ORTOPEDIA

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<p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>1</p><p>MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EM ORTOPEDIA</p><p>RADIOLOGIA CONVENCIONAL</p><p>É muito usada na ortopedia.</p><p> 2 incidências no mínimo</p><p>É do tipo MONOPLANAR e quando vemos uma incidencia,</p><p>só conseguimos ver os desvios em um plano (coronal ou</p><p>sagital ou axial...).</p><p>1ª Opção na avaliaçao do trauma ósseo, buscamos nesses</p><p>casos:</p><p> Fissuras: interrupções de parte de trabéculas</p><p> Fraturas: interrupção de toda a trabécula, com</p><p>afastamento dos fragmentos entre si</p><p>Principais limitações</p><p> Sobreposição de tecidos</p><p> Distinção de tecidos com densidade similar</p><p>(tecidos moles e fluidos, por exemplo)</p><p> Não mostra partes moles muito bem</p><p>Anatomia Radiológica – Radiografia do Ombro</p><p>O ombro é uma articulação esferoidal do tipo sinovial e</p><p>isso permite uma ampla quantidade de movimentos.</p><p>O ombro não é reto, ele tem uma antiversão de</p><p>aproximadamente 20°.</p><p>Com isso em AP, haverá uma sobreposição da cabeça</p><p>umeral com o rebordo glenoidal. Como na imagem abaixo:</p><p>Se precisarmos ver a articulação completamente, temos</p><p>que corrigir a antiversão para remover a sobreposição de</p><p>imagem. Essa incidência é chamada de AP verdadeira.</p><p>Na imagem em AP verdadeira/de ombro vemos:</p><p> Clavícula</p><p> Articulação acrômio-clavicular (elevação do braço)</p><p> Processo coracoide</p><p> Glenoide</p><p> Grande tuberosidade</p><p>Inserção dos músculos supraespinhoso,</p><p>infraespinhoso e redondo menor – 3 musculos do</p><p>manguito rotador  abdução até 40° e rotação</p><p>externa</p><p> Pequena tuberosidade</p><p>Inserção do músculo subescapular – 1 músculo do</p><p>manguito rotador – rotação interna</p><p> Colo e diátese umeral</p><p>Com relação ao ombro, ainda existem 2 incidências</p><p>acessórias:</p><p> Perfil da escápula</p><p> Incidência axilar</p><p>Perfil da Escápula</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>2</p><p>Perfil da Escápula</p><p>Incidência Axilar</p><p>Incidência Axilar</p><p>Luxação da escápula: sabemos que há luxação quando ela</p><p>não está centrada no triângulo que ela forma normalmente</p><p>na imagem e usamos como referência a incidencia axilar</p><p>para saber se a luxação é anterior ou posterior.</p><p>O processo coracoide (PC) é anterior:</p><p> Luxação anterior = cabeça do úmero anterior ao</p><p>PC; Forma mais comum de luxação.</p><p> Luxação posterior = cabeça do úmero posterior</p><p>ao PC. Comum em pacientes que convulsionam ou</p><p>tomam choque.</p><p>Anatomia Rdiológica – Cotovelo</p><p>Incidências clássicas:</p><p> AP</p><p> Perfil</p><p>Em AP a ampola é perpendicular ao cotovelo e o braço do</p><p>paciente deve estar supinado (posição anatômica). Nunca</p><p>devemos fazer em pronação, pois nessa posição a cabeça</p><p>do rádio roda em pivô em relação a ulna e faz uma</p><p>superposição de imagem, impossibilitando a visualização</p><p>adequada da articulação.</p><p>Incidência AP</p><p>Incidencia em AP</p><p>Na incidência em perfil do cotovelo o paciente deve</p><p>permanecer em posição neutra e o cotovelo semifletido,</p><p>com a ampola perpendicular a articulação.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>3</p><p>Anatomia do Cotovelo – Perfil – Vista Lateral</p><p>Incidência Perfil Cotovelo</p><p>Incidência Perfil Cotovelo</p><p>Obs.:</p><p> A cabeça do rádio deve permanecer sempre centrada</p><p>no capitelo nas duas incidências – AP e perfil.</p><p> Em caso de fratura de olécrano, conseguimos ver</p><p>melhor em perfil.</p><p>Anatomia Radiológica – Punho</p><p>Incidências:</p><p> AP (pode ser feito PA também)</p><p> Perfil</p><p>Existe uma relação bem definida entre o rádio e a ulna</p><p>distal e isso pode ser visualizado nas duas incidências.</p><p>Anatomia do Punho</p><p>1º Parâmetros de normalidade:</p><p>A estiloide radial (acidente anatômico que forma a foceta</p><p>do escafoide) tem que ser 1cm mais alta que a estiloide</p><p>ulnar (ponto de ancoragem da fibrocartilagem triangular),</p><p>que junto com a porção final do radio forma a fosseta do</p><p>semilunar.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>4</p><p>2º Parâmetro de normalidade</p><p>A extremidade distal do radio em AP não é reta, ele é</p><p>inclinado – inclinação ulnar (“olha” para a ulna) – em torno</p><p>de 28°.</p><p>Pacientes com encurtamento do rádio (perda da inclinação)</p><p>devem ser operados, pois na região do rádio passam 70%</p><p>da carga do punho, em caso de ulna plus (ulna mais alta</p><p>que o rádio) pode ocorrer uma cadição chamada de</p><p>impacto ulna-carpal (a força que deveria ser suportada</p><p>pelo rádio, é suportada pela ulna), que causa dor. Podemos</p><p>encurtar a ulna ou alongar o rádio.</p><p>Incidência PA - Punho</p><p>3º Parâmetro de normalidade:</p><p>No perfil, o rádio em sua extremidade distal também não é</p><p>reto, ele tem uma curvatura de aproximadamente 14-17°.</p><p>Se houver perda dessa angulação possivelmente estamos</p><p>diante de uma fratura (ex.: fratura de Coles).</p><p>Incidência Perfil - Punho</p><p>Fratura de Colles: fratura da extremidade distal do rádio, onde o</p><p>fragmento se desloca para trás e para o exterior.</p><p>Anatomia Radiológica – Mão</p><p>Incidência</p><p> PA (ou AP)</p><p> Oblíqua</p><p>Anatomia da Mão</p><p>A mão é a partir do punho para frente.</p><p>Quando em perfil, ocorre sobreposição de todos os dedos</p><p>da mão e isso prejudica a visualização das estruturas</p><p>ósseas. Por isso, na mão, costumamos pedir a incidencia</p><p>obliqua (45 a 60°), pois dessa forma conseguimos</p><p>individualizar os ossos da mão.</p><p>Mão – Incidência Oblíqua</p><p>Mão – Incidência PA</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>5</p><p>Anatomia Radiológica – Coluna Vertebral Cervical</p><p>No trauma, comumente solicitamos imagem segmentar da</p><p>coluna (cervical, torácica, lombar, sacral) e isso vai variar de</p><p>acordo com o tipo de lesão sofrida pelo paciente.</p><p>Incidências:</p><p> Transoral</p><p> AP</p><p> Perfil</p><p>Anatomia – Coluna Cervical</p><p>Na incidência transoral, fazemos o RX em AP da coluna</p><p>cervical com o paciente de boca aberta. O filme é apoiado</p><p>na região occipito-cervical e o raio entra através da boca.</p><p>Essa é a única forma de removermos a sobreposição da</p><p>arcada dentária, mento e maxilo. Com isso, conseguimos</p><p>ver as articulações C1 e C2.</p><p>Incidência Transoral</p><p>A transoral é a incidência de eleição para fratura do</p><p>processo odontoide ou dente do axis. Havendo de fato</p><p>fratura, usamos a TC para melhor identificar o traço. Isso</p><p>porque o RX em perfil da cervical não nos dá uma boa</p><p>visualização de C1 e C2 por conta da sobreposição do crânio</p><p>e o mesmo ocorre em AP.</p><p>Incidência Transoral – Coluna Cervical</p><p>A incidência AP nos mostra desvios rotacionais.</p><p>Procuramos, dessa forma, o alinhamento do processo</p><p>espinhoso - se alinhados confirmamos que a coluna está</p><p>reta.</p><p>Incidência AP – Coluna cervical – Processos espinhosos alinhados</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>6</p><p>No RX em perfil observamos os processos espinhosos e</p><p>articulação interfacetária. Não é possível visualizar os discos</p><p>intervertebrais, mas pela altura – distancia entre os corpos</p><p>vertebrais – conseguimos ver se o disco está degenerado</p><p>ou não (degenerado = pequeno espaço entre as vértebras).</p><p>Em perfil também podemos observar se há listese (ântero</p><p>ou póstero-listese). Isso ocorre porque em função de um</p><p>processo degenerativo a vértebra perde seu mecanismo de</p><p>estabilidade e começa a migrar para anterior ou posterior.</p><p>Observamos isso se a vértebra estiver mais deslocada</p><p>anterior (ânterolistese) ou posteriormente (retrolistese) em</p><p>perfil. A causa pode ser degenerativa ou traumática.</p><p>RX – Coluna Cervical – Perfil</p><p>Muitas vezes, no RX da coluna cervical, pode ocorrer</p><p>sobreposição dos ombros. Porém, num RX de coluna</p><p>cervical em perfil PRECISAMOS ver C7 sempre. Se a</p><p>imagem estiver com sobreposição do ombro, podemos</p><p>fazer uma tração dos ombros do paciente no momento do</p><p>RX em perfil, pois isso auxilia na remoção dessa</p><p>sobreposição. Outra opção é</p><p>interseção destas 2 linhas define quatro quadrantes</p><p>(quadrantes de Ombredane) e o núcleo de ossificação da</p><p>cabeça do fémur encontra-se normalmente localizado no</p><p>quadrante ínfero-medial.</p><p>Achado compatível com DDQ inclui: núcleos de ossificação</p><p>femural posicionados no quadrante súpero-externo.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>5</p><p>Tratamento</p><p>Manter a cabeça femural reduzida no acetábulo</p><p>Iniciar o tratamento o mais cedo possível</p><p>Até 18 meses:</p><p> Tirante de Pavlik (até 6 meses) – manté,m a criança</p><p>em flexão e abdução (posição de Ortolani); só usamos</p><p>até 6 meses. Se após esse período, não houver</p><p>correção, devemos usar gesso para manter a posição</p><p>similar a Ortolani. Isso é necessário porque com 6</p><p>meses a criança já tem muita liberdade de movimento</p><p>e o tirante não consegue mante-lo sozinho na posição</p><p>adequada (flexão e abdução).</p><p> Redução incruenta</p><p> Tenotomia adutora</p><p>Suspensório de Plavik</p><p>Após 18 meses:</p><p>Após 18 meses a correção da DDQ é mais difícil, isso porque</p><p>há uma maior contratura de musculatura. Temos que</p><p>pensar na cirurgia. Opções:</p><p> Redução cruenta</p><p>Tenotomia dos adutores – secção dos músculos</p><p>adutores colabora para reposicionar o fêmur.</p><p> Osteotomias pélvicas</p><p>Anteversão Femoral</p><p>Alteração rotacional dos MMII mais comum</p><p>Ângulo de anteversão: ângulo entre a díafise e o colo</p><p>femoral</p><p>Quando a anterversão femoral é excessiva, ela tem como</p><p>consequência uma marcha com os membros inferiores</p><p>rodados medialmente (70% dos casos desse tipo de marcha</p><p>são devidos à antetorção femoral).</p><p>Essa é a alteração rotacional mais comum dos MMII.</p><p>Incidência:</p><p>A criança tem anteversão femoral ao nascer e isso é</p><p>normal, porém o grau da anteversão vai corrigindo ao longo</p><p>do tempo.</p><p> 35° ao nascer</p><p> 30° no 1º ano | 25° no 5º ano | 15° com 15 anos</p><p>Diagnóstico</p><p>Normalmente após 2 anos de idade (persistente)</p><p>Etiologia:</p><p>Associada à frouxidão ligamentar.</p><p>História Clínica e Exame Físico</p><p>Posição de W – em ortostática, as patelas apontam</p><p>medialmente. Essas crianças apresentam marcha</p><p>desajeitada e com os MMII rodados medialmente.</p><p>Posição de W ao sentar</p><p> Exame físico:</p><p>Decúbito ventral, com os quadris em extensão fecha o</p><p>diagnóstico:</p><p>Anteversão femoral excessiva – grande abertura do MMII</p><p> Verificar a torção tibial externa compensatória –</p><p>forma a síndrome do mau alinhamento</p><p>Marcha da Anteversão</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>6</p><p>Tratamento</p><p>Aproximadamente em 80% dos casos ocorre correção</p><p>espontânea até os 8 anos, sendo a maioria até 5 anos.</p><p> Desde cedo devemos estimular a sentar com as pernas</p><p>cruzadas</p><p> Se o ângulo AV (anteversão) for > 50° após 8 anos</p><p>associada a rotação externa nula, podemos indicar</p><p>correção cirúrgica.</p><p>o Osteotomia do colo femoral</p><p>o Se tiver torção tibial: osteotomia corretiva de</p><p>fêmur e tibia</p><p>PATOLOGIA DO JOELHO</p><p>Genuvaro</p><p>Definição</p><p> Fisiológico – toda criança até 18 meses pode</p><p>apresentar o joelho varo.</p><p> Doença de Blout: distúrbio de crescimento da fise</p><p>proximal da tíbia, levando a tíbia vara infantil</p><p>Genuvaro</p><p>Ocorre muito comumente com crianças com peso mais</p><p>elevado e que começou a andar mais precocemente. Como</p><p>naturalmente essa criança já teria o joelho varo, com o</p><p>excesso de peso, a fise medial receberá uma sobrecarga (a</p><p>parte lateral não será sobrecarregada), que poderá lesiona-</p><p>la, de tal forma que poderá causar morte celular das células</p><p>epifisárias e consequentemente, comprometimento de</p><p>crescimento dessa região, formando um tibia “torta” (fise</p><p>medial não forma mais tecido ósseo e a fise lateral continua</p><p>crescendo) – TIBIA VARA.</p><p>Incidência</p><p>Fisiológico</p><p> RN até criança com 18 meses de idade</p><p>Blout:</p><p> Raça negra, peso excessivo e início precoce da marcha</p><p> Forma infantil: até 4 anos</p><p> Forma juvenil: entre 4 a 10 anos</p><p> Forma do adolescente: a partir dos 10 anos</p><p>Etiologia</p><p>Blout: força compressiva excessiva sobre a fise medial</p><p>proximal da tíbia durante o varo fisiológico do joelho</p><p>História clínica e exame Físico</p><p>Fisiológico – 10 a 15°</p><p>o Varo em RN que evolui a 0 até 18 meses</p><p>Blout</p><p> Varo pesistente – classificação de Langenskiöld</p><p> Não há queixas na criança (assintomático), a não</p><p>ser pela alteração angular</p><p>Diagnóstico por Imagens</p><p>Radiografia em Ortostática acima de 3 anos</p><p>(de joelho em AP e perfil)</p><p>Traçamos uma linha que passa pelo eixo da tíbia e outra</p><p>linha que passa perpendicular ao eixo da tíbia.</p><p>Posteriormente, construímos a partir dessas duas linhas,</p><p>uma linha oblíqua que passa pela fise, a qual gerará um</p><p>ângulo denominado ângulo metáfisio-diafisário (MD).</p><p>Delimitação do ângulo metáfisio-diafisário</p><p>Ângulo metáfisio-diafisário (MD)</p><p> > 11°  observação criteriosa</p><p> > 16°  Blout</p><p>Tratamento</p><p>Baseado classificação de Langenskiöld</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>7</p><p>Estágios – Doença de Blout</p><p>Tipo I e II: órtese corretiva (usada durante a marcha)</p><p>Tipo III em diante  Cirúrgico:</p><p>Tipo III e IV: osteostomia valgizante proximal na tíbia</p><p>Tipo V e VI: osteotomia + hemiepifisiodese lateral tibial</p><p>Utiliza-se do fixador externo de Ilizarov – correção gradual</p><p>Genuvalgo</p><p>Definição</p><p> Fisiológico</p><p> Patológico</p><p>Incidência</p><p>Fisiológico: criança dos 18 meses de idade até 6-7 anos</p><p>(normalmente a criança passa de genuvaro para genuvalgo,</p><p>mas depois normaliza).</p><p> Com 6 a 7 anos esse joelho atinge 0°.</p><p>Evolução da ângulação do joelho da criança</p><p>Patológico</p><p> História Familiar</p><p> Baixa estatura para a idade</p><p> Raquistismo | Fratura da metáfise proximal | Displasia</p><p>metafisária</p><p>História Clínica e Exame Físico</p><p>Fisiológico: acima de 3 anos  distância intermaleolar</p><p>(DIM) 8cm</p><p>Patológico: persistência na adolescência – DIM > 7,5cm a</p><p>10cm aos 10 anos</p><p>Medição do DIM</p><p>Tratamento</p><p>Patológico: Hemiepifisiodese</p><p> DIM > 8 cm em ortostase</p><p> Gráfico para estimativa da idade correta para o</p><p>procedimento</p><p>Procedimento: grampeamento fisário</p><p>É realizado no fêmur em torno de 11 anos.</p><p>DIM > 12,5cm</p><p>ou</p><p>Paciente acima de 13 anos</p><p>(grampeamento no fêmur e na tíbia)</p><p>Osteocondroses ou Epifisites</p><p>- Doença de Osgood-Schlatter -</p><p>A doença de Osgood-Schlatter ocorre dos 10 aos 15 anos e,</p><p>em geral, é unilateral. Embora a doença seja mais comum</p><p>entre os meninos, essa situação está mudando à medida</p><p>que as meninas tornam-se mais ativas na prática de</p><p>esportes.</p><p>Acredita-se que a doença de Osgood-Schlatter ocorre por</p><p>tração excessiva do tendão patelar sobre a imatura</p><p>inserção epifisária, causando fraturas microlaceradas.</p><p> Ocorre no centro de ossificação secundária tibial</p><p> Dor na região anterior do joelho, na tuberosidade da</p><p>tíbia, sem história de trauma, associada a realização de</p><p>atividade física.</p><p> Fratura por fadiga osteocondral extra-articular devido a</p><p>contrações fortes e vigorosas do quadríceps femoral</p><p> Há uma ossificação em região de cartilagem tibial</p><p>Aparece entre:</p><p>o 8 e 12 anos – meninas</p><p>o 9 e 14 anos – meninos</p><p>Forma um osso com formato de língua, porém a fusão</p><p>ocorre entre:</p><p>o 10 e 15 anos - meninas</p><p>o 11 e 17 anos – meninos</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>8</p><p>Doença de Osgood-Schlater</p><p>Doença de Osgood-Schlater</p><p>Diagnóstico por imagem:</p><p>Radiografia em perfil de joelho</p><p>Tratamento</p><p>Sempre conservador</p><p>o AINES</p><p>o Restrição de atividades físicas</p><p>o Imobilização com talas em caso de muita dor</p><p>Não é necessário tratamento cirúrgico.</p><p>PATOLOGIAS DO PÉ</p><p>Pé Plano</p><p>Definição</p><p>Pés com arcos plantares acentuadamente baixos ou</p><p>ausentes quando submetidos à carga.</p><p>Se possuírem valgo de calcâneo = pés planovalgos ou pés</p><p>pronados.</p><p>Incidência</p><p>O tipo mais comum de pé plano é o flexível (fisiológico),</p><p>relacionado ao início da marcha até 3 anos – formação do</p><p>arco com 5 a 6 anos</p><p> O pé plano congênito é mais raro – patológico.</p><p>Etiologia</p><p>Ocorrência familiar | hipermobilidade articular | involuem</p><p>com o crescimento</p><p>Características Clínicas</p><p> Eversão excessiva do complexo subtalar</p><p> Talus em flexão plantar e desviado medialmente</p><p> Calcâneo em rotação externa e em flexão dorsal em</p><p>relação ao talus</p><p> Navicular abduzido e dorsofletido em relação ao talus</p><p> Encurtamento da coluna lateral</p><p>Após 3 anos o pé plano desaparece e ocorre a formação do</p><p>arco plantar devido:</p><p> Diminuição da elasticidade ligamentar</p><p> Maturação do esqueleto</p><p>História Clínica e Exame Físico</p><p> Posição em valgo do calcanhar | antepé abduzido e</p><p>supinado</p><p>Na análise da impressão plantar observamos uma</p><p>tendência a planficação.</p><p>Se for fisiológico: desaparece o quadro com a criança fica</p><p>nas pontas dos pé (variza o calcâneo) ou com o teste de</p><p>Jack – confirma o diagnóstico.</p><p>Teste de Jack: extensão do hálux  arco plantar aparece</p><p>no pé plano flexível e não aparece no pé rígido.</p><p>Teste de Jack – Pé plano flexível</p><p>Exames de Imagem</p><p> Perfil – verticalização do tálus</p><p> AP – medialização do tálus</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>9</p><p>Classificação</p><p>Congênito</p><p> Pé talo vertical</p><p> Rígidos – pé em mata-borrão</p><p> Contratura do tendão de Aquiles, fibulares e anteriores</p><p>do tornozelo</p><p> Associação com genocurvato, luxação de quadril e</p><p>agenesia vertebral</p><p>Pé plano congênito (rígido)</p><p>Desenvolvimentais</p><p> Pré-adolescência</p><p> Dor incapacitante | limitação inversão | espasmo dos</p><p>eversores</p><p> Causa: barras de fusão calcaenonaviculares e</p><p>subtalares</p><p> Radriografias / TC</p><p>TC – barra óssea em pé esquerdo e barra fibrosa no pé direito</p><p>(dor na inversão do pé)</p><p>Desequilíbrio Muscular</p><p>Paralisia Cerebral | Poliomielite | TRM | Lesões de nervos</p><p>periféricos</p><p>Tratamento</p><p>Conservador</p><p>Utilização de calçados ortopédicos??? Palmilhas???</p><p>Exercícios ativos??? Os músculos não formam arco!!!</p><p> Se o pé plano for flexível, irá corrigir</p><p>espontaneamente e por isso não precisamos</p><p>interceder.</p><p> Observação</p><p> Pé talo vertical – alongamento e gessos seriados – não</p><p>corrigem a deformidade</p><p>Cirúrgico</p><p>Situações a realizar cirurgia:</p><p> Pé talo vertical – sempre cirúrgico</p><p> Em pés dolorosos com falha do tratamento</p><p>conservador – não antes dos 10 anos</p><p>Técnicas:</p><p> Artrodeses – no pé com barras talocalcâneas, quando</p><p>em artrose ou > 1/3 super art</p><p> Ressecção da barra: no caso de barra calcâneo-</p><p>navicular, após falha do tratamento conservador com</p><p>gesso por 4 semanas</p><p> Osteotomias do calcâneo</p><p>Pé Torto Congênito</p><p>- Pé equino-varo -</p><p>Definição</p><p>Deslocamento plantar medial intra-uterino das</p><p>articulações talocalcaneonavicular e calcaneocuboide,</p><p>com contratura de partes moles.</p><p>Incidencia:</p><p> 2:1 – masculino:feminino</p><p> 50% é bilateral</p><p>Etiologia</p><p>Idiopática</p><p>Clínica</p><p> Ponta e porção mediana do pé – invertida e abduzida</p><p> Borda lateral – convexa</p><p> Borda medial – côncava</p><p>Musculatura principal envolvida:</p><p> Tibial anterior e posterior – ativos e contraídos e por</p><p>isso fazem inversão do pé – mantem o pé em varo (pé</p><p>em inversão)</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>10</p><p> Tríceps sural – vigoroso – mantem o pé em equino (pé</p><p>em flexão plantar -equino - por tração do tendão de</p><p>aquiles)</p><p>Outros músculos:</p><p> Fibulares – fracos e alongados</p><p> Extensores dos dedos – normais</p><p>Testes:</p><p> Ponta do pé – não faz abdução nem eversão</p><p> Articulação do tornozelo – amplitude limitada – não</p><p>faz dorsiflexão para posição neutra, se tentar,</p><p>deformidade em Rocker-bottom (mata-borrão)</p><p>Tratamento</p><p>Metas:</p><p> Alinhamento anterior normal</p><p> Estabelecer equilíbrio muscular</p><p> Fornecer pé móvel</p><p>Devemos encaminhar para o ortopedista o mais rápido</p><p>possível.</p><p>Método de Ponseti</p><p>Fases</p><p>Alongamento para manipulação – aparelhos gessados em</p><p>série por 3 a 5 semanas. Essa técnica nos ajuda a alcançar o</p><p>máximo de correção possivel.</p><p> Primeira correção: pé em varo</p><p> Última correção: pé em posição equino</p><p>Se não houver correção com o método acima:</p><p> Redução aberta – liberação póstero-lateral, lateral,</p><p>plantar e subtalar com fixação interna com pinos</p><p> Incisões: cincinnati lateral, medial, posterior e técnica</p><p>carroll (incisão póstero-lateral e plantar medial)</p><p>Complicações</p><p>Recidiva</p><p> Não remodelação óssea adequada da cabeça do</p><p>talus</p><p> fibrose</p><p> Desequilíbrio dinâmico da musculatura</p><p>Rotação Interna</p><p>Supinação</p><p>Associações:</p><p> Espinha bífida (realizar AP e perfil da coluna)</p><p> Displasia de Streeter (banda amniótica de constricção</p><p>congênita)</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>1</p><p>ORTOPEDIA</p><p>ORTOPEDIA DOS MMII DO ADULTO</p><p>O membro inferior é um membro de carga, logo,</p><p>precisamos nos atentar onde está passando a carga, ou</p><p>seja, o eixo mecânico do membro inferior.</p><p>CASO 1</p><p>Homem, 70 anos, apresenta dor e limitação do arco de</p><p>movimento do quadril direito. Usa bengala para caminhar.