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Caso Clínico Cuidados Clínicos (Adulto 1) - Crises Convulsivas

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO 
CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS, SAÚDE E TECNOLOGIA 
COORDENAÇÃO DE ENFERMAGEM 
DISCENTE: LUANDA DE SANTANA SANTOS QUEIROZ
CUIDADOS CLÍNICOS: VIVÊNCIA HOSPITALAR NA PRÁTICA A PARTIR DE UMA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
 
IMPERATRIZ - MA 
2023
3
LUANDA DE SANTANA SANTOS QUEIROZ 
CUIDADOS CLÍNICOS: VIVÊNCIA HOSPITALAR NA PRÁTICA A PARTIR DE UMA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
Caso Clínico apresentado à disciplina de Enfermagem na Saúde do Adulto em Cuidados Clínicos, como parte de um dos requisitos para obtenção de nota no componente prático.
Orientador/a: Lucrécia Pereira Silva 
IMPERATRIZ - MA 
2023
	SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO…………………………………………………………………4
2. OBJETIVO….………………………………………………………….………5
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO……………………………………………...5
 3.1 História da doença atual………………………………………………..…..5
 3.2 Fisiopatologia…………………………………………………………………5
 3.3 Tratamento……………………………………………………………….……6
 3.4 Exames complementares…………………………………………………...6
 3.5 Prescrição médica………………………………………………..…………..7
 3.6 Diagnóstico de enfermagem…………………………………………..…...9
 3.7 Plano de cuidados……………………………………………………………9
4. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM……………………………………………11
5. CONCLUSÃO……………………………………………………………..…...12
 REFERÊNCIAS……………………………………………………………………14
1. INTRODUÇÃO: 
No contexto prático da assistência em saúde, o processo de enfermagem propicia ordem e direção aos cuidados do profissional, sendo a essência, o instrumento e a metodologia da prática de enfermagem, ajudando-o a tomar decisões e a prever e avaliar suas consequências. O processo de enfermagem funciona por etapas, que são: investigação ou histórico, diagnóstico, intervenção ou implementação e evolução ou avaliação de enfermagem. ¹
Dentro do processo de enfermagem, a função do profissional é garantir que o processo de enfermagem seja realizado de forma efetiva, contribuindo para melhora clínica do paciente, autonomia do profissional e aumento da qualidade da assistência. Os padrões de registro atuais, independentemente do local em que estão sendo realizados, requerem que todos os pacientes internados em um serviço de saúde tenham uma avaliação do nível de conhecimento físico, psicossocial, ambiental, de autocuidado e das necessidades do plano de alta.
O cuidado com o paciente necessita de uma comunicação eficaz entre os membros da equipe de saúde, e o prontuário é um meio de comunicação importante, pois é um registro legal confidencial e permanente das informações relevantes para os cuidados de saúde de um paciente. O registro é um relato contínuo das condições de saúde de um paciente e está disponível para todos os membros da equipe de saúde. ²
A avaliação cuidadosa, deliberada e detalhada de vários aspectos do atendimento ao paciente é a chave para a excelência no fornecimento do atendimento de saúde. Ao realizá-la, o enfermeiro irá detectar as prescrições que devem ser mantidas, as que devem ser modificadas e os cuidados que já podem ser finalizados.¹
Diante do exposto, fica evidente a necessidade de uma avaliação contínua para o paciente e a importância de realizá-la de forma ampla e sistematizada, sendo de suma importância para a melhoria da qualidade da assistência. Como estudantes da graduação de enfermagem, faz-se necessário discutir as melhores formas de implantar uma assistência de qualidade, levando em consideração as especificidades do paciente e dos serviços de saúde aos quais estaremos inseridos. 
Ademais, a discussão a seguir será referente a uma paciente internada em clínica médica no Hospital Municipal de Imperatriz por conta de crises convulsivas recorrentes. As convulsões são episódios de atividade motora, sensorial, autônoma ou psíquica anormais (ou uma combinação delas), que resultam da descarga súbita e excessiva de neurônios cerebrais. ³ Serão abordados os principais sinais e sintomas da cliente, as intervenções realizadas até o presente momento e seus desfechos clínicos. 
2. OBJETIVO:
Compreender acerca da implementação do processo de enfermagem no Hospital Municipal de Imperatriz por meio da avaliação contínua e sistematizada das intervenções realizadas em uma paciente. 
