Fisiologia, Investigação das Doenças Tireoideanas e Nódulos Tireoideanos

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Endocrinologia João Vitor P. Gama – MED 103 UV 
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FISIOLOGIA, INVESTIGAÇÃO DAS DOENÇAS TIREOIDEANAS E NÓDULOS TIREOIDEANOS 
 
Feedback 
• A maior parte do feedback negativo se dá pelo T4, pois a conversão em T3 gera o estímulo 
 
 
Unidade funcional – folículos tireoidianos 
• Coloide + membrana basolateral (comunica-se com os capilares) 
• Além disso, há as células C, produtoras de calcitonina 
• Síntese e secreção dos hormônios tireoidianos → TSH liga-se ao receptor e estimula a: 
o Captação do iodeto pela célula folicular (cotransportador NIS) 
o Síntese de tireoglobulina (Tg) no retículo endoplasmático do complexo de Golgi 
o Incorporação do iodo à Tg (mediada pela tireoperoxidase, TPO) → formação de MIT e DIT 
o Acoplamento do MIT e DIT (mediado pela TPO) → formação de T4 e T3 
o Captação da Tg (pinocitose), passando pelos lisossomos e secretando os hormônios 
tireoidianos 
o Liberação de T4 e T3 para a corrente sanguínea 
o Recirculação do iodeto liberado pelo MIT e DIT (por ação das iodotirosinas desalogenases) 
 
o Tapazol e Propiltiouracil (PTU) inibem competitivamente a TPO. PTU também inibe a 
conversão periférica de T4→T3 
o Quando se recebe uma carga muito grande de iodo (uso de amiodarona, por exemplo), faz-se 
um hipotireoidismo de defesa 
▪ NIS não vai para a membrana basolateral, bloqueando a captação do iodeto e 
reduzindo a atividade da TPO 
Endocrinologia João Vitor P. Gama – MED 103 UV 
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• Iodo 
o Fontes dietéticas: sal iodado, frutos do mar, plantas que crescem em solos ricos em iodo 
o Recomendação diária de ingesta adequada 
▪ Crianças 7-12 anos → 120 mcg 
▪ Acima de 12 anos → 150 mcg 
▪ Grávidas ou mulheres em amamentação → 200-250 mcg 
o Deficiência de iodo gera o bócio endêmico, mas hoje em dia é muito raro 
• Desiodases 
o Tipo 1 → ativadora (T4 → T3 e T3R → T2) 
▪ Maioria dos tecidos (pp. fígado e rins) 
▪ Atividade aumentada no hipertireoidismo 
▪ Bloqueada pelo PTU 
o Tipo 2 → ativadora (T4 → T3) 
▪ Cérebro, hipófise, tecido adiposo marrom, placenta (a tireoide da criança ainda não 
está formada, sendo necessária a placenta para a conversão) 
▪ Atividade elevada no hipotireoidismo e diminuída no hipertireoidismo 
▪ Insensível ao PTU 
o Tipo 3 → inativadora (T4 → T3R e T3 → T2) 
▪ Tecidos em desenvolvimento (pp. SNC), pele, fígado, placenta e SNC do adulto 
▪ Atividade elevada no hipertireoidismo e diminuída no hipotireoidismo 
▪ Gera T3R e T2 (produtos inativos) 
• Transporte dos hormônios tireoidianos 
o A maior parte na circulação está ligada a proteína → globulina de ligação da tireoide/TBG 
(70% estão ligados a ela), transtiretina e albumina 
o Uma pequena fração circula na forma livre → 0,03% de T4 e 0,3% de T3 
o Meia-vida de 7 dias (T4) e 1 dia (T3). Capacidade de armazenamento de suprimento do 
hormônio tireoidiano é de 2-3 meses nos reservatórios de tireoglobulina. 
o Não é ideal dosar T4 total, pois há situações que alteram o nível de TBG e o nível de ligação 
dos hormônios a ela 
▪ ↑TBG gera ↑T3 e T4 total, mas gera ↓T3 e T4 livre → uso de anticoncepcional 
▪ ↓TBG gera ↓T3 e T4 total, mas gera ↑T3 e T4 livre 
 
• Receptores dos hormônios tireoidianos → presentes em praticamente todos os tecidos 
o Receptores nucleares, com maior afinidade pelo T3 (85%) 
o Fatores de transcrição ativados por ligantes → os receptores ligam-se a elementos 
amplificadores no DNA → regulação da transcrição dos genes-alvo (ativação ou repressão) 
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• Ações dos hormônios tireoidianos → essenciais para crescimento/desenvolvimento, controlam a 
intensidade do metabolismo em praticamente todos os órgãos do corpo 
o Cardiovascular → inotropismo e cronotropismo 
▪ Aumentam a FC, o débito cardíaco, o volume sistólico e a contratilidade 
▪ Reduzem a resistência vascular sistêmica 
o Efeito beta-adrenérgico 
o Crescimento ósseo e maturação esquelética 
o Estímulo ao TGI 
o Produção de eritropoietina 
o Crescimento/desenvolvimento do SNC 
 