</p><p>ARTROSE</p><p> Doença degenerativa crônica</p><p> Maior frequência em idosos.</p><p> Qualquer lesão ou doença articular pode provocar</p><p>artrose</p><p>Ocorre devido a deterioração da cartilagem e consequente</p><p>neoformação óssea na superfície e margens articulares, há</p><p>um estímulo a formação óssea como um mecanismo de</p><p>defesa.</p><p>Os jovens também podem ter artrose, desde que sofram</p><p>alguma lesão ou adquiram alguma doença que lese a</p><p>articulação (artrite reumatoide, p. ex.).</p><p>Fisiopatologia</p><p>Redução de proteoglicanos</p><p>(reduz ao longo do tempo, diminuindo a proteção da cartilagem)</p><p>+</p><p>Fatores Biomecânicos</p><p>(ortostase prolongada, alteração de eixo e carga, aumento de peso,</p><p>atividades laborais diversas)</p><p></p><p>Artrose</p><p>Diagnóstico Clínico</p><p>É uma dor articular localizada, principalmente!</p><p> Pode irradiar localmente</p><p>A irradiação ocorre pela inervação comum de estruturas</p><p>(inervação da cápsula articular comum a inervação de um</p><p>músculo).</p><p> Acentuada por carga, movimentos e esforços</p><p> Frio e umidade pioram os sintomas</p><p> Dor é pior no início do movimento</p><p> Limitação do arco de movimento</p><p> Alteração da marcha</p><p> Encurtamento do membro</p><p>Devido a destruição da articulação, as estruturas que a</p><p>compõem serão achatadas, logo, com o tempo esse</p><p>processo cursará com o encurtamento do membro,</p><p>principalmente quando se trata da articulação do</p><p>quadril.</p><p>Exame radiográfico</p><p> Estreitamento do espaço articular</p><p> Esclerose subcondral</p><p>O osso subcondral é aquele que se encontra imediatamente</p><p>abaixo da cartilagem. Como na artrose a cartilagem é</p><p>destruída progressivamente, o osso subcondral sofre</p><p>impacto concomitantemente e, por isso, se torna fibrosado</p><p>(esclerosado), ou seja, cria maior densidade (mecanismo de</p><p>defesa). Isso é visto por meio da radiografia pela maior</p><p>opacidade óssea na região acometida (o osso fica mais</p><p>branco).</p><p> Osteófitos marginais (neoformação óssea)</p><p> Cistos</p><p>As erosões ósseas são preenchidas por líquidos e, durante a</p><p>regeneração, dão origem as regiões císticas no osso na</p><p>tentativa de encapsular aquela região.</p><p>Não é necessário a presença dos quatro componentes para</p><p>diagnóstico de artrose, um componente presente basta.</p><p>Articulação coxofemoral direita: normal, com espaço</p><p>articular preservado, cabeça do fêmur esférica.</p><p>Articulação coxofemoral esquerda: esclerose difusa da</p><p>cabeça do fêmur e acetábulo, perda do espaço articular,</p><p>osteófitos (seta amarela).</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>2</p><p>Artrose: com características mais concêntricas que a</p><p>anterior.</p><p>Observa-se acometimento da região mais central</p><p>do acetábulo, perda do espaço articular, presença de cistos</p><p>e osteófitos.</p><p>Artrose: esclerose subcondral intensa (cabeça do fêmur</p><p>com linha branca ao entorno), presença de cistos grandes</p><p>subcondrais. Doença articular não muito avançada: não há</p><p>osteófito e nem perda muito exuberante do espaço</p><p>articular. Essa imagem sugere que a artrose foi</p><p>consequente de uma osteonecrose da cabeça do fêmur</p><p>(perda de vascularização).</p><p>Joelho à esquerda: espaço articular normal, presença de</p><p>espinha tibial (não é osteófito – seta preta; local onde se</p><p>prende o ligamento cruzado anterior). Notar que a o platô</p><p>medial é mais opaca que o lateral, pois, fisiologicamente</p><p>essa é uma região mais apta receber uma carga mais</p><p>intensa (setas amarelas mostram a diferença de opacidade</p><p>de medial para lateral)</p><p>Joelho à direita: perda importante do espaço articular,</p><p>mais intensa na medial (região de maior carga) e central,</p><p>presença de ostófitos, esclerose difusa do osso.</p><p>Artrose: perda do espaço articular lateral (incomum –</p><p>paciente com joelho valgo), grandes osteófitos (inclusive</p><p>na fíbula), presença de cistos (sinal de doença tardia),</p><p>esclerose fisiológica no platô medial está menor que a</p><p>esclerose no platô lateral (padrão de esclerose fisiológica</p><p>invertido – o normal é ser maior na medial pois essa região</p><p>recebe mais impacto). O joelho em valgo é mais destrutivo</p><p>para a articulação.</p><p>Obs.: cistos no joelho é muito incomum.</p><p>Artrose: deformidade dos platôs, subluxação do fêmur</p><p>(perda do contato congruente a articulação), osteófitos,</p><p>esclerose óssea.</p><p>Artrose: paciente em varo como adaptação. Compressão</p><p>do compartimento medial</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>3</p><p>Tratamento conservador</p><p>Sempre iniciamos com tratamento conservador.</p><p> Medicamentoso</p><p> Fisioterapia – visa manter os movimentos do joelho</p><p> Restrição de sobre carga articular</p><p> Atividade física: fortalecimento articular (musculação)</p><p>Dependendo do grau de artrose, podemos prescrever</p><p>medicamentos específicos para a cartilagem –</p><p>condroprotetores (glicosaminas, condroitina, diacereína,</p><p>ácido hialurônico).</p><p>Tratamento cirúrgico</p><p>O tratamento cirúrgico é reservado para quadros mais</p><p>avançados.</p><p> Osteotomia</p><p> Artroplastia (prótese)</p><p>Osteotomia</p><p>A osteotomia é feita preferencialmente em pacientes</p><p>jovens, pois as próteses para artroplastia duram em média</p><p>15 anos. Se fizermos uma artroplastia num paciente jovem,</p><p>posteriormente teremos que realizar a troca dessa prótese,</p><p>porém, essa troca será já com o paciente com idade mais</p><p>avançada e quanto mais idoso, mais comorbidade o</p><p>paciente tenderá a ter. Com isso, essa revisão da prótese</p><p>(troca) no futuro tem alta probabilidade de ser</p><p>problemática e por isso em pacientes jovens a 1ª opção é a</p><p>osteotomia.</p><p>A osteotomia baseia-se na realização de uma fratura</p><p>no osso acometido para realinhá-lo</p><p>(manter o membro linear – remoção de inclinações)</p><p>A osteotomia fornece uma longevidade maior para as</p><p>articulações e reduz os sintomas.</p><p>Artroplastia</p><p>Já a artroplastia é a substituição da articulação por uma</p><p>prótese. Esse é o único tratamento que efetivamente cura</p><p>a artrose, mas, como comentado anteriormente, é mais</p><p>indicada para pacientes mais idosos, pois a troca da prótese</p><p>tende a ser muito problemática (ideal: colocar só uma vez).</p><p>E, considerando que o idoso vai demandar menos da</p><p>prótese, essa será menos desgastada e pode durar até mais</p><p>do que 15 anos.</p><p>Artroplastia de Quadril</p><p>Artroplastia de Joelho</p><p>Teste de Trendelenburg</p><p>Esse teste serve para avaliar musculatura do glúteo médio.</p><p> Retirar o apoio do pé de um lado para testar a</p><p>musculatura do glúteo médio contralateral; se o glúteo</p><p>médio estiver contraindo adequadamente, ele mantém</p><p>o nivelamento pélvico.</p><p> Se a musculatura não funcionar, haverá um desvio</p><p>contralateral do quadril para o lado do membro com</p><p>apoio do pé.</p><p>o Ou seja, a musculatura do glúteo médio</p><p>oposta ao pé levantado não está eficiente.</p><p>o Essa condição é mais comumente vista em</p><p>pós-operatório de artroplastia de quadril.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>4</p><p>CASO 2</p><p>Mulher, praticante de musculação, com queixas de dores</p><p>em quadril.</p><p>“BURSITE” TROCANTERIANA</p><p>A bursite troncanteriana é uma inflamação da bursa que</p><p>se localiza em região mais lateral do troncanter.</p><p>A bursa serve para reduzir o atrito entre o músculo e o</p><p>troncanter durante movimento de abdução e flexo-</p><p>extensão. Porém, quando esses movimentos começam a</p><p>ocorrer de forma muito exacerbada, ocorre a inflamação da</p><p>bursa. Vale ressaltar que esses movimentos são muito</p><p>realizados por indivíduos que praticam musculação.</p><p>Clínica</p><p> Dor peri-trocanteriana</p><p> Piora à palpação: grande trocanter – local de inserção</p><p>do glúteo médio</p><p> Piora com a flexão-adução-rotação interna de forma</p><p>passiva: esse movimento tensiona a região lateral da</p><p>coxa e comprime a Bursa, causando, com isso, dor.</p><p> Piora com abdução ativa</p><p> Piora com atividade</p><p> Melhora com o repouso</p><p>O diagnóstico diferencial é com tendinite do glúteo médio,</p><p>a diferença é que a tendinite ocorre em região mais</p><p>superior que a bursite – ocorre na inserção do grande</p><p>trocânter. Em geral, na tendinite, a dor é mais superior e</p><p>ocorre com rotação externa contra resistência. Apesar</p><p>desses aspectos clínicos, a diferenciação definitiva é feita</p><p>pelo exame de imagem.</p><p>Diagnóstico por imagem</p><p> USG quadril (1º exame a ser solicitado)</p><p> RM de quadril</p><p>RM de quadril: Coleção de líquido em região de bursa – bursite</p><p>troncantérica.</p><p>Quadril em ressalto (Snapping Hip)</p><p>Ocorre em pacientes com predisposição (trocânter muito</p><p>proeminente) e realiza um fortalecimento muito intenso da</p><p>musculatura lateral (tensor da fáscia lata, íleo-tibial).</p><p> Barreira durante o movimento de flexo-extensão,</p><p> Estalo após a musculatura vencer o obstáculo</p><p>Não tem relação com a bursite, mas é similar.</p><p>Tratamento conservador</p><p> Analgésico e anti-inflamatórios</p><p> Infiltração com glicocorticoide associado a anestésico</p><p>Só fazemos em caso de não melhora do quadro, pois a</p><p>infiltração com corticoide muda a densidade das</p><p>estruturas, pode provocar tendinosa, pode destruir as</p><p>camadas de proteção dos tecidos infiltrados. Essa é</p><p>mais feita em atleta para continuar treinando.</p><p> Fisioterapia</p><p>Tratamento cirúrgico</p><p> Artroscopia – menos invasiva</p><p> Via aberta</p><p>Ressecção e drenagem da inflamação da Bursa.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>5</p><p>CASO 3</p><p>Torci o joelho durante jogo de futebol.</p><p>Entorse do Joelho</p><p>Ocorre mais comumente durante atividade esportivas.</p><p>Numa entorse de joelho, as duas principais lesões são:</p><p> Lesão do ligamento cruzado anterior</p><p> Lesão Meniscal</p><p>Anatomia do Joelho e Meniscal</p><p>Temos dois meniscos em cada joelho – medial (forma de</p><p>letra C) e lateral (forma de letra D), sendo o medial maior</p><p>e mais estreito e o lateral menor e mais largo.</p><p>Nos meniscos, existe uma zona vermelha – periférica e uma</p><p>zona branca – central, essas zonas diferem entre si pela</p><p>vascularização. Na zona vermelha há maior aporte</p><p>sanguíneo, logo, tem melhor cicatrização, com isso, em</p><p>caso de lesão é possível realizar sutura meniscal. Porém, a</p><p>maioria das lesões ocorrem na zona branca, a qual é menos</p><p>vascularizada e por isso não cicatriza com facilidade, sendo</p><p>a sutura ineficiente. Nesse caso é necessária cirurgia para</p><p>remoção da lesão.</p><p>Lesão Ligamentar do Joelho – Cruzado Anterior</p><p>Mecanismo: torcional da perna assoaciado ao valgo.</p><p>Ocorre principalmente por:</p><p> Paciente em rotação interna da perna e por algum</p><p>motiva o pé pode travar</p><p> Corpo em rotação externa (do fêmur) e tibia em</p><p>rotação interna,</p><p>associado a valgo (deformidade para</p><p>dentro do joelho)</p><p> Esse mecanismo ultrapassa o limite de formça do LCA e</p><p>esse se rompe</p><p>Joelho edemaciado com derrame articular volumoso.</p><p>A lesão no ligamento cruzado anterior pode ter associada a</p><p>lesão no menisco medial e no ligamento colateral medial</p><p>(valgo – distende o colateral lateral e comprime o menisco</p><p>medial). Quando essas três lesões coexistem chamados de</p><p>tríade maldita/infeliz do joelho, pois apresentam</p><p>tratamento mais complexo e recuperação mais lenta e</p><p>difícil.</p><p>Aspectos Clínicos</p><p>Clínica:</p><p> Hemoartrose - volumoso derrame articular devido a</p><p>extravasamento de sangue (ligamento muito</p><p>vascularizado)</p><p> Dor intensa - manobras são muito difíceis na fase</p><p>aguda. Por isso devemos seguir o protocolo PRICE, que</p><p>é usado como conduta inicial nas lesões ligamentares e</p><p>meniscais.</p><p> FASE AGUDA  Protocolo Price</p><p>o Proteção articular (remover carga da</p><p>articulação – muletas; imobilizador de</p><p>joelhos).</p><p>o Analgesia</p><p>o Treinamento da mobilidade</p><p>o GELO</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>6</p><p>Após fase aguda:</p><p> Exame Físico (manobras)</p><p> Exames de imagem (imagens estarão mais definidas)</p><p>o RM é padrão ouro</p><p> Fisioterapia</p><p>Cirurgia: paciente jovem com instabilidade do joelho</p><p>Manobras LCA – Teste de Lachman</p><p>Essa manobra é a mais sensível na fase aguda – mas muito difícil de ser</p><p>feita na fase aguda devido a dor.</p><p>Manobra para LCA - Teste da Gaveta</p><p>Para testar o ligamento cruzado posterior é só realizar a</p><p>tração para posterior.</p><p>Lesão Meniscal</p><p> Mecanismo: torcional associado a compressão,</p><p>causando rompimento da fibra do menisco.</p><p> Clínica: dor, derrame leve a moderado</p><p>Monobras de teste meniscais positivas:</p><p>Teste de McMurray – Flexão do quadril a 90° +</p><p>rotação interna e externa de tíbia</p><p>Teste de Apley – Joelho fletido a 90° graus +</p><p>compressão axial sobre a perna junto ao pé + rotação</p><p>interna e externa da perna</p><p> Pode ocorrer bloqueio articular</p><p>Nesse caso é necessário desbloqueio, podendo ser</p><p>indicada cirurgia de urgência</p><p> Lesão traumática x degenerativa</p><p>No menisco, a lesão pode ser traumática (queda) ou</p><p>pode ser degenerativa (progride ao longo da vida).</p><p>A degenerativa não operamos costumeiramente, mas</p><p>traumática normalmente operamos, pois essa ocorre</p><p>normalmente em jovens com alta demanda da</p><p>articulação.</p><p>Tratamento: Lesão Meniscal ou em LCA</p><p>Conservador: repouso, gelo local, analgésico, fisioterapia</p><p>(fortalecimento).</p><p>Joelheira Estabilzadora – adequada para uso enquanto o paciente não</p><p>opera.</p><p>Cirúrgico:</p><p> Falha do tratamento conservador</p><p> Reparo meniscal (sutura se for na zona vermelha ou</p><p>remoção da lesão se for na zona branca – maioria)</p><p> Reconstrução ligamentar</p><p>Na lesão meniscal, geralmente o paciente terá indicação</p><p>cirúrgica.</p><p> Cirurgia sempre após fase aguda!</p><p>CASO 4</p><p>TEDINITE DA PATA DE GANSO</p><p>A pata de ganso é formada pelos tendões dos músculos:</p><p> Sartório</p><p> Grácil</p><p> Semitendíneo</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>7</p><p>Diagnóstico diferencial com tendinite patelar.</p><p>Causas</p><p> Atividade de impacto – musculação exacerbada,</p><p>atividade com saltos, corridas, etc.</p><p> Sobrecarga</p><p>Diagnóstico</p><p> Dor local com piora às atividades físicas</p><p> Melhora com repouso</p><p>Tratamento</p><p> Repouso</p><p> Fisioterapia</p><p> Analgesia</p><p>CASO 5</p><p>Torsi o tornozelo durante o jogo de futebol.</p><p>Lesão Ligamentar do Tronozelo</p><p>Características: edema de tornozelo, perda do contorno</p><p>maleolar, pode haver equimose (a depender do grau da</p><p>entorse), dificuldade para deambular.</p><p>A entorse pode causar tanto uma lesão capsulo-ligamentar</p><p>(distensão) ou fratura do tornozelo.</p><p>Mecanismos Principais de Lesão</p><p>Inversão – lesão no complexo cápsulo-ligamentar</p><p>lateral:</p><p> Lig. Talo-fibular anterior: mais fraco e o que mais</p><p>rompe, porém, é o menos importante para</p><p>estabilidade do tornozelo e por isso, em geral, não</p><p>precisamos reparar cirurgicamente.</p><p> Lig. Talo-fibular posterior</p><p> Lig. Fíbulo-calcaneo</p><p>Eversão – lesão no complexo ligamentar medial:</p><p> Lig. Deltoide</p><p>A entorse por eversão é muito pouco frequente, mas se</p><p>ocorrer lesão no ligamento deltoide, a indicação é</p><p>cirúrgica, pois esse ligamento é muito forte e confere</p><p>muito estabilidade ao tornozelo.</p><p>Torcional – lesão na sidesmose (conexão entra a fíbula e</p><p>a tíbia)</p><p> Anterior</p><p> Posterior</p><p>O mecanismo, é geral, é uma inversão associada a uma</p><p>rotação – supinação e rotação externa  mecanismo de</p><p>trauma mais comum.</p><p>Classificação</p><p>Estiramento sem ruptura: grau 1</p><p> Edema leve</p><p> Sem equimose</p><p> Dificuldade leve para caminhar</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>8</p><p>Ruptura parcial: grau 2</p><p> Edema e equimose moderados</p><p> Claudicação</p><p>Ruptura total: grau 3</p><p> Edema e equimose exuberante (se confunde com</p><p>fratura)</p><p> Impossibilidade de andar (não há apoio com o</p><p>tornozelo)</p><p> Maior tempo de imobilização e tratamento</p><p> É confundido com fratura</p><p>As formas de tratamento vão ser diferentes de acordo com</p><p>o grau de entorse.</p><p>Lesões Associadas</p><p>Lesão na Sindesmose Tibio-Fibular</p><p>Pode ocorrer lesão da sindesmose Tíbio-Fibular, sendo que</p><p>essa pode causar afastamento entre esses dois ossos.</p><p> Fíbula se desloca para medial</p><p> Perda de conexão entre fíbula e tíbia</p><p>É necessário estabilizar essa sindesmose.</p><p>Fratura de Maisonneuve</p><p>Rotação externa do tornozelo fazendo com que haja fratura</p><p>no maléolo ou lesão do ligamento. A energia da torça</p><p>continua ao longo da membrana interóssea e termina na</p><p>região da fíbula proximal.</p><p>A fratura de Maisonneuve nos indica que obrigatoriamente</p><p>deveremos corrigir o dano da sindesmose cirurgicamente.</p><p>Tratamento</p><p> Imobilizar</p><p>o Grau I: 1 semanas</p><p>o Grau II: 2 semanas</p><p>o Grau III: 3 semanas</p><p> Elevar o membro</p><p> Gelo</p><p> Repouso</p><p> Uso de bota (gesso ou removível)</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>9</p><p>CASO 6</p><p>Estava correndo e senti uma pedrada no calcanhar.</p><p>Lesão do Tendão de Aquiles (“sinal da pedrada")</p><p>Quando o tendão de aquiles se rompe, cria-se uma</p><p>depressão na região do calcâneo.</p><p>O paciente pode apresentar com um edema e dificuldade</p><p>para pisar.</p><p>Teste de Thompson</p><p>Para realizar o teste de Thompson, o paciente deve ficar em</p><p>decúbito ventral sobre a mesa de exame. Os pés devem</p><p>ficar extendidos para fora da mesa. O examinador então</p><p>aperta o músculo da panturrilha. Este movimento, em um</p><p>paciente normal, deve fazer com que pé realize uma</p><p>discreta flexão plantar. Em um paciente com um tendão de</p><p>Aquiles rompido, o pé não irá se mover. Isto é chamado</p><p>um teste de Thompson positivo.</p><p>Tratamento</p><p>Conservador: risco alto de re-ruptura.</p><p>Cirúrgico: indicado para maior parte dos pés.</p><p> É contraindicado quando o paciente tem potencial para</p><p>complicar a cicatrização (diabéticos, tabagistas, obeso,</p><p>vasculopata, etc.)</p><p> Sutura de partes do tendão ou enxerto com outros</p><p>tendões</p><p>CASO 7</p><p>Meu pé dói quando começo a andar.</p><p>FASCIITE PLANTAR (esporão)</p><p>A fáscia plantar é uma faixa espessa de tecido presa ao osso</p><p>do calcanhar. Nele, o arco do pé é suportado.</p><p>A fasciite plantar é uma inflamação da fáscia plantar</p><p>próxima a sua inserção no calcâneo.</p><p>Locais de dor:</p><p> Região plantar medial</p><p> Calcâneo</p><p>Clínica</p><p> Piora pela manhã</p><p> Piora no início do movimento</p><p> Piora ao subir ou descer escadas</p><p> Piora com atividades físicas intensas</p><p> Ortostase de longa duração</p><p>É relacionado ao tipo de calçado usado pelo paciente</p><p>(sapato plano, sem apoio macio no calcanhar).</p><p> Maior predisposição: pé cavo, encurtamento de fáscia</p><p>– maior tensão da fáscia.</p><p>O ponto de dor maior é na região calcâneo-medial – local</p><p>de inserção</p><p>da fáscia plantar.</p><p>Diagnóstico</p><p> Clínico</p><p> Radiológico</p><p>A estrutura apontada é uma reação à inflamação da fáscia -</p><p>osteófito (calcificação da fáscia plantar) – e não é isso que</p><p>dói, pois é horizontal, o que dói é a inflamação da fáscia</p><p>propriamente dita.</p><p>Obs.: O esporão verdadeiro é vertical e esse provoca dor ao</p><p>pisar.</p><p>Tratamento</p><p> Uso de calçado adequado</p><p> Palmilha moldada para o pé</p><p> Alongamento do pé</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>10</p><p>CASO 8</p><p>Neuroma de Morton</p><p>O neuroma de Morton é uma tumoração benigna de nervos</p><p>que se desenvolve na área de transição do nervo plantar e</p><p>seus ramos digitais.</p><p>É causa comum de metatarsalgia, desencadeada mais</p><p>frequentemente pela compressão mecânica dos ramos</p><p>digitais dos nervos plantares.</p><p>A ocorrência dessa alteração tem predileção pelo terceiro</p><p>espaço interdigital, pelo fato de que este é o sítio mais</p><p>frequente da união entre ramo lateral e medial dos nervos</p><p>digitais plantares, o qual fica engrossado e comprimido pelo</p><p>terceiro espaço.</p><p> Dor ao pisar e a palpação</p><p> Compressão latero-lateral  dor ou choque</p><p> Neuroma muito grande  compressão  luxação</p><p>(estalido)</p><p>Exame de escolha: RM.</p><p>Tratamento</p><p> Paliativo</p><p>o Palmilha</p><p>o Correção da pisada</p><p>o Analgésico</p><p> Cirúrgico</p><p>o Fase avançada (dor e dormência)</p><p>o Ressecção cirúrgica</p><p>o Anestesia na região de remoção do nervo,</p><p>orientar o paciente a sempre inspecionar a</p><p>região em busca de lesão.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>1</p><p>ORTOPEDIA DOS MMSS DA CRIANÇA</p><p>OMBRO – PARALISIA OBSTÉTRICA DO PLEXO BRAQUIAL</p><p>É uma lesão nervosa parcial ou total do plexo braquial,</p><p>relacionada ao parto, com perda motora e sensorial</p><p>associada.</p><p>Epidemiologia</p><p> Evidente ao nascimento</p><p> Incidência: 0,4 a 2,5 de cada 1000 nascimentos</p><p>Etiologia</p><p>Estiramento forçado, por tração, de um ou mais</p><p>componentes do plexo braquial.</p><p>Fatores Obstétricos de Risco</p><p>- Importante -</p><p> Peso excessivo do feto (diabetes gestacional)</p><p> Desproporção céfalo-pélvica</p><p> Posição de nádegas: em caso de o feto estar em</p><p>posição inadequada, é necessária a realização de uma</p><p>manobra de extração para forçar a saída do bebê e isso</p><p>pode tracionar o braço.</p><p> Trabalho de parto prolongado</p><p>o Extração a vácuo</p><p> Uso de fórceps</p><p>Lesoes e Deformidades Associadas</p><p> Síndrome de Horner – enoftalmia, miose e ptose</p><p>palpebral</p><p>Existe um gânglio das cadeias simpáticos chamado de</p><p>estrelado e esse se localiza no ápice pulmonar a nível de</p><p>T1. Na tração do bebê, esse gânglio também pode ser</p><p>levado provocando assim a síndrome de Horner.