8 Ortopedia parte I- 19 04 2023

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Aula 8 – 19/04/2023Ortopedia - Parte I
Anatomia
· Ossos longos 
· Epífise – articula com o osso (proximal e distal)
· Metáfise (tem a linha fisária) – linhas de crescimento no filhote
· Diáfise
FIGURA: Fêmur esquerdo do cão. (A) Cranial, (B) caudal e (C) lateral. Fêmur esquerdo de equino. (D) vista cranial e (E) lateral. 1, Cabeça; 1', fóvea; 2, pescoço; 3, trocânter maior; 3' e 3", partes cranial e caudal do trocânter maior; 4, trocânter menor; 4, terceiro trocânter; 5, fossa trocantérica; 6, tróclea; 6, extremidade proximal alargada da crista troclear medial; 7, tuberosidades supracondilares; 7' fossa supracondilar; 8 e 8, côndilos lateral e medial; 9, fossa intercondilar; 10, patela; 11, ossos sesamoides (no gastrocnêmio); 12, fossa extensora: 13, fossa para o poplíteo.
· Córtex – externo
· Medula – interno 
· Linha fisária – linha de crescimento na metáfise
· Região proximal 
· Região distal Quanto mais longe do cachorro, mais distal será
· Terços: distal, medial e proximal
Exame ortopédico
· A maioria dos casos são: lesões osteoarticulares (osteomusculares) e fraturas
· Ex: displasia coxofemoral
Questão de prova: Qual é o sintoma mais comum Histórico mais comum é claudicação e dor
· Exame ortopédico tem como objetivo LOCALIZAR e IDENTIFICAR a lesão para direcionar o DIAGNÓSTICO e o TRATAMENTO adequado
· Ex: luxação de patela (diagnóstico e tratamento clínico)
· Tratamentos ortopédicos podem ser clínicos e/ou cirúrgicos 
· Clínicos: manter a qualidade de vida, fazer controle de dor ou da doença articular degenerativa (fortalecimento da musculatura, controle do peso, diminuição de danos articulares e ligamentares)
· Cirúrgicos: estabilização de fraturas, reposicionamento de articulações luxadas, ressecção de neoplasias musculares e ósseas, reparo de lesão de tendões e ligamentos e estabilização e descompressão de lesões vertebrais
· O exame para localização da lesão, se inicia com: anamnese, histórico e informações do paciente (idade, raça, sexo, doenças concomitantes)
· A manipulação deve ser com cuidado
· Controle de dor se necessário analgesia e depois exames
Quais são as etapas do exame ortopédico? – PROVA!!
Etapa subjetiva: avaliação da caminhada
· Se inicia pela observação dos sinais de claudicação animal
· Lesões articulares ou de crescimento apoio do membro, mesmo que sem muita carga
· Fraturas claudicação sem apoio, sem suporte ao peso do corpo
· Avaliação da caminhada do paciente, de preferência em espaço aberto
· Exceto felinos
· Primeiro: caminhando lentamente identificar a claudicação e alivio de peso
· Segundo: caminhada rápida ou trote permitem boa avaliação de algumas alterações
· Solicitar que o animal fique em estação e sentado, deite e levante-se
· E avaliar o paciente durante a subida e descida de escadas ou rampas 
*Verificar sinais de atrofias ou hipertrofias musculares*
Exame ortopédico – Alívio de peso
FIGURA: ilustração de um paciente canino, demonstrando que ao tocar o membro lesionado no solo, o animal faz um balançar da cabeça para retirar o peso do membro afetado
Etapa objetiva: exame clínico e diagnóstico por imagem
· Palpação sistêmica do paciente deve ser realizada
· Cada examinador pode criar sua própria sequência de exames 
· Comparação constante entre os membros direito e esquerdo (início: membro sadio)
· Iniciando pelas extremidades parte superior do membro
· Todas as articulações devem ser extendidas e flexionas, abduzidas e aduzidas
· Sempre apalpar os ossos longos
· Respostas dolorosas, aumentos de volumes, instabilidade e crepitações (rangidos e estalos)
· MTS: Abaixo do carpo Carpo Radio e ulna Cotovelo Úmero Ombro Escápula
· MPS: Abaixo do tarso Tarso Tíbia Joelho Patela Ligamentos colaterais Ligamentos cruzados Menisco Fêmur Articulação coxofemoral Luxação e elasticidade da ACF Pelve
· Exame neurológico: Avaliar propiocepção dos 4 membros -> Flexionar e estender o pescoço -> aplicar pressão na coluna toracolombar e lombar -> Testar dor superficial e profunda na extremidade do membro acometido 
· O exame começa pelas unhas uma unha quebrada pode causar claudicação (quebras e até suturas completas)
· Os coxins e face palmar: lacerações e a presença de corpos estranhos perfurantes
· As falanges, as articulações falangeanas, os ossos da região do metacarpo, carpo, metatarso, tarso: luxações e fraturas
Exame ortopédico do membro pélvico
· A articulação do tornozelo e o tendão de aquiles: integridade e funcionalidade
· Tíbia: fraturas e avulsões
· Joelho: exames específicos luxação de patela, RLCCr
Compressão tibial e teste de gaveta
· O cachorro sempre está com o joelho flexionado, então o ligamento é o que mantem o joelho estável
· Quando o ligamento rompe, o animal tem que fazer cirurgia 
· Teste de gaveta segura o fêmur em uma mão e a tíbia com a outra mão, flexionando o tornozelo
· Teste de compressão tibial flexiona o tarso (tornozelo) e deixa o dedo posicionado na crista da tíbia
· Fêmur: fissuras, fraturas, neoplasias ou lesões musculares (contratura dos músculos do quadríceps)
· A articulação coxo femural (quadril): potencial causador necrose asséptica da cabeça do fêmur, displasia, luxação ou subluxações do fêmur
luxação coxofemoral
Exame ortopédico do membro torácico
· Radio e ulna: fraturas são mais comuns, porém pode ter doenças do crescimento
· Cotovelo: articulação complexo e pode ser acometida por mais de uma doença concomitante CUIDADO!!
