Pré-natal

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1 VALESSA VALENÇA | 7º SEMESTRE | 2021.2 | OBSTETRÍCIA 
INTRODUÇÃO AO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO 
10 Passos para o Pré-Natal de Qualidade na Atenção Básica: 
• 1° PASSO: Iniciar o pré-natal na Atenção Primária à 
Saúde até a 12ª semana de gestação (captação 
precoce). 
• 2° PASSO: Garantir os recursos humanos, físicos, 
materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal. 
• 3° PASSO: Toda gestante deve ter assegurado a 
solicitação, realização e avaliação em termo oportuno 
do resultado dos exames preconizados no 
atendimento pré-natal. 
• 4° PASSO: Promover a escuta ativa da gestante e de 
seus(suas) acompanhantes, considerando aspectos 
intelectuais, emocionais, sociais e culturais e não 
somente um cuidado biológico: "rodas de gestantes". 
• 5° PASSO: Garantir o transporte público gratuito da 
gestante para o atendimento pré-natal, quando 
necessário. 
• 6° PASSO: É direito do(a) parceiro(a) ser cuidado 
(realização de consultas, exames e ter acesso a 
informações) antes, durante e depois da gestação: 
"pré-natal do(a) parceiro(a)". 
• 7° PASSO: Garantir o acesso à unidade de referência 
especializada, caso seja necessário. 
• 8° PASSO: Estimular e informar sobre os benefícios do 
parto fisiológico, incluindo a elaboração do "Plano de 
Parto". 
• 9° PASSO: Toda gestante tem direito de conhecer e 
visitar previamente o serviço de saúde no qual irá dar 
à luz (vinculação). 
• 10° PASSO: As mulheres devem conhecer e exercer 
os direitos garantidos por lei no período gravídico-
puerperal. 
O benefício da presença do(a) acompanhante já foi 
comprovado. Vários estudos científicos nacionais e 
internacionais evidenciaram que as gestantes que tiveram a 
presença de acompanhantes se sentiram mais seguras e 
confiantes durante o parto. Também houve redução do uso de 
medicações para alívio da dor, da duração do trabalho de 
parto e do número de cesáreas. Alguns estudos sugerem, 
inclusive, a possibilidade de outros efeitos, como a redução 
dos casos de depressão pós-parto. 
A UBS deve ter a realização de testes rápidos, como também o 
apoio laboratorial para os exames de rotina: 
• teste rápido de gravidez; 
• teste rápido de triagem para sífilis e sorologia para 
sífilis (VDRL/RPR); 
• teste rápido diagnóstico para HIV e sorologia para HIV 
I e II; 
• proteinúria (teste rápido); 
• dosagem de hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht); 
• grupo sanguíneo e fator Rh; 
• teste de Coombs; 
• glicemia em jejum; 
• teste de tolerância com sobrecarga oral de 75g de 
glicose em 2 (duas) horas (dextrosol); 
• exame sumário de urina (tipo I); 
• urocultura com antibiograma; 
• exame parasitológico de fezes; 
• colpocitologia oncótica; 
• bacterioscopia do conteúdo vaginal; 
• eletroforese de hemoglobina. 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO GESTACIONAL 
É indispensável que a avaliação do risco seja permanente, ou 
seja, aconteça em toda consulta. Em contrapartida, quando 
são identificados fatores associados a um pior prognóstico 
materno e perinatal, a gravidez é definida como de alto risco, 
passando a exigir avaliações mais frequentes, muitas vezes 
fazendo-se uso de procedimentos com maior densidade 
tecnológica. 
Nos casos em que não há necessidade de se utilizar alta 
densidade tecnológica em saúde e nos quais a morbidade e a 
mortalidade materna e perinatal são iguais ou menores do que 
as da população em geral, as gestações podem ser 
consideradas como de baixo risco. 
A caracterização de uma situação de risco, todavia, não implica 
necessariamente referência da gestante para 
acompanhamento em pré-natal de alto risco. As situações que 
envolvem fatores clínicos mais relevantes (risco real) e/ou 
fatores evitáveis que demandem intervenções com maior 
densidade tecnológica devem ser necessariamente 
referenciadas, podendo, contudo, retornar ao nível primário, 
quando se considerar a situação resolvida e/ou a intervenção 
já realizada. 
FATORES DE RISCO QUE PERMITEM A REALIZAÇÃO 
DO PRÉ-NATAL PELA EQUIPE DE ATENÇÃO BÁSICA 
Fatores relacionados às características individuais e às 
condições sociodemográficas desfavoráveis: 
• Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos; 
 
2 VALESSA VALENÇA | 7º SEMESTRE | 2021.2 | OBSTETRÍCIA 
• Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária 
extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes 
físicos, químicos e biológicos, estresse; 
• Situação familiar insegura e não aceitação da 
gravidez, principalmente em se tratando de 
adolescente; 
• Situação conjugal insegura; 
• Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de 
estudo regular); 
• Condições ambientais desfavoráveis; 
• Altura menor do que 1,45m; 
• IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou 
obesidade. 
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior: 
• Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-
termo ou malformado; 
• Macrossomia fetal; 
• Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas; 
• Intervalo interpartal menor do que dois anos ou 
maior do que cinco anos; 
• Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos); 
• Cirurgia uterina anterior; 
• Três ou mais cesarianas. 
Fatores relacionados à gravidez atual: 
• Ganho ponderal inadequado; 
• Infecção urinária; 
• Anemia. 