</p><p>Ptose e Miose – componentes da Sd. de Horner</p><p> Paralisia diafragmática – nervo frênico</p><p> Fratura da clavícula ou de úmero ipsilateral</p><p> Displasia do quadril</p><p>o Má posição uterina</p><p>o Apresentação pélvica</p><p>Sinais de Mau Prognóstico</p><p> Síndrome de Horner</p><p> Paralisia total</p><p>Anatomia do Plexo Braquial</p><p>São ramos ventrais dos nervos espinhosos:</p><p>C5 | C6 | C7 | C8 | T1</p><p>Tronco superior: C5 e C6</p><p>Tronco médio: C7</p><p>Tronco inferior: C8 e T1</p><p>Todos os troncos se dividem em anterior e posterior:</p><p>Tronco anterior superior + tronco anterior médio</p><p></p><p>corda lateral (fascículo lateral)</p><p></p><p>N. MUSCULOCUTÂNEO + PARTE LATERAL DO</p><p>MEDIANO</p><p>Tronco anterior inferior</p><p></p><p>Corda medial</p><p></p><p>N. ULNAR + PARTE MEDIAL DO MEDIANO</p><p>Tronco posterior superior + Tronco posterior médio</p><p>+ Tronco posterior inferior</p><p></p><p>corda posterior</p><p></p><p>N. AXILAR + N. RADIAL</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>2</p><p>Plexo Braquial</p><p>Classificação</p><p>- Importante -</p><p>Tipo Erb-Duchenne</p><p>80 a 90%</p><p> Ombro e cotovelo</p><p> Lesão do tronco superior do plexo braquial (junção C5-</p><p>C6) – Ponto de Erb</p><p> Défict: abdução e rotação externa do ombro.</p><p>Posição do bebê:</p><p>Membro superior junto ao tronco</p><p>Adução e rotação interna do ombro</p><p>Cotovelo em extensão</p><p>Mão e punho preservados</p><p>Erb estendida</p><p> C5, C6 e C7</p><p> Sinal da gorgeta do garçom</p><p>Posição do bebê:</p><p>Membro superior junto ao tronco</p><p>Adução e rotação interna do ombro</p><p>Cotovelo em extensão</p><p>Mão e punho ACOMETIDOS</p><p>Sinal da gorgeta do garçom</p><p>Paralisia de Klumpke</p><p>É a menos frequente dentre as outras.</p><p> Lesão das raízes do tronco inferior C8 e T1</p><p> Ombro e cotovelos normais  paralisia da mão</p><p> Reflexo de Moro presente e preensão ausente</p><p>O ombro e cotovelo estarão normais e o problema será no</p><p>antebraço – musculatura intrínseca e parte ulnar do</p><p>antebraço.</p><p>Paralisia de Klumpke</p><p>Paralisia de Klumpke</p><p>Reflexo de Moro: reflexo apresentado somente em</p><p>neonatos, nos três primeiros meses de vida, desencadeado</p><p>naturalmente por um susto (abertura dos braços), barulho</p><p>ou movimento brusco. É considerado um reflexo primitivo.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>3</p><p>Reflexo de Moro</p><p>Reflexo de preensão: ocorre quando ao colocar algo na</p><p>mão do bebê ele institivamente fechará a mão para segurar</p><p>o objeto.</p><p>Reflexo da Preensão</p><p>Paralisia Total do Membro Superior</p><p> Membro superior afetado totalmente sem movimento</p><p>o Cotovelo em extensão</p><p>o Punho fletido</p><p> Reflexo de moro e de prensão ausente</p><p>Esse é um sinal de mau prognóstico.</p><p>Tratamento</p><p>Conservador</p><p> 7 a 10 dias após o nascimento  VELPEAU (tipóia para</p><p>imobilização do membro em posição adequada)</p><p>Velpeau</p><p> Posteriormente  Mobilização ativa e passiva (Erb-</p><p>Duchene)</p><p>o Abdução</p><p>o Rotação externa</p><p>o Flexo-extensão do cotovelo</p><p>Em 80 a 90% dos casos, com a conduta adequada há pelo</p><p>menos uma regressão do quadro.</p><p>OBJETIVO DESEJÁVEL: até o 2º mês colocar a mão na boca.</p><p>Cirúrgico:</p><p>Depende do grau da lesão</p><p>Indicações:</p><p> Até 6 meses: sem flexão do cotovelo</p><p> Após 9 meses: teste da bolacha ou retirar a toalha que</p><p>cobre a cabeça</p><p> Bloquear a abdução para testar se a criança coloca a</p><p>mão na direção da boca com a utilização dos rotadores</p><p>externos – se não conseguir realizar a rotação externa</p><p>por meio de cirurgia.</p><p>Sinal do corneteiro: pode ser vista em Erb-Duchene</p><p>quando há melhora do cotovelo, melhora da abdução,</p><p>mas sem melhora da rotação externa. Para colocar algo</p><p>na boca a criança faz uma “abertura do braço, como</p><p>uma asa”.</p><p>Sinal do Corneteiro</p><p> Lesões totais do plexo sem recuperação até 3 meses</p><p>(em lesões mais graves a tolerância é menor)</p><p>Técnica: neurotização  utilizar uma raiz viável para</p><p>recuperar a parte do plexo lesionada ou utilizar nervos que</p><p>estejam ativos para tal (ex. nervo acessório); mais realizada</p><p>em lesão total.</p><p>DEFORMIDADES CONGÊNITAS DO MMSS</p><p>1. Sindactilia</p><p>2. Polidactilia</p><p>SINDACTILIA</p><p>É a falha na diferenciação entre dedos adjacentes (fusão</p><p>dos dedos).</p><p>Sindactilia</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>4</p><p>Incidência</p><p> Deformidade congênita mais frequente da mão</p><p> Esporádica em 80% dos casos, sexo masculino 1:2.000</p><p>nascimentos</p><p> Bilateral em 50%</p><p>Frequência:</p><p>Médio e anelar  Maior incidencia</p><p>Anelar e mínimo  incidência intermediária</p><p>Indicador e médio  Menor incidência</p><p>Classificação</p><p>Simples: somente interconexão de pele</p><p>Complexa: pele + fusão ósseas + anormalidades músculo-</p><p>tendineas e vásculo-nervosas.</p><p>• Muito mais problemática.</p><p>Investigação</p><p>Radiografia</p><p> Importante para diferenciar sindactlia simples da</p><p>complexa</p><p> Planejamento cirúrgico</p><p>Radiografia de mão em AP - sindactilia</p><p>Tratamento</p><p> 2 anos: indicador, anelar e médio</p><p> Precocemente: polegar e mínimo (PARA EVITAR</p><p>DEFORMIDADES E CONTRATURAS)</p><p>O polegar faz o movimento de oponência e por isso é</p><p>muito importante que esse esteja íntegro.</p><p>Técnica: incisões em zigue-zague + enxertia de pele para</p><p>cobrir falhas cutâneas</p><p>Técnica cirúrgica sindactilia</p><p>POLIDACTILIA</p><p>Dedos supranuméricos causados por duplicação local na</p><p>mão.</p><p>Incidência</p><p>Dedo mínimo: mais comum raça negra – 1:300 (em brancos</p><p>a incidência é de 1: 3.000)</p><p>Duplicação do polegar: mais comum raça branca</p><p>Negros: sem associação com síndromes e/ou anomalias</p><p> Traço autossômico dominante</p><p>Brancos: associação com síndromes e ou anômalas</p><p> Traço autossômico recessivo</p><p>Tipos de Polidactilia</p><p>Pré axial ou Radial: duplicação do polegar</p><p>Central: duplicação dos dedos médio, anelar e</p><p>indicador (associados a sindactilia)</p><p>Muito chamada de mão em espelho</p><p>Pós axial ou ulnar: duplicação dedo mínimo</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>5</p><p>Avaliação Radiológica</p><p> Radiografia</p><p> Ressonância Magnética (avaliação de partes moles)</p><p>Avaliar nível de duplicação</p><p>Polidactilia</p><p>Tratamento</p><p>Para duplicação do polegar:</p><p> Remover o dedo mais radial</p><p> Apos avaliação – dos 6 meses aos 2 anos</p><p>Para duplicação central:</p><p> Remover o raio junto com a cirurgia de correção</p><p>da sindactilia</p><p>Para duplicação do dedo mínimo</p><p> Remover o dedo mais ulnar</p><p> No berçário ou entre 6 meses a 1 ano</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>1</p><p>ORTOPEDIA DOS MMSS DO ADULTO</p><p>OMBRO - SÍNDROME DO PINÇAMENTO</p><p> Tendões do manguito rotador comprimidos no espaço</p><p>subacromial</p><p> Causa mais frequente de dor no ombro em > 40 anos</p><p>Quando realizamos o movimento de elevação do MMSS</p><p>reduzimos o espaço subacromial (abaixo do acrômio); esse</p><p>espaço é delimitado pelo ligamento coracoacromial.</p><p>Dentro desse espaço há uma bursa e, com isso, a dor pode</p><p>ser oriunda de uma bursite. Além da bursa, nesse espaço</p><p>também se encontra o tendão do músculo</p><p>supraespinhoso, podendo haver dor por uma tendinopatia</p><p>do supraespinhoso.</p><p>Sintomas</p><p>Dor na região ântero-lateral do braço à elevação entre 60 e</p><p>120 graus (teste de Neer).</p><p>Teste de Neer – Manobra Passiva</p><p>Teste de Neer – Manobra passiva</p><p>Diagnóstico</p><p>História</p><p> Dor em elevação e rotação interna do braço</p><p> Profissões relacionadas: professores, pintores,</p><p>auxiliar de serviçoes gerais</p><p>O diagnóstico é clínico e o exame físico é clássico.</p><p>Injeção anestésica com lidocaína</p><p>Em caso de dúvidas, esse é um artíficio que pode ser feito</p><p>para avaliar se a dor cessa, mas não é muito utilizado.</p><p>Exame radiológico</p><p> AP | Axilar | Túnel supra espinhal</p><p> Calcificação do ligamento coracoacromial</p><p>Tratamento Conservador</p><p> Reduzir dor e inflamação</p><p> Fortalecimento do manguito</p><p>Na maioria das vezes há melhora com tratamento</p><p>conservador e a cirurgia é reservada para casos de dor</p><p>persistente.</p><p>Tratamento Cirurgico</p><p>Após 4 meses de tratamento conservador sem melhora.</p><p>Acromioplastia ântero-inferior + ressecção parcial do</p><p>ligamento córaco-acromial: para aumento do espaço</p><p>subacromial e reduzir o impacto na região.</p><p>OMBRO – TENDINITE CALCÁRIA</p><p>Tendinite calcária é uma doença caracterizada pelo</p><p>acúmulo de depósitos de cálcio (hidroxiapatita) na região</p><p>dos tendões do manguito rotador do ombro.</p><p> Depósito de oxalato de cálcio no interior do tendão</p><p>(maioria: supraespinhoso), não existe ruptura desse</p><p>tendão e tende a cura espontânea.</p><p> As calcificações acometem principalmente mulheres</p><p>entre 30 e 60 anos de vida, mas também podem</p><p>acometer os homens e outras faixas de idade.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>2</p><p>Etiologia</p><p> Desconhecida</p><p>Fases</p><p> Pré-cálcica:</p><p>o Assintomática</p><p>o Metaplasia da fibrocartilagem</p><p>O tendão se fixa no osso numa região chamada de êntese e</p><p>na tendinite calcária, essa região sofre uma metaplasia que</p><p>da origem a calcificação do tedão.</p><p> Cálcica</p><p>o Agrupamento com formação de depósito calcário</p><p>o Dor na fase de reabsorção</p><p> Pós-Cálcica</p><p> Reconstrução Tendínea</p><p>Diagnóstico</p><p> Pré-cálcica (assintomática)</p><p> Cálcica (dor na fase de reabsorção)</p><p>Na fase pré-cálcica é praticamente impossível realizar o</p><p>diagnóstico, visto que o paciente é assintomático. Um</p><p>paciente com essa patologia só busca atendimento quando</p><p>ela atinge a fase cálcica, que é a fase de reabsorção. A dor é</p><p>muito intensa e geralmente encontraremos esse paciente</p><p>na emergência.</p><p>Queixa: dor aguda, intensa e súbita no ombro, sem relação</p><p>com qualquer atividade, trauma ou esforço.</p><p>Esse paciente será muito resistente ao exame físico devido</p><p>a intensa dor e em muitos momentos não conseguimos</p><p>nem tocá-lo. Nesse caso, o exame complementar se torna</p><p>importante e muito útil.</p><p>Exames complementares</p><p> Radiografias</p><p> Ultrassonografias</p><p>A imagem nos ajuda a fechar o diagnóstico: é obsrvada uma</p><p>imagem radiopaca com bordos bem delimitados e</p><p>ovalados, que difere de fratura (fratura = bordas agudas).</p><p>Tratamento</p><p>Conservador - Fase aguda:</p><p> Crioterapia</p><p> Infiltração com anestésicos e corticoides</p><p> Fisioterapia (cinesioterapia)</p><p>A infiltração só pode ser feita na fase aguda, após essa fase,</p><p>não há benefício nenhum.</p><p>Cirúrgico</p><p>Infiltração com anestésico e corticoides</p><p>OMBRO – LESÃO DO MANGUITO ROTADOR</p><p>A lesão do manguito rotador inclui tendinite e</p><p>rompimentos parciais ou totais.</p><p>Os sintomas são dor na região do ombro e, com</p><p>rompimento grave, fraqueza. O diagnóstico é feito através</p><p>do exame e, às vezes, testes diagnósticos. O tratamento</p><p>inclui AINEs, manutenção da amplitude do movimento e</p><p>exercícios de fortalecimento do manguito rotador.</p><p>Essa é uma patologia muito importante devido ao fato de</p><p>ser muito comum. Hoje as pessoas usam muito mais os</p><p>ombros para as diversas atividades do dia-a-dia e, com isso,</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>3</p><p>há muitas lesões de manguito rotador, que são cumulativas</p><p>e degenerativas.</p><p>Anatomia – Manguito Rotador</p><p> Músculo supra-espinhal</p><p> Músculo infra-espinhal</p><p> Músculo subescapular</p><p> Músculo redondo-menor</p><p>Etiologia</p><p> Trauma</p><p>Esse pode ser do tipo cumulativo ou agudo.</p><p> Hipovascularização na “zona crítica”</p><p> Pinçamento subacromial</p><p>Essas duas condições se relacionam a um músculo:</p><p>supra-espinhoso.</p><p>O músculo supra-espinhoso na região imediatamente</p><p>anterior ao seu término no tubérculo maior possui uma</p><p>vascularização muito débil, logo, essa é uma zona</p><p>frágil/crítica. Se nessa região ocorrer uma lesão, a</p><p>cicatrização será mais complicada.</p><p> Degeneração do tendão por envelhecimento</p><p>Epidemiologia</p><p> > 40 anos</p><p> Membro dominante (membro mais usado e mais</p><p>forçado)</p><p>Clínica</p><p>A lesão nas fibras do manguito pode ser total ou parcial.</p><p>Exame Físico: Fraqueza ou dor nos testes semiológicos</p><p> Teste de Jobe (supra-espinhal)</p><p>Teste de Jobe</p><p> Teste de Patte (infra-espinhal)</p><p>Teste de Patte</p><p> Teste de Gerber ou Lift off test (subescapular)</p><p>Teste de Gerber</p><p>Exames de Imagem</p><p>USG</p><p> Falso-negativo em lesões < 1 cm</p><p> Identifica bem lesões grandes (3 a 4 cm) e extensas (> 5</p><p>cm)</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>4</p><p>O paciente pode apresentar exames clínicos positivos para</p><p>lesão em manguito rotador, mas ao USG pode se</p><p>apresentar negativo e isso não exclui a lesão, pois esse</p><p>pode ter sido falso-negativo.</p><p>Lesão hipoecoica no m. supraespinhoso denotando a lesão das fibras</p><p>RM de Ombro</p><p> Detecta pequenas lesões</p><p> Avalia a qualidade tecidual das fibras musculares</p><p> Detecta degeneração gordurosa</p><p> Permite utilizar contraste articular</p><p>Ressonância magnética demonstrando lesão do tendão supraespinal</p><p>Corte coronal oblíquo – interrupção das fibras do supra-espinhoso (lesão)</p><p>Area hipointensa</p><p>Tratamento Conservador</p><p> Fisioterapia (fortalecimento do manguito)</p><p>Quando uma fibra é lesada,</p><p>devemos trabalhar de</p><p>forma a fortalecer as outras que permaneceram</p><p>intactas e a fisioterapia é nossa aliada nesse</p><p>tratamento.</p><p> Infiltração</p><p>É utilizada mais em idosos (> 70 anos) do que o</p><p>tratamento cirúrgico.</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>Cirurgia: artroscópica ou aberta</p><p>Indicações:</p><p> Lesões completas do manguito</p><p> Lesões Parciais</p><p>o > 1 cm</p><p>o > 50% de espessura</p><p>O USG é falso-negativo em lesão < 1 cm; logo o USG só nos</p><p>mostra lesões que já tem indicação cirúrgica e isso é muito</p><p>ruim para o paciente.</p><p> Falha no tratamento conservador</p><p>Persistência da dor com mais de 3 meses de</p><p>tratamento</p><p> Reparo artroscópico ou aberta do manguito</p><p>Em pacientes > 70 anos a indicação cirúrgica é exceção:</p><p> avaliar atrofia muscular acentuada e atrofia gordurosa</p><p>(através de RM de ombro)</p><p> Nesse caso podemos fazer a infiltração, que é paliativa.</p><p>OMBRO – INSTABILIDADE GLENO-UMERAL</p><p>É a instabilidade do ombro quando ocorre</p><p>escorregamento da cabeça umeral para fora da cavidade</p><p>glenoidal.</p><p> Causada por frouxidão da cabeça articular</p><p> Causa frequente de dor no ombro</p><p> QP: meu ombro sai do lugar.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>5</p><p>Etiologias</p><p>Atraumática</p><p> Volutária e multidirecional</p><p>Ocorre naquelas pessoas que os ombos mudam para várias</p><p>posições facilmente e a pessoa relata que sempre teve a</p><p>instabilidade no ombro.</p><p>Multidirecional: todas as direções de movimento do ombro.</p><p>Traumática</p><p> Aguda e recidivante</p><p>Nesse caso, o paciente relata “eu nunca tive isso, até que</p><p>meu ombro saiu do lugar uma vez e depois disso, toda hora</p><p>ele sai do lugar.” O paciente dirá exatamente o dia o ombro</p><p>saiu do lugar.</p><p>Classificação</p><p> Luxação</p><p> Subluxação</p><p>Na instabilidade glenoumeral pode ocorrer a luxação que é</p><p>a perda total de congruência entre as superfícies</p><p>articulares do úmero e da glenóide normalmente não</p><p>voltando ao lugar de forma espontânea, ou a subluxação,</p><p>definida como a perda de contato parcial entre as</p><p>superfícies frequentemente reduzida de forma</p><p>espontânea.</p><p>O paciente com instabilidade atraumática apresenta</p><p>subluxações.</p><p>Diagnóstico</p><p>História e Exame Físico</p><p> Teste da apreensão</p><p>Esse teste é diferente de Patte, que é um teste com</p><p>movimentação ativa. A apreensão é um teste com</p><p>movimentação passiva – abdução | rotação externa |</p><p>pressão na região posterior do ombro para deslocar a</p><p>cabeça do úmero para frente.</p><p>Teste da Apreensão</p><p>Esse teste será positivo quando o paciente impedir o</p><p>examinador de continuar o teste devido ao medo do</p><p>deslocamento. Esse teste se relaciona com instabilidade</p><p>traumática.</p><p>Teste da Apreensão em Ortostase</p><p> Teste da Gaveta</p><p>Com uma das mãos o examinador estabiliza o ombro e com</p><p>a outra mão ele realiza movimentos com o úmero em</p><p>direção ântero-posterior e póstero-anterior (teste de</p><p>movimentos anteriores e posteriores). Em caso de</p><p>instabilidade glenoumeral, sentiremos a cabeça umeral</p><p>subluxando, além disso o paciente pode sentir dor. Esse</p><p>teste se relaciona com instabilidade atraumática.</p><p>Teste da Gaveta</p><p> Teste do Sulco</p><p>Tração inferior do MMSS em extensão  observamos um</p><p>sulco proeminente na região do ombro (teste com</p><p>movimentos inferiores).</p><p>Esse teste se relaciona com instabilidade atraumática.</p><p>Teste do Sulco</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>6</p><p>Avaliação Radiográfica</p><p>Radiografia simples | TC | RM</p><p>A imagem não é muito necessária na avaliação de</p><p>instabilidade.</p><p>A RM poderia nos mostrar o lábio glenoidal que é o</p><p>estabilizador geral da articulação. Se essa estrutura estiver</p><p>lesada, pode ocorrer luxação recidivante numa</p><p>instabilidade traumática do ombro.</p><p>Tratamento</p><p>Instabilidade atraumática</p><p> Fortalecimento do manguito rotador</p><p>Instabilidade Traumática</p><p> Redução do episódio inicial o mais breve possível</p><p>(retornar a articulação para o local adequado) e</p><p>manter em imobilização por 1 semana pelo menos</p><p>para que ocorra adequada cicatrização. Se essa</p><p>imobilização não for realizada, pode ocorrer frouxidão</p><p>da cápsula ligamentar.</p><p> Recidivante  traumática  tratamento cirúrgico</p><p>OMBRO – CAPSULITE ADESIVA</p><p>A capsulite adesiva, conhecida popularmente como</p><p>ombro congelado, é uma doença que causa inflamação na</p><p>cápsula articular do ombro e gera dor seguida de limitação</p><p>dos movimentos do ombro.</p><p>É uma patologia difícil de definir e tratar.</p><p>Patologia</p><p> Cápsula articular espessada, inelástica e friável</p><p> Diminuição do volume</p><p>A cápsula articular do ombro possui uma frouxidão natural</p><p>em região inferior, que é chamado de recesso axilar e é</p><p>preenchido por líquido sinovial. Na capsulite adesiva esse</p><p>recesso fica espesso (“inexistente”) e sem líquido.</p><p>RM de Ombro</p><p>Essa é uma patologia de difícil diagnóstico.</p><p>Quadro clínico</p><p> Dor no ombro</p><p>o Crônica</p><p> Sem história de trauma</p><p>o Ou traumas de pequena relevância</p><p>Há mobilidade limitada em todas as direções,</p><p>principalmente com bloqueio de rotação interna e</p><p>externa do ombro.</p><p>Ocorre principalmente:</p><p>40 a 60 anos – feminino – maior no lado não dominante</p><p> Evolução lenta – 6 meses</p><p>Fases</p><p>Dolorosa</p><p> A dor diminui a utilização do ombro  evolui então</p><p>para rigidez</p><p>Rigidez</p><p> Dificuldade de usar o ombro</p><p> Restrição da rotação externa e interna: essa é a QP do</p><p>paciente e não a dor.</p><p> Dor leve e persistente</p><p> Fase na qual o paciente procura atendimento</p><p>Descongelamento</p><p> Retorno gradual dos movimentos de forma lenta ao</p><p>longo de meses ou anos.</p><p>Exame Radiológico</p><p> Artrografia – volume articular diminuído</p><p>Radiografia do ombro após injeção de contraste em</p><p>articularção.</p><p> Artrorressonância – espessamento capsular</p><p>Após uso de contraste.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>7</p><p>O diagnóstico é clínico, não há necessidade de solicitar</p><p>artrorressonância para todos os pacientes, essa se reserva</p><p>para casos de dúvidas.</p><p>Tratamento</p><p>Reabilitação</p><p> Mobilização passiva e ativa</p><p>No início a reabilitação pode ser muito dolorosa e em</p><p>alguns poucos casos pode até ser necessária a manipulação</p><p>sob anestesia e distensão articular com corticoide.</p><p>COTOVELO – EPICONDILITES</p><p>As epicondilites provocam dor medial ou lateral</p><p>incapacitante ao realizar esforço do cotovelo.</p><p>Lateral  tenista (7x mais comum)</p><p>Medial  golfista</p><p>Patologia Básica</p><p> Ruptura na origem dos extensores acompanhada de</p><p>tecido de granulação por sobrecarga (lateral).</p><p>Epicondilite lateral – relacionada ao músculo extensor</p><p>radial curto do carpo</p><p>Diagnóstico</p><p>QP: Dor na lateral do cotovelo.</p><p>Exame:</p><p> Dor à palpação do epicôndilo – 7x mais frequente no</p><p>epicôndilo lateral em relação ao medial.</p><p>Palpação do Epicondilo Lateral</p><p> Excluir síndrome do túnel radial</p><p>As síndrome do túnel radial ocorre por compressão do</p><p>nervo radial no antebraço proximal. Os sintomas são</p><p>dor no antebraço e no cotovelo.</p><p>Teste: Extensão do dedo médio contra-resistência</p><p>sendo essa dolorosa (não é extensão do punho).</p><p>Local da dor na Síndrome do Túnel Radial</p><p> Teste para Epicondilite:</p><p> Cozen</p><p>Dor a extensão contra-resistência do punho e</p><p>dedos com o cotovelo fletido.</p><p>Cozen</p><p> Dor a extensão contra-resistência do punho e</p><p>dedos com o cotovelo extendido – dor no</p><p>epicondilo lateral. Atentar que esse teste é similar</p><p>ao Cozen, mas no cozen, na verdade, o cotovelo</p><p>deve estar fletido e não extendido; isso aumenta a</p><p>sensibilidade do teste.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>8</p><p>Teste de Mill – Epicondilite Lateral</p><p>Exame de Imagem</p><p> USG</p><p>O ultrassom é o melhor exame para ver epicondilite, sendo</p><p>o exame de escolha. Não há necessidade de ressonância</p><p>magnética.</p><p>Tratamento</p><p>Conservador</p><p> Imobilização</p><p> AINEs</p><p> Infiltrações locais</p><p> Fisioterapia</p><p>Cirúrgico</p><p>PUNHO e MÃO - TENDINOPATIAS</p><p>A membrana sinovial reveste os tendões e possui bainhas</p><p>revestidas por líquido sinovial.