EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
 
20/09/2022 – 11:40. O. R. O., 73 anos, sexo feminino, viúva, negra, analfabeta, 
reside na ladeira do cemitério (Ester Soares II) na cidade de São Miguel dos 
Campos, mora em casa de alvenaria, com mais 3 pessoas, água encanada, 
saneamento básico e coleta de lixo regular. Paciente admitida nesta unidade 
hospitalar por motivo de pneumonia, interna na E25-1, em seu 11º DIH, 
acompanhada pela neta. Relata queixa de dor nas costas e nos MMII, 
portadora de HAS, nega histórico familiar de doenças crônicas, aceitando bem 
a dieta por VO, ex-tabagista, ex-etilista, não pratica exercícios físicos, afirma 
esta com eliminações vesico intestinais presentes e sem anormalidades, 
realizou cirurgia no olho esquerdo para retirada de carne crescida. No 
momento da visita apresenta-se calma, responsiva, consciente, orientado em 
tempo e espaço, comunicativa, deambula com auxilio, higiene preservada. Ao 
exame físico apresentou hidratada, pele integra normocorada; crânio simétrico, 
sem presença de abaulamento/depressões, couro cabeludo seborreico em 
tratamento, íntegro, com marcas do processo de crise seborreica, bom 
preenchimento capilar; mucosas conjuntivas normocoradas, pupilas isocóricas, 
esclerótica enegrecida, acuidade visual presente e normal em ambos os lados; 
cavidade nasal sem sujidade, sem desvio de septo, em uso de CN 2l/min; 
cavidade oral íntegra, limpa, mucosas enegrecidas; cavidade auricular sem 
sujidade, com acuidade auditiva preservada em ambos os lados; tórax 
expansivo e simétrico, sem alterações; ausculta cardíaca e pulmonar sem 
anormalidades, abdome globoso, indolor a palpação superficial e profunda; 
MMSS aquecidos e perfundidos, força motora e muscular preservada, 
acianótico, AVP em MSD, sem edema; MMII com força motora e muscular 
reduzida, aquecidos e perfundidos, presença de varizes nos pés, sem edema; 
SSVV: T: 35,5°C (afebril), PA: 160x18 mmHg (hipertenso), FC: 62 bpm 
(normocardia). 
 
 
 
PLANO DE CUIDADOS 
(Paciente O. R. O.) 
 
Diagnóstico de 
Enfermagem 
Intervenções 
de Enfermagem 
Resultados 
Esperados 
 
Dor nas Pernas 
Presente 
 Avaliar as características da 
dor; 
 Orientar repouso para alívio da 
dor; 
 Elevar os MMII do paciente. 
 
Dor nas Pernas 
Melhorada 
 
 
 
 
Hipertensão 
Presente Em Nível 
Esperado 
 
 
 Aferir sinais vitais de 6/6h; 
 Administrar medicação 
conforme prescrição médica; 
 Explicar os benefícios de 
manter a medicação regular; 
 Orientar a importância de das 
consultas médicas e exames 
periodicamente; 
 Elogiar manejo de doença por 
si próprio; 
 Orientar quanto ao cuidado 
com alimentos ricos em sódio; 
 Incentivar alimentação 
saudável; 
 Garantir continuidade do 
cuidado. 
 
 
 
 
Hipertensão 
Presente Em Nível 
Esperado 
 
 
 
 
 
Dor nas Costas 
Presente 
 
 Ajudar paciente a procurar uma 
posição confortável para alivio 
da dor; 
 Avaliar características da dor; 
 Administrar medicação 
conforme prescrição; 
 Orientar sobre terapias 
integrativas (massagens, 
alongamentos, auriculoterapia). 
 
 
 
Dor nas Costas 
Ausente 
 
 
Higiene corporal 
eficaz 
 Estimular a continuação do 
autocuidado; 
 Elogiar o nível da higiene; 
 Avaliar os cuidados de higiene 
e autocuidado. 
 
 
Higiene corporal eficaz 
 
 
 
 
 
*Mobilidade 
Prejudicada 
*Risco de Queda 
Presente 
 Orientar a técnica de caminhar; 
 Orientar paciente a evitar uso 
de chinelos, salto alto e sapato 
de sola lisa; 
 Promover apoio familiar; 
 Promover mobilidade física; 
 Avaliar as atividades de lazer; 
 Avaliar o ambiente físico; 
Demonstrar prevenção de 
quedas; 
 Usar técnicas de redução de 
risco; 
 Monitorar risco de quedas; 
 Estimular exercício físico; 
 Encaminhar ao médico (se 
necessário). 
 
 
 
 
 
*Mobilidade Melhorada 
*Risco de Queda 
Ausente