FATORES DE RISCO QUE PODEM INDICAR 
ENCAMINHAMENTO AO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO 
Fatores relacionados às condições prévias: 
• Cardiopatias; 
• Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica); 
• Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica 
e em casos de transplantados); 
• Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, 
hipotireoidismo e hipertireoidismo); 
• Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme 
e talassemia); 
• Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente 
que faça uso de anti-hipertensivo (PA>140/90mmHg 
antes de 20 semanas de idade gestacional – IG); 
• Doenças neurológicas (como epilepsia); 
• Doenças psiquiátricas que necessitam de 
acompanhamento (psicoses, depressão grave etc.); 
• Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, 
outras colagenoses); 
• Alterações genéticas maternas; 
• Antecedente de trombose venosa profunda ou 
embolia pulmonar; 
• Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, 
tumores anexiais e outras); 
• Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, 
toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG 
com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma); 
• Hanseníase; 
• Tuberculose; 
• Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; 
• Qualquer patologia clínica que necessite de 
acompanhamento especializado. 
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior: 
• Morte intrauterina ou perinatal em gestação 
anterior, principalmente se for de causa 
desconhecida; 
• História prévia de doença hipertensiva da gestação, 
com mau resultado obstétrico e/ou perinatal 
(interrupção prematura da gestação, morte fetal 
intrauterina, síndrome Hellp, eclâmpsia, internação 
da mãe em UTI); 
• Abortamento habitual; 
• Esterilidade/infertilidade. 
Fatores relacionados à gravidez atual: 
Em caso de suspeita de pré-eclâmpsia/eclâmpsia, deve-se 
encaminhar a paciente à emergência obstétrica. 
• Restrição do crescimento intrauterino; 
• Polidrâmnio ou oligoidrâmnio; 
• Gemelaridade; 
• Malformações fetais ou arritmia fetal; 
• Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão 
crônica preexistente, hipertensão gestacional ou 
transitória); 
• Infecção urinária de repetição ou dois ou mais 
episódios de pielonefrite (toda gestante com 
pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada ao 
hospital de referência, para avaliação); 
• Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de 
tratamento com sulfato ferroso; 
• Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, 
toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG 
com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma); 
• Infecções como a rubéola e a citomegalovirose 
adquiridas na gestação atual; 
• Evidência laboratorialde proteinúria; o Diabetes 
mellitus gestacional; 
• Desnutrição materna severa; 
 
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• Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes casos, 
deve-se encaminhar a gestante para avaliação 
nutricional); 
• NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante 
ao oncologista); 
• Alta suspeita clínica de câncer de mama ou 
mamografia com Bi-rads III ou mais (nestes casos, 
deve-se encaminhar a gestante ao oncologista); 
• Adolescentes com fatores de risco psicossocial. 
FATORES DE RISCO QUE INDICAM 
ENCAMINHAMENTO À URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA 
OBSTÉTRICA 
• Síndromes hemorrágicas (incluindo descolamento 
prematuro de placenta, placenta prévia), 
independentemente da dilatação cervical e da idade 
gestacional; 
• Suspeita de pré-eclâmpsia: pressão arterial > 140/90, 
medida após um mínimo de 5 minutos de repouso, na 
posição sentada. Quando estiver associada à 
proteinúria, pode-se usar o teste rápido de 
proteinúria; 
• Sinais premonitórios de eclâmpsia em gestantes 
hipertensas: escotomas cintilantes, cefaleia típica 
occipital, epigastralgia ou dor intensa no hipocôndrio 
direito; 
• Eclâmpsia (crises convulsivas em pacientes com pré-
eclâmpsia); 
• Crise hipertensiva (PA > 160/110); 
• Amniorrexe prematura: perda de líquido vaginal 
(consistência líquida, em pequena ou grande 
quantidade, mas de forma persistente), podendo ser 
observada mediante exame especular com manobra 
de Valsalva e elevação da apresentação fetal; 
• Isoimunização Rh; 
• Anemia grave (hemoglobina < 8); 
• Trabalho de parto prematuro (contrações e 
modificação de colo uterino em gestantes com 
menos de 36 semanas); 
• IG a partir de 41 semanas confirmadas; o Hipertermia 
(Tax > = 37,8C), na ausência de sinais ou sintomas 
clínicos de Ivas; 
• Suspeita/diagnóstico de abdome agudo em 
gestantes; 
• Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular 
ou outra infecção que necessite de internação 
hospitalar; 
• Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes 
(dor no membro inferior, edema localizado e/ou 
varicosidade aparente); 
• Investigação de prurido gestacional/icterícia; 
• Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento, 
com comprometimento sistêmico com menos de 20 
semanas; 
• Vômitos inexplicáveis no 3º trimestre; 
• Restrição de crescimento intrauterino; 
• Oligoidrâmnio; 
• Casos clínicos que necessitem de avaliação 
hospitalar: cefaleia intensa e súbita, sinais 
neurológicos, crise aguda de asma etc. Nos casos com 
menos de 20 semanas, as gestantes podem ser 
encaminhadas à emergência clínica. 
CALENDÁRIO DE CONSULTAS 
As consultas de pré-natal poderão ser realizadas na unidade 
de saúde ou durante visitas domiciliares. O calendário de 
atendimento durante o pré-natal deve ser programado em 
função dos períodos gestacionais que determinam maior risco 
materno e perinatal. 
