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CURSO DE ENFERMAGEM CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS, SAÚDE E TECNOLOGIA - CCSST DISCENTE: LUCAS RIBEIRO ARAUJO CASO CLÍNICO IMPERATRIZ - MA 2023 CASO CLÍNICO IMPERATRIZ - MA 2023 SUMÁRIO 1. Introdução__________________________________________________________3 2. Objetivos ___________________________________________________________3 3. Resultados e discussões______________________________________________ a. Histórico da doença atual _______________________________________ 4 b. Fisiopatologia__________________________________________________4 c. Tratamento____________________________________________________4 d. Exames complementares_________________________________________5 e. Prescrição médica______________________________________________ 6 f. Diagnósticos de enfermagem ____________________________________ 7 g. Planos de cuidados ____________________________________________ 8 4. Evolução de enfermagem______________________________________________9 5. Conclusão__________________________________________________________10 6. Referências bibliográficas_____________________________________________11 1. Introdução Segundo o Ministério da Saúde, o Infarto Agudo do Miocárdio é a maior causa de mortes no país. Estima-se que, no Brasil, ocorram de 300 mil a 400 mil casos anuais de infarto e que a cada 5 a 7 casos, ocorra um óbito. Para diminuir o risco de morte, o atendimento de urgência e emergência, nos primeiros minutos, é fundamental para salvar uma vida. O infarto do miocárdio(IM) clássico é anunciado por dor (ou pressão) torácica subesternal intensa e em aperto que pode irradiar para o pescoço, a mandíbula, o epigástrio ou o braço esquerdo. Ao contrário da angina pectoris, a dor normalmente dura vários minutos a horas, e não diminui com a administração de nitroglicerina ou com o repouso. Contudo, em uma minoria considerável de pacientes (10%-15%), os IMs provocam sinais e sintomas atípicos e podem até ser totalmente assintomáticos (ROBBINS & COTRAN, 2018) Os principais fatores de risco para o infarto são o tabagismo, o colesterol em excesso, hipertensão, diabetes, obesidade, estresse e depressão. Os diabéticos têm de duas a quatro vezes mais chances de sofrer um infarto. Pacientes com familiares próximos (pais ou irmãos) com histórico de infarto também têm mais chance de desenvolver a doença. Esses infartos “silenciosos” são particularmente comuns nos pacientes com diabetes melito e nos idosos. A hiperglicemia resulta numa aceleração da aterotrombogênese, estão a glicação de lipoproteínas, prolongando a meia-vida da lipoproteína de baixa densidade (LDL), facilitando sua oxidação e aumentando seu poder de agressão ao endotélio, além da formação de outros produtos finais de glicação, que promovem a disfunção endotelial generalizada. Nos serviços de urgência e emergência, o profissional responsável pelo primeiro atendimento ao paciente com suspeita de IAM é o enfermeiro, que realiza o processo de triagem inicial. Ainda é grande o número de pacientes que apresentam dor torácica nos serviços de atendimento. Sendo assim, é de extrema importância o atendimento ágil e precoce deste paciente (RIBEIRO et al., 2016). 2. Objetivo Relatar o caso de uma paciente que teve infarto agudo do miocárdio, diabética e tabagista. 3 3. Resultados e discussões a. Histórico da doença atual Paciente M.L.A.C, deu entrada no H.M.I dia 06/04/2013 com queixa de dor precordial, com irradiação para MSE. Relatou que sentia dores de cabeça e tontura ao realizar as atividades diárias, e cita melhora quando senta ou deita. Realizado ECG que mostrou IAMCSST na parede anterior, paciente encaminhada para UTI no dia 07/04/2023 e alta para enfermaria no dia 17/04/2023. Tem histórico de CATE e angioplastia. Realizado ecodopplercardiograma, que resultou em Válvulas aórtica e mitral espessadas com calcificação, e câmara esquerda com espessura aumentada. b. Fisiopatologia A fisiopatologia da doença apresentada por M.L.A.C, denominada de Infarto Agudo do Miocárdio do tipo 1, que é decorrente de placa ateromatosa. A doença ateroclesrótica é uma doença crônica, que oclui as coronárias, impedindo que o fluxo sanguíneo se altere conforme a necessidade do miocárdio. As placas de aterosclerose podem variar entre estável e instável ao longo de sua evolução e, no caso de placas estáveis, em situações que aumentem a demanda de oxigênio (ex: durante o exercício físico), o fluxo não consegue adequar-se à necessidade devido a essa