dade, que colocam o processo de tomada de de-
cisão de uma forma expli'cita, de modo que seus
componentes e as consequências dc se atribuir vá-
rias probabilidades e valores para eles possam ser
examinados.
Os pacientes e os clínicos tomam decisões clí-
nicas. Na melhor das hipóteses, eles tomam deci-
Capítulo l: Introdução 13
sões em conjunto, um processo denominado to-
mada de decisão compartilhada, reconhecendo
que a experiência de ambas as partes são complc-
mentares. Os pacientes são especialistas no que
eles esperam obter de seu cuidado médico, devido
a suas experiências e preferências singulares. Eles
podem ter descoberto muitas informações sobre a
sua doença (por exemplo, pela internet), mas não
estão certos dc como separaras alegações veri'di-
cas das errôneas. Os médicos são especialistas em
avalia.r a possibilidade de atingir os objetivos dos
pacientes e em como fazê-lo. Para isso, eles de-
pendem do corpo de evidências de pesquisa e da
capacidade, com base nos princi'pios da epidemio-
i:ÍÍs:lÉn:f=.dàf:s:isn:,:i:ca.sse,vaiáêbnéciastr£:zret:j::
ra. a consulta sua experiência de como a doença se
apresenta e as consequências humanas do cuida-
do, como a sensação de ser intubado ou de sofrer
uma amputação, com as quais os pa.cientes po-
dem estar pouco familiarizados. Para que os clíni-
cos possam fazer sua parte nesse trabalho de equi-
pe, eles precisam ser especialistas na interpretação
das informações clinicamente relevantes.
As preferências dos pacientes e as evidências
científicas sólidas são a base para a escolha entre as
opções de cuidado à saúde. Por exemplo, um pa-
ciente que sofre de valvulopatia cardi'aca podc pre-
ferir a possibilidade de uma vida saudável a lon-
go prazo oferecida pela cirurgia, embora ela esteja
associada com desconforto e risco de morte a cur-
to prazo. 0 clínico, armado da leitura cri'tica e da
habilidade comunicativa, pode ajudar o paciente
a entender a magnitude dos potenciais riscos e be-
nefi'cios e com que grau de certeza eles foram es-
tabelecidos.
Alguns aspectos da análise de decisão, como a
avaliação dos testes diagnósticos, estão incluídos
neste livro. Entretanto, decidimos não nos apro-
fiindar na tomada dc decisão. Nossa justificativa é
que as decisões são tão boas quanto as informações
utilizadas para que sejam tomadas, e já encontra-
mos conteúdo suficiente para ter o que fàlar sobre
os elementos essenciais da coleta e interpretação de
informações clínicas para encher um livro.
A ORGANIZAÇÃO DESTE LIVRO
Na maioria dos livros-tcxto sobre medicina cli'ni-
ca, as infórmações sobre cada doença estão apre-
sentadas como respostas às questõcs clínicas tra-
14 Epidemiologia clínica: elementos essenciais
dicionais: diagnóstico, curso cli'nico, tratamento e
assim por diante. Entretanto, a maioria dos livros
sobre epidemiologia está organizada em torno das
estratégias de pesquisa, como ensaios cli'nicos, in-
quéritos, estudos de caso-controle, etc. Essa forma
de organizar um livro pode ser boa para aqueles
que realizam pesquisas cli'nicas, mas é, em muitos
casos, pouco útil para os clínicos.
Nós organizamos este livro principalmente de
acordo com as questõcs com que os clínicos se de-
param quando cuidam dos pacientes (veja a Tabe-
la 1.1). A Figura 1.8 ilustra como essas questões
correspondem aos capi'tulos do livro, tomando o
vi'rus da imunodeficiência humana (HIV) como
exemplo. As questões se relaciomm à história na-
tural completa da doença, do momento em que
Fatores de risco
Sexo sem proteção
Compartilharseringas
lnfecção
lnício da doença
lnfecção primária
Doença definidora da aids
Sarcoma de Kaposi
lnfecção por Pneumoc}5t/.5
lnfecção disseminada por
Mycobacterium avium
Tratamento
Desfechos
Morte
Doente por causa
da aids
Bem
Causa
Risco
Prevenção
p. 208
p. 53, 66, 86
p.163
Frequência p.19
Anormalidade p. 34
Diagnóstico p.116
Prevenção p.163
g%Tratamento
¢
p. 140
Cb
Prognóstico p.100
FIGURA 1.8 A organização deste livro em relação à história natural da infecção pelo vírus da imunodefi-
ciência humana (HIV). Os Capítulos 11,13 e 14 descrevem temas transversais, que se relacionam a todos os
pontos na história natural de uma doença.
as pessoas sem o vírus são expostas ao risco, pas-
sando por quando alguns adquirem a doença e se
tornam pacientes, por meio das complicações da
doença, doenças definidoras de aids, até a sobre-
vida ou a mortc.