O calendário deve ser iniciado precocemente (no primeiro 
trimestre) e deve ser regular, garantindo-se que todas as 
avaliações propostas sejam realizadas e que tanto o Cartão da 
Gestante quanto a Ficha de Pré-Natal sejam preenchidos. 
O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6 (seis), com 
acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro. 
- ATÉ 28ª SEMANA – MENSALMENTE; 
- DA 28ª ATÉ A 36ª SEMANA – QUINZENALMENTE; 
- DA 36ª ATÉ A 41ª SEMANA – SEMANALMENTE. 
A maior frequência de visitas no final da gestação visa à 
avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-
obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de 
parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe 
prematura e óbito fetal. Não existe “alta” do pré-natal antes 
do parto. 
Quando o parto não ocorre até a 41ª semana, é necessário 
encaminhar a gestante para avaliação do bem-estar fetal, 
incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e 
monitoramento cardíaco fetal. 
O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal 
deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra 
após o 42º dia de puerpério, período em que a consulta de 
puerpério deverá ter sido realizada. 
PRIMEIRA CONSULTA PRÉ-NATAL 
ANAMNESE 
Na primeira consulta, deve-se pesquisar os aspectos 
socioepidemiológicos, os antecedentes familiares, os 
 
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antecedentes pessoais gerais, ginecológicos e obstétricos, 
além da situação da gravidez atual. 
Os principais componentes podem ser assim listados: 
• data precisa da última menstruação; 
• regularidade dos ciclos; 
• uso de anticoncepcionais; 
• paridade; 
• intercorrências clínicas, obstétricas e cirúrgicas; 
• detalhes de gestações prévias; 
• hospitalizações anteriores; 
• uso de medicações; 
• história prévia de doença sexualmente transmissível; 
• exposição ambiental ou ocupacional de risco; 
• reações alérgicas; 
• história pessoal ou familiar de doenças 
hereditárias/malformações; 
• gemelaridade anterior; 
• fatores socioeconômicos; 
• atividade sexual; 
• uso de tabaco, álcool ou outras drogas lícitas ou 
ilícitas; 
• história infecciosa prévia; 
• vacinações prévias; 
• história de violências. 
Também deverá ser questionada a existência de náuseas, 
vômitos, dor abdominal, constipação, cefaleia, síncope, 
sangramento ou corrimento vaginal, disúria, polaciúria e 
edemas. 
Sobre a situação conjugal da gestante, é importante saber o 
grau de segurança emocional que o relacionamento 
proporciona à mulher. Nesse item questionam-se também as 
condições de moradia e o número de dependentes que vivem 
no mesmo domicílio. 
A escolaridade é outro item importante, pois se espera maior 
entendimento das orientações pré-natais entre mulheres com 
mais anos de escolaridade. 
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS 
• Ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade; 
idade da menarca); 
• Uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, 
por quanto tempo e motivo do abandono); 
• Infertilidade e esterilidade (tratamento); 
• Doenças sexualmente transmissíveis, inclusive 
doença inflamatória pélvica (tratamentos realizados, 
inclusive pelo parceiro); 
• Cirurgias ginecológicas (idade e motivo); 
• Malformações uterinas; 
• Mamas (patologias e tratamento realizado); 
• Última colpocitologia oncótica (papanicolau ou 
“preventivo”, data e resultado). 
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS 
• Número de gestações (incluindo abortamentos, 
gravidez ectópica, mola hidatiforme); 
• Número de partos (domiciliares, hospitalares, 
vaginais espontâneos, por fórceps, cesáreas – 
indicações); 
• Número de abortamentos (espontâneos, 
provocados, causados por DST, complicados por 
infecções, relato de insuficiência istmo-cervical, 
história de curetagem pós-abortamento); 
• Número de filhos vivos; 
• Idade na primeira gestação; 
• Intervalo entre as gestações (em meses); 
• Isoimunização Rh; 
• Número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª 
semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 
semanas de gestação); 
• Número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 
2.500g) e com mais de 4.000g; 
• Número de recém-nascidos prematuros ou pequenos 
para a idade gestacional; 
• Mortes neonatais precoces: até sete dias de vida 
(número e motivo dos óbitos); 
• Mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida 
(número e motivo dos óbitos); 
• Natimortos (morte fetal intraútero e idade 
gestacional em que ocorreu); 
• Recém-nascidos com icterícia, transfusão, 
hipoglicemia, ex-sanguíneo- transfusões; 
• Intercorrências ou complicações em gestações 
anteriores (deve-se especificá-las); 
• Complicações nos puerpérios (deve-se descrevê-las); 
• Histórias de aleitamentos anteriores (duração e 
motivo do desmame). 
EXAME FÍSICO GERAL 
Nesse item avaliam-se o estado nutricional, o peso e a altura, 
variáveis que permitem o cálculo do índice de massa corporal 
(IMC). Após o cálculo, o resultado deveser transcrito para o 
gráfico específico existente na ficha de pré natal. A aferição 
do pulso, da pressão arterial (PA) e da presença de edema é 
item obrigatório nessa fase do exame. 