· Úmero: fissuras, fraturas ou lesões musculares podem ser identificadas. 
· Ombro: luxações, osteocondrite dissencante da cabeça umeral
Cirurgia ortopédica
Possibilidades
Nem todo tratamento será cirúrgico, alguns são clínicos
· Estabilizar ossos fraturados
· Explorar, debridar e estabilizar articulações lesionadas
· Reposicionar as articulações
· Estabilizar lesões da coluna vertebral
· Descomprimir a medula espinhal
· Resseccionar tumores músculo esquelético 
· Reparar lesões e ligamento 
· Paciente com queixa de doença articular ou trauma recente
· Avaliação do paciente primeiro precisa estabilizar o paciente
· Classificar a fratura
· O ortopedista precisa estabelecer um plano cirúrgico para fixação com resultados previsíveis e consistente
Desenvolver habilidades cirúrgicas e manuseio de instrumentos
Exame físico
· Pacientes que sofreram trauma devem ser submetidos a um rigoroso exame físico investigando possíveis alterações traumáticos em outros sistemas
· Exame ortopédico:
· Avaliação da claudicação – andando e em estação 
· Avaliar atrofia da musculatura
· Palpação do membro acometido – iniciar pelas unhas até a região mais proximal
· (assimetria, dor a palpação, edema, anormalidades na amplitude do movimento, instabilidade e crepitação 
· Exame neurológico inicial
Diagnóstico
· Radiografia simples 
· Posicionamento adequado e correto 
· Contenção química pode ser necessário 
· SEMPRE SERÁ PRECISO DUAS projeções em 90º entre elas ou projeções obliquas
· Radiografia seriada para o acompanhamento do processo cicatricial ósseo
FIGURA: A) A consolidação óssea indireta ocorre em fraturas estabilizadas com gesso. (B) inicialmente o intervalo da fratura aumenta em largura à medida que ocorre a reabsorção óssea. O calo periosteal começa distante da superfície da fratura e aumenta de largura à medida que se aproxima da fratura. (C) Eventualmente, o calo se assemelha a um arco que abrange a fratura. A lacuna da fratura lentamente se torna indistinta à medida que o calo começa a cobrir a fratura e ocorre a mineralização da fibrocartilagem. (D) Depois que o calo fecha a fratura, a estabilidade é alcançada e ocorre a remodelação óssea
· Tomografia computadorizada – imagem seccional transversa + reconstrução 3D
· Ressonância magnética – não fornece informação do osso cortical – coluna 
· Ultrassonografia (pouco usado em pequenos animais) – tecidos moles articulares (tendões, ligamentos e músculos)
· Cintilografia óssea (não tem no Brasil) – indicada em casos aonde o exame clínico e radiográfico não conseguiram chegar (nãoconseguiram diagnosticar o motivo da claudicação)
Coaptação de fraturas
· Telas podem ser utilizada com o objetivo de reduzir lesões alinhas e elevar o conforto do paciente
· Talas devem ser aplicadas de maneira apropriada e monitoradas com cuidado
· Tem talas de tratamento ou diagnóstico
· Edema da porção distal, deslizamento e abrasões na pele 
Bandagem de Robert Jones
É a mais utilizada para imobilização e conforto
· Posicionar faixas de fita adesiva na superfície cranial e caudal do membro
· Atadura e algodão hidrofóbico 
· Atadura firme sobre o membro para comprimi-lo
· Esparadrapo e fita elástica sobre a superfície extrema da bandagem 
· Proteger contra umidade e sujidades 
· Não deixar o animal lamber
Posicionamento da tala
· Vermelho local lesionado
· Amarelo membros e área de imobilização
Classificação de fraturas
· Deslocamento: alinhamento 
· Localização, direção e número de linhas de fratura
· Metáfise, fise e diáfise
· Completas ou incompletas
· Galho verde – incompleta – uma borda do córtex
· Por avulsão – inserção de ligamento ou tendão 
· Transversa, obliquas curta e longas, espiral, cominutiva
· Caso os fragmentos possam ser reconstruídos – redutível ou irredutível
· Caso seja exposta ao ambiente – aberta ou fechadas
Abertas
· Mecanismo de perfuração
· Grau I (é o pior) – pequeno orifício na pele causado pelo osso (ele pode não estar visível) o osso causou a fratura 