</p><p>Retináculos: contenção de tensões junto ao osso e, com</p><p>isso, evita a corda de arco.</p><p>Os retináculos são “cintas” que proporcionam que os</p><p>tendões estejam o mais próximo possível dos ossos – forma</p><p>túneis. Desse modo, eles evitam o fenômeno de corda de</p><p>arco ou corda de violino (tendões soltos durante o</p><p>movimento, como uma corda móvel). Isso causaria perda</p><p>de força e direcionamento do movimento.</p><p>Situações Predisponentes</p><p> Aumento do volume do tendão  reduz volume da</p><p>polia e isso causa: aumento de atrito  edema +</p><p>aumento de volume + secreção de líquido sinovial </p><p>leva a renossinotive</p><p> Mulher em menopausa</p><p> Doenças metabólicas</p><p>Essas duas situações provocam aumento de volume no</p><p>terceiro espaço, incluindo dentro dos túneis, reduzindo</p><p>assim o espaço para o tendão propriamente dito e</p><p>agravando a tendinopatia.</p><p>Retináculos dos Extensores</p><p>Retináculo dos Extensores</p><p>Tenossinovite Estenosante de De Quervain</p><p>A tenossinovite estenosante de De Quervain caracteriza-</p><p>se por ser a inflamação da bainha do abdutor longo e</p><p>extensor curto do polegar, no primeiro compartimento</p><p>dorsal do punho</p><p>Acomete mais frequentemente as mulheres na faixa etária</p><p>entre 30 e 50 anos.</p><p>Localização: 1º compartimento dorsal do punho</p><p>Estruturas:</p><p> Tendão extensor curto do polegar</p><p> Tendão abdutor longo do polegar</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>9</p><p>Quadro clínico: Dor em uso da mão em desvio ulnar da</p><p>mão</p><p>Exame físico: Manobra de Filkelstein positiva</p><p>Manobra de Filkelstein</p><p>Tratamento Conservador</p><p>Imobilização: imobilizador de punho incluindo o polegar</p><p>AINES</p><p>Fisioterapia</p><p>Imobilizador – Tenossinovite de De Quervain</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>Abertura do 1º compartimento dorsal do punho,</p><p>indicação:</p><p> Falência do tratamento conservador</p><p> Septação tendinosa dentro do compartimento</p><p>Tendinite dos Extensores</p><p>Localização: compartimento dorsal do punho</p><p>QP: dor na extensão do punho</p><p>Testes específicos:</p><p>Extensão do punho contra-resistência  dor no punho</p><p>(não é Cozen, pois em Cozen a dor é no epicôndilo)</p><p>Tratamento Conservador</p><p> Imobilização – imobilizador de punho sem incluir o</p><p>polegar</p><p> AINES</p><p> Fisioterapia</p><p>Imobilizador de Punho</p><p>Retináculos dos Flexores</p><p>Retináculo dos Flexores</p><p>Dedo em gatilho</p><p>Dificuldade de extensão do dedo na passagem dos</p><p>tendões flexores pela polia A1 (túnel ósteofibroso),</p><p>causando então o fenômeno do gatilho.</p><p>Dedo em Gatilho</p><p>Localização: polia de A1.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>10</p><p>Se algo produzir aumento do tendão na altura do túnel</p><p>osteofibroso (processo inflamatório), haverá muita</p><p>dificuldade de extensão de dedo devido ao estreitamento</p><p>(estenose) do túnel.</p><p>Há muita queixa de “não conseguir esticar o dedo” no</p><p>período da manhã. Quando o paciente consegue esticar o</p><p>dedo, pode ocorrer um ruído (estalo).</p><p>Fatores pre-disponentes</p><p> Mulheres na menopausa</p><p> Doenças metabólicas</p><p> LER (Lesão por Esforço Repetitivo) | DORT (Doença</p><p>ocupacional relacionada ao trabalho)</p><p>Tratamento conservador</p><p> AINEs</p><p> Infiltrações</p><p>o Anestésico e corticoide</p><p>o Boa resposta</p><p> Fisioterapia</p><p>o Resposta normalmente é ruim, fisioterapia é</p><p>mais indicada em casos iniciais.</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p> Liberação de Polia de A1</p><p>PUNHO E MÃO - CISTO SINOVIAL</p><p>Cisto sinovial é uma espécie de dilatação patológia da</p><p>membrana sinovial de algum tendão que armazena a</p><p>sinóvia, um líquido lubrificante que permite um melhor</p><p>deslizamento dos tendões, dentro de suas respectivas</p><p>bainhas.</p><p> Comum entre a 2ª e a 6ª década</p><p> 50 a 70% de todas as massas do punho</p><p>Teorias</p><p> Formação de hérnia sinovial ou ruptura de bainha de</p><p>tendão (túnel osteofibroso)</p><p> Neocrescimento da membrana sinovial</p><p> Modificação de tecidos</p><p> “Válvula de uma via”: formação de um túnel de</p><p>escoamento de líquido com uma “válvula” sinovial que</p><p>impede que o líquido retorne e, com isso, se acumula.</p><p>Diagnóstico</p><p>Palpação:</p><p> Massa</p><p> Elástica</p><p> Endurecida</p><p> Bordos bem definidos</p><p> Indolor a palpação</p><p>Classificação</p><p>Dorsais</p><p> 60 a 70% dos casos</p><p> Origem: art. escafo-semilunar (entre o osso</p><p>escafoide e semilunar)</p><p>Cisto sinovial dorsal</p><p>Volares</p><p> 2º mais frequente – 18 a 20% dos casos</p><p> É o mais comum em crianças</p><p> Origem: art. escafo-trapezoidal</p><p>Nesse local, passa a artéria radial e a retirada desse cisto é</p><p>complicada.</p><p>Cisto sinovial volar</p><p>De bainha dos Flexores</p><p> 10% dos casos</p><p> < 1 cm</p><p> Muito relacionado ao rompimento do túnel</p><p>osteofibroso</p><p>Cisto sinovial de bainha dos flexores</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>11</p><p>Mucinoso</p><p> 10% dos cistos – após 50 anos</p><p> Localização: dorsal, na altura das articulação</p><p>interfalangianas distais</p><p>Esse cisto é relacionado intimamente com os nódulos de</p><p>heberden – nódulos da osteoartrite – e surge devido a</p><p>presença de um osteófito na articulação interfalangeana</p><p>distal, com isso, além da remoção do cisto, devemos</p><p>realizar a remoção do osteófito.</p><p>Ao manusear, podemos lesar a origem da unha e por isso,</p><p>essa cirurgia deve ser feita de forma cuidadosa.</p><p>Cisto mucinoso</p><p>Investigação Radiológica</p><p> USG</p><p>A USG é suficiente para avaliação do cisto, não há</p><p>necessidade de RM,</p><p>Tratamento</p><p>30%  resolução espontânea</p><p>Conservador:</p><p> Imobilidade do punho</p><p> Aspiração: não resolve – taxa de recidiva de 70% e</p><p>isso deve ser informado pelo paciente.</p><p>Cirurgico em caso de:</p><p> Dor</p><p> Interferência nas atividades diárias</p><p> Compressão nervosa</p><p> Estética</p><p>Complicação</p><p> Dor persistente</p><p> Limitação damobilidade</p><p> Recidiva em 30% dos casos</p><p>PUNHO E MÃO – SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO</p><p>A Síndrome do túnel do carpo é uma neuropatia</p><p>resultante da compressão do nervo mediano no canal</p><p>do carpo, estrutura anatômica que se localiza entre a mão</p><p>e o antebraço. Através desse túnel rígido, além do nervo</p><p>mediano, passam os tendões flexores que são revestidos</p><p>pelo tecido sinovial.</p><p>Anatomia do Túnel do Carpo</p><p>Limites</p><p>O túnel do carpo é um túnel osteofibroso inextensível</p><p>definido como o espaço situado entre o retináculo dos</p><p>flexores, que constitui o teto, e a caneleta carpiana, o</p><p>fundo. Ele é delimitado na borda ulnar pelo hâmulo do</p><p>hamato, o piramidal e o pisiforme e na borda radial pelo</p><p>escafoide, o trapézio e o tendão do flexor radial do carpo.</p><p>A base é formada pela cápsula e os ligamentos</p><p>radiocárpicos anteriores recobrem as porções subjacentes</p><p>do escafoide, do semilunar, do capitato, do hamato, do</p><p>trapézio e do trapezoide.</p><p>Conteúdo</p><p>O nervo mediano é acompanhado pelos quatro tendões dos</p><p>flexores superficiais dos dedos, os quatro tendões dos</p><p>flexores profundos dos dedos e o tendão flexor longo do</p><p>polegar, sendo esse o elemento mais radial. Na entrada do</p><p>túnel, o nervo mediano está situado dorsalmente em</p><p>relação ao palmar longo ou entre o flexor radial do carpo e</p><p>o palmar longo.</p><p>Túnel Carpiano</p><p>Características Clínicas</p><p> Patologia compressiva mais frequente do MMSS e de</p><p>todo organismo</p><p> Crônica e evolutiva</p><p> Mulheres na 4ª década</p><p>Relacionada a alterações do nervo mediano no túnel carpal</p><p>Fatores Predisponentes</p><p> Hormonais</p><p> Insuficiência renal e hepática – crônicas</p><p> Artrite reumatoide</p><p> Sequelas de trauma (fratura de rádio distal)</p><p> Tumores</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>12</p><p>Fisiopatologia</p><p> Aumento do conteudo</p><p> Redução da dimensão do canal</p><p>Diagnóstico</p><p>– História</p><p>Clínica –</p><p> Hipoestesia no território do mediano</p><p> Dor noturna – hipoestesia</p><p>o Aumento da quantidade de líquido dentro do</p><p>túnel carpiano e, por isso, a dor se intensifica</p><p> Perda da preensão e pinça – fraqueza muscular</p><p>o Consegue abotor botões?</p><p> Hipotrofia da eminência tenar</p><p>Exame fisico</p><p> Sinal de Phalen (1 minuto na posição)</p><p> Sinal de Tínel</p><p>Exames complementares</p><p>O diagnóstico é CLÍNICO</p><p> Eletroneuromiografia (sela o diagnóstico? Não!!!)</p><p>o Só nos dá informação útil se for negativa</p><p> Radiografia simples | TC | RM | USG</p><p>o Não são necessários</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p> Compressões radiculares</p><p> Compressão do mediano proximal ao túnel carpiano</p><p>(não altera o exame)</p><p>Tratamento</p><p>Conservador:</p><p> Imobilizador de punho</p><p> AINEs</p><p> Fisioterapia</p><p> Infiltrações</p><p>Cirurgico:</p><p>Liberação do ligamento carpal transverso</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>1</p><p>CONCEITOS DE TRATAMENTO DE FRATURAS</p><p>- CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA DAS FRATURAS -</p><p>Classificação dos Osssos</p><p>Tipos de ossos:</p><p>Ossos Longos</p><p> Fêmur, tíbia, úmero</p><p>Tem o comprimento maior que a largura e são constituídos</p><p>por um corpo e duas extremidades.</p><p>Ossos curtos</p><p> Carpo (mãos) e tarso (pés)</p><p>São parecidos com um cubo, tendo seus comprimentos</p><p>praticamente iguais às suas larguras.</p><p>Ossos planos</p><p> Ilíaco e escápula</p><p>São ossos finos e compostos por duas lâminas paralelas de</p><p>tecido ósseo compacto, com camada de osso esponjoso</p><p>entre elas.</p><p>Ossos irregulares</p><p> Vértebras</p><p>Apresentam formas complexas e não podem ser agrupados</p><p>em nenhuma das categorias prévias.</p><p>Anatomia Óssea</p><p> Epífise: as extremidades alargadas de um osso longo. A</p><p>epífise de um osso o articula, ou une, a um segundo</p><p>osso, em uma articulação.</p><p> Diáfise: é a haste longa do osso. Ele é constituída</p><p>principalmente de tecido ósseo compacto,</p><p>proporcionando, considerável resistência ao osso</p><p>longo.</p><p> Fise: esqueleto imaturo</p><p> Osso cortical: osso estrutural (duro).</p><p> Osso esponjoso: osso algodonoso, capaz de absorver</p><p>cargas e por onde passa os principais vasos.</p><p> Acidentes ósseos: locais de insersão dos principais</p><p>músculos</p><p>Os diferentes locais onde o osso pode ser fraturado</p><p>denotam fraturas diferentes, abordagens diferentes e</p><p>técnicas cirúrgicas diferentes.</p><p>O que é uma fratura?</p><p>“É a perda estrutural da continuidade do osso”</p><p>Classificações</p><p>Fechada x Exposta (Aberta)</p><p>Fechada: é quando não ocorre o rompimento da pele,</p><p>Exposta: é quando a pele é rompida e as estruturas</p><p>internas apresentam-se expostas.</p><p>Riscos</p><p>Fraturas abertas: grande risco de contaminação. Com isso</p><p>temos que tomar medidas para evitar infecção: ATB,</p><p>desbridamento, controle do dano local, fixação em 2</p><p>tempos. A fratura fechada não tem esse problema, pois</p><p>com a pele mantida, mantemos o nosso principal invólucro</p><p>protetor.</p><p>Fratura fechada: síndrome compartimental.</p><p>Baixa Energia x Alta Energia</p><p>Baixa energia: queda da própria altura, entorses,</p><p>contusões.</p><p>Alta energia: atropelamentos, acidentes com veículos</p><p>motorizados, quedas de grandes alturas.</p><p>Mecanismos de Força (carga exercida)</p><p> Flexão (angulação) – traços oblíquos</p><p> Torção – traço espiral</p><p> Avulsão (por arrancamento): quando um tendão faz</p><p>uma tração muito intensa num acidente ósseo</p><p>determinando sua fratura. Nesse caso, normalmente o</p><p>traço é transverso.</p><p> Compressão axial – impactação; quando há uma queda</p><p>de grande altura com o indivíduo em pé, por ex.</p><p> Deformidade plástica – associada a esqueletos</p><p>imaturos (moles e maleáveis), no qual não há perda da</p><p>solução de continuidade, mas há um entortamento</p><p>ósseo e isso deve ser tratado em centro cirúrgico, pois</p><p>forma-se uma deformidade angular</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>2</p><p>Complexidade da Fratura</p><p> Simples: 2 fragmentos – tipos de traços que podem</p><p>estar presentes:</p><p>o Tranverso</p><p>o Oblíquo</p><p>o Espiral</p><p>Fraturas Smples</p><p> Cominutivas (complexas): 3 ou mais fragmentos</p><p>É quando ocorre fragmentação óssea.</p><p> Segmentares: 2 linhas de fratura – fragmento</p><p>intermediário</p><p>É quando, em uma fratura, entre o segmento proximal</p><p>e o segmento distal, há um traço intermediário.</p><p>Completa x Incompleta</p><p>Completa: ruptura das duas extremidades corticais.</p><p>Incompleta: rompimento somente de uma extremidade</p><p>cortical.</p><p>Sem Desvio x Desviada</p><p>Sem desvio angular: alinhamento do membro é preservado</p><p> Tratamento com gesso (conservador)</p><p>Com desvio angular: tratamento cirúrgico para realinhar o</p><p>membro.</p><p>Com desvio x Sem Desvio</p><p>Galho Verde</p><p>É um tipo especial de fratura e ocorre no esqueleto</p><p>imaturo.</p><p> Alta concentração de colágeno e água</p><p> Periósteo espesso</p><p>Ocorre em ossos longos de crianças (geralmente), sendo</p><p>sempre uma fratura incompleta, pois parte da cortical</p><p>óssea é sempre mantida (semelhante a um galho verde</p><p>quebrado). Ocorre ruptura da cortical, no lado convexo, e</p><p>angulação da cortical, no lado côncavo.</p><p>Esse tipo de fratura sempre produz grande deformidade e é</p><p>muito frequente nos ossos do antebraço.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>3</p><p>Outros tipos de fraturas em crianças:</p><p> Deformidade plástica: não ocorre ruptura de</p><p>cortical, com isso só ocorre deformidade angular.</p><p> Indentação (tórus): fratura por compresão de uma</p><p>cortical óssea, com a cortical oposta intacta. Ocore</p><p>por impacção.</p><p>Fratura de Tórus</p><p>Fraturas Intra-articulares</p><p>Cnsideradas graves pelo potencial de causar</p><p>OSTEOARTROSE (doença degenerativa).</p><p> Se não for feita uma correção adequada, pode</p><p>ocorrer uma degeneração precoce.</p><p>Fratura complexa – cominuta – da cabeça do fêmur</p><p>Fratura bicondilar do platô tibial</p><p>Fraturas Patológicas</p><p>Ocorrem secundarimante a alguma condição patalógica que</p><p>predispõem a ocorrência de uma fratura (por fragilizar</p><p>osso).</p><p>- Fratura incompatível com a energia do trauma num</p><p>osso com doença prévia -</p><p> Infecção</p><p> Tumor (primário ou metastático)</p><p> Doença ósteo-endócrino-metabólica (tumor marrom –</p><p>HPPT Primário; Paget; Osteoporose; Osteogenesis</p><p>imperfecta)</p><p>Osteogenessis imperfecta: em 90% dos casos a doença</p><p>é autossômica dominante, causada por uma mutações</p><p>de genes regulam as enzimas que produzem colágeno</p><p>tipo 1.</p><p>Alterações:</p><p> Esclerótica ocular azulada;</p><p> Rosto em formato triangular;</p><p> Dentes acinzentados e frágeis (dentinogênese</p><p>imperfeita);</p><p> Diminuição da acuidade auditiva;</p><p> Baixa estatura;</p><p> Múltiplas fraturas, mesmo sem causa</p><p>aparente;</p><p> Encurvamento dos ossos mesmo sem fraturas</p><p>evidentes;</p><p> Aumento da flexibilidade;</p><p> Sudorese aumentada;</p><p> Hipotonia muscular.</p><p>Tumor marrom: lesão focal de células gigantes associada</p><p>ao hiperparatireoidismo primário ou secundário, invasivo</p><p>em alguns casos, mas sem potencial neoplásico. O tumor</p><p>marrom é uma forma de osteíte fibrosa cística, o estágio</p><p>final do processo de remodelamento ósseo durante o</p><p>hiperparatireoidismo primário ou secundário.</p><p>Lesão em dedo indicador e médio – tumor marrom</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>4</p><p>Consolidação Óssea das Fraturas</p><p>- Condições Necessárias -</p><p>Consolidações Biológicas e Mecânicas</p><p>Na fratura hoje temos que avaliar as condições</p><p>relacionadas a cirurgia:</p><p> Condições Biológicas: visa a manutenção da</p><p>vascularização adequada (suprimento sanguíneo)</p><p> Condições Mecânicas: visa a estabilidade biomecânica</p><p>do sistema ósteoarticular acometido.</p><p>Temos que favorecer ao máximo possível a biologia e</p><p>conseguir uma estabilidade mecânica o suficiente para não</p><p>interferir na fisiologia do paciente.</p><p>Temos que propiciar a estabilidade biológica e mecânica</p><p>ideal durante o tratamento da doença. Se os dois não</p><p>estiverem</p><p>presentes aumentamos o risco de pseudoartrose</p><p>no paciente – fratura não consolidada necessitando de uma</p><p>nova intervenção.</p><p> Correção do problema biológico: enxerto ósseo.</p><p> Correção do problema mecânico: revisão da síntese –</p><p>troca da técnica operatória.</p><p>Consolidações Primária ou Secundária</p><p>Primária ou direta: só ocorre com fixação óssea com</p><p>estabilidade absoluta</p><p> Não ocorre movimento entre fragmentos</p><p> Não há formação de calo ósseo</p><p> Importante em correção de lesões articulares</p><p> Atenção: antebraço é uma articulação (há</p><p>movimento de pronação e supinação do radio e da</p><p>ulna)</p><p>Secundária ou indireta: ocorre com estabilidade relativa</p><p> Melhor para diáfise de ossos longos</p><p> Movimento entre fragmentos</p><p> Ocorre formação de calo ósseo</p><p> Importante para regiões que passam muita carga,</p><p>mas que não tenham articulação</p><p>Primária</p><p> Perfeita oposição dos fragmentos, ou seja, contato</p><p>perfeito entre fragmentos</p><p> Osteossíntese (placa e parafusos) SEM calo ósseo</p><p>o RÍGIDA</p><p>o Estabilidade absoluta</p><p> Ósteon: cone (osteblastos) + cabela cortadora</p><p>(osteoclasto)</p><p>Haverá proliferação dos canais de Havers sem formação de</p><p>calo ósseo.</p><p>Secundária</p><p>Não há necessidade de posicionamento perfeito dos</p><p>fragmentos, logo, haverá movimentos entre os fragmentos</p><p>que vao fazer o hematoma fratutário (modelo</p><p>fibrocartilaginoso), formando um calo mole que vai se</p><p>tornando calcificado, formando um calo duro e após 6</p><p>meses a 1 ano haverá remodelamento com calo ósseo bem</p><p>formado.</p><p>FASES DA CONSOLIDAÇÃO ÓSSE SECUNDÁRIA</p><p>Hematoma Fratutário (imediato)</p><p>Mediadores inflamatórios</p><p>Células pluripotenciais</p><p>Calo mole (até 2 semanas)</p><p>Calo fibrocartilaginoso</p><p>Alguma estabilidade</p><p>Calo Duro (após 2 semanas)</p><p>Formação de osteblastos</p><p>Cartilagem  osso</p><p>Visível no RX</p><p>Estável</p><p>Remodelamente (até 8 meses)</p><p>Desaparece excesso de osso neoformado</p><p>Osso retorna a sua forma original</p><p>Redução de Fratura</p><p>Realinhamento de fragmentos</p><p>Fechada</p><p> Manipulação do membro (incruenta)</p><p> Tração esquelética</p><p> Tração cutânea (somente em crianças)</p><p>A redução fechada é um tratamento conservador para</p><p>fraturas simples. Nesse caso realizamos uma redução</p><p>incruenta – (cru = sangra; incruenta = não sangra, fechada).</p><p>Nos casos de ossos longos – com muitos musculos –</p><p>podemos tentar usar a tração esquelética para manter o</p><p>alinhamento do membro. Na tração cutânea o princípio é</p><p>o mesmo, mas fazemos com gessos mais apertados,</p><p>estabilizados por um cabo de madeira, com um peso</p><p>associado, tracionando assim o membro.</p><p>Aberta (cruenta)</p><p> Fraturas complexas ou instáveis</p><p> Método: redução aberta com fixação interna</p><p> Sempre usada em fraturas articulares (precisamos de</p><p>alinhamento perfeito)</p><p> Redução anatômica</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>5</p><p>Fraturas complexas e instáveis se engessadas podem ter</p><p>uma deformidade angular (consolidação anormal), com isso</p><p>é necessário realizar uma redução aberta (cruenta) para</p><p>fazer uma rafe.</p><p>Essa técnica é direcionada para fraturas que não são</p><p>passíveis de tratamento conservador.</p><p>Estabilização da Fratura com Tutor Externo</p><p> Contenção externa</p><p> Aparelho gessado 4-6 semanas</p><p> Órteses plásticas</p><p>É imobilização do membro, basicamente.</p><p>Estabilização da Fratura com Fixador Externo</p><p> Temporário x Definitivo</p><p> Não depende de condições de partes moles</p><p> Infecção</p><p>Fixador temporário: “damage control”  permite o</p><p>tratamento inicial da lesão – ATB e debridamento. Quando</p><p>a pele cicatrizar, entramos na janela de oportunidade, na</p><p>qual temos 15 dias para converter o fixador temporário em</p><p>síntese definitiva. É uma fixação que necessita de menos</p><p>tempo de cirurgia.</p><p>Pode ser feito em pacientes que tentam o auto-extermínio.</p><p>O fixador externo pode ser o tratamento definitivo desde</p><p>que se consiga um alinhamento perfeito do osso.</p><p>Fixação Interna</p><p>Osteossíntese</p><p>Placas e parafusos: não forma calo ósseo.</p><p> A placa deixa a síntese mais rígida.</p><p> O parafuso faz compressão ou tração e isso</p><p>possibilita a consolidação primária.</p><p>Hastes:</p><p> Consolidação secundária com formação de calo</p><p>ósseo.</p><p>Fios</p><p>Placas e parafusos – consolidação primária – parafuso de tração</p><p>comprimindo fragmentos principais e placa de neutralização para reforço</p><p>da síntese (conferir rigidez)</p><p>Hastes ao longo da tíbia</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>1</p><p>FRATURAS ABERTAS (EXPOSTAS)</p><p>Definição</p><p>“Solução de continuidade da pele e tecidos moles</p><p>adjacentes permitindo comunicação óssea direta ou de seu</p><p>hematoma fratutário com o meio externo”.</p><p>Para ser fratura externa deve haver contato do meio</p><p>externo com o meio interno, com isso, não há necessidade</p><p>de “aparecer o osso”.</p><p>Mecanismo de Trauma</p><p>Pode ocorrer:</p><p>De dentro para fora: fragmento ósseo fraturado perfura</p><p>partes moles e pele de dentro para fora.</p><p> O próprio osso que rompe a pele.