EXAME FÍSICO ESPECIAL 
O exame físico especializado inicia-se com o sistema 
tegumentar, avaliando-se a presença de alterações na pele. É 
importante frisar que a maioria das alterações da pele durante 
a gravidez consiste em modificações funcionais decorrentes 
do processo gestacional. No entanto, mesmo que essas 
 
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alterações não ocorram, a gestante deve ser lembrada da 
possibilidade de seu surgimento, o que pode aumentar sua 
adesão às medidas profiláticas para seu controle. Na 
sequência, procede-se à avaliação da mucosa ocular, da 
presença de varizes nos membros inferiores, à ausculta 
cardíaca e à ausculta pulmonar. Não se pode esquecer da 
palpação da tireoide e da avaliação do aparelho locomotor, 
com ênfase na coluna e nos joelhos. Para avaliação do sistema 
digestivo, a paciente pode deitar-se, procedendo-se a 
inspeção da cavidade oral (conservação dentária e gengivas) e 
palpação abdominal. Para deixar a realização do exame físico 
mais cômoda para a paciente, o exame do ânus para verificar 
a presença de hemorroidas pode ser realizado durante o 
exame físico gineco-obstétrico. 
EXAME FÍSICO GINECO-OBSTÉTRICO 
EXAME DAS MAMAS: O exame das mamas inicia-se com a 
inspeção estática, seguida da inspeção dinâmica. A palpação 
das glândulas mamárias e do segmento axilar e da axila é um 
ponto fundamental nesse exame. Em seguida, procede-se a 
expressão mamária. O profissional de saúde deve avaliar se os 
mamilos estão invertidos ou não, o que vai ditar as orientações 
e informações que ele precisa fornecer à gestante quanto aos 
cuidados com as mamas e a amamentação. 
EXAME PÉLVICO: O primeiro passo desse exame também é 
a inspeção, verificando detalhes da anatomia genital 
(malformações, rupturas, cicatrizes), alterações da coloração, 
lesões vegetantes e ulcerações. Na realidade, essa inspeção 
deve ser ampliada, avaliando-se também o períneo e a região 
anal. O segundo passo é o exame com espéculo vaginal, que 
permite avaliar as paredes vaginais, as características físicas do 
conteúdo vaginal e o colo uterino, verificando a eventual 
presença de lesões como pólipos ou outras potencialmente 
sangrantes. Na sequência, orienta-se a coleta de exames, de 
acordo com os protocolos de cada serviço. O Ministério da 
Saúde orienta apenas o colpocitológico (Papanicolaou). No 
entanto, existem evidências que justificam a pesquisa de 
vaginose bacteriana e a pesquisa de Chlamydia trachomatis. 
Complementa-se essa fase do exame com a colposcopia (caso 
haja disponibilidade desse recurso). O toque vaginal é 
realizado após o exame físico obstétrico. 
EXAME OBSTÉTRICO: Faz parte do exame físico obstétrico 
o exame do abdome, que inclui sua inspeção, palpação, 
mensuração da altura uterina e ausculta dos batimentos 
cardíacos fetais (BCF). Durante a inspeção do exame obstétrico 
abdominal, buscam-se alterações da coloração (linha nigrans), 
de estrias, cicatrizes, tensão (polidrâmnio) e outras alterações. 
Durante a palpação do abdome, complementa-se o exame do 
aparelho digestivo tentando a palpação do fígado, do baço e 
de possíveis massas abdominais intestinais. 
CONSULTAS DE RETORNO: Nas consultas subsequentes ao 
novo caso de pré-natal, o roteiro de atendimento deve ser 
similar ao da primeira consulta, porém mais simplificado, 
buscando basicamente as queixas e alterações apontadas pela 
grávida, especialmente aquelas que surgiram ou se 
intensificaram após a última consulta. Na primeira consulta 
subsequente ao novo caso de pré-natal, cabe ao obstetra 
revisar a ficha de pré-natal, indagar sobre algum ponto 
obscuro ou que necessite de mais detalhes, confrontar a idade 
gestacional cronológica com a idade gestacional ecográfica, e 
conferir os pareceres de outras especialidades nos casos em 
que essas avaliações forem solicitadas. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Hemograma 
Considera-se o valor de hemoglobina (Hb) maior ou igual a 
11g/dl como ausência de anemia na gravidez; entre 11 e 8 g/dl 
como anemia leve a moderada; e menor de 8 g/dl como 
anemia grave. Neste caso, recomenda-se que a paciente seja 
acompanhada no pré-natal de alto risco 
• Tipagem sanguínea e fator Rh 
A administração de 100 mcg de imunoglobulina anti-D entre 
28 e 34 semanas de gravidez, a mulheres em sua primeira 
gravidez, não reduz o risco de isoimunização, embora reduza a 
sensibilização em gestações subsequentes, devendo-se, 
portanto, avaliar a relação custobenefício dessa política 
• Coombs indireto (se for Rh negativo); 
• Glicemia de jejum; 
• Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR; 
• Teste rápido diagnóstico anti-HIV; 
• Anti-HIV; 
• Toxoplasmose IgM e IgG 
O diagnóstico é feito pela detecção de IgM em mulheres 
previamente negativas, e a soroconversão é o método para 
confirmar a infecção aguda. 
− IgG e IgM negativas: pacientes suscetíveis que 
devem ser orientadas sobre prevenção e repetir o 
exame trimestralmente. 
− IgG positiva e IgM negativa: pacientes com 
imunidade. 
− IgG negativa e IgM positiva: provável infecção 
recente. Deve-se repetir o exame em 15 dias, sendo 
que o resultado igual não tem relevância clínica; se 
ambas tiverem sido positivas, isso confirmará a 
presença de infecção aguda. 