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO: 
3.1 História da doença atual: 
Paciente C. S. N., sexo feminino, 70 anos. Um dia antes da sua internação, a mesma começou a apresentar mal estar contínuo, referindo dor de cabeça e tontura, e durante a madrugada evoluiu para uma crise convulsiva grave, sendo internada no Hospital Municipal de Imperatriz para tratamento e investigação de diagnóstico. 
3.2 Fisiopatologia: 
As convulsões são episódios de atividades motora, sensorial, autônoma ou psíquica anormais (ou uma combinação delas), que resultam da descarga súbita e excessiva de neurônios cerebrais, onde parte do encéfalo pode estar envolvido, ou ele por completo. Uma área localizada do encéfalo ou todo ele pode estar envolvido. Já a epilepsia é definida como o mínimo de duas convulsões não provocadas que ocorrem com um intervalo superior a 24 horas. ³
A causa consiste basicamente em um distúrbio elétrico nas células nervosas em parte do encéfalo. Estas células emitem descargas elétricas anormais, recorrentes e não controladas. A convulsão característica é a manifestação dessa descarga neuronal excessiva. Também podem ocorrer perda associada da consciência, excesso de movimentos ou perda do tônus muscular ou do movimento, além de distúrbios de comportamento, humor, sensação e percepção. 
Dependendo da localização destas descargas elétricas, as convulsões podem incluir desde um episódio simples (crise de ausência generalizada) até movimentos convulsivos prolongados, com perda da consciência. Apenas um dedo da mão ou a mão podem agitar-se (manifestação clínica presente na paciente, visualizada durante o exame físico) ou a boca pode ter contrações espasmódicas descontroladas. ³
As crises generalizadas frequentemente envolvem os dois hemisférios cerebrais, causando reação em ambos os lados do corpo. Pode ocorrer intensa rigidez de todo o corpo, seguida de relaxamento e contração alternados dos músculos (contração tônico­clônica generalizada). ³ Na paciente em questão, em razão do seu atual estado de declínio cognitivo e ausência de acompanhante ciente da evolução da doença que gerou a internação, não foi possível identificar o tipo de crise convulsiva que a levou a internação. 
3.3 Tratamento:
Antes de iniciar o tratamento propriamente dito, faz-se necessário determinar o tipo de convulsão, a sua frequência e gravidade e os fatores que a desencadeiam. Uma das atribuições do enfermeiro é observar e registrar a sequência dos sinais anteriores à ocorrência da convulsão, já que essas características podem indicar o tipo de tratamento necessário. 
O tratamento é individualizado para atender às necessidades de cada paciente, e não para tratar e prevenir as convulsões. O objetivo do tratamento farmacológico é obter o controle da convulsão com efeitos colaterais mínimos, controlando-as ao invés de curá-las. Os medicamentos são selecionados com base no tipo de convulsão que está sendo tratada e na efetividade e segurança dos medicamentos.
A cirurgia está indicada para pacientes cuja epilepsia resulte de tumores, abscessos, cistos ou anomalias vasculares intracranianas. Alguns pacientes apresentam distúrbios convulsivos intratáveis, que não respondem aos medicamentos. ³
3.4 Exames complementares: 
Em geral, para realização do diagnóstico de epilepsia e acompanhamento das crises convulsivas, é realizado o eletroencefalograma. O EEG fornece evidências diagnósticas em uma proporção substancial de pacientes com epilepsia e ajuda a classificar o tipo de convulsão. As anormalidades no EEG continuam habitualmente entre as crises ou, se não forem aparentes, podem ser desencadeadas pela hiperventilação ou durante o sono.
Também são realizados exames de imagem, como tomografia ou ressonância magnética, que visam identificar alterações a nível cerebral. No entanto, muitos pacientes não apresentam alterações nessesexames, o que não exclui o diagnóstico da doença, haja vista que as alterações causadoras das crises podem ocorrer a nível microscópico, invisíveis aos aparelhos. 
Após a internação da paciente, foram realizados sucessivos hemogramas, com intuito de identificar alterações que poderiam estar relacionadas ao quadro clínico. Entre os três hemogramas realizados, é possível identificar uma queda sucessiva no número de hemácias, hemoglobinas e hematócritos. Esses resultados sofrem influência do estado fisiológico, patológico e do uso de medicações, cabendo a necessidade de uma análise por parte do médico. 
Também foi realizado o eletrocardiograma (ECG) onde foi constatada uma hipertrofia atrial direita. Como a paciente estava com rebaixamento do nível de consciência e o acompanhante havia chegado no dia da consulta, em razão também do número escasso de informações, não foi possível confirmar com a paciente a presença de patologias cardíacas que corroborassem o resultado.