obstrução, levando a isquemia, necrose e dor. A placa aterosclerótica se desenvolve a partir da oxidação do acúmulo de LDL que se deposita nas paredes das artérias, gerando um processo inflamatório intenso, levando à calcificação. É importante destacar que a paciente apresentou taxa de triglicerídeos de 184 mg/dL, o que vai ao encontro com os fatores que causam IAM. Portanto, os sintomas que a paciente demonstrou, que foram: dor precordial, tontura ao realizar atividades são clássicos do problema estudado em questão. É importante destacar também que os hábitos de vida como: uso de cigarro, alimentação desbalanceada, rica em sal e refrigerantes, contribuíram para o aparecimento do IAMCSST. c. Tratamento Segundo o protocolo do Ministério da Saúde: ➢ Administrar o mais precoce possível em todos pacientes sem contraindicação, em dose inicial de 150 a 300 mg de AAS. 4 ➢ Administrar Clopidogrel 300 mg VO para pacientes com idade ≤ 75 anos. Para aqueles com mais de 75 anos administrar 75 mg VO (Contraindicações: hipersensibilidade conhecida, sangramento patológico ativo, intolerância a galactose) ➢ Administre nitrato sublingual, podendo repetir a dose em 5 a 15 min (15 mg no máximo) ➢ O uso de morfina endovenosa está reservado para pacientes com dor intensa e refratária. Administrar doses de 2 a 4 mg, podendo ser repetida em 15 minutos na dose de 2 mg ➢ Terapia de reperfusão: fibrinolíticos ou angiografia com intervenção coronária percutânea ou cirurgia de revascularização do miocárdio ➢ Oxigênio d. Exames complementares O paciente com suspeita de Infarto Agudo do Miocárdio deve fazer os seguintes exames: Exames laboratoriais: ● Creatina quinase (CK) and CK-MB ● Troponina ● Mioglobina ● Gasometria ● Eletrólitos ● Hemograma Exame laboratorial da paciente: 10/04/2023 07/04/2023 06/04/2023 HEMÁCIAS 3,75 2,86 2,87 HEMOGLOBINA 10,7 8,0 8,1 HEMATÓCRITO 33,0 25,6 25,2 URÉIA 28,4 54,1 60,1 CREATININA 1,24 1,69 1,85 TROPONINA I NEGATIVO NEGATIVO 5 CPK 119,1 80,7 CKMB 22,0 22,4 TRIGLICERÍDEOS 184,0 SÓDIO 150 146 É possível observar uma evolução regular das taxas de hemácias, hemoglobina e hematócrito, uma vez que, as taxas se apresentaram inferiores no dia da entrada da paciente, 06/04, em relação a uma data posterior a esse dia, 10/04. No dia da entrada da paciente, a função renal se encontrava insuficiente, visto que apresentava taxa de creatinina de 1,85 mg/dl, valor muito acima do normal. É possível observar o triglicerídeos aumentado no dia 10/04, e esse quadro está associado ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares, que é o da paciente em questão. Exames não laboratoriais: ● Eletrocardiograma ● Cintilografia miocárdica ● Angiografia (ou arteriografia) coronariana ● Ecocardiograma ● Prova de esforço ● Radiografia de tórax A paciente realizou o eletrocardiograma, resultando em infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. O processo fisiopatológico para chegar nesse diagnóstico acontece da seguinte forma: após o fluxo sanguíneo ser interrompido, o miocárdio utiliza o metabolismo anaeróbico, entretanto não é suficiente para o funcionamento do músculo cardíaco, aumentando o lactato e reduzindo o pH. Além disso, a bomba de sódio-potássio para de funcionar, levando ao acúmulo de Na dentro da célula e K fora da célula. Quando acontece o acúmulo do mineral potássio(K) fora da célula, teremos uma alteração do potencial elétrico que levará a alterações no ritmo cardíaco, e assim evidenciandoa desregulação do segmento ST. e. Prescrição médica 1. DIETA HIPOSSÓDICA P/HAS E LAXATIVA 6 2. AAS 100MG VO APÓS ALMOÇO 3. CLOPIDOGREL 75 MG VO APÓS ALMOÇO 4. SINVASTATINA 40 MG VO A NOITE 5. ENOXARAPINA 40 MG EV 1x DIA 6. ISORDIL 10 MG VO SE DOR PRECORDIAL 7. ESPIRONOLACTONA 25 MG - 1 CP VO PELA MANHÃ 8. CONCOR 5 MG VO A NOITE - C/PCT 9. QUETIAPINA 50 MG VO A NOITE 10. LACTULONA 20 MG VO 1 X DIA SN 11. ENALAPRIL 5 MG - ½ CP VO 1 X DIA 12. OMEPRAZOL 40 MG VO PELA MANHÃ 13. DX 6/6 H 14. INSULINA R. SC CONFORME DX: ATÉ 200 : 0 UI 201—---250 : 3 UI 251—---300 : 6 UI > 300 : 8 UI 15. G 50% 40 ML EX SE DX ≤ 70 MG/DL 16. 02 P/ CATETER NASAL 4L/MIN SN 17. CABECEIRA ELEVADA 45° 18. SSVV 6/6 H f. Diagnósticos de enfermagem Risco de diminuição do débito cardíaco associado a funcionalidade da válvula aórtica e contratilidade ineficaz Definição: suscetibilidade a volume de sangue bombeado pelo coração inadequado para atender às demandas metabólicas do organismo que podem comprometer a saúde. Risco de quedas associado a mobilidade prejudicada e instabilidade glicêmica. Definição: Suscetibilidade aumentada a quedas que pode causar dano físico e comprometer a saúde. 