 
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− IgG e IgM positivas: provável infecção aguda. Deve-
se afastar IgM residual solicitando teste de avidez 
para anticorpos IgG. 
• Sorologia para hepatite B (HbsAg) e C 
 O rastreamento do vírus da hepatite B é feito na primeira 
consulta de pré-natal, pela dosagem de HBsAg. Se negativo, 
repete-se no terceiro trimestre; se positivo, faz-se a pesquisa 
dos outros antígenos e seus respectivos anticorpos. 
O rastreamento para o vírus da hepatite C reserva-se às 
gestantes de risco, que são: as usuárias de drogas injetáveis, 
presidiárias, mulheres HIV positivas ou com parceiros HIV 
positivos, mulheres expostas a hemoderivados ou que 
receberam transfusão de sangue, bem como gestantes com 
alteração da função hepática, com múltiplos parceiros ou 
tatuadas. 
• Exame de urina e urocultura 
Apesar de o Ministério da Saúde solicitar apenas exame de 
urina tipo 1 na rotina de pré-natal de baixo risco, deixando a 
urocultura para situações de piúria, bacteriúria ou hematúria, 
consideramos de fundamental importância a solicitação 
rotineira da cultura associada ao exame de urina para 
rastreamento de bacteriúria assintomática, uma vez que 30% 
destas evoluem para pielonefrite durante a gestação e, 
portanto, devem ser tratadas. A presença de proteinúria pode 
ser indicativa de hipertenção gestacional, assim como a 
cilindrúria, que é achado raro na gravidez. Sua constatação, 
sobretudo dos cilindros gordurosos, cilindros de insuficiência 
renal ou corpos gordurosos birrefrigentes, requer apurada 
investigação, e essas gestantes devem ser encaminhadas ao 
pré-natal de alto risco 
• Rubéola 
Todas as mulheres em período reprodutivo deveriam ser 
rastreadas para a rubéola, e as mais suscetíveis deveriam ser 
vacinadas antes da gestação, uma vez que não há tratamento 
que previna a transmissão vertical. Caso essa situação não seja 
possível, a gestante deve ser rastreada quanto a sua 
imunidade contra a rubéola no início do pré-natal. Gestante 
com IgG positivo significa contato prévio com esse vírus, e o 
risco de transmissão vertical é mínimo. Gestantes com IgG 
negativo são suscetíveis e, portanto, devem ser vacinadas após 
o parto. O Ministério da Saúde não estabelece o rastreamento 
de rotina para a rubéola durante a gravidez 
• Ultrassonografia obstétrica (não é obrigatório), com a 
função de verificar a idade gestacional; 
• Citopatológico de colode útero (se necessário); 
• Exame da secreção vaginal (se houver indicação 
clínica); 
• Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica); 
• Eletroforese de hemoglobina (se a gestante for negra, 
tiver antecedentes familiares de anemia falciforme 
ou apresentar história de anemia crônica). 
Deve-se prescrever suplementação de sulfato 
ferroso (40mg de ferro elementar/dia) e ácido fólico 
(5mg/dia) para profilaxia da anemia; 
Deve-se encaminhar a gestante para imunização 
antitetânica (vacina dupla viral), quando a paciente 
não estiver imunizada. 
PRESCRIÇÃO DE SUPLEMENTOS ALIMENTARES 
FERRO E FOLATO: a suplementação rotineira de ferro e 
folato parece prevenir a instalação de baixos níveis de 
hemoglobina no parto e no puerpério. O Programa Nacional 
de Suplementação de Ferro, do Ministério da Saúde, criado 
por meio da Portaria MS nº 730, de 13 de maio de 2005, 
recomenda a suplementação de 40mg/dia de ferro elementar 
(200mg de sulfato ferroso). Orienta-se que a ingestão seja 
realizada uma hora antes das refeições. A suplementação de 
ferro deve ser mantida no pós-parto e no pós-aborto por 3 
meses; 
FOLATO PERI-CONCEPCIONAL: tem forte efeito protetor 
contra defeitos abertos do tubo neural. Deve ser usado 
rotineiramente pelo menos dois meses antes e nos dois 
primeiros meses da gestação. Mulheres que tiveram fetos ou 
neonatos com defeitos abertos do tubo neural têm que usar 
folato continuamente se ainda desejam engravidar; 
PIRIDOXINA (VITAMINA B6): não há evidências para 
indicá-la como suplemento na gravidez, embora os resultados 
de um trabalho sugiram que seu uso pode ter efeito protetor 
em relação ao esmalte dentário; 
CÁLCIO: seu uso parece ser benéfico em mulheres que 
apresentam alto risco de desenvolver hipertensão na gestação 
e naquelas que têm baixa ingestão de cálcio; 
ZINCO: não existem evidências suficientes para avaliar os 
efeitos do seu uso na gravidez. Os possíveis efeitos benéficos 
sobre a prevenção do trabalho de parto prematuro necessitam 
de novas avaliações; 
PROTEÍNAS: a suplementação balanceada parece melhorar o 
crescimento fetal e reduzir os riscos de morte fetal e neonatal. 
As evidências são insuficientes para afirmar se existem outras 
vantagens potenciais. 