O TSH é o parâmetro mais sensível na avaliação tireoidiana 
Como avaliar a tireoide? 
• Anamnese 
• Exame físico da glândula e dos efeitos dos hormônios tireoidianos 
• Exame laboratoriais do eixo hipotálamo-hipofisário-tireoide e das repercussões sistêmicas 
• Exames complementares (ultrassom, cintilografia etc.) 
Padrões de resultados de testes de função tireoidiana → sempre se dosa TSH e T4 livre 
• TSH reduzido e T4 livre aumentado → hipertireoidismo primário 
• TSH aumentado e T4 livre reduzido → hipotireoidismo primário 
• TSH reduzido e T4 livre normal → hipotireoidismo subclínico ou tireotoxicose por T3 (nesse caso 
dosa-se o T3) 
• TSH aumentado e T4 livre normal → início de hipotireoidismo, hipotireoidismo subclínico ou 
tratamento irregular 
o Repete-se o teste, pois esperava-se que o T4 estivesse reduzido 
o Caso TSH esteja acima de 10 e T4 esteja normal, deve-se iniciar o tratamento 
• TSH e T4 livre reduzidos → hipotireoidismo central/secundário; situação mais rara 
• TSH e T4 livre aumentados → tumor produtor de TSH (tireotropinoma), doença congênita de 
resistência aos hormônios tireoidianos; situação mais rara 
Repercussões sistêmicas 
• Infância → crescimento e desenvolvimento 
• Infância e vida adulta → avaliação cardíaca, perfil lipídico, avaliação hepática etc. 
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Fisiologia da tireoide na gestação 
• Aumento de estrogênio → aumento de 2-3x na TBG → redução de T3 e T4 livres 
• Estrutura do TSH e hCG é similar → hCG estimula secreção de T3 e T4 → queda transitória de TSH 
entre as semanas 8 e 14 
• Aumento do metabolismo periférico de T3 e T4 → redução de T3 e T4 livres 
 
DOENÇA NODULAR TIREOIDIANA 
Pensa-se em afastar câncer 
• A probabilidade de nódulos palpáveis é 5% em mulheres e 1% em homens. 
• Na USG, 19-68%, sendo mais frequente em mulheres e idosos. 
• CA de tireoide ocorre em 7-15% dos nódulos. A chance de ser câncer é mínima e, quando é, o 
prognóstico é bom 
• Câncer Diferenciado de Tireoide (CDT): papilífero e folicular são > 90% de todos os casos 
Indicações de rastreamento 
• História de irradiação 
• Carcinoma medular de tireoide (CMT) familiar e neoplasias endócrinas múltiplas do tipo 2 (NEM 2) 
• História familiar de câncer de tireoide em parentes do 1º grau (principalmente se 2 ou mais) 
• Síndromes (Cowden, Complexo de Carney, Werner, Pendred) 
• Nódulos captados pelo FDG-PET em pacientes oncológicos 
Fatores de risco associados à doença nodular 
• PACIENTE 
o Sexo masculino 
o Idade < 20 anos e > 70 anos 
o Exposição a radiação ionizante ou a radioterapia na infância 
o CA de tireoide prévio tratado com tireoidectomia parcial 
o História familiar de CA de tireoide 
• NÓDULO 
o Endurecido 
o Aderido aos planos profundos, pouco móvel 
o Crescimento rápido ou volumoso 
o Presença de sintomas compressivos 
o Linfadenopatia cervical suspeita 
o Paralisia ipsilateral de corda vocal 
Diagnóstico 
• Laboratorial 
o TSH é obrigatório para todos os pacientes → avaliar se o nódulo é funcionante ou não 
▪ TSH suprimido indica autonomia do nódulo 
▪ Níveis de TSH mais elevados parecem estar associados a maior risco de câncer 
▪ Nódulo funcionante é benigno → não puncionar 
o Anti-TPO (opcional) 
o Calcitonina (controverso) → triagem para carcinoma medular apenas quando houver história 
familiar de CMT ou NEM 2 
 
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• Ultrassonografia 
o Composição 
▪ Esponjoso, cisto ou predominantemente cístico→ tranquilizar o paciente 
▪ Misto, predominantemente sólido ou sólido → chamam mais atenção 
o Ecogenicidade 
▪ Compara-se o nódulo com o tecido tireoidiano (geralmente um cinza claro) 
▪ Quanto mais escuro (hipoecoico), maior a chance de ser maligno 
▪ Anecoicos (cistos) são benignos 
 
 
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• PAAF (punção aspirativa por agulha fina) → citologia diagnóstica (presença de 6 ou mais 
grupamentos de células foliculares, cada um com 10 ou mais células epiteliais) 
 
o Punção em nódulos < 1 cm → quando for um nódulo suspeito intermediário ou muito 
suspeito 
▪ Localizado no istmo 
▪ Próximo ao nervo laríngeo recorrente 
▪ Junto à cápsula da tireoide 
▪ Na presença de linfonodos atípicos/suspeitos (formato arredondado, 
microcalcificações, áreas císticas, circulação periférica, hiperecogenicidade) 
• Testes moleculares na citologia indeterminada → deve ser capaz de alterar significativamente o 
prognóstico e conduta clínica para que seu uso seja justificado