</p><p>De fora para dentro: agente externo provoca lesão inicial</p><p>do invólucro da pele e partes moles antes da fratura</p><p> PAAF, ferramentas cortantes</p><p> Predispõem maior infecção</p><p>Fratura exposta oculta: mais específica do anel pélvico, que</p><p>quando é fraturado, pode causar lesão em tecidos</p><p>adjacentes, como:</p><p> Comum no final do TGI e TGU</p><p>o Ânus / tubo digestivo e vagina</p><p> Há comunicação de região contaminada com a fratura</p><p> Diagnóstico difícil, com isso nesse tipo de fratura</p><p>sempre devemos avaliar o TGI e o TGU</p><p> Toque vaginal e retal, passagem de sonda vesical</p><p>(presença de tecido gorduroso durante a sondagem</p><p>indica fratura óssea)</p><p>Além de considerar o sentido da fratura, devemos avaliar a</p><p>energia envolvida no trauma. Essa deve ser considerada</p><p>pois quanto mais energia dissipada para os tecidos, maior a</p><p>gravidade do trauma.</p><p> Alta energia está associada a lesões mais graves e</p><p>complexas.</p><p>Diagnóstico</p><p>Fratura grave – ossos e músculos expostos</p><p>Apesar de pequena, há contato do osso com meio externo, sendo também</p><p>uma fratura externa, porém o risco de complicação provavelmente é</p><p>menor que o caso acima.</p><p>Classificação de Fratura Aberta</p><p>- Importante -</p><p>Gustilo e Anderson</p><p>- Classificação de gravidade da lesão -</p><p>- Quanto maior o número, maior a gravidade –</p><p>- O tamanho da lesão tem maior peso que essa classificação –</p><p>Tipo Ferida Contaminação Partes Moles Fratura</p><p>I < 1cm Limpa</p><p>Lesão mínima, pequenos</p><p>ferimentos cutâneos</p><p>Simples</p><p>II > 1cm</p><p>Limpa ou</p><p>contaminada</p><p>Laceração sem perda tecidual</p><p>siginificativa, flaps ou avulsões</p><p>Simples ou</p><p>cominutiva</p><p>IIIA</p><p>> 10cm</p><p>Contaminação</p><p>grosseira</p><p>Lesão de partes moles extensa</p><p>e grave, COM cobertura óssea</p><p>Cominutiva</p><p>IIIB</p><p>Perda tecidual extensa que</p><p>impede cobertura óssea</p><p>Cominutiva</p><p>IIIC</p><p>Lesão vascular associada que</p><p>exige reparo cirúrgico de</p><p>slavação</p><p>Cominutiva</p><p>Tipo I, II e III (a, b c)  dependem do tamanho da ferida e</p><p>o tamanho é relacionado à contaminação.</p><p> Tipo I: lesões pequenas, limpas, fratura simples.</p><p> Tipo II: varia mais em tamanho (de gravidade) – entre</p><p>1 e 10 cm.</p><p>Lesões por PAAF, fratura segmentar, em ambiente rural:</p><p>tipo III automaticamente.</p><p>IIIC AUTOMÁTICA: comprometimento vascular que</p><p>comprometa a viabilidade do membro, independente do</p><p>tamanho. Formas de verificar:</p><p> Pulso reduzido</p><p> Alterações de perfusão de extremidade (redução de</p><p>temperatura, cianose, etc).</p><p>IIIA  tem cobertura do osso</p><p>IIIB  não tem mais cobertura de pele e de músculo –</p><p>visualiza o osso.</p><p>ESSA CLASSIFICAÇÃO SÓ PODE SER FEITA APÓS</p><p>DESBRIDAMENTO</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>2</p><p>Contaminação de Partes Moles</p><p> Atenção especial a detalhes da anamnese</p><p>Devemos avaliar a situação na qual a fratura ocorreu –</p><p>ambientes mais ou menos contaminadas.</p><p> Maior chance de contaminação:</p><p>utilizar a incidência posição</p><p>nadador – raio entra pelo oco axilar. Essas são duas opções</p><p>para estudo integral da coluna cervical.</p><p>Vale ressaltar que essas são solicitadas de forma</p><p>secundária, ou seja, somente se as incidencias principais</p><p>não facilitarem a visualização.</p><p>Anatomia Radiológica – Coluna Vertebral Torácica</p><p>Incidências:</p><p> AP</p><p> Perfil</p><p>As incidências AP e perfil são suficientes para visualizar a</p><p>coluna torácica. Nelas conseguimos ver o processo</p><p>espinhoso, corpo vertebral, inserção costal, forames de</p><p>conjugação, altura do disco, etc.</p><p>A coluna torácica é um trecho da coluna menos acometido</p><p>pelo trauma, pois essa região da coluna é a mais estável.</p><p>Anteriormente ela se articula com o esterno e possui o</p><p>gradil costal estabilizando-a.</p><p>RX – coluna torácia – AP</p><p>RX – coluna torácia – Perfil</p><p>Anatomia Radiológica – Coluna Vertebral Lombar</p><p>Incidências:</p><p> AP</p><p> Perfil</p><p>São incidencias que nos permitem visualização muito boa</p><p>das estruturas.</p><p>Usamos como ponto de referência o sacro. Acima do sacro</p><p>sabemos que está a L5.</p><p>As vertebras L5 e S1 são os principais pontos do corpo em</p><p>que em que ocorre osteoartrose – antero-listese ou</p><p>espondilolistese.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>7</p><p>Anatomia – Coluna lombar</p><p>Coluna Lombar – AP</p><p>Em AP vemos a orientação do processo espinhoso,</p><p>pedículos, processos transversos, um pedaço da asa do</p><p>sacro e da articulação sacro-ilíaca.</p><p>Anatomia Coluna Lombar em Perfil</p><p>Incidência Perfil - Coluna Lombar</p><p>Anatomia Radiológica – Pelve</p><p>Pelve = bacia = anel pélvico</p><p>Ossos da Bacia</p><p> Articulação sacro-ilíaca: local onde o esqueleto central</p><p>se articula com o esqueleto periférico.</p><p> Acetábulo: ponto da bacia que se articula com o fêmur</p><p>= cavidade acetabular.</p><p> Quadril: articulação da cabeça do fêmur com o</p><p>acetábulo – onde há a cavidade acetabular.</p><p> Bacia: é o anel pélvico</p><p>Bacia ≠ Acetábulo ≠ Quadril</p><p>Incidência:</p><p> AP panorâmica de bacia ou Bacia em AP</p><p> Se a sínfise pubica estiver aberta, temos uma lesão</p><p>tipo open book.</p><p> Lesão no sacro = lesão na bacia.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>8</p><p>Anatomia Radiológica – Quadril</p><p>Incidências:</p><p> AP</p><p> Perfil</p><p>A cabeça do fêmur se articula com a cavidade acetabular.</p><p>Há uma divisão ortopédica dessa região:</p><p> Rebordo Posterior (10)</p><p> Teto acetabular (local onde a cabeça do femur</p><p>recebe a carga)</p><p> Coluna anterior do acetábulo (linha isquiopubica)</p><p> Coluna posterior do acetábulo (linha ileo-</p><p>isquiática)</p><p>Incidência AP – Quadril</p><p>Incidência AP – Quadril</p><p>Incidência AP – Quadril</p><p>Incidência AP – Quadril</p><p>Tipos de fratura nessa região:</p><p> Cabeça do fêmur</p><p> Colo do fêmur (intracapsular)</p><p> Entre os troncaters (intertroncantérica)</p><p> Subtrocantérica (5cm abaixo do pequeno</p><p>trocanter) - é sempre cirúrgica</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>9</p><p>Incidência perfil – Quadril</p><p>Anatomia Radiológica – Joelho</p><p>Incidências:</p><p> AP</p><p> Perfil</p><p> Axial da Patela</p><p>Em AP conseguimos ver a patela (4), mas é mais dificil pela</p><p>sobreposição que o fêmur faz posteriormente. Vemos</p><p>também as espinhas onde se ligam os ligamentos cruzados</p><p>anterior e posterior (6). Vemos também a cabeça da fibula</p><p>(fratura de Milanezi comum com fratura de tornozelo).</p><p>Vemos também o platô tibial e côndilos femorais.</p><p>Joelho – AP</p><p>Em perfil, vemos a relação da patela com a articulação. O</p><p>índice de Insall nos ajuda a determinar se é uma patela</p><p>alta, normo ou baixa.</p><p>Incidência em Perfil - Joelho</p><p>Na incidência axial da patela temos que pesquisar se a</p><p>patela está dentro da incisura intercondilar. Se ela estiver</p><p>mais medial ou lateral, há uma disfunção entre o femur e a</p><p>patela, que vai levar a um atrito fazendo uma condropatia</p><p>patelar.</p><p>Incidência Axial da Patela</p><p>Incidência Axial da Patela</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>10</p><p>Anatomia Radiológica – Tornozelo</p><p>Incidências:</p><p> AP</p><p> Perfil</p><p>Anatomia – Tornozelo - Anterior</p><p>AP - Tornozelo</p><p>No tornozelo precisamos reposicionar o paciente de forma</p><p>a manter a articulação de frente. A fíbula é 15 a 20°</p><p>posterior a tíbia, se fizermos um AP comum, não</p><p>conseguiremos ver a articulação, pois haverá uma</p><p>sobreposição da fíbula com a tibia. Logo, é necessária um</p><p>AP verdadeiro para ver de frente a articulação. Nesse caso,</p><p>o paciente precisa fazer uma rotação interna de 20° para</p><p>revelar a articulação adequadamente.</p><p>Parâmetros:</p><p>Maléolo lateral - Maléolo Medial: abertura de espaço</p><p>entre essas estruturas não pode ser maior que 0,5, se maior</p><p>que isso nos sugere:</p><p> Lesão da sindesmose fibulo-talar e fibulo-tibial</p><p>(mais comum)</p><p> Lesão do ligamento deltoide</p><p>Sindesmose fibulo-tibial: articulação fibrosa (não sinovial)</p><p>que possui um grau de movimento que existe entre a fíbula</p><p>e a tíbia. A abertura dessa articulação promove abertura no</p><p>tornozelo.</p><p>Anatomia – Tornozelo – Perfil</p><p>Tornozelo – Perfil</p><p>Anatomia Radiológica – Pé</p><p>Incidências:</p><p> AP</p><p> Perfil</p><p> Oblíqua</p><p>Anatomia do Pé</p><p>Anatomia do Pé em AP</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>11</p><p>Incidencia AP - Pé</p><p>Pé – Incidência Oblíqua</p><p>Ossos sesamoides são pequenos nódulos ossificados</p><p>inseridos nos tendões, que lhes fornecem apoio extra e</p><p>reduzem a pressão sobre os restantes tecido. O maior osso</p><p>sesamoide do corpo é a patela, mas no pé no terço distal</p><p>dos ossos metatarsos I e II existem osssos sesamoides e na</p><p>mão também.</p><p>No pé também devemos pedir a incidência oblíqua do pé.</p><p>Desse modo conseguimos ver diversas estruturas não</p><p>demonstradas em PA.</p><p>TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA</p><p>É um exame complementar que utiliza radiação e fornece</p><p>imagens em vários planos (coronal, sagital e axial) –</p><p>tridimensional.</p><p>Indicações:</p><p>Trauma</p><p> Fraturas complexas de pelve</p><p> Fraturas complexas articulares</p><p>o Anormalidades articulares</p><p>o Corpos intra-articulares</p><p>Tumores / Metástases</p><p> Avalia o tamanho e a extensão tumoral</p><p>Coluna</p><p> Alterações degenerativas das articulações</p><p>facetárias</p><p> Espondilólise</p><p>Desvantagens</p><p> Exposição a radiação</p><p> Pequena capacidade de avaliação de partes moles</p><p> Artefatos metálicos alteram a imagem</p><p>TC pélvica</p><p>DENSITOMETRIA ÓSSEA</p><p> Mulheres pós menopausa</p><p> Mulheres > 50 anos; homens > 60 anos</p><p> Uso prolongado de glicocorticoide</p><p> Hiperparatireoidismo primário</p><p> Achados de osteopenia em radiografias</p><p> História familiar de osteoporose</p><p> Controle e tratamento</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>12</p><p>ULTRASSONOGRAFIA</p><p>É um exame muito útil na ortopedia e apresenta vários</p><p>beneficios para o paciente.</p><p>Utiliza transdutor que capta as ondas sonoras.</p><p>Vantagens:</p><p> Não é invasiva</p><p> Não apresenta riscos</p><p> Não utiliza radiação</p><p> Não causa danos aos pacientes</p><p> Não é desconfortável</p><p> Importante para avaliação de partes moles</p><p>Desvantagem</p><p> Operador dependente</p><p>Indicações</p><p> Lesões de partes moles</p><p> Rupturas musculares</p><p> Lesões tendinosas</p><p> Tendinites e sinovites</p><p> Lesões ligamentosas</p><p> Cistos e abcessos</p><p> Luxação congênita do quadril (até o 6º mês) – é o</p><p>melhor exame diagnóstico (método de Graaf).</p><p> Neuroma de Morton (podemos usar USG no lugar</p><p>da RM)</p><p> Avaliação de derrames articulares</p><p>Exemplo: USG Mão</p><p>MEDICINA NUCLEAR – CINTILOGRAFIA ÓSSEA</p><p>Como funciona?</p><p>Um radiosótopo é injetado no paciente e a na imagem é</p><p>avaliada os pontos de captação desse.</p><p>Indicações:</p><p> Fratura de estresse</p><p> Necrose da cabeça do fêmur</p><p> Avaliar soltura e infecção de próteses</p><p> Doenças articulares</p><p> Osteomielite</p><p> Metástases</p><p>Na</p><p>ambiente rural,</p><p>situações de enxente, lama.</p><p>Tratamento</p><p>Objetivos de Tratamento</p><p>Abordagem inicial</p><p> Controle do dano</p><p> Profilaxia de tétano</p><p> Profilaxia de infecções secundárias</p><p>o ATB</p><p> Condições favoráveis a consolidação</p><p>o Suprimento sanguíneo</p><p>o Estabilidade</p><p>Assim que o paciente chega na emergência, a fratura já</p><p>deve ser estabilizada, pois isso reduz a cascata de</p><p>inflamação causada pela lesão, além de reduzir a dor, o que</p><p>pode ser altamente em alguns pacientes, como</p><p>coronariopatas, por ex.</p><p>Abordagem secundária</p><p>É a abordagem feita num segundo tempo (“second look”).</p><p>Aproveitamos esse momento para prepará-lo para o</p><p>tratamento definitivo.</p><p>Tratamento Definitivo (implante definitivo)</p><p>ATLS</p><p>Em todo paciente que tem fratura exposta devemos</p><p>proceder com ATLS.</p><p>- Ortopedia: A (colar cervical) e E (déficit neurovascular e</p><p>avaliação breve e superficial da lesão -</p><p>“E” (Exposure / exposição)</p><p> Défict neurovascular / partes moles</p><p>Não explorar a ferida na emergência  NUNCA.</p><p>Nesse momento devemos cobrir a ferida com curativo</p><p>externo.</p><p> Cobertura de ferida: curativo estéril</p><p> Antibioticoprofilaxia por 48-72h</p><p> Profilaxia para o tétano</p><p> Exame de imagem</p><p> Imobilização provisória</p><p>Antibioticoprofilaxia</p><p>Depende da classificação de Gustilo e Anderson.</p><p>Devemos iniciar o ATB o mais precocemente possível.</p><p>Gustilo tipo I</p><p> Cefalosporina 1ª geração e cobrir germes gram</p><p>positivos</p><p>o Cefalotina 2g 6/6h ou cefazolina 2g 8/8h IV</p><p>Gustilo tipo II</p><p> Acrescentar aminoglicosídeo, cobrir germes gram</p><p>negativos (mantendo a cefalosporina)</p><p>o Gentamicina 3 a 5mg/kg/dia IV divididos em 3</p><p>doses</p><p>Gustilo tipo III ou contaminação fecal ou por Clostridium</p><p>Além dos 2 ATBs anteriores, devemos adicionar:</p><p> Penicilina Cristalina 4 a 5 milhões UI 4/4h</p><p> Metronidazol 500mg 12/12h IV</p><p>Não usar fluoroquinolonas, pois não há benefícios</p><p>adicionais e prejudicam a consolidação.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>3</p><p>Profilaxia Anti-tetânica</p><p>Imunização nos últimos 10 anos:</p><p> Imunização ativa sempre: 0,5mL de toxóide tetânico</p><p>IM</p><p>Imunização há mais de 10 anos ou desconhecida:</p><p> Imunização ativa sempre: 0,5mL de toxóide tetânico</p><p>IM</p><p>e</p><p> Imunização passiva: 4UI/kg de globulina imune</p><p>tetânica humada</p><p>FRATURA EXPOSTA É UMA EMERGÊNCIA</p><p>- TRATAMENTO CIRÚRGICO –</p><p>- Primeria abordagem deve ser feita em até 4h -</p><p>Tratamento Cirurgico</p><p>Em até 4-6h</p><p>Explorar feridas: devemos considerar a viabilidade do</p><p>músculo. Podemos fazer isso avaliando os 4C’s.</p><p>4 C</p><p> Cor</p><p> Contração (opção: estímulo muscular com bisturi elétrico)</p><p> Circulação</p><p> Consistência (palpação)</p><p>Desbridamento de tecido desvitalizado – se deixarmos um</p><p>tecido morto, aumentamos a chance de infecção grave.</p><p>Limpeza da ferida: Todo paciente deve ter uma irrigação de</p><p>ferida com 10.000mL de solução salina 0,9% - sempre. Isso</p><p>contribui muito para melhor resolução da ferida.</p><p>O ATB deve ser iniciado o mais precoce possível.</p><p>Exemplo:</p><p>Gustilo IIIB (pré-desbridamento): não há cobertura óssea</p><p>Posteriormente a lesão foi suturada (não está na foto acima), com isso,</p><p>após sutura, o osso foi coberto, com isso a classificação se tornou IIIA.</p><p>Escala MESS</p><p>A escala MESS serve para avaliação da severidade da</p><p>fratura, principalmente em região distal do membro e é útil</p><p>para nos indicar quando o tratamento será amputação já na</p><p>fase inicial do tratamento.</p><p> 8 pontos = candidato a amputação</p><p>Complicações da Fratura Exposta</p><p> Infecção</p><p> Falha de consolidação óssea</p><p>o Pode evoluir inclusive para pseudoartrose.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>1</p><p>IIMOBILIZAÇÕES</p><p>Funções</p><p>A imobilização causa estabilização por evitar o</p><p>movimento, desse modo, a imobilização contribui para</p><p>consolidação óssea atuando de forma favorável</p><p>mecanincamente. São as principais funções da</p><p>imobilização:</p><p> Anular movimentos para não haver desvio dos</p><p>fragmentos: bloqueia o acionamentro da função</p><p>muscular, a qual poderia provocar desvio de</p><p>segmentos.</p><p> Analgesia : como evita o movimento, evita posições</p><p>álgicas para o paciente.</p><p> Alinhamento</p><p> Permitir efeito da gravidade (gesso pendente)</p><p>o O peso do gesso irá causar tração contra a</p><p>musculatura e permitirá o alinhamento do</p><p>membro.</p><p> Corrigir deformidades (Gesso de Risser)</p><p>o Pé torto congênito</p><p>Imobilização</p><p>Gessada</p><p> Tubo (circular): gesso circundando toda região</p><p>imobilizada.</p><p> Tala: gesso somente como apoio de uma face do</p><p>membro. Essa técnica é boa para fase inicial de lesões,</p><p>pois permite que o órgão se expanda livremente caso</p><p>ocorra algum edema após a imobilização, evitando</p><p>assim uma síndrome compartimental, que por outro</p><p>lado, seria facilitada por um gesso em tubo.</p><p>Enfaixamento (jones / solidarização)</p><p>Os enfaixamentos são utilizados para algumas situações</p><p>específicas, como:</p><p>JONES: utilizado em lesões em joelho</p><p>SOLIDARIZAÇÃO: para fraturas em dedos do pé, por ex.,</p><p>usando os dedos adjacentes como “tutores” de suporte do</p><p>dedo lesionado.</p><p>Imobilizadores</p><p>Podem ser do tipo:</p><p> Órteses plásticas:</p><p>Colar cervical</p><p> Imobilizadores (punho, joelho, etc.)</p><p>Imobilizador muito usado para tenossinovite estenosante de De Quervain</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>2</p><p>Tipoia / Oito Posterior</p><p>Utilizada para:</p><p> Lesões de articulação glenoumeral</p><p> Fraturas de clavícula ou terço proximal do úmero</p><p> Lesões de articulação acromio-clavicular</p><p>(não cirúrgica)</p><p>Tipoia Americana</p><p>Oito posterior</p><p>Tipoia - Ombro</p><p>Pinça de Confeiteiro / Valpeau</p><p> Fraturas do úmero:</p><p>o Proximais</p><p>o Diafisárias</p><p>Pinça de confeteiro</p><p>Tóraco-Braqueal</p><p>Tala ou Gesso Axilopalmar</p><p> Fraturas do terço distal do úmero</p><p> Fraturas do cotovelo</p><p> Fraturas do antebraço (quando possui indicação de</p><p>tratamento conservado)</p><p> Fraturas do punho</p><p>o Incluir polegar? (escafoide)</p><p>Gesso / Tala Luva</p><p> Algumas fraturas de terço distal de rádio e ulna</p><p> Tendinites</p><p> Fraturas dos metacarpos</p><p>Tala de Alumínio</p><p> Lesões de falanges</p><p> Fratura, lesão ligamentar, luxação, dedo em martelo</p><p>Para dedo em martelo, que pode ocorrer em traumas,</p><p>podemos usar a tala de aluminio no dedo para deixar o</p><p>dedo em hiperextensão</p><p>A tala pode manter o dedo em martelo em hiperextensão</p><p>até cicatrização da lesão.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>3</p><p>Gesso Pelvicopodálico</p><p>Lesões femurais (crianças)</p><p> DDQ</p><p> Fraturas femorais</p><p>Gesso / Tala cruropodálica</p><p> Lesões de joelho (fratura ligamentar)</p><p>Se a imobilização termina a nível maleolar, ela é classificada</p><p>como cruromaleolar.</p><p>Tala Bota / Bota gessada</p><p> Fraturas da perna, tornozelo, pilão tibial</p><p> Lesões músculo-tendinosas</p><p> Entorses (ex.: tornozelo)</p><p>Solidarização</p><p> Esparadrapo</p><p>o Lesões dos pododáctilos.</p><p>Órteses – Coluna-cervical</p><p>Philadelfhia</p><p>Usado em casos de fraturas e luxações da cervical como</p><p>tratamento conservador, muitas vezes de forma</p><p>temporária. É melhor para coluna subaxial (abaixo de C3),</p><p>pois acima de C3 ele um pouco mais permissivo para</p><p>movimento.</p><p>Thomas</p><p>Espuma - Mais usado em casos de cervicalgia sem gravidade</p><p>SOMI</p><p>Pode ser usado em lesões cervicais mais altas (C1 e C2) e</p><p>em casos de maior necessidade de estabilização.</p><p>Halo colete</p><p>Esse é padrão-ouro para ser usado em lesões cervicais mais</p><p>altas, ou seja, em C1 e C2.</p><p>Benefícios:</p><p> Impede todos os movimentos.</p><p> Pode corrigir escoliose na criança.</p><p> Bom para fraturas mais instáveis.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica</p><p>Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>4</p><p>Ortese – Coluna Toraco-lombar</p><p>Milwakee</p><p>OTLS</p><p>Punho</p><p> Cisto sinovial</p><p> Tendinites de flexores do punho</p><p> Tendinite dos extensores do punho</p><p> Tenossinovite de De Quervain</p><p>Joelho</p><p>Imobilização por: Jones (enfaxamento) / imobilizador de</p><p>joelho (sistema de velcro) – não envolve gesso, manter 30°</p><p>de flexão.</p><p>Tipos de lesões nas quais podem ser usadas:</p><p> Lesões ligamentares</p><p> Pós-operatório</p><p>o Fraturas</p><p>o Ligamentoplastia</p><p> Estiramento muscular</p><p>Imobilizador e Jones</p><p>Bota Ortopedica</p><p>Situações nas quais pode ser usada:</p><p> Entorses grau I e II</p><p> Tendinites (fibulares)</p><p> Pós-operatórios</p><p>o Fraturas</p><p>o Lesão ligamentar</p><p>o Lesão tendinosa</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>1</p><p>TRAUMATOLOGIA DA PELVE E DO MMII</p><p>FRATURAS DA PELVE</p><p>Trauma de alta energia</p><p>As fraturas de pelve são associadas a intenso sangramento,</p><p>que podem ter duas origens principais:</p><p> Ósseo: região posterior – sacro.</p><p> Plexo venoso</p><p>A fratura de pelve é a única lesão ortopédica que é uma</p><p>verdadeira emergência na sala de trauma.</p><p>Obs.: A artéria sangra maior volume em pouco tempo, mas</p><p>coagula mais rápido (exceção: vasos de maiores calibres). Já</p><p>a veia, quando lacerada, mantém o sangramento por</p><p>tempo bem mais prolongado. Se nada for feito, o paciente</p><p>pode receber toda volemia no espaço extra-peritoneal.</p><p>Classificação de Young e Burguess</p><p> Compressão lateral (fecha anel)</p><p>Nessa lesão há um certo “esmagamento de osso” com</p><p>fechamento da pelve. Essas são lesões comuns e não</p><p>tendem a grande sangramento, exceto naquelas com</p><p>grande impacção posterior.</p><p>Compressão Lateral</p><p> Compressão ântero-posterior (livro aberto)</p><p>Na compressão AP o paciente recebe um trauma na região</p><p>anterior que vai dissipando até a região posterior. Quanto</p><p>maior a abertura, maior o sangramento. O ultimo subtipo</p><p>se comporta como um trauma vertical.</p><p> Cisalhamento vertical</p><p>Comumente é gerado por trauma de altura.</p><p>As lesões lateral e AP são no plano horizontal – fechamento</p><p>ou abertura da pelve. Já as lesões verticais ocorrem no</p><p>plano vertical por desconexão da articulação sacro-ilíaca de</p><p>forma completa.</p><p>Fratura de Pelve – Compressão Ântero-Posterior</p><p>Fratura de Pelve – Compressão Lateral</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>2</p><p>Fratura de Pelve – Cisalhamento Vertical</p><p>Avaliação radiológica</p><p>Radiografias série trauma:</p><p> Radiografia em AP Panorâmica</p><p> Radiografia da Bacia Inlet (AP de entrada)</p><p> Radiografia da Bacia Outlet (AP de saída)</p><p>Raio inclinado de 45 a 60° - tangenciando a região a ser radiografada</p><p>Inlet: detecta lesões principalmente do plano horizontal</p><p>Outlet: detecta principalmente disjunções verticais</p><p>Em todas as incidências devemos avaliar:</p><p> Abertura da art. sacro-ilíaca</p><p> Disjunções</p><p> Fraturas</p><p>Emergência</p><p> Instabilidade hemodinâmica</p><p> LPD negativo | FAST</p><p> Palpação de sínfise púbica: pode mostrar a abertura</p><p>da pelve.