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA A: A vitamina A é 
nutriente que atua no sistema imunológico, auxiliando no 
combate às infecções, à diarreia e ao sarampo. Ajuda também 
no crescimento e desenvolvimento, além de ser muito 
importante para o bom funcionamento da visão. A falta de 
vitamina A pode resultar em cegueira. O Programa de 
 
7 VALESSA VALENÇA | 7º SEMESTRE | 2021.2 | OBSTETRÍCIA 
Suplementação de Vitamina A acontece em todos os Estados 
da Região Nordeste e nos municípios do Estado de Minas 
Gerais (no Norte do Estado e nos Vales do Jequitinhonha e do 
Mucuri), pois são áreas consideradas endêmicas para a 
deficiência de vitamina A. 
Nas regiões citadas, toda puérpera no pós-parto imediato, 
ainda na maternidade, deve receber uma megadose de 
200.000 UI de vitamina A (1 cápsula VO), garantindo-se, assim, 
reposição dos níveis de retinol da mãe e níveis adequados de 
vitamina A no leite materno até que o bebê atinja os 6 meses 
de idade, diminuindo-se o risco de deficiência dessa vitamina 
entre as crianças amamentadas. 
ULTRASSONOGRAFIA 
MORFOLÓGICA DO PRIMEIRO TRIMESTRE COM 
PERFIL BIOQUÍMICO 
Deve ser realizada entre 11a e 14a semanas, de preferência na 
12a semana, com o objetivo de detectar a síndrome de Down 
(89%) e a trissomia do 18 (95%). Nessa avaliação incluímos a 
idade materna, a translucência nucal, a betagonadotrofina 
coriônica humana livre (β-hCG livre) no soro materno e a 
proteína A plasmática associada à gravidez (PAPP-A). A 
avaliação por ultrassonografia do osso nasal eleva o índice de 
detecção de síndrome de Down para cerca de 95%. 
MORFOLÓGICA DO SEGUNDO TRIMESTRE COM 
DOPPLERFLUXOMETRIA DAS ARTÉRIAS UTERINAS 
MATERNAS E AVALIAÇÃO DO COLO UTERINO POR 
VIA VAGINAL 
O exame deve ser realizado entre 20a e 24a semana, 
preferencialmente na 22a semana, tendo como finalidade 
avaliar problemas físicos, cardíacos e renais. Nessa avaliação, 
a taxa de detecção de alterações estruturais está em cerca de 
81,7%. O estudo do fluxo das artérias uterinas maternas tem 
como objetivo identificar pacientes com risco de 
desenvolvimento de pré-eclâmpsia grave, assim como de 
identificar fetos com maior risco de crescimento intrauterino 
restrito. 
 O objetivo de avaliar a medida do colo uterino é estimar o 
risco de parto prematuro. Um colo de tamanho normal tem 
mais de 25 mm; valores abaixo disso aumentam o risco relativo 
de parto prematuro em 7,7 vezes. Nesses casos, pode-se 
recomendar repouso, medicação adequada ou até mesmo a 
realização da circlagem, objetivando o termo da gestação. 
OBSTÉTRICA COM DOPPLERFLUXOMETRIA 
Deve ser realizado entre 34 e 36 semanas e tem como objetivo 
avaliar o crescimento fetal, a quantidade de líquido amniótico 
e a placenta de acordo com o tempo de gestação. Utilizando 
as medidas do diâmetro biparietal, da circunferência cefálica, 
circunferência abdominal e do comprimento do fêmur, é 
possível estimar o peso fetal com uma margem de erro de 15 
a 18% do peso real. Quando o crescimento fetal está abaixo do 
percentil 10 para a idade gestacional, define-se a restrição de 
crescimento fetal. Por outro lado, fetos acima do percentil 95 
são considerados grandes para a idade gestacional. 
A avaliação do líquido amniótico pode ser feita de forma 
subjetiva antes de 20 semanas e de forma objetiva após esse 
período. Para a avaliação objetiva, utilizamos o índice de 
líquido amniótico (ILA). A técnica consiste na divisão 
imaginária do abdome materno em quatro quadrantes, 
realizando a maior medida vertical de líquido amniótico livre 
de partes fetais ou do cordão umbilical. De forma geral, 
considera-se o ILA normal quando tem entre 8 e 18 cm. 
A Dopplerfluxometria é um exame utilizado para estudo da 
função placentária. Sua indicação é para gestantes com 
doenças que possam levar à insuficiência placentária, tais 
como hipertensão arterial, diabetes mellitus, trombofilias, 
cardiopatias, lúpus eritematoso sistêmico e pneumonias. 
Nessas situações, a utilização desse exame mostrou redução 
de 36 a 38% na mortalidade perinatal. Entretanto, estudos 
mostraram que em gestações de baixo risco não há benefício 
na utilização rotineira dessa tecnologia. 
A Dopplerfluxometria das artérias umbilicais reflete a 
resistência placentária e é dimensionada pela alteração de 
seus índices dopplervelocilimétricos ou pela ausência de fluxo 
ou fluxo reverso diastólico. Essas alterações ocorrem devido a 
placentação inadequada, infarto e/ou tromboses no leito 
placentário. Alterações nos índices dopplervelocimétricos 
começam a ser observadas quando 30% da área placentária 
está comprometida, e o fluxo ausente ou reverso ocorre 
quando pelo menos 70% da placenta apresenta lesões em sua 
vasculatura. Ao observar essas alterações, deve-se considerar 
a ocorrência de insuficiência placentária, com consequente 
diminuição de oferta de oxigênio e nutrientes para o feto, o 
que leva à restrição do crescimento e desencadeia uma 
resposta hemodinâmica com redistribuição do fluxo sanguíneo 
para áreas nobres, como cérebro, coração e adrenais, o que é 
conhecido como centralização da circulação fetal. Após as 
modificações do território arterial, de forma evolutiva, há 
alteração no sistema venoso fetal. 