· Grau II – ferida de tamanho variável resultando de um trauma extremo
· Grau III – fragmentação óssea severa com extensa lesão de tecidos moles
Gravidade da lesão de tecidos moles
Fraturas fisárias
· Fratura Salter-Harris
· Tipo I: ao longo da fise
· Tipo II: fise e parte da metáfise
· Tipo III: fise e epífise – articulares
· Tipo IV: fraturas articulares da epífise, fise e matafíse 
· Tipo V (é a pior)
Biomecânica de fraturas e fixação
· Compressivas
· Dobramento 
· Torção 
· Tensão – fratura por avulsão 
· Velocidade – baixa ou alta influência do tipo de fratura
· Estresse – repetidas vezes a mesma carga
Tomada de decisão em fraturas
Objetivo: união óssea e retorno do paciente a função normal
· Planejamento cirúrgico e escolha do implante – resultados previsíveis e consistentes
· Considerar informações da fratura, do paciente e do tutor 
· Planejamento inadequado: falha do implante, atraso na circulação, infecção e não-união 
Escore de avaliação de fraturas
· Após estabilização do quadro clínico
· Avaliar os dados do paciente: idade, peso, saúde geral, grau de atividade e presença de outra afecção ortopédica
· Avaliar fatores mecânicos x biológicos x clínicos 
Fatores mecânicos
· Apontar o nível de intensidade da fixação para o paciente 
· Número de membros acometidos 
· Tamanho do paciente
· Atividade
· Capacidade de atingir fixação que distribua a carga no eixo ósseo e no implante
FIGURA: Fatores mecânicos a serem considerados ao determinar a avaliação da fratura do paciente. As condições que ocorrem no lado esquerdo (por exemplo, função de suporte e lesão em vários membros) colocam tensão máxima em um sistema de implante e exigem escolha e aplicação cuidadosas do implante. Em contenção, se as condições à direita estiverem presentes, menos estresse é aplicado ao sistema de implante, reduzindo o risco de complicações
Fatores biológicos
· Indicações de quão rápido o calo ósseo pode ser formado 
· Pacientes jovens (menor que 6 meses) – cicatrização acelerada – tempo de implante menor
· Pacientes idosos – maior tempo até alcançar a cicatrização 
· Fraturas abertas ou fechadas – maior lesão tecidual e maior a quantidade de fragmentos ósseos – mais tempo 
· Fraturas abertas – dano vascular iatrogênico 
FIGURA: Fatores biológicos a serem considerados ao determinar a avaliação da fratura do paciente. Os fatores do paciente listados à esquerda não favorecem a cicatrização rápida; assim, o sistema de implante deve permanecer no local por períodos prolongados. Em contraste, os fatores do paciente à direita determinam uma cicatrização rápida e exigem que o implante funcione por um curto período de tempo.
Fatores clínicos
· Características do tutor e do paciente 
· Disposição e capacidade dos tutores atenderem as necessidades pós cirúrgicas desses pacientes
· Cooperação prevista do paciente após a cirurgia 
· Função prevista do membro no pós cirúrgico 
Pacientes e tutores não comprometidos com os cuidados requeridos, pelo tempo necessário, não devem receber essa tarefa
FIGURA: Fatores clínicos a serem considerados ao determinar a avaliação da fratura do paciente. Os fatores clínicos à esquerda exigem um sistema de implante confortável que requer pouca manutenção pós-operatória, enquanto qualquer sistema de implante (independentemente da manutenção pós-operatória) é apropriado com fatores clínicos à direita.
Interpretar escore de condição de fraturas
· Escore de avaliação de fraturas:
· Notas maiores tendem a apresentar recuperação melhor
· Notas menores recuperação mau sucedida
· Escore baixo – 0 a 3 – placas ósseas de prolongamento, associada a pino intramedular, fixadores externos tipo II ou III, ou hastes bloqueadas com parafusos
· Escore moderado – 4 a 7 – Placas ósseas, fixadores externos tipo I e II, fixador externo combinado com pino intramedular (tie-in) e hastes bloqueadas
· Escore alto – 8 a 10 – Fixadores externos Tipo I, fios de cerclagem, pinos intramedulares e coaptação externa