</p><p> Sinais de lesão do anel: o paciente pode ter hematoma</p><p>na região pélvica e dor.</p><p> Manobra de compressão do anel pélvico: avalia se a</p><p>pelve está instável, se sim, realizar fixação externa</p><p>provisória.</p><p> 1º  Estabilização</p><p> Cirurgia definitiva postergarda</p><p>CUIDADO!!! FRATURA EXPOSTA TGI ou do TGU!</p><p>Sinal de Destot: equimose em região genital – no homem é</p><p>na bolsa escrotal e na mulher é nos grandes lábios. Em</p><p>geral, todo o períneo do paciente apresenta uma equimose</p><p>bem demarcada. O sinal de Destot é clássico de fratura do</p><p>anel pélvico.</p><p> Conduta: estabilização do paciente, elevação da</p><p>bolsa escrotal, aplicação de compressa fria e</p><p>aguardar recuperação da equimose.</p><p>Conduta</p><p>Estabilização: juntar as pernas do paciente, envolver a</p><p>região do troncanter femoral com lençol e finalizar com</p><p>amarração do lençol. Essa medida é realizada quando não</p><p>houver os estabilizadores próprios pelve.</p><p>Estabilização</p><p>Após o protocolo de atendimento, enviar o paciente para a</p><p>sala de cirurgia para colocar o fixador externo provisório.</p><p>Fixador Externo da Pelve</p><p>Quando o paciente estiver fora de risco, podemos indicar a</p><p>cirurgia definitiva (placas, parafusos, etc.).</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>3</p><p>Placa e parafusos em pelve – Fixação definitiva</p><p>FRATURA DO ACETÁBULO</p><p>É uma fratura mais prevalente em pacientes jovens e</p><p>ocorre em trauma de alta energia (acidente</p><p>automobilístico), com isso, sempre devemos buscar lesões</p><p>associadas.</p><p>Classificação de: Joudet e Letournel</p><p>Mais prevalente: fratura/luxação posterior</p><p>Mecanismo de trauma indireto: trauma axial em MMII com</p><p>quadril e joelhos fletidos (fêmur funciona como pilão –</p><p>força o acetábulo e o quebra; a depender da posição da</p><p>perna, uma determinada região acetabular será afetada).</p><p>Em geral essa fratura é associada a luxação fêmuro-</p><p>acetabular, sendo comumente uma fratura-luxação</p><p>posterior.</p><p> Alta complexidade e dificuldade técnica cirúrgica</p><p>Perguntas que devem ser sempre feitas nessa situação:</p><p> Quadril luxado?</p><p>Se sim, é uma urgência.</p><p> Lesão traumática do nervo ciático?</p><p>O nervo ciático pode ser acometido até o ponto de parar de</p><p>funcionar – membro com impotência funcional. Ademais,</p><p>temos que saber essa informação antes de reduzir a lesão</p><p>para não lesionar ainda mais o nervo.</p><p>O acetábulo tem uma</p><p>configuração tridimensional</p><p>e isso confere alta</p><p>dificuldade técnica em</p><p>entender e tratar a lesão.</p><p>Acetábulo:</p><p>Contorno (rebordo): envolve</p><p>a cabeça do fêmur. No RX</p><p>essa região não é vista por</p><p>completo, na verdade, vemos</p><p>imagens sobrepostas.</p><p>O acetábulo tem posição oblíqua porque apresenta uma</p><p>anteversão para receber a cabeça do fêmur. Na cúpula de</p><p>contorno, há um bordo anterior e outro posterior. Ao olhar</p><p>essa estrutura de frente, o bordo anterior é mais medial e o</p><p>bordo posterior é mais lateral e por isso vemos um duplo</p><p>contorno ao redor da cabeça. Além disso, existem duas</p><p>colunas no acetábulo (“osso como um todo”):</p><p> Coluna anterior: linha íleo-púbica</p><p> Coluna posterior: linha íleo-isquiática</p><p>Imagens Específica para Acetábulo</p><p>Alar e Obturatriz</p><p>São imagem feitas em radiografia de pelve que servem para</p><p>nos informar qual posição exata da fratura (rebordo</p><p>posterior ou anterior; coluna anterior ou coluna posterior).</p><p>Depois, essas imagens devem ser complementadas por</p><p>tomografia computadorizada.</p><p>Alar</p><p> Vê um lado do acetábulo – direito ou esquerdo.</p><p> Rotação externa do corpo a 45°</p><p> É possível ver bem a asa do ilíaco</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>4</p><p>Obturatriz</p><p> Imagem em rotação interna</p><p> Vê bem o forame obturatório</p><p>Alar e Obturatriz - Juntas</p><p>Alar no lado direito e Obturatriz no lado esquerdo</p><p> Imagem obturatriz: o contorno acetabular está mais</p><p>anterior e o que vemos mais lateral é o rebordo</p><p>posterior (melhor visto). Vemos bem também nessa</p><p>incidência a linha íleo-púbica – coluna anterior do</p><p>acetábulo.</p><p> Imagem alar: na porção mais lateral é vista o rebordo</p><p>anterior. Além disso, a linha íleo-isquiática pode ser</p><p>bem visualizada – coluna posterior do acetábulo</p><p>Cirurgia – Fratura Acetabular</p><p>O acesso é posterior (póstero-lateral) para abordagem da</p><p>coluna e rebordo posterior. Se a fratura for anterior, o</p><p>acesso deve ser realizado na anterior.</p><p>Acetábulo fixado (placas e parafusos) – cabeça do fêmur centrado no</p><p>acetábulo ( objetivo cirírgico: manter a articulação congruente).</p><p>LUXAÇÃO DO QUADRIL</p><p>Comum ocorrer em trauma indireto de alta energia</p><p> Pesquisar lesões associadas</p><p> Geralmente posterior</p><p> Possibilidade de fratura em parede posterior associada</p><p>Em geral, esse trauma é associado a fratura do acetábulo –</p><p>a cabeça do fêmur</p><p>rompe o acetábulo e, com isso, fica</p><p>luxada. É raríssimo haver luxação isolada.</p><p> Quanto maior a adução, flexão e rotação interna no</p><p>momento do trauma maior a chance de ocorrer</p><p>luxação isolada</p><p> Incidências radiológicas pré e pós-redução</p><p> Documentar status neurológico (nervo ciático)</p><p> Reduzir na emergência</p><p> Instabilidade franca – referenciar para centro de truma</p><p>capacitado (cirurgia)</p><p>Luxação do quadril a esquerda</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>5</p><p>Manobra de Redução</p><p>Manobra de tração-contratração com a pelve do paciente</p><p>estabilizada. A tração feita trará a cabeça do fêmur de volta</p><p>ao local anatômico – acetábulo.</p><p>Luxação do Quadril x Fratura do 1/3 proximal do fêmur</p><p>A luxação do quadril pode ser confundida com a fratura do</p><p>terço proximal do fêmur.</p><p>Fratura do 1/3 proximal femoral: comum em idosos, em</p><p>trauma de baixa energia (queda própria altura), a posição</p><p>do MMII será de rotação externa e esse estará encurtado.</p><p>Luxação do quadril: comum em jovens, em trauma de alta</p><p>energia, luxação posterior em 85% dos casos e o MMII, em</p><p>geral, estará aduzido, fletido e com leve rotação interna.</p><p>Essas duas lesões podem se confundir principalmente</p><p>quando a luxação da cabeça do fêmur é anterior.</p><p>FRATURAS EM TERÇO PROXIMAL DO FÊMUR</p><p>As diferentes localizações da fraturas do terço proximal do</p><p>fêmur estão dispostas a seguir:</p><p>FRATURA DE COLO FEMORAL</p><p> Mais comum em ossos osteoporóticos</p><p> Considerada fratura intra-capsular (dentro da cápsula</p><p>da articulação)</p><p>Ao sofrer essas fraturas, a tendencia é de os idosos</p><p>sofrerem restrição ao leito e isso corrobora para</p><p>complicações, como infecção urinária, pneumonia, escara,</p><p>TVP, TEP, etc.</p><p>A fratura do colo do fêmur é mais comum em mulheres,</p><p>principalmente na pós-menopausa – 50 a 60 anos,</p><p>aproximadamente.</p><p>o A perda hormonal nessa população é muito</p><p>abrupta e por isso a paciente pode fazer uma</p><p>osteoporose de curso rápido e progressivo.</p><p>o A osteoporose na pós-menopausa acomete mais a</p><p>região de colo femoral.</p><p>Risco de necrose da cabeça femoral</p><p>Próximo ao colo femoral se encontra a vascularização da</p><p>cabeça do fêmur, com isso, quando há uma fratura de colo</p><p>de fêmur, há risco de ruptura de vasos desse sítio</p><p>anatômico, que em última instância pode provocar</p><p>osteonecrose da cabeça do fêmur.</p><p>Lesões ocultas</p><p>o Cintilografia (>24h)</p><p>o RM (<24h) – edema ósseo.</p><p>As lesões ocultas nos jovens ocorrem por lesões de alto</p><p>impacto sem adequado preparo (exercícios estenuantes –</p><p>crossfit intenso, por ex.). Esses pacientes podem apresentar</p><p>fratura por estresse do quadril.</p><p>Conduta: muletas, fixação profilática (em apensas alguns</p><p>casos), etc.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>6</p><p>As lesões ocultas no idoso ocorrem por insuficiência do</p><p>osso e podem não ser claras na radiografia. Essas lesões</p><p>podem até ter indicação de cirurgia pelo risco de fratura.</p><p>Tratamento</p><p> A cirurgia é necessária  urgência</p><p>Se esse paciente não for tratado em 12h, há aumento de</p><p>50% de chance de morbimortalidade nos primeiros 5 anos</p><p>após a lesão.</p><p>Se a fratura não for adequadamente tratada, no futuro,</p><p>esse paciente pode evoluir com deformidade no membro,</p><p>dor crônica e impotência funcional.</p><p>Deformidade: MMII em rotação externa e encurtamento</p><p>do membro.</p><p> Fixação (jovens) x Prótese (idosos)</p><p>Em pacientes jovens e adultos de média idade (60 anos)</p><p>podemos tentar o tratamento com redução da fratura e</p><p>fixação e não fazer diretamente a colocação de prótese.</p><p>Isso é determinado por critérios de tempo e desvio de</p><p>fratura.</p><p>No paciente jovem, o tratamento da fratura é de urgência,</p><p>pois se o tempo para redução for perdido, esse terá que</p><p>colocar prótese, algo que é muito ruim a longo prazo.</p><p>Artroplastia do quadril: mais realizada no idoso</p><p>Osteossíntese: fixação de fratura de colo femoral; mais realizada em</p><p>pacientes não idosos</p><p>Se na fratura do colo femoral os segmentos se mantiverem</p><p>um pouco afastados após estabilização e isso for mantido,</p><p>ocorre entrada de líquido sinovial entre o espaço da fratura</p><p>(entre os ossos), podendo dificultar muito a consolidação</p><p>óssea. Desse modo, esse paciente pode evoluir com</p><p>pseudoartrose, tanto pela presença do líquido quanto pela</p><p>presença de lesão vascular (nutrição dificitária).</p><p>FRATURAS TRANSTROCANTÉRICA</p><p>É uma fratura comum em jovens e tem como principal</p><p>traumas de alta energia. Quando ocorrem idosos, ocorre</p><p>por trauma de baixa energia, devido a osteopenia.</p><p>o Deformidade igual a da fratura do colo femoral</p><p>o Incapacitante</p><p>o Morbidades podem ser geradas pelo decúbito</p><p>A região transtrocantérica possui grande quantidade de</p><p>células células mesenquimais e tecido esponjoso, fator</p><p>favorável à consolidação! Além disso, essa fratura é fora da</p><p>articulação fêmuro-acetabular e fora da região da</p><p>vascularização da cabeça do fêmur, com isso, cursa com</p><p>menos problemas para consolidação.</p><p></p><p>Essa fratura atinge ambos os sexos, sendo um pouco mais</p><p>prevalente em homens segundo determinadas literaturas.</p><p>Ocorre, em geral, uma década após a fratura do colo</p><p>femoral – 75 anos, em média.</p><p>Tratamento: CIRÚRGICO!</p><p>Fixação da fratura – tratamento cirúrgico</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>7</p><p>FRATURAS SUBTROCANTERIANAS</p><p>Nessa fratura, em geral, há ação grandes</p><p>forças deformantes (musculares) e</p><p>dificuldade de redução das fraturas.</p><p>Hoje há uma relação importante dessa</p><p>fratura com o uso de alendronato, que</p><p>deixa o osso mais denso, porém, de pior</p><p>qualidade (vidro = duro, mas frágil).</p><p> Há uma tendência de crescente</p><p>número de fraturas atípicas nessa região.</p><p>Nessa fratura, é comum ocorrer: encurtamento do</p><p>membro, rotação, muita dor devido a intensa instabilidade,</p><p>tem maior sangramento na cirurgia e necessita mais tempo</p><p>cirúrgico, mais morbidade no pós-operatório.</p><p>Osso tubular com pouco tecido esponjoso – baixa</p><p>celularidade mesenquimal. Com isso, as fraturas</p><p>subtroncantericas são dificeis de consolidar,</p><p>principalmente aquelas transversas.</p><p>Tratamento</p><p> Urgência ortopédica</p><p> Haste fresada é padrão ouro</p><p>LUXAÇÃO DE JOELHO</p><p>A luxação de joelho ocorre comumente em trauma de alta</p><p>energia e há maior prevalência de luxação posterior.</p><p>Luxação de Joelho - Posterior</p><p>Grande preocupação nessa lesão: presença de vasos</p><p>arteriais no entorno e formação de trombose tardia (a</p><p>trombose tardia ocorre por lesão de túnica interna e</p><p>ativação de cascata). Com isso, devemos monitorar o</p><p>paciente (avaliação clínica: palpação de pulso, avaliar</p><p>membro – cor, tempertura, etc.), preferencialmente,</p><p>durante 48h, realizando consultas de revisão semanal</p><p>após esse período.</p><p>Devemos estar muito atentos nesse paciente: palpar pulso</p><p>periodicamente, realizar exame radiográfico de joelho,</p><p>realizar redução da lesão e estabilizar o membro.</p><p>Second Look  buscar por lesões associadas: ligamentos e</p><p>meniscos.</p><p>Em caso de lesão vascular precoce ou tardia: abordagem</p><p>multidisciplinar incluindo vascular.</p><p>Luxação do joelho - Deslocamento posterior</p><p>FRATURAS DA TÍBIA</p><p>As fraturas da tíbia podem ser divididas em proximal,</p><p>diafisária e distal. As fraturas em extremidades (platô tibial</p><p>e pilão tibial) estão em contato com articulação e podem</p><p>gerar deformidades. Com isso, as fraturas dessas regiões</p><p>devem ser reduzidas adequadamente, caso contrário os</p><p>pacientes podem evoluir com lesão articular sintomática a</p><p>longo prazo, perda de movimento da articulação, artrose,</p><p>etc.</p><p>Proximal</p><p>Fratura do platô tibial (articular) – próxima do joelho</p><p> Pode ocorrer mudança do eixo mecânico</p><p> Gonoartrose tardia</p><p> Mecanismo: impacção / afundamento</p><p>o Trauma axial</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 -</p><p>Ortopedia</p><p>8</p><p></p><p>Tratamento: redução e fixação</p><p>Diáfise</p><p> Ocorre mais em pacientes jovens</p><p> Trauma de alta energia</p><p>A tibia tem uma cortical muito grossa, com isso, para</p><p>que haja fratura, o trauma deve ser de alta energia.</p><p> Osso subcutâneo (exposição?)</p><p>o Osso de menor cobertura tem tendência a</p><p>maior chance de fratura exposta</p><p> Comum ser fratura por trauma direto</p><p>Distal</p><p> Pilão tibial (articular)</p><p> Trauma axial</p><p> Artrose tibio-társica tardia</p><p>FRATURA DO TORNOZELO</p><p>Mecanismo: torcional</p><p>Instabilidade: lesão medial</p><p>Lesão medial</p><p> Fratura do maléolo medial</p><p> Lesão ligamentar medial</p><p>A fratura do maléolo medial pode ter associada lesão de</p><p>sindesmose, do ligamento, etc.</p><p>Fraturas uni-, bi- ou trimaleolares</p><p>Radiografia: AP, AP verdadeiro (avalia sindesmose), perfil.</p><p>Tratamento cirúrgico: instabilidade</p><p>As lesões por fratura medial (região interna), em geral,</p><p>causam mais instabilidade e por isso, em muitos casos, são</p><p>cirúrgicas.</p><p>Fratura de maléolo medial</p><p>Fratura de maléolo lateral</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>9</p><p>FRATURA DA TUBEROSIDADE DO 5º METATARSO</p><p> Mecanismo semelhante à entorse do tornozelo</p><p>(inversão-adução)</p><p> Dor e equimose na face lateral do pé</p><p> Tração pelo tendão do M. Fibular curto?</p><p>o Adução</p><p> Bom prognóstico</p><p> Tratamento: bota ortopédica</p><p>Fratura-Luxação de Lisfranc</p><p> Lesão grave</p><p> Complexo lisfranc</p><p>A fratura-luxação de Lisfranc ocorre por destruição do</p><p>complexo articular e ligamentar existente entre os dois</p><p>primeiros metatarsos e as cunhas mais mediais – complexo</p><p>ligamentar de Lisfranc.</p><p> Mecanismo: trauma axial</p><p> 2º raio mais importante: pilar</p><p>Essa lesão ocorre quando o paciente recebe o peso do</p><p>corpo ou algum outro objeto no pé (mais distal) que</p><p>provoque o mecanismo de compressão axial, causando</p><p>uma fratura do 2º metatarso - pilar mais fudamental de</p><p>estruturação dessa articulação. Isso, vai causar dissociações</p><p>nas articulações do entorno.</p><p> Ocorria no passado em pacientes que sofriam</p><p>queda do cavalo.</p><p></p><p> Diagnóstico difícil nas não desviadas</p><p> Equimose plantar: sinal classico (sinal de Ross)</p><p>Desvio do 1º metatarso</p><p>Toda lesão de Lisfranc é cirúrgica, pois essa se trata de</p><p>uma fratura-luxação.</p><p>Lesões mais discretas – antes e após fixador</p><p>Lesões mais discretas – antes e após fixador</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>1</p><p>TRAUMATOLOGIA DA CINTURA ESCAPULAR E MEMBRO</p><p>SUPERIOR</p><p>FRATURAS DA CLAVÍCULA</p><p>É a fratura mais comum (4 a 16%) do MMSS e tem fácil</p><p>diagnóstico. Locais de fratura clavicular:</p><p> 80% em terço médio</p><p> 15% em terço lateral</p><p> 5% terço medial</p><p>Mecanismo de lesão mais comum: queda sobre o ombro.</p><p>Nessa fratura, o indivíduo se apresenta com dor aos</p><p>movimentos do MMSS e segurando o braço. Na ectoscopia,</p><p>podemos observar edema na região da clavícula. Nesse</p><p>caso, haverá impotência funcional do membro.</p><p>Essa fratura pode consolidar e formar calo na região</p><p>clavicular.</p><p>Radiografias a serem solicitadas:</p><p> AP da clavícula (principal e único geralmente)</p><p> Série de trauma de ombro (AP verdadeiro, incidência</p><p>axilar e perfil da escápula)</p><p>Tratamento</p><p>O tratamento é feito normalmente de forma</p><p>conservadora.</p><p> TIPOIA AMERICANA</p><p> TIPO 8</p><p>Tipoia americana e Tipo 8</p><p>A cirurgia é mais pensada em caso de espícula óssea</p><p>comprimindo a pele. Nesse caso, o procedimento é:</p><p> Redução aberta</p><p> Fixação com placa e parafuso</p><p>LUXAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR</p><p>Essa é uma lesão ligamentar.</p><p> Ligamento acrômioclavicular</p><p> Ligamento córacoclavicular</p><p>Mecanismo de lesão: queda sobre o ombro com o braço</p><p>aduzido</p><p>Manifestação clínica:</p><p> Dor e deformidade</p><p> Impotência funcional</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>2</p><p>Sinal da tecla: distancia normal do processo coracoide a</p><p>clavicula – 1.1 a 1.3cm. No sinal da tecla essa distância é</p><p>maior e com isso conseguimos movimentar a clavícula.</p><p>Radiografias</p><p>Série trauma de ombro:</p><p> AP verdadeiro do ombro</p><p> Perfil da escápula</p><p> Incidência axilar (causa muita dor)</p><p>Na dúvida, podemos fazer uma radiografia contralateral</p><p>para comparar.</p><p>Classificação de Rockwood -</p><p> Grau I: contusão ligamentar;</p><p> Grau II: rompimento do ligamento acrômio-clavicular;</p><p>porém, o ligamento córaco-clavicular se mantém</p><p>íntegro;</p><p> Grau III: rompimento de ambos os ligamentos</p><p>associada a elevação da clavicula de 25 a 100% da</p><p>alttura original;</p><p> Grau IV: desvio posterior da clavícula;</p><p> Grau V: desvio de 100 a 300%;</p><p> Grau VI: lesão inferior.</p><p>LUXAÇÃO GLENOMERAL</p><p>A luxação glenoumeral é a muito frequente. Sendo</p><p>geralmente luxações anteriores causadas por</p><p>traumatismos, necessitando pronto atendimento e</p><p>avaliação de lesões associadas através da história, exame</p><p>físico e de imagem, visando à redução precoce para evitar</p><p>ou minimizar sequelas futuras.</p><p>Mecanismos Trauma: abdução, extensão e rotação externa</p><p>do braço.</p><p> Comum em nadadores, jogadores de vôlei e lutadores.</p><p> Associada a quedas</p><p>Direções de luxação:</p><p> Ântero-inferior (95%)</p><p>o Lesão do Ligamento Glenomeral Inferior</p><p> Posterior</p><p>o Muito relacionada a convulsão e choque</p><p>elétrico</p><p>Avaliação</p><p>Exame radiológico é fundamental: documenta se há uma</p><p>fratura associada a luxação.</p><p> Série trauma do ombro: AP verdadeiro, perfil de</p><p>escápula, incidência axilar</p><p>AP verdadeiro – luxação anterior ou posterior?</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>3</p><p>Perfil da Escápula – luxação anterior ou posterior?</p><p>Incidência Axilar</p><p>A radiografia nesse contexto nos informa:</p><p> Se a luxação é simples ou complexa (associada a</p><p>fratura)</p><p> Qual a direção da luxação (anterior ou posterior)</p><p>AP – Luxação glenoumeral anterior</p><p>Perfil da escápula - luxação glenoumeral anterior</p><p>Incidência Axilar -luxação glenoumeral posterior</p><p>Luxação Glenoumeral Anterior</p><p>Exame neurovascular completo (avaliar o nervo axilar –</p><p>músculo deltoide)</p><p> Sensibilidade da face lateral do braço</p><p> Teste de abdução</p><p>Em ectoscopia podemos observar o sinal da dragona, que é</p><p>a perda da circunferência normal do ombro (perda do</p><p>contorno do úmero).</p><p>Sinal da dragona</p><p>Conduta</p><p>É uma emergência:</p><p>Lesão articular  risco de artrofibrose</p><p>Redução com ou sem sedação: essa lesão com perda de</p><p>contato articular importante e deve ser reduzida o quanto</p><p>antes.</p><p>Manobras de redução:</p><p>1. Tração contratração (método usado atualmente): tração</p><p>com lençol envolvendo axila do ombro ipsilateral à lesão</p><p>glenomeral associada a tração do braço ipsilateral,</p><p>simultanemante. Após redução devemos fazer uma nova</p><p>radiografia para certificarmos que a articulação está</p><p>congruente.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>4</p><p>2. Método de Hipócrates: faz-se um alavanca com o pé na</p><p>axila ipsilateral a lesão e tração do MMSS ipsilateral.</p><p>3. Método de Stimpson: manter um peso no MMSS</p><p>tracionando o MMSS ipsilateral à luxação glenoumeral (não</p><p>é mais realizado).</p><p>FRATURA DO ÚMERO</p><p> 3 a 5% de todas as fraturas</p><p> 5% expostas</p><p>Com relação a energia do trauma, podemos inferir:</p><p> Alta energia em jovens</p><p> Baixa energia em idosos (qualidade óssea ruim)</p><p>Incidências radiográfica do úmero:</p><p> AP</p><p> Perfil</p><p>Sempre temos que observar uma articulação</p><p>acima e uma abaixo (ombro e cotovelo).</p><p>Fratura proximal do úmero</p><p>Normalmente ocorre em trauma indireto com mão</p><p>espalmada – fratura do idoso.</p><p>o Osso osteoporótico</p><p>Para esa fratura ocorrer no jovem, é necessário que haja</p><p>uma energia maior envolvida, como acidentes</p><p>automobilísticos, por exemplo.</p><p>Fratura de úmero proximal</p><p>Fratura capotada</p><p>Classificação de Neer – Fratura Proximal do Úmero</p><p>As fraturas podem ser em:</p><p>Cabeça | Diáfise | Tubérculo maior | Tubérculo menor</p><p>e</p><p>1 parte | 2 partes | 3 partes | 4 partes</p><p></p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>5</p><p>Fratura diafisária do úmero</p><p>Simples</p><p> Obliquo, espiral, transverso</p><p> Fratura espiral tem maior contato de um osso com o</p><p>outro.