ECOCARDIOGRAFIA FETAL 
A ecocardiografia fetal é um exame anatômico e funcional do 
coração fetal. Pode ser realizado a partir de 18 semanas de 
gestação, mas o período ideal é o da 28a semana. A idade 
materna acima de 35 anos e a fertilização in vitro são 
indicações relativas para a realização de ecocardiograma fetal. 
As indicações absolutas para a realização do exame são 
pacientes com alto risco para cardiopatiacongênita, os quais 
são listados abaixo: Fatores de risco materno: • Doença 
 
8 VALESSA VALENÇA | 7º SEMESTRE | 2021.2 | OBSTETRÍCIA 
metabólica materna (diabetes mellitus e fenilcetonúria). • 
Exposição materna a substâncias cardioteratogênicas (álcool, 
antiepiléticos, lítio e vitamina A). • Infecção (rubéola, 
citomegalovírus e coxsackie vírus). • Exposição à radiação 
ionizante. Fatores de risco fetal • Suspeita de cardiopatia na 
ultrassonografia obstétrica. • Presença de distúrbios do ritmo 
cardíaco. • Hidropsia fetal não imune. • Malformações 
extracardíacas. • Anomalia cromossômica. • Gestação 
gemelar monozigótica. Fatores de risco familiares • História 
familiar de cardiopatia congênita. • Filho ou feto previamente 
afetado por cardiopatia. • História familiar de herança 
congênita. 
VACINAÇÃO NA GESTAÇÃO 
VACINA DUPLA DO TIPO ADULTO – DT (DIFTERIA E 
TÉTANO) 
- Prevenção do tétano acidental e neonatal. 
GESTANTE NÃO VACINADA E/OU COM SITUAÇÃO 
VACINAL DESCONHECIDA: Deve-se iniciar o esquema o 
mais precocemente possível, independentemente da idade 
gestacional. 
• Para os vacinados anteriormente com 3 (três) doses 
das vacinas DTP, DT ou dT, deve-se administrar 
reforço dez anos após a data da última dose. Em caso 
de gravidez e ferimentos graves, deve-se antecipar a 
dose de reforço, sendo a última dose administrada a 
mais de 5 (cinco) anos. 
• A última dose deve ser administrada no mínimo 20 
dias antes da data provável do parto. 
• Diante de um CASO SUSPEITO DE DIFTERIA, deve-
se avaliar a situação vacinal dos comunicantes. Para 
os não vacinados, deve-se iniciar esquema com três 
doses. Nos comunicantes com esquema incompleto 
de vacinação, este deve ser completado. Nos 
comunicantes vacinados que receberam a última 
dose há mais de 5 (cinco) anos, deve-se antecipar o 
reforço. 
GESTANTE COM ESQUEMA VACINAL INCOMPLETO (1 
OU 2 DOSES): em qualquer período gestacional, deve-se 
completar o esquema de três doses o mais precocemente 
possível, com intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias entre 
elas. 
GESTANTE COM ESQUEMA VACINAL COMPLETO (3 
doses ou mais) e última dose há menos de cinco anos: não é 
necessário vaciná-la. 
GESTANTE COM ESQUEMA COMPLETO (3 doses ou mais) 
e última dose administrada há mais de cinco anos e menos de 
10 anos: deve-se administrar uma dose de reforço tão logo 
seja possível, independentemente do período gestacional. 
VACINA CONTRA INFLUENZA (FRAGMENTADA) 
A vacina contra a influenza é recomendada a todas as 
gestantes em qualquer período gestacional. O PNI 
disponibiliza esta vacina na rede pública de saúde a todas as 
gestantes durante a campanha anual contra influenza sazonal. 
O esquema consta de uma dose no período da campanha. 
VACINAÇÃO CONTRA HEPATITE B (RECOMBINANTE) 
Por considerar os riscos da gestante não vacinada de contrair 
a doença e de haver transmissão vertical, o PNI reforça a 
importância de que a gestante receba a vacina contra a 
hepatite B após o primeiro trimestre de gestação, 
independentemente da faixa etária. O esquema desta vacina 
deve ser seguido conforme os calendários de vacinação do 
adolescente e do adulto. 
GESTANTES COM ESQUEMA INCOMPLETO (1 OU 2 
DOSES): deve-se completar o esquema. 
GESTANTES COM ESQUEMA COMPLETO: não se deve 
vaciná-las. 
Para a prevenção da transmissão vertical, no caso de 
recém-nascido de mãe sabidamente positiva para a 
hepatite b, é fundamental a administração precoce 
da vacina contra hepatite b, preferencialmente nas 
primeiras 12 horas, bem como da imunoglobulina 
humana específica (IGHB - 0,5ml). A vacina deve ser 
utilizada mesmo que a imunoglobulina não esteja 
disponível. Além da vacina, é necessária a 
administração da imunoglobulina humana anti -
hepatite b ( IGHAHB) em recém-nascido de mãe 
sabidamente positiva para a hepatite b. 