7 Dor aguda relacionada à lesão do miocárdio evidenciado por pontadas no peito que espalham para MSE. Definição: Experiência sensorial e emocional desagradável associada a lesão tissular real ou potencial, início súbito ou lento, de intensidade leve a intensa, com término antecipado ou previsível e com duração menor que 3 meses. Fadiga relacionado a falta de condicionamento físico e problema cardíaco, evidenciado por cansaço e capacidade prejudicada para realizar tarefas diárias. Definição: Sensação opressiva e prolongada de exaustão e capacidade diminuída de realizar trabalho físico e mental no nível habitual. Síndrome do idoso frágil relacionado à mobilidade e equilíbrio prejudicado, além de estilo de vida sedentário e fraqueza muscular, evidenciado por deambulação prejudicada, débito cardíaco diminuído, fadiga e déficit no autocuidado para alimentação. Definição: Estado dinâmico de equilíbrio instável que afeta o idoso que passa por deterioração em um ou mais domínios de saúde (físico, funcional, psicológico ou social) e leva ao aumento da suscetibilidade a efeitos de saúde adversos, em particular a incapacidade. g. Planos de cuidados Em relação aos cuidados com a paciente M.LA.C, o enfermeiro deve: ● Observar alterações eletrocardiográficas. ● Avaliar a frequência e o ritmo cardíacos continuamente. ● Avaliar a pressão arterial. ● Observar queixas de dor precordial. ● Deve-se manter no paciente a oxigenoterapia e um acesso venoso calibroso. ● O enfermeiro deve estar atento ao DX, observar os valores e fazer a administração de insulina. ● Fazer a deambulação do paciente para evitar LPP. ● Orientar a paciente sobre o uso do cigarro. ● Orientar a paciente sobre a ingestão de alimentos gordurosos, comidas salgadas e refrigerantes. ● Realizar educação em saúde aos familiares da paciente com relação a alimentação. 8 4. Evolução de enfermagem M.L.A.C, leito 426, clínica médica, 81 anos, sexo feminino, parda, viúva, 2 filhos, católica, reside em Imperatriz - MA. Deu entrada no P.S no dia 06/04/2023 com queixa de dor precordial com irradiação para MSE e dorso, evoluindo para UTI no dia seguinte e saindo no dia 17/04/2023. Paciente relata que fuma desde os 12 anos, é diabética, hipertensa, míope, com histórico de cateterismo e angioplastia e de cirurgia para correção de catarata. Relata que ingere refrigerante com frequência, não gosta de salada e que gosta de comidas salgadas, cita tontura ao realizar atividades do dia a dia. Exame Físico: Paciente em REG, mostrou-se comunicativa, orientada em tempo e espaço. Dentes amarelados, melanose do fumante. Mucosa ocular íntegra e hidratada, conjuntivas normocoradas, pupilas isocóricas, fotorreagentes, acuidade visual preservada, acuidade auditiva afetada. Possui crânio normocefálico, couro cabeludo íntegro, cabelos grossos, não quebradiços, ausência de alopécia. AP: Crepitações grossas em LSD. TEC: <2 Sinais Vitais: Pulso: 56 bpm PA: 120x80 mmHg Fr: 23 irpm T: 35,4° C. 9 5. Conclusão Conclui-se que a paciente M.LA.C apresenta um histórico e hábitos de vida que conjuntamente podem ter desencadeado o infarto agudo do miocárdio. Portanto, a fim de evitar novos episódios, medidas devem ser tomadas para alterar os fatores causadores do problema. O enfermeiro é aquele profissional que acompanha o paciente durante todo o tratamento, logo é importante que este seja qualificado e preparado para tomar decisões corretas de acordo com o quadro apresentado pelo paciente, para que assim, a evolução do paciente ocorra de forma satisfatória. 10 6. Referências bibliográficas 1. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: definições e classificação 2018-2020/ [NANDA Internacional]. 10 ed. Porto Alegre: Artmed, 2018. [16] BEZERRA, G; KARLLA A. 2. SIQUEIRA, Antonela FA; ALMEIDA-PITITTO, Bianca de; FERREIRA, Sandra RG. Doença cardiovascular no diabetes mellitus: análise dos fatores de risco clássicos e não-clássicos. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, v. 51, p. 257-267, 2007. 3. Robbins & Cotran - Patologia - Bases Patológicas das Doenças, 8ª ed., Elsevier/Medicina Nacionais, Rio de Janeiro, 2010 4. FERREIRA, Sabrina; PASA, Jorge; LYSAKOWSKI, Simone. ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO AO PACIENTE COM INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO. Revista Espaço Ciência & Saúde, v. 7, n. 2, p. 35-41, 2019. 11
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