3.4 Prescrição médica:
A seguir, estão dispostos os fármacos prescritos para a cliente no dia da avaliação. 
	Manifestação clínica: 
	Fármaco: 
	Crises convulsivas
	Diazepam, que é um anticonvulsivo, prevenindo convulsões e participando de tratamentos de condições neurológicas (só vai ser usado caso ela tenha outra convulsão) e o Hidantal. 
	Analgésicos para alívio da dor 
	Dipirona e Tramal.
	Problemas cardiovasculares e suas manifestações clínicas adjacentes:
	Enoxaparina (tratamento da trombose venosa profunda com ou sem embolismo pulmonar; tratamento da angina instável e infarto do miocárdio sem elevação do segmento e profilaxia do tromboembolismo venoso); Furosemida (indicado nos casos de hipertensão arterial leve a moderada e edema devido a distúrbio cardíaco); Captopril (para insuficiência cardíaca congestiva, infarto do miocárdio, nefropatia diabética, entre outros); Sinvastatina (indicada para reduzir os riscos à saúde decorrentes das doenças cardiovasculares). 
	Problemas/alterações gastrointestinais:
	Pantoprazol e Plasil. 
	Outras medicações/prescrições: 
	Dieta hipossódica, realização do DX de 6/6 H, administração de insulina conforme o DX. 
Observa-se que todos os medicamentos possuem relação com o quadro clínico da paciente - anticonvulsivantes, analgésicos, medicamentos para alterações cardiovasculares, edema, e problemas gastrointestinais - bem como orientações sugestivas de paciente diabética (o que não foi possível comprovar de forma direta com a paciente, mas sim de forma indireta por meio da verificação da insulina e informações do prontuário). 
3.6 Diagnósticos de Enfermagem: 
· Confusão aguda relacionada a ocorrência de crises epilépticas (descarga elétrica excessiva, anormal e transitória das células nervosas) não provocadas, evidenciada por alteração no nível de consciência, na função psicomotora e na função cognitiva. 
· Conforto prejudicado relacionado a controle situacional insuficiente (em decorrência do estado clínico nocivo) evidenciado por incapacidade de relaxar, inquietação, irritabilidade e ansiedade.
· Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz relacionada à lesão encefálica em decorrência das sucessivas crises epilépticas.
3.7 Plano de cuidados:
O plano de cuidados foi instituído com base nos sistemas de classificação de enfermagem, também conhecidas como taxonomias, Classificação dos Diagnósticos de Enfermagem (NANDA), Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC) e Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC). O planejamento levou em consideração os principais prejuízos referentes às necessidades básicas da paciente, em ordem de prioridade, e os riscos potenciais que podem ser agravados. 
	Diagnóstico de Enfermagem: 
	Intervenção: 
	Resultados:
	Confusão aguda relacionada a ocorrência de crises epilépticas (descarga elétrica excessiva, anormal e transitória das células nervosas) não provocadas, evidenciada por alteração no nível de consciência, na função psicomotora e na função cognitiva. 
	Controle de Convulsões (Cuidados a paciente durante uma convulsão e estado pós-convulsivo): 
· Aplicar oxigênio, conforme apropriado;
· Monitorar o estado neurológico;
· Registrar as características da convulsão (partes do corpo envolvidas, atividade motora e progressão da convulsão);
· Administrar anticonvulsivos. 
	Estado neurológico periférico;
Controle de sintomas;
Autocontrole de convulsões; 
	Conforto prejudicado relacionado a controle situacional insuficiente (em decorrência do estado clínico nocivo) evidenciado por incapacidade de relaxar, inquietação, irritabilidade e ansiedade. 
	Melhora do Sistema de Apoio (Facilitação de suporte ao paciente pela família, os amigos e a comunidade): 
· Levantar dados sobre a reação psicológica à situação e a disponibilidade de um sistema de apoio;
· Envolver a família/pessoas significativas/amigos nos cuidados e no planejamento;
· Encaminhar a programa de promoção/prevenção/tratamento/reabilitação com base na comunidade e na patologia, conforme apropriado. 
	Comunicação;
	Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz relacionada à lesão encefálica em decorrência das sucessivas crises epilépticas. 
	Supervisão (Aquisição, interpretação e síntese contínuas e com uma finalidade de dados do paciente para a tomada de decisão clínica):
· Determinar risco(s) à saúde do paciente;
· Escolher índices adequados do paciente para monitoramento contínuo com base na condição do paciente.;
· Monitorar o nível de conforto, mudanças nos padrões do sono, a oxigenação (e iniciar as medidas de promoção da oxigenação adequada de órgãos vitais), o aparecimento de sinais e sintomas de desequilíbrio hídrico e eletrolítico e a perfusão tissular, conforme apropriado. 