 
VACINA CONTRA RAIVA HUMANA 
Em situações de pós-exposição, a vacina contra raiva humana 
não é contraindicada durante a gestação. Na pré-exposição, a 
gestante também pode ser vacinada. Entretanto, devido ao 
risco da ocorrência de eventos adversos, é preferível que ela 
receba a vacina somente se não puder evitar as situações de 
possível exposição ao vírus rábico. 
VACINA CONTRA FEBRE AMARELA (ATENUADA) 
Na rotina do serviço de vacinação, a gestante não deve receber 
a vacina contra febre amarela. Entretanto, em situações de 
surto, se a gestante reside ou vai se deslocar para área com 
recomendação de vacinação para febre amarela, ela deve ser 
vacinada se o risco de adoecer for maior do que o risco de 
receber a vacina. 
 
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É importante ressaltar que as lactantes que 
amamentam crianças menores de seis meses de 
idade também não devem ser vacinadas. 
NÁUSEAS, VÔMITOS E TONTURAS 
• Explique que tais sintomas são comuns no início da 
gestação; 
• Oriente a gestante a: (i) consumir uma dieta 
fracionada (6 refeições leves ao dia); (ii) evitar 
frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou 
desagradáveis; (iii) evitar líquidos durante as 
refeições, dando preferência à sua ingestão nos 
intervalos; (iv) ingerir alimentos sólidos antes de se 
levantar pela manhã, como bolacha de água e sal; (v) 
ingerir alimentos gelados; 
• Medicamentos: bromoprida, normoprida, 
dimenidrato, fenotiazinas, clorpromazina, 
levomepromazina, metoclopramida, associados ou 
não à vitamina B6; 
• Agende consulta médica ou refira a gestante ao pré-
natal de alto risco em caso de vômitos frequentes 
refratários às medidas citadas, pois podem provocar 
distúrbios metabólicos, desidratação, perda de peso, 
tontura, sonolência e desmaio (veja a conduta para 
hiperêmese gravídica). 
PIROSE (AZIA) 
Oriente a gestante a: 
• Consumir dieta fracionada, evitando frituras; 
• Evitar café, chá preto, mates, doces, álcool e fumo. 
• Obs.: Em alguns casos, a critério médico, a gestante 
pode fazer uso de medicamentos antiácidos. 
FRAQUEZAS E DESMAIOS 
• Oriente a gestante para que não faça mudanças 
bruscas de posição e evite a inatividade; 
• Indique dieta fracionada, de forma que a gestante 
evite jejum prolongado e grandes intervalos entre as 
refeições; 
• Explique à gestante que sentar com a cabeça 
abaixada ou deitar em decúbito lateral, respirando 
profunda e pausadamente, melhora a sensação de 
fraqueza e desmaio. 
DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS 
TESTES TREPONÊMICOS 
São testes que empregam como antígeno Treponema 
pallidum, e detectam anticorpos antitreponêmicos. Esses 
testes são feitos apenas qualitativamente. Testes não 
treponêmicos São testes que detectam anticorpos não 
treponêmicos, anteriormente chamados de 
anticardiolipínicos, reaginícos ou lipoídicos. 
Esses anticorpos não são específicos para Treponema 
pallidum, porém estão presentes na sífilis. 
Os testes não treponêmicos podem ser: 
• Qualitativos: rotineiramente são utilizados como 
testes de triagem para determinar se uma amostra é 
reagente ou não. 
• Quantitativos: são utilizados para determinar o título 
dos anticorpos presentes nas amostras que tiveram 
resultado reagente no teste qualitativo e também 
para o monitoramento da resposta ao tratamento. 
RESULTADOS FALSO-POSITIVOS NOS TESTES 
Podem ocorrer em diferentes situações e tendem a apresentar 
títulos baixos nos testes não treponêmicos. Resultados falso-
positivos podem ser permanentes: 
• em portadores de lupus eritematoso sistêmico; 
• na síndrome antifosfolipídica e em outras 
colagenoses; 
• na hepatite crônica; 
• em usuários de drogas ilícitas injetáveis; 
• na hanseníase; 
• na malária; 
• em algumas infecções; 
• após vacinações; 
• uso concomitante de medicamentos; 
• após transfusões de hemoderivados; 
• na gravidez e em idosos. 
Os testes não treponêmicos apresentam mais resultados falso-
positivos. Cerca de 1% da população apresenta reatividade nos 
testes treponêmicos semter a infecção. 
No exame FTA-abs, as reações falso-positivas habitualmente 
apresentam os treponemas com um padrão atípico de 
fluorescência em forma de contas (como de rosário). Isso 
ocorre, por exemplo, na borreliose de Lyme. Nesse caso, o 
FTA-abs é reagente e o VDRL geralmente é não reagente. 
O FENÔMENO DE PROZONA 
É a ausência de reatividade em uma amostra que, embora 
contenha anticorpos não treponêmicos, quando testada sem 
diluir, ou mesmo em baixas diluições, apresenta resultado não 
reagente. 
Esse fenômeno decorre da relação desproporcional entre 
quantidade dos antígenos e dos anticorpos presentes na 
reação não treponêmica, gerando resultados falso-negativos. 
 
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Ocorre nas amostras de doentes com sífilis, em virtude da 
elevada quantidade de anticorpos presentes. Esse fenômeno 
não é observado nos testes treponêmicos. 
É observado principalmente na sífilis secundária, fase em que 
há produção de grande quantidade de anticorpos. 
TÉCNICAS UTLIZADAS NOS TESTES PARA O 
DIAGNÓSTICO DA SÍFILIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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