Em cada capítulo, descrevemos estratégias de
pesquisa utilizadas para responder às questões clí-
Capítulo l: lntrodução 15
nicas do capítulo. Algumas estratégias, como cstu-
dos de coorte, são úteis para responder a diversos
tipos diferentes de questões clínicas. Por motivos
didáticos, discutimos cada estratégia com mais
detalhe em um capítulo e simplesmente nos re-
ferimos à discussão quando o método é relevante
para outras questões, em outros capítulos.
As questões 1.1 a 1.6 baseiam-se no caso
clínico a seguir.
Uma mulher de 37 anos, sofrendo de dor lom-
bar nas últimas quatro semanas, quer saber se vo-
cê recomenda cirurgia. Você prefere embasar su-
as recomendaçóes de tratamento em evidências de
pesquisas, sempre que possível. No melhor estudo
que você consegue encontrar, os pesquisadores re-
visaram os registros médicos de 40 homens con-
secutivos com dor lombar sob cuidados na clíni-
ca. Destes, 22 foram encaminhados para cirurgia
e outros 18 permaneceram sob cuidados médicos
sem cirurgia. 0 estudo comparou as taxas de dor
incapacitante após dois meses. Todos os pacien-
tes tratados com cirurgia e dez dos que receberam
tratamento médico continuaram consultando a
clínica durante esse período. As taxas de alívio da
dor foram levemente mais altas nos pacientes sub-
metidos à cirurgia.
Para cada uma das questões abaixo, escolha
a resposta que mais bem representa a
ameaça à validade.
1.1 Uma vez que existem relativamente pou-
cos pacientes nesse estudo, ele pode passar
uma impressão errônea do efeito real da ci-
rur8ia.
A. Viés de seleção
8. Viés de aferição
C. Viés de confusáo
D. Acaso
E. Vdidade externa (capacidade de gene-
ralizaçáo)
i.2 0s resultados desse estudo podem náo se
aplicar a seu paciente, uma mulher, porque
todos os pacientes do cstudo eram homens.
A. Viés de seleçáo
8. Viés dc aferiçáo
C. Viés de confusão
D. Acaso
E. Vdidade externa (capacidade de gene-
ralizaçáo)
i.3 Menos pacientes que náo sofreram a cirur-
gia permaneciam sob os cuidados da clíni-
ca dois meses após a cirurgia.
A. Viés de seleçáo
8. Viés dc aferiçáo
C. Viés de confusão
D. Acaso
E. Vdidade extcrna (capacidade de gene-
ralização)
i.4 0s pacientes que foram indicados para ci-
rurgia eram ma.is jovens e estavam em me-
lhores condiçóes físicas do que aqueles que
permaneceram sob cuidado médico.
A. Viés de seleçáo
8. Viés de aferição
C. Viés de confiisão
D. Acaso
E. Vdidade externa (capacidade de gene-
ralizaçáo)
i.5 Em comparação com os pacientes que tive-
ram somente o tratamento médico, os que
foramsubmetidosàcirurgiapodemteresta-
do menos propensos a relatar qualquer dor
que tenham sentido e os médicos responsá-
veis menos inclinados a registrar o fato.
A. Viés de seleçáo
8. Viés de aferição
C. Viés de confiisáo
D. Acaso
E. Vdidade externa (capacidade de gene-
ralizaçáo)
i.6 0s pacientes que não apresentavam outras
condições médicas tiveram maior probabi-
16 Epidemiologia clínica: elementos essenciais
lidade de recuperação e de ser encaminha-
dos para a cirurgia.
A. Viés de seleçáo
8. Viés de aferiçáo
C. Viés de confiisáo
D. A"o
E. Vdidade externa (capacidade de gene-
ralização)
Para as questões 1.7 a 1.11,
selecione a melhor resposta.
1.7 A histamina é um mediador inflamatório
em pacientes com rinite alérgica ("febre do
feno") . Com base nesse fato, qual dos itens
a seguir é verdadeiro?
A. Os fármacos que bloqueiam os efeitos
das histaminas aliviaráo os sintomas.
8. Uma queda nos níveis de histamina no
nariz é um marcador confiável do su-
cesso clínico.
C. Os anti-histamínicos podem ser efe-
tivos, e seus efeitos sobre os sinto-
mas (como prurido no nariz, espirros
e congestão) devem ser estudados em
pacientes com rinite alérgica.
D. Outros mediadores náo sáo importan-
tes.
E. Se os estudos de pesquisa básica sobre
a doença forem convincentes, a pes-
quisa clínica será desnecessária.
1.8 Qual das seguintcs afirmaçóes sobre amos-
tras de populaçóes está incorreta?
A. As amostras de populações podem ter
características