	Orientação cognitiva; 
4. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM:
C. S. N. Leito 433, clínica médica, internada no dia 18/04/2023, sexo feminino, 70 anos, parda, viúva, aposentada, residente de Buritirana - MA. Internada após queixa de crise convulsiva grave. A cerca de dois meses a paciente já havia sido internada pelos mesmos sinais e sintomas, mas de acordo com os acompanhantes, não havia sido descoberta a causa das convulsões. Um dia antes da internação, C. S. começou a apresentar mal estar, e durante a madrugada evoluiu para uma crise convulsiva grave, sendo internada no Hospital Municipal de Imperatriz para tratamento e investigação de diagnóstico. 
Paciente ex tabagista (parou a cerca de um ano), diabética (de acordo com as prescrições presentes no prontuário), sem hipertensão ou outras doenças crônicas. Apresentava situações de desorientação contínua em momentos anteriores à internação. Por meio de um ECG realizado durante a interação, foi diagnosticada uma Hipertrofia Atrial Direita, porém sem maiores informações. Em decorrência do rebaixamento de nível de consciência no momento da avaliação, não foi possível obter informações referentes ao histórico familiar da cliente. Exame físico: paciente em mau estado geral, inconsciente, incomunicativa, fazendo uso de oxigenoterapia, não deambula, hipocorada, levemente desidratada, normotensa, normocardia, eupneica, afebril. Cabeça simétrica, sem pediculose com couro cabeludo íntegro e higiene preservada, região auricular íntegra, região nasal preservada, sem presença de desvios ou lesões visíveis, mucosa ocular desidratada e ictérica, com pupilas midriáticas em decorrência do quadro clínico grave. Linfonodos não palpáveis. Presença de tique na mão direita (movimentação descontrolada de forma intermitente). Tórax simétrico. Ausculta cardíaca normal, com bulhas normofonéticas, ritmo regular em 2T. Já na ausculta respiratória, presença de ruído adventício semelhante a estertor fino, em especial na base do do pulmão esquerdo, no momento da expiração. Abdômen globoso, ruídos hidroaéreos hipoativos. Sem informações sobre a presença de dor e sobre as eliminações intestinais. Eliminações vesicais sendo realizadas por meio de SVD datada do dia 18/04/2023. Enchimento capilar > 2 segundos. Pele levemente ictérica, desidratada, com diminuição no turgor e da elasticidade.MMSS/MMII: Acesso venoso periférico no MSD, presença de edema ++++/4 nos MMII. 
SSVV: PA 110x80; FR: 19 irpm; P: 73bpm; T: 36,7ºC; SpO²: 97%.
5. CONCLUSÃO:
Com relação a paciente C. S., observa-se que seu diagnóstico ainda está confuso, em decorrência da ausência de exames relacionados ao seu estado clínico atual e a carência de informações sobre a sua história pregressa, o que ajudaria a entender como as crises convulsivas ocorrem, quais são seus fatores desencadeantes e suas características. 
A vivência prática na clínica médica do Hospital Municipal de Imperatriz proporciona para os alunos uma melhor compreensão acerca do real trabalho do profissional enfermeiro. Dentro da graduação, os estudantes são instruídos a realizarem os procedimentos - sejam eles de contato direto com o paciente ou por meio do diálogo - da maneira correta e pautada nas normas e regras regidas dentro das literaturas selecionadas e das normas técnicas. No entanto, a realidade de cada instituição de saúde explicita inúmeras divergências com os conteúdos e normas teóricos, levando os estudantes a um despreparo e um aumento da dificuldade na realização da assistência. 
Por isso, conhecer e vivenciar a realidade de hospitais, postos de saúde, dentre outras instituições, ainda dentro da graduação, proporciona um conhecimento maior referente ao manejo do cuidado e contribui para a humanização do estudante de enfermagem, que passa a visualizar e internalizar seus conhecimentos de forma mais correta e direcionada ao seu futuro espaço de atuação.
REFERÊNCIAS: 
1. Tannure, M, C. SAE: Sistematização da Assistência de Enfermagem: Guia Prático. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
2. Potter, P, A. Fundamentos da Enfermagem. Tradução: Adilson Dias Salles. et al. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. 
3. Hinkle, J, L. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico cirúrgica. 14. ed. ­ Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020.

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