</p><p>Fratura Espiral</p><p>Complexas:</p><p>Fratura Comunutiva do Úmero: é comum por PAAF</p><p>Fratura de Holstein-Lewis</p><p> Região: terço diafisário</p><p> Região distal – fatura oblíqua</p><p> Pode ter associada uma lesão do nervo radial (10%)</p><p>Ocorre comumente uma neuropraxia que reverte em 3</p><p>a 4 meses.</p><p>Fratura diafisária em terço distal</p><p>Fratura de Holstein-Lewis</p><p>Tratamento</p><p>Conservador:</p><p> Pinça de confeiteiro</p><p> Axilo-palmar (gesso pendente)</p><p>Pinça de confeiteiro</p><p>Axilo-palmar pendente: o peso do braço e do gesso auxiliam na redução</p><p>da fratura. É necessário que se durma sentado para manter o braço</p><p>pendente.</p><p>Cirúrgico:</p><p>As indicações para o tratamento cirúrgico são:</p><p> Encurtamento > 3cm</p><p> Desvio em varo >30° / anterior > 20°</p><p> Fratura bilateral</p><p> Paralisia progressiva do nervo radial</p><p>Em geral, nas fraturas de úmero usamos placas e hastes.</p><p>Com relação a fratura de úmero proximal, podemos usar</p><p>placa ou prótese.</p><p>Placa Bloqueada: vários parafusos bloqueados na placa (mais usado em</p><p>pacientes com osteoporose).</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>6</p><p>Fratura complexa do úmero</p><p>Haste intramedular – fratura de úmero proximal</p><p>Placa minimamente invasiva: fratura diafisária do úmero (placa em região</p><p>anterior do úmero). Essa placa promove uma estabilidade apenas relativa.</p><p>FRATURA SUPRACONDILEANA NA CRIANÇA</p><p>13% das fraturas em crianças</p><p>60% da fratura pediátrica do cotovelo</p><p>Ocorre comumente em meninos 5-8 anos de idade, mais</p><p>no lado esquerdo e no membro não dominante.</p><p>Mecanismo de lesão: queda com cotovelo em</p><p>hiperextensão e mão espalmada.</p><p>Como a criança tem mais frouxidão ligamentar, pode</p><p>ocorrer lesão neural, sendo mais comum no:</p><p> Nervo radial quando o fragmento sofre desvio</p><p>póstero-medial  45%.</p><p> Nervo mediano quando o fragmento sofre desvio</p><p>póstero-lateral  32%</p><p>Radiografias: AP e perfil do cotovelo</p><p>Classificação de Gartland</p><p>Tipo 1: sem desvio ou desvio mínimo</p><p> Sinal do coxim gorduroso: sinal de fratura em</p><p>úmero distal no cotovelo – tipo 1.</p><p>Na região do olécrano existe a fossa do olécrono, onde há</p><p>uma concentração maior de tecido adiposo. Na fratura, há</p><p>extravasamento de sangue para essa fossa e isso causa</p><p>deslocamento do coxim gorduroso, que pode ser visto nos</p><p>exames de imagem.</p><p>Tipo 2: há desvio de fragmento e cortical posterior intacta.</p><p>Tipo 3: há um desvio completo do fragmento, que pode ser</p><p>póstero-lateral ou póstero-medial.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>7</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>Somente no Gartland tipo 3?</p><p>1. Manobra de tração e contra-tração</p><p> + Supinação</p><p> + Hiperflexão do cotovelo</p><p>2. Uso de dois fios metálicos</p><p> Problema do fio: nervo ulnar – podemos tantar</p><p>isolar o nervo</p><p>b</p><p>A cirurgia deve ser feita o quanto antes.</p><p>FRATURA DO OLÉCRANO</p><p>12.9% das fraturas do MMSS</p><p> Quando é por trauma direto leva a cominuição.</p><p> Quando por trauma indireto ocorre por queda com a</p><p>mão extendida e cotovelo em flexão com contração</p><p>do tríceps. Normalmente essa é uma fratura com</p><p>desvio, pois o tríceps se insere nessa região e durante a</p><p>sua contração no trauma, ele pode provocar uma</p><p>avulsão.</p><p>Incapacidade na extensão do cotovelo.</p><p>Radiografias: em AP e perfil do cotovelo.</p><p>Fratura de Olécrano</p><p>Classificação</p><p>Avulsão e Tranversa/Oblíqua</p><p>Cominutiva</p><p>Tratamento</p><p>Conservador: 4 a 8 semanas com gesso axilo-palmar</p><p>Gesso Axilo-Palmar</p><p>Cirúrgico</p><p> Placa e parafusos</p><p> Bandas de tensão</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>8</p><p>Uma fratura mais grave, como por avulsão, devemos</p><p>indicar a cirurgia.</p><p>Placas e parafusos</p><p>Bandas de Tensão: promove força de distração e tensão em fragmentos</p><p>reduzidos previamente. Podemos pedir para o indivíduo mexer o cotovelo.</p><p>PRONAÇÃO DOLOROSA</p><p> População infantil</p><p> Meninas de 2 a 5 anos</p><p> Ocorre por imaturidade do ligamento anular da</p><p>cabeça do rádio.</p><p> Posição na lesão no MMSS: tração, extensão e</p><p>pronação</p><p>O membro fica mantido junto ao corpo e pode reduzir</p><p>espontaneamente.</p><p>Mecanismo de trauma: deslocamento do ligamento anular</p><p>levando a um subluxação da cabeça do rádio.</p><p> Manobra: supinação e flexão.</p><p>FRATURA DO ANTEBRAÇO</p><p>O rádio e a ulna funcionam como uma articulação e</p><p>realizam o movimento de pronossupinação (movimento</p><p>mais importante).</p><p>Mecanismo de lesão:</p><p> Trauma direto (Monteggia / Cassetete)</p><p> Queda com a mão em pronação (Galeazzi / Monteggia)</p><p>Fratura do cassete = fratura da ulna</p><p>Radiografias: AP e Perfil do antebraço, sendo que deve ser</p><p>visualizado o punho e o cotovelo.</p><p>Variantes</p><p> Galeazzi: fratura do rádio e luxação radio-ulnar distal</p><p> Monteggeia: fratura da ulna e luxação radio-ulnar</p><p>proximal</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>9</p><p>Fratura de Monteggia</p><p> Cassetete: fratura isolada da ulna</p><p>Tratamento</p><p>Cirúrgico</p><p> Desvio >10°</p><p> Placas e parafuso</p><p>Na fratura de Monteggia há luxação da cabeça do rádio,</p><p>com isso, na redução da fratura normalmente há redução</p><p>da luxação da cabeça do rádio.</p><p>Na fratura de Galeazzi é colocada uma placa no rádio,</p><p>avaliando sempre se a art. rádio-ulnar distal está estável. Se</p><p>essa não estiver estável, podemos utilizar um fio para</p><p>aumento da estabilidade articular.</p><p>Na fratura de Galeazzi e Monteggia, por haver luxação,</p><p>optamos por colocar gesso para ajudar na cicatrização das</p><p>partes moles que foram lesionadas durante a luxação.</p><p>FRATURA DO RADIO DISTAL</p><p> Fraturas extra e intra-articulares: nas fraturas intra-</p><p>articulares tendemos ao tratamento cirúrgico.</p><p>Deformidade: dorso de garfo (colles)</p><p>Mecanismo (90%): queda com hiperextensão da mão.</p><p>Podem ser:</p><p> Redutíveis / irredutíveis</p><p> Estáveis e instável</p><p>Desvios possíveis da fratura do rádio distal:</p><p> Smith  desvio volar</p><p> Colles  desvio distal</p><p>Fratura de Colles</p><p>Deformidade de dorso de Colles</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>Depende de:</p><p> Lesão bilateral do punho</p><p> Estiloide da ulna</p><p> Cominuiçao metafisária volar</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>10</p><p> Cominuição com angulação dorsal > 25°</p><p> Angulação dorsal > 20°</p><p> Encurtamento do rádio > 10mm</p><p> Degrau articular > 2mm</p><p> > 60 anos com osteopenia</p><p> Perda de redução</p><p>Fazer:</p><p> Tração e contratração</p><p> Redução</p><p> 1º Luva gessada  RX de controle  Sem</p><p>alterações maiores  completa para gesso axilo-</p><p>plantar</p><p>Podemos também usar placas:</p><p>FRATURA DO ESCAFOIDE</p><p>Queda com punho extensão (>90°)</p><p>Cintura: mais comum</p><p>O problema da fratura de escafoide é que a vascularização</p><p>desse osso é muito débil, com isso, há maior risco de</p><p>necrose. Nesse sentido, devido a maior chance de retardo</p><p>do diagnóstico (a radiografia pode não identificar a fratura</p><p>pois o escafoide possui muitas cartilagens ou pode ser uma</p><p>fratura sem desvio), o paciente pode ter sequelas, como a</p><p>pseudoartrose.</p><p>Desse modo, para todo paciente com história de trauma</p><p>típica e dor na tabaqueira anatomica, mesmo sem alteração</p><p>no RX, temos que tratar a lesão como fratura do escafoide,</p><p>pois o não tratamento dessa traz implicações muito ruins</p><p>para o paciente.</p><p>Diagnóstico diferencial:</p><p> Tenossinovite estenosante de De Quervain</p><p>Incidências Radiográficas do Punho:</p><p> AP</p><p> Perfil</p><p> AP com desvio ulnar (mostra melhor o escafoide)</p><p>Em casos de dúvidas podemos optar por outros exames de</p><p>imagem, como RMN.</p><p>Tratamento</p><p>Conservador:</p><p> Gesso tipo luva – incluindo o polegar.</p><p>Cirúrgico: parafusos.</p><p>FRATURA DO BOXER</p><p>Fratura da cabeça do 5º metacarpo</p><p>Mecanismo: soco</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>11</p><p>Clínica: Dor, edema e impotencia funcional</p><p>Tratamento</p><p> Conservador (desvio >45)</p><p> Cirurgico (desvio > 45°)</p><p>CASO CLÍNICO 1</p><p>1. Do que se trata?</p><p>Fratura supracondileana da criança</p><p>2. Qual a classificação dessa lesão?</p><p>Classificação de Gartland: tipo 3.</p><p>3. Qual o tratamento? Cirúrgico.</p><p>Redução em cirurgia aberta  não é comum</p><p>CASO CLÍNICO 2</p><p>1. Qual lesão ocorreu?</p><p>Fratura de Colles (desvio dorsal – dorso de garfo)</p><p> Mão espalmada</p><p> AP e Perfil</p><p> Tratamento conservador ou cirúrgico</p><p> Lembrar que lesão intraarticular é sempre</p><p>cirúrgica</p><p> Cirurgico: acesso volar + placa volar  arriscada </p><p>pois nessa região está a artéria radial e o nervo</p><p>mediano  o tendão do palmar longo nos guia</p><p>para evitar lesão nessas estruturas.</p><p>CASO CLÍNICO 3</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>12</p><p>1. Qual provável lesão?</p><p>Fratura proximal de úmero</p><p> Idosa: qualidade óssea ruim</p><p>2. Qual o tratamento mais adequado (paciente idosa)?</p><p>Cirúrgico. Uso de placa bloqueada com muitos orifícios para</p><p>instalação de mais parafusos.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>1</p><p>TRAUMATOLOGIA DA COLUNA VERTEBRAL</p><p>ASPECTOS ANATÔMICO</p><p>A coluna vertebral forma o esqueleto do dorso e uma das</p><p>principais partes do esqueleto axial. As articulações entre</p><p>as vértebras, ao longo de quase toda a coluna vertebral,</p><p>formam pequenos espaços laterais denominados de</p><p>forames intervertebrais, local este onde localizam-se os</p><p>gânglios sensitivos dos nervos espinais. O “empilhamento”</p><p>destas vértebras faz com que a união dos forames</p><p>vertebrais forme o canal vertebral (spinal canal na figura),</p><p>túnel ósseo que abriga a medula espinal (ME), órgão do</p><p>sistema nervoso central que dá origem aos nervos.</p><p>Portanto, podemos dizer que a coluna vertebral, além de</p><p>dar sustentação e movimento ao tronco, também protege</p><p>a medula espinal, os gânglios sensitivos e as raízes dos</p><p>nervos espinais.</p><p>A medula termina entre L1 e L2.</p><p></p><p>Na traumatologia há dois pontos da coluna vertebral de</p><p>maior relevância de acometimento de raiz nervosa:</p><p> Coluna cervical: abriga o plexo braquial</p><p> Coluna lombo-sacra: abriga o plexo lombosacro</p><p>A coluna torácica é a porção da coluna mais resistente ao</p><p>trauma por apresentar maior estabilidade. Além disso,</p><p>nessa porção não há plexo nervosos (ausencia de reflexos</p><p>específicos dessa região). As raízes nervosas oriundas da</p><p>coluna torácica se direcionam para vísceras do tronco.</p><p>Cone medular: terminação causal da ME e contem os</p><p>mielômeros sacrais e coccigeo.</p><p> Um mielômero (metâmero) forma  Miótomo | Dermátomo |</p><p>Esclerótomo  conjunto de regiões inervadas por uma</p><p>determinada raiz nervosa.</p><p> Esclerótomo: região óssea inervada por uma raiz.</p><p>Cauda equina: raízes motoras e sensorais dos mielômeros</p><p>lombossacrais menos passíveis de sofrer lesão, pois tem</p><p>mais espaço dentro do canal.</p><p>Etiologias do Trauma Raqui-Medular (TRM)</p><p> Acidente automobilistico (>50%)</p><p>o Comum em homem jovem</p><p> PAAF (15%)</p><p> Mergulho em água rasa</p><p> Queda da própria altura</p><p>Cone Medular</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>2</p><p>Epidemiologia</p><p>As lesões de ME representam 2,6% dos pacientes acolhidos</p><p>nas unidades de traumatologia.</p><p> 80% apresentam lessões multissistêmicas</p><p> 41% apresentam trauma crânio-encefálico (TCE)</p><p> 17% morrrem durante hospitalização inicial</p><p>Média de idade: 25 a 29,7 anos</p><p>4 homens : 1 mulher</p><p> 42% dos pacientes menores de 10 anos e 8% dos</p><p>pacientes dos 15 aos 17 anos tem lesão da ME sem</p><p>anormalidades radiológicas.</p><p>Localização do TRM</p><p>Cervical – 50 a 64%</p><p> Mais grave e menos diagnostocada</p><p> Dissociação cranio cervical</p><p>Lombar – 20 a 24%</p><p> Junção tóraco-lombar – 60% (T11 a L2)</p><p>Torácica – 17 a 19%</p><p> Junção cérvico-torácica</p><p> O esterno e gradil costal conferem maior estabilidade</p><p>nessa topografia da coluna e por isso essa é a menos</p><p>acometida.</p><p>Terminologia (lesões de ME)</p><p> Primárias x secundárias</p><p> Completa x incompleta</p><p> Nível neurológica x Nível sensitivo</p><p>Primárias x Secundárias</p><p>PRIMÁRIAS</p><p>Ocorrem no momento da lesão, por mecanismos de: concussão,</p><p>contusão e laceração.</p><p>Concussão</p><p>Ruptura fisiológica sem alterações anatômicas</p><p>Contusão</p><p>Hemorragia e edema dos tecidos - comp</p><p>(potencialmente reversível)</p><p>Laceração</p><p>Quebra da continuidade dos elementos estruturais</p><p>Podem ser completas ou incompletas</p><p>SECUNDÁRIAS</p><p>Resposta biológica iniciada pelo mecanismo de ruptura</p><p>dos tecidos, ou seja, o estresse caudado pelo trauma</p><p>culminou com uma lesão medular.</p><p>Hemorragia + Inflamação + Hidrólise de membranas + Isquemia</p><p>Inompleta x Completa</p><p>Incompleta</p><p>RUPTURA INCOMPLETA DO SEGMENTO MEDULAR AFETADO</p><p>Na lesão medular incompleta há persistênca de alguma</p><p>função neurológica caudal ao nível da lesão após o retorno</p><p>do reflexo bulbocavernoso.</p><p>Completa</p><p>RUPTURA COMPLETA DO SEGMENTO MEDULAR AFETADO</p><p>Nesse tipo de lesão não é notada função motora ou</p><p>voluntária caudal ao nível da lesão após o retorno do</p><p>reflexo bulbocavernoso.</p><p>Na lesão completa não há preservação sacral, que é</p><p>representada por:</p><p>Sensação perianal</p><p>Função motora retal (contratilidade)</p><p>Flexão do 1º pododáctilo</p><p>A preservação sacral é pesquisada através de estímulos</p><p>das últimas raízes nervosas, ou seja, do último trecho da</p><p>ME, que precisa estar preservada para garantir que as</p><p>informações sejam transmitidas através da ME –</p><p>ascendência e descendência de informações.</p><p> Ausência dos sinais sacrais: lesão completa da ME</p><p> Presença dos sinais sacrais: ME não lesionada ou ME</p><p>lesionada de forma incompleta.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>3</p><p>Nível Neurológico x Sensorial</p><p>NÍVEL NEUROLÓGICO</p><p>Segmento mais caudal com:</p><p>Função sensorial e motora normal</p><p>NÍVEL SENSORIAL</p><p>Segmento mais caudal com:</p><p>Função sensorial normal</p><p>NÍVEL MOTOR</p><p>Segmento mais causal com:</p><p>Função motora normal</p><p>Avaliação Inicial</p><p>Partindo do pressuposto que 80% dos pacientes com</p><p>trauma de coluna são considerados politraumatizados,</p><p>devemos proceder então com o ABCDE do trauma.</p><p> Colar cervical (rígido – philadelphia)</p><p>Podemos retirar o colete para avaliar a coluna cercical</p><p>desde que haja alguém para estabilizar a cervical do</p><p>paciente durante o exame.</p><p> RX da coluna cervical</p><p> Mobilização em bloco</p><p>Para retirar o paciente da prancha temos que fazer a</p><p>mobilização em bloco – não podemos dissociar a</p><p>cintura escapular da cintura pélvica. Se o paciente não</p><p>suporta tal mobilização, esse deve permanecer na</p><p>prancha até ter condição para tal.</p><p> Exame neurológico</p><p>A prancha e colar servem para manter imobilidade do</p><p>paciente até a avaliação. Se o paciente estiver com uma</p><p>lesão estável podemos mobiliza-lo, se for uma lesão</p><p>instável devemos mante-lo na prancha até chegar um</p><p>especialista em trauma da coluna.</p><p>Paciente abordado no trauma em pancha e com colar cervical.</p><p>“Desde que a coluna do doente esteja devidamente</p><p>protegida, o exame vertebral e a exclusão de traumas à</p><p>coluna podem ser postergados sem riscos, especialmente</p><p>na presença de alguma instabilidade sistêmica”</p><p>ATLS</p><p>Exame Neurológico</p><p>Motricidade</p><p>Sensibilidade</p><p>Reflexos superficiais e profundos</p><p>(bulbocavernosos) x choque medular</p><p>Escala de FRANKEL</p><p>Avaliação do Choque Medular</p><p>Nas primeiras 24h após o trauma pode ocorrer choque</p><p>medular – periodo inicial após trauma no qual a medula</p><p>para de funcionar e não necessariamente há uma lesão.</p><p>Com isso, devemos manter esse paciente em observação</p><p>para avaliar se ele está em CHOQUE MEDULAR ou se ele</p><p>tem uma LESÃO MEDULAR COMPLETA.</p><p>Nessas situações podemos testar o reflexo bulbocavernoso,</p><p>que é o reflexo mais caudal da ME. Valendo destacar que</p><p>como se trata de um arco-reflexo, o reflexo bulbocavernoso</p><p>não depende da transmissão neurológica para o córtex para</p><p>sar positivo.</p><p>O reflexo bulbocavernoso (S2 a S4) ocorre a partir do toque</p><p>no clitóris ou na glande que estimula a contração dos</p><p>músculos isquio e bulbocavernoso.</p><p> Apertar glande/clitóris com mão posicionada</p><p>simultaneamente no ânus</p><p> Se houver contração do ânus  reflexo presente</p><p> Se não houver contração do ânus  reflexo ausente</p><p>Ausencia desse reflexo indica lesão medular a nível das raízes S2,</p><p>S3 e S4</p><p>Se o paciente estiver em uso de sonda, para realizar o teste</p><p>do reflexo bulbocavernoso devemos introduzir um dedo no</p><p>ânus do paciente e fazer uma tração na sonda.</p><p> Presença de contração anal = positivo</p><p> Ausência de contração anal = negativo</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>4</p><p>O reflexo bulbocavernoso nos auxilia a verfificar se o</p><p>paciente está ou não em choque medular, ou seja, se a ME</p><p>está funcionando!</p><p>É importante ressaltar que o reflexo bulbocavernoso é um</p><p>arco-reflexo e por isso não necessita de envio de</p><p>informações ao longo da ME para gerar uma resposta na</p><p>periferia; num arco-reflexo as trocas de informações</p><p>ocorrem a nível da própria medula e retornam para</p><p>periferia. Logo, em caso de lesão completa de ME, o reflexo</p><p>bulbocavernoso não será afetado e por isso estará</p><p>presente.</p><p>Reflexo bulbocarvenoso PRESENTE</p><p></p><p>Ausência de choque medular</p><p>Reflexo bulbocarvenoso AUSENTE</p><p></p><p>Manter o paciente em observação repetindo o teste do</p><p>reflexo de 1/1h</p><p></p><p>Presença choque medular</p><p>Lesão medular completa</p><p></p><p>Quando na ausência de choque</p><p></p><p>Reflexo bulbocavernoso PRESENTE</p><p>(arco-reflexo – não necessita da ME íntegra para enviar informação para</p><p>níveis superiores do SNC)</p><p>e</p><p>Tríade sacral ausente</p><p>(necessita de condução neurológica ao longo da ME até o córtex)</p><p>O choque medular é REVERSÍVEL (geralmente cessa em</p><p>24h – temos que avaliar o paciente em choque</p><p>continuamente, de hora em hora); saberemos que o</p><p>choque cessou quando o paciente volta a apresentar o</p><p>reflexo bulbocavernoso. É importante destacar que se o</p><p>paciente teve uma lesão completa, mesmo com esse</p><p>reflexo presente, a tríade sacral estará ausente.</p><p>Entendendo...</p><p>O reflexo está presente mesmo em casos de lesão</p><p>medular completa, porque abaixo do nível da</p><p>lesão a ME não “morreu”, na verdade, há uma</p><p>interrupção na comunicação dos neurônios dessa</p><p>região com os neurônio superiores – “corte da</p><p>fiação elétrica”, contudo, as funções da ME</p><p>continuam mantidas localmente.</p><p>Escala de Frankel</p><p>No final da década de 60 surgiram as primeiras</p><p>comunicações relatando a necessidade de estabelecer uma</p><p>nomenclatura do exame neurológico de pacientes com</p><p>lesão medular espinal. A importância da padronização se</p><p>deve ao fato de que a apresentação inicial do paciente com</p><p>lesão medular é o fator chave para a triagem, tratamento e</p><p>prognóstico do doente.</p><p>Escala de Frankel  comunicação sobre a escala</p><p>neurológica do paciente em TRM.</p><p>A. Ausencia total de motricidade e sensibilidade (PIOR)</p><p>C. Sensibilidade e motricidade (não util) (<G3)</p><p>o Motora: sentida, mas não suficiente para executar atividade</p><p>o Sensibilidade – defesa.</p><p>E. Sem alteração neurológica (MELHOR)</p><p>(G): grau de força.</p><p>Determinação do Dermátomo</p><p>O dermátomo é a representação cutânea de determinada</p><p>raiz nervosa.</p><p> Mamilos: T4</p><p> Apendice xifoide: T7</p><p> Umbigo: T10</p><p> Inguinal: T12</p><p>Testes neurológicos – Cervical</p><p>O nível neurológico sempre o que ainda está normal, que é</p><p>diferente de nível da lesão.</p><p>Teste Neurológico de C5</p><p>Músculo e</p><p>Movimentos</p><p>Bíceps (flexores do braço)</p><p> Com a mão no abdomen, pedir para o paciente levar</p><p>a mão ao nariz (vence gravidade).</p><p> Flexão do braço</p><p>Reflexo Biciptal</p><p>Dermátomo Borda lateral da fossa antecubital</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>5</p><p>Teste Neurológico de C6</p><p>Músculo e</p><p>Movimentos</p><p>Extensor do punho</p><p>Pedir ao paciente mover o punho para cima.</p><p> Pedir paciente peça para mover o punho para cima e</p><p>manter.</p><p> Pedir ao paciente mover o punho para cima contra-</p><p>resistência.</p><p>Reflexo Estilo-radial</p><p>Dermátomo Superfície lateral do antebraço e dos dedos polegar e</p><p>indicador.</p><p>Teste Neurológico de C7</p><p>Músculo e</p><p>Movimentos</p><p>Tríceps, flexores do punho e extensores dos dedos.</p><p> Com mão do paciente sobre o abdômen, peça para</p><p>esticar o braço.</p><p>Extensão do braço e manter.</p><p> Extensão do braço contra-resistência.</p><p>Outros mov.: flexão do pulho e extensão dos dedos.</p><p>Reflexo Triciptal</p><p>Dermátomo Superfície dorsal do dedo médio</p><p>Teste Neurológico de C8</p><p>Músculo e</p><p>Movimentos</p><p>Músculos interósseos e flexores digitais</p><p> Abduzir e aduzir os dedos (normal e contra-resistência)</p><p> Fletir os dedos</p><p>Reflexo Não há</p><p>Dermátomo Superfície medial do antebraço e dos dedos anelar e</p><p>mínimo.</p><p>Teste Neurológico de T1</p><p>Músculo e</p><p>Movimentos</p><p>Músculos interósseos</p><p> Abduzir e aduzir os dedos (normal e contra-resistência)</p><p>Reflexo Não há</p><p>Dermátomo Borda medial da fossa antecubital</p><p>Coluna Lombar –</p><p>Teste Neurológico de L2</p><p>Músculo e</p><p>Movimentos</p><p>Iliopsoas (flexor da coxa)</p><p> Flexão do quadril</p><p>Reflexo Não há</p><p>Teste Neurológico de L3</p><p>Músculo e</p><p>Movimentos</p><p>Quadríceps (extensor do joelho)</p><p> Extensão do joelho</p><p>Reflexo Não há</p><p>Dermátomos:</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>6</p><p>Teste Neurológico de L4</p><p>Músculo e</p><p>Movimentos</p><p>Tibial antetior (dorsiflexor do tornozelo)</p><p> Inversão do pé (supinação)</p><p>Reflexo Patelar</p><p>Dermátomo Região maleolar medial</p><p>Teste Neurológico de L5</p><p>Músculo e</p><p>Movimentos</p><p>Extensor do Hálux</p><p> Extensão do hálux</p><p>Reflexo Não há</p><p>Dermátomo Região dorsal do pé</p><p>Teste Neurológico de S1</p><p>Músculo e</p><p>Movimentos</p><p>Gastrocnêmio e solio (flexão-plantar do pé)</p><p> Eversão do pé (pronação)</p><p>Reflexo Calcâneo</p><p>Dermátomo Região maleolar lateral</p><p>Anatomia da Medula</p><p>Trato corticospinhal lateral e anterior:</p><p> Atividades motoras voluntárias, discretas e</p><p>treinada</p><p> Esse trato tem o cruzamento nas pirâmides</p><p>bulbares.</p><p>Trato espinotalâmico lateral:</p><p> Dor e temperatura</p><p> Esse trato cruza assim que alcança a medula</p><p>espinhal.</p><p>Trato espinotalâmico anterior:</p><p> Tato protopático (tato grosseiro) e pressão</p><p> Esse trato cruza assim que alcança a medula</p><p>espinhal.</p><p>Trato da coluna dorsal (posterior):</p><p> Vibração, proprioceção e tato epicrítico (tato fino)</p><p> O fascículo grácil (trato de Goll) é um ramo de</p><p>fibras de axônio na medula espinhal dorsomedial</p><p>que carrega informações sobre toque fino,</p><p>vibrações e propriocepção consciente da parte</p><p>inferior do corpo para o tronco cerebral.</p><p> O fascículo cuneiforme situa-se medula espinhal</p><p>dorsolateral, sendo responsável por transmitir</p><p>informações dos braços e do tronco – do umbigo</p><p>ao pescoço.</p><p> Esse trato cruza somente ao alcançar o bulbo.</p><p>Lesões Medulares Incompletas</p><p>1. Síndrome Medular Anterior</p><p>Trato córtico-espinhal:</p><p> Perda motora bilateral</p><p>Trato espino-talâmico anterior</p><p> Perda de dor e temperatura bilateral</p><p>https://pt.wikipedia.org/wiki/Ax%C3%B4nio</p><p>https://pt.wikipedia.org/wiki/Medula_espinhal</p><p>https://pt.wikipedia.org/wiki/Tronco_cerebral</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica</p><p>3 - Ortopedia</p><p>7</p><p>2. Síndrome de Brown-Séquerd (hemi-secção medular)</p><p>Trato córtico-espinhal:</p><p> Perda motora ipsilateral</p><p> Via descendente que já cruza nas pirâmides</p><p>bulbares durante a descida pela ME; por isso que a</p><p>lesão dessa região da medula provoca alteração</p><p>ipsilateral.</p><p>Funículo posterior:</p><p> Perda da propriocepção e sensibilidade especial</p><p>ipsilateral.</p><p> As fibras desse funículo ascendem pela medula e</p><p>só cruzam no bulbo, por isso, que em caso de lesão</p><p>a alteração é ipsilateral.</p><p>Trato espino-talâmico lateral:</p><p> Perde dor e temperatura contralateral</p><p> As fibras desse trato ao alcançar a medula, já</p><p>cruzam, e por isso que a lesão será contra-lateral.</p><p>3. Síndrome medular posterior</p><p> Fásciculo gracil e cuneiforme</p><p> Perda de propriocepção, vibração e tato epicrítico.</p><p> Outras funções motoras e sensitivas estão normais.</p><p> Lesão rara, geralmente associada a traumas em</p><p>extensão.</p><p>4. Síndrome medular central</p><p> Rara localização de lesão</p><p> Quadriparesia  MMSS > MMII</p><p>Tríade de Preservação sacral</p><p>Pesquisa de lesão medular completa:</p><p>SENSIBILIDADE PERIANAL</p><p>FUNÇÃO MOTORA RETAL PRESERVADA</p><p>FLEXÃO DO 1º PODODÁCTILO</p><p>Tratamento do Choque Medular</p><p>Quando chegar um paciente com trauma de coluna</p><p>vertebral com ausencia de função medular, temos que</p><p>pensar primeiramente em choque medular – confirmado</p><p>pelo reflexo bulbocavernoso ausente. Nesse paciente há</p><p>indicação de iniciar Metilpredinosolona.</p><p>Primeira droga a demonstrar melhora significativa na</p><p>recuperação do choque medular em humanos</p><p></p><p>Reduz inflamação e edema medular</p><p></p><p>Porém, seu uso após 8h não altera o prognóstico do</p><p>paciente.</p><p>Atendimento nas primeiras 3 horas após o trauma:</p><p> 30mg/kg em bolus</p><p> Manutenção em 24h em bomba infusora de</p><p>5,4mg/kg/h</p><p>Atendimento entre 3 e 8h após o trauma:</p><p> 30mg/kg bolus</p><p> Manutenção por 48h em bomba infusora de</p><p>5.4mg/kg/h</p><p>Contraindicações ao uso da metilpredinolosona:</p><p>Ausência de déficit neurológico</p><p>>8h de trauma</p><p>Lesões abertas (arma branca / PAF)</p><p>(maior potencial de infecção)</p><p>< 14 anos</p><p>Repercursão fisiológica desfavorável</p><p>Gestante</p><p>Imunossupressão</p><p>FRATURA DA COLUNA VERTEBRAL</p><p>Coluna estável: mantem a integridade estrutural sob cargas</p><p>fisiológicas sem dano neural  não tem potencial de</p><p>causar dano neurológico permanente  possibilidade de</p><p>tratamento conservador.</p><p>Coluna instável: risco de dano neurológico  tratamento</p><p>cirúrgico.</p><p>Critérios de Instabilidade</p><p> Lesão posterior (ligamentar / óssea)</p><p> Lesão anterior</p><p> 2 colunas de Dennis</p><p> Cifose > 20° (toraco-lombar)</p><p> Angulação (>11° cervical | 4° torácica | >22° lombar)</p><p> Tranlação > 3,5mm (C) | 2,3mm (T) | 4,5mm (L)</p><p> Canal ocupado >50%</p><p> Depressão do corpo >50%</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>8</p><p> Lesão neurológica (radicular / medular / cauda equina)</p><p> Lesão na articulação costocondral</p><p>Coluna de Dennis</p><p>As colunas de Denis são as divisões longitudinais da coluna</p><p>vertebral:</p><p></p><p> Coluna anterior: metade anterior do corpo e ligamento</p><p>longitudinal anterior</p><p> Coluna média: metade posterior do corpo até o</p><p>ligamento longitudinal posterior.</p><p> Coluna posterior: pedículos, lâminas, processos</p><p>espinhosos e complexo ligamento.</p><p> Do lig. Longutinal posterior até o final do processo</p><p>espinhoso.</p><p>FRATURAS DE 2 OU MAIS COLUNAS DE DENNIS (não</p><p>necessariamente em sequência) = INSTABILIDADE</p><p>Fraturas da Coluna Cervical</p><p>Coluna cervical alta: C1 e C2</p><p> Fratura de Jefferson (Atlas)</p><p> Fratura do processo odontoide</p><p>Coluna Subaxial : C3 a C7</p><p>Fraturas da Coluna Cervical Alta</p><p>Na fratura cervical alta há risco eminente de morte pois</p><p>nessa região se localiza o nervo frênico que responsável</p><p>pela mobilidade do diafragma. Se esse nervo é lesionado</p><p>pode ocorrer uma insuficiencia respiratória aguda (parada</p><p>respiratória).</p><p>Fratura de Jefferson (tipo “explosão”)</p><p> Trauma axial</p><p> Rompimento do arco anterior e posterior cada</p><p>arco em duas partes</p><p>Fatura do processo odontoide</p><p> 25% lesão medular</p><p> Melhor incidencia em radiografia – transoral</p><p> Podemos complementar a investigação com</p><p>tomografia</p><p> É classificada em tipo I, II e III</p><p>Fratura do enforcado</p><p> Listese traumática de C2 e C3</p><p> C3 – ponto fixo – apoio da corda</p><p> C2 – descloca para trás e secciona a medula</p><p>Fraturas da coluna cervical subaxial</p><p> Fratura em Explosão</p><p>Abertura das massas laterais</p><p> Fratura de Faceta</p><p>Essa é uma fratura estável.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>9</p><p> Fratura em cunha</p><p>“Acunhamento” > 30° = instabilidade.</p><p> Fratura de processos</p><p>Fraturas instáveis com indicação cirúrgica.</p><p>No caso de paciente com alteração neurológica, reflexo</p><p>bulbocavernoso normal e RX/TC não mostrando lesões na</p><p>coluna, devemos pensar em HÉRNIA DISCAL TRAUMÁTICA.</p><p> Fazer RM (indicação de RM na emergência)!</p><p>Hérnia entre C5 e C6 – nível neurológico provável: C4</p><p>Avaliação Radiológica da Coluna Cervical</p><p> Lateral</p><p> AP</p><p> Transoral</p><p>RX de coluna cervical: Lateral | AP | Transoral</p><p>Erro: RX em perfil não mostrando todas as vértebras</p><p>cervicais – devemos ver as vértebras até T1, para isso:</p><p> RX com tração do MMII ou incidência do nadador.</p><p> Removem a sobreposição dos ombros sobre a coluna</p><p>cervical</p><p>Tração de Ombros e Posição do Nadador</p><p>Radiografias de tração de ombros e posição do nadador</p><p>Fratura da Coluna Toraco-Lombar</p><p>As vértebras dessa região são mais robustas que as</p><p>vértrebras da coluna cervical.</p><p> Jovens: alta energia</p><p> Idoso: bauxa energia (osteoporose)</p><p>Tipos: compressão | explosão</p><p>Compressão</p><p> Geralmente estáveis</p><p>Ausência de: redução de altura, acunhamento > 30°, abertura de massas</p><p>laterais e acometimento de mais de 2 colunas de Dennis</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>10</p><p>Explosão</p><p> Avaliar muro posterior</p><p> Fratura instável</p><p> Cirúrgica  EMERGÊNCIA</p><p> Atenção a fraturas cominutas – invasão do canal</p><p>medular</p><p>Fratura de Chance</p><p> Óssea Posterior</p><p> Lesão por distração – lesão longitudinal na vértebra</p><p> Fratura trans-óssea</p><p> Comum em acidentes com pessoas usando somente</p><p>cinto abdominal</p><p>Lesão ligamentar posterior</p><p> Distração ligamentar</p><p> Avulsão óssea pelo ligamente</p><p> Similar a fratura de Chance, mas ao invés de ser</p><p>transóssea, os ligamentos que farão a tração e adução</p><p>óssea.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>1</p><p>INFECÇÕES GRAVES OSTEOARTICULARES</p><p>OSTEOMIELITE</p><p>Introdução</p><p>“osteos”: osso</p><p>“myelós”: medula</p><p>A osteomielite pode ser:</p><p> Aguda: primeiras 24-48h;</p><p> Crônica: 24-48h a 2-3 semanas / sequestro.</p><p>É muito difícil encontrarmos, na prática clínica, uma</p><p>osteomielite em fase aguda. Desse modo, de uma forma</p><p>geral, já a encontraremos em fase crônica.</p><p> Bacteriana ou fúngica</p><p>A artrite séptica (AS) é diferente da osteomielite, pois na</p><p>AS a infecção se encontra na articulação.</p><p>Vias de Disseminação</p><p>Via hematogênica</p><p>Neonatos | crianças | idosos | imunossuprimidos</p><p> Idosos  apresentam doenças de base e</p><p>vasculopatias que favorecem a infecção.</p><p> Comum em extremos de idade.</p><p>Inoculação direta</p><p>Traumática | pós-punção | pós-cirúrgica</p><p>OSTEOMIELITE AGUDA</p><p>EMERGÊNCIA</p><p>A osteomielite é uma condição na qual há alto risco de</p><p>septicemia e morte.</p><p>Quando por via hematogênica ocorrem as seguintes</p><p>respostas celulares a infecção:</p><p> Vasodilatação  hiperemia local  proliferação</p><p>bacteriana  aumento progressivo de partes moles </p><p>isquemia (compressão dos vasos)  necrose tissular</p><p>ou óssea  abscesso (ATB sem efeito).</p><p>Quando a osteomielite ocorre em ossos longos, o agente</p><p>infeccioso normalmente</p><p>penetra o tecido ósseo através da</p><p>região diafisária ou metadiafisária, pois são nessas regiões</p><p>que os vasos sanguíneos penetram.</p><p>Fatores pré-disponentes</p><p> Regiões metafisárias em criança (maior probabilidade)</p><p> Subnutrição | Desnutrição</p><p> Diabetes e AIDS</p><p>Em crianças a fise óssea (placa de crescimento) funciona</p><p>como uma barreira a passagem dos microrganismos para a</p><p>epífise e por isso, infecções nessa faixa etária tendem a</p><p>ocorrer mais em região metafisária.</p><p>Explicação: na região fisária não existem vasos sanguíneos</p><p>a atravessando por completo e por isso os microrganismos</p><p>tendem a ser contidos em regiões acima dela.</p><p>PS: no adulto a região fisária consolidade também contribui</p><p>para menor proliferação de microrganismos para epífise.</p><p>Fisiopatologia</p><p>Ao penetrar a metáfise de óssos longos, os microrganismos</p><p>percorrem um trajeto sanguíneo filiforme pelo qual iniciam</p><p>sua multiplicação. Isso propicia a formação de um abscesso</p><p>que provoca, em última instância, o aumento da pressão</p><p>intraóssea e com isso faz com que menos sangue adentre o</p><p>tecido, causando:</p><p> Bloqueio da perfusão sanguíneoa (isquemia)</p><p>o Necrose</p><p>o Abscesso subperiosteal</p><p> Invólucro (osso novo)</p><p> Sequestro (osso velho)</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>2</p><p>O aumento do abscesso vai cursar com extravasamento</p><p>para região externa do osso:</p><p> Canais de Havers e Wolkman propiciam a saída do</p><p>abscesso para a região subperiosteal e isso provoca</p><p>descolamentos do periósteo. Nessa fase o paciente vai</p><p>se queixar ainda mais de dor e pode ocorrer a</p><p>formação de fístula.</p><p>Classificação</p><p> Hematogênica aguda</p><p>o 80% dos casos: fêmur, tibia, umero e fíbula</p><p>o A grande maioria das osteomielites ocorre em</p><p>ossos longo.</p><p> Pós-traumática</p><p>Agentes Etiológicos</p><p>Estafilococos aureus (80% em crianças)</p><p>NEONATOS: Estreptococos B | Estafilococos aureus |</p><p>Escherichia coli | Haemophilus influenzae</p><p>ANEMIA FALCIFORME: Salmonella</p><p>Diagnóstico</p><p>Edema</p><p>Hiperemia</p><p>Dor</p><p> Pressão intra-óssea</p><p> Reação inflamatória</p><p>Febre</p><p> Acima de 38.5° (não cede)</p><p> Bacteremia</p><p> Lembrar: neonato podem se apresentar SEM</p><p>febre... Atenção!</p><p>Impotência funcional</p><p> Pseudoparalisia</p><p> Dificuldade para movimentar a articulação</p><p>proximal ao foco infeccioso</p><p>Exames Complementares</p><p>O diagnóstico deve ser construído através da história</p><p>(infecção prévia, trauma, presença de fatores</p><p>predisponentes) e usamos os outros exames como apoio.</p><p>Laboratório</p><p> Hemograma  Leucocitose</p><p> Aumento de VHS e PCR</p><p> Hemocultura positiva > 50%</p><p>USG</p><p> Diagnóstico diferencial de artrite séptica</p><p>Radiologia</p><p> Fase inicial: sem alterações</p><p> 10 a 15 dias: deslocamento periosteal</p><p> Exame de preferência na osteomielite.</p><p>Se uma lesão é visualizada em metáfise na radiografia isso</p><p>significa que o paciente já possui áreas de osteonecrose,</p><p>logo, subentendemos que o acometimento não é recente.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>3</p><p>Radiografia do joelho: lesões líticas da tíbia proximal (setas vermelhas)</p><p>TC | RMN</p><p> RMN pode mostrar presença de abscesso em fase</p><p>aguda, mas o acesso é difícil.</p><p>TC do joelho: lesão lítica na tíbia proximal esquerda (seta vermelha).</p><p>RM do joelho: osteomielite da tíbia proximal (setas vermelhas).</p><p>A: sequência sagital ponderada em T1;</p><p>B: sequência sagital ponderada em T2.</p><p>Cintilografia com Gálio</p><p> O gálio é o traçador gálio é específico para infecção.</p><p>Osteomielite aguda da tíbia direita. A radiografia ligeiramente subexposta</p><p>(a) revela reação periosteal. A imagem estática (fase óssea) da varredura</p><p>óssea (b) mostra captação aumentada na tíbia proximal direita em</p><p>comparação com o lado contralateral.</p><p>Tratamento</p><p>Internação + drenagem cirúrgica + ATB venosa!!!</p><p>Antibiótico:</p><p> Após colher cultura</p><p> Cefalosporina + aminoglicosideo por 10D IV seguido</p><p>por 3 semanas de VO</p><p>Devemos realizar abertura óssea para remoção area de</p><p>sequestro  lavar abundantemente a região  retirar</p><p>material necrótico até surgir osso sangrante (isso garante</p><p>chegada de ATB)  ao final, realizar swab para realização</p><p>de cultura.</p><p> Presença de pus  suspeitar de estafilococos.</p><p>Desbridamento – osteomielite intramedular</p><p>Complicações</p><p>Septcemia e morte</p><p>Cronificação</p><p>Artrite séptica</p><p>Quando a infecção ocorre na metáfise intra-articular, o</p><p>abscesso pode se direcionar para a articulação ao invés de</p><p>invadir o periósteo (comum em fêmur e úmero proximal).</p><p> O quadril, o ombro e o tornozelo são regiões nas quais</p><p>a matáfise está contida na articulação e por isso a</p><p>infecção adentra a articulação mais facilmente.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>4</p><p>OSTEOMIELITE CRÔNICA</p><p>Quando o processo infeccioso ósseo se encontra instalado</p><p>por mais 1 mês.</p><p>Causas:</p><p> Processo infeccioso agudo tratado incorretamente</p><p> Sitios pós-cirúrgicos</p><p> Infeccção óssea por contiguidade a partir de infecção</p><p>crônica de partes moles adjacentes</p><p>Osteomielite crônica pós-operatória</p><p> Baixa mortalidade com morbidade significativa</p><p>O principal problema associado a infecção óssea crônica é a</p><p>capacidade dos microrganismos permanecerem no tecido</p><p>ósseo necrótico e aumentar sua sobrevida.</p><p>Classificação</p><p>A classificação da osteomielite crônica contribui para o</p><p>direcionamento de qual procedimento deverá ser realizado</p><p>no paciente.</p><p>Tipo 1: Intramedular</p><p> Infecção contida na região medular óssea;</p><p> Geralmente decorrente de pinagem intramedular.</p><p>Tipo 2: Superficial</p><p> Infecção contida na região superficial óssea;</p><p> Geralmente decorrente de contiguidade de úlcera de</p><p>pressão.</p><p>Tipo 3: Permeativa estável</p><p> Nesse subtipo a infecção penetra a camada cortical e</p><p>adentra a medula, porém o osso permanece</p><p>biomecanicamente estável (suporta carga).</p><p>Geralmente é observado em pós-operatório infectado</p><p>de osteossíntese com placa.</p><p>Tipo 4: Permeativa instável</p><p> Nesse caso a infecção é extensa e acomete a camada</p><p>cortical e medular óssea. Contudo, o osso é</p><p>biomecanicamente instável. É comum ocorrer após</p><p>infecção agressiva ou após desbridamento extenso.</p><p>Nos tipos 1 e 2 há maior estabilidade óssea e o</p><p>acometimento é menos grave. Numa cirurgia, em geral,</p><p>somente o desbridamento e limpeza serão suficientes. No</p><p>tipo 3 e principalmente no tipo 4 o acometimento é mais</p><p>grave e durante o desbridamento temos que procurar</p><p>regiões de osso saudável, realizar uma osteotomia</p><p>(remover o osso necrosado) e fixar as partes restantes</p><p>(esse processo vai favorecer a ocorrência do alongamento</p><p>ósseo).</p><p>Avaliação do Paciente</p><p>História Clínica:</p><p> Infecção prévia local</p><p> Infecção sistêmica</p><p> Trauma prévio</p><p> Tipo e “personalidade” de fratura: caracterizar a</p><p>fratura, como está o invólucro, musculatura, partes</p><p>mole, etc.</p><p> Tratamento instituído</p><p>Manifestações específicas:</p><p> Dor local e profunda (óssea)</p><p> Calor</p><p> Edema</p><p> Eritema cutâneo</p><p> Inapetência e febre (sintomas gerais)</p><p>Exames Complementares</p><p>Exames Laboratoriais</p><p>Hemograma – pode estar normal</p><p> Infecção permanece localizada (isolamento por</p><p>cápsula)</p><p> Falência medular</p><p>VHS: aumenta na fase aguda e após a manipulação</p><p>cirurgica, com pico no 5° dia; tende a voltar ao normal com</p><p>mais de 3 semanas.</p><p>PCR: aumenta na fase aguda e após a manipulação</p><p>cirurgica, com pico no 3º dia; tende a voltar ao normal em 3</p><p>semanas.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>5</p><p>O PCR é o primeiro marcador a decair diante de uma</p><p>resposta satisfatória ao tratamento.</p><p>VHS e PCR normais são excelentes preditivos de</p><p>ausência de osteomielites.</p><p>Hemocultura: pode ser negativa quando não houver</p><p>septcemia.</p><p>Exames de Imagem</p><p>Radiografia  fase tardia</p><p>da osteomielite crônica:</p><p> Rarefação óssea local;</p><p> Lesões líticas;</p><p> Sequestro ósseo;</p><p> Esclerose óssea;</p><p> Neoformação;</p><p> Espessamento cortical;</p><p> Reação periosteral.</p><p>Osteomielite crônica da tíbia com fratura patológica associada</p><p>Osteomielite crônica multifocal do tornozelo</p><p>RM e PET-scan</p><p> Esses exames são importantes na avaliação da</p><p>extensão da lesão.</p><p>Tratamento</p><p>Cirurgia + Antibioticoterapia</p><p> Primeiro: ATB IV primeiro</p><p> Posteriormente: manutenção com ATB VO</p><p>Não há um consenso de quanto tempo mantemos a terapia</p><p>com antibiótico, contudo, essa decisão se baseia no agente</p><p>infeccioso em questão. Em geral:</p><p> 2 a 6 semanas a meses</p><p>ARTRITE SÉPTICA</p><p>Conceito</p><p>Infecção articular</p><p>Vias de infecção:</p><p> Hematogênica</p><p> Osteomielite metafisária</p><p> Inoculação direta</p><p> Iatrogênica</p><p>o Procedimentos de Infiltração articular;</p><p>o Gasometria na artéria femoral de recém-</p><p>natos: pode ocorrer artrite séptica da</p><p>articulação do quadril decorrente de</p><p>procedimentos para retirada de material para</p><p>gasometria na artéria femoral.</p><p>Consequências</p><p> Destruição da cartilagem hialina;</p><p> Necrose epifisárias;</p><p> Luxações.</p><p>As bactérias tem ação condrolítica, logo, a artrite séptica é</p><p>uma emergência e pode inclusive cursar com destruição</p><p>óssea, causando em fases mais tardias até mesmo</p><p>luxação/subluxação.</p><p>Artrite sética = emergência ortopédica</p><p>Fisiopatologia</p><p>Foco infeccioso  proliferação bacteriana  aumento do</p><p>volume de líquido intra-articular  distensão articular </p><p>isquemia da membrana sinovial e da epífise  necrose da</p><p>cartilagem e da epífise (ombro e quadril)  subluxação-</p><p>luxação.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>6</p><p>Diagnóstico Clínico</p><p> Dor Articular</p><p>Intensa (mais intensa – dist. Da capsula art)</p><p>Provoca limitação da mobilidade</p><p> Aumento de volume, calor e vermelhidão local</p><p> Prostração</p><p> Febre</p><p>Artrite Séptica em Joelho</p><p>Exames complementares</p><p>Exames Laboratoriais</p><p>Hemograma  Leucositose (mais intensa que na</p><p>osteomielite)</p><p>VHS  aumentado (mais alto do que a osteomielite)</p><p>A artrite séptica é um processo infeccioso mais agressivo</p><p>que a osteomielite e por isso o laboratório é mais</p><p>exuberante.</p><p>Exames de Imagem</p><p>Radiologia</p><p> Espessamento de cápsula</p><p> Edema de partes moles</p><p> Aumento do espaço articular</p><p> Após 48h –sinais de sub-luxação</p><p>USG</p><p> Liquido intra-articular</p><p> Papel importante</p><p>Cintilografia</p><p>Punção articular</p><p> PADRÃO OURO</p><p> Fecha o diagnóstico</p><p> Cultura e antibiograma</p><p>Na momento da coleta do material já podemos realizar o</p><p>teste de GRAM e citologia, pois essas técnicas podem nos</p><p>ajudar a atuar mais rapidamente.</p><p> Sinovite vironodular  tipo de inflamação sinovial</p><p>que pode cursar com a formação de exsudato sem a</p><p>presença de agente infeccioso.</p><p> Celulite  diagnóstico diferencial: para diferenciar</p><p>celulite de AS temos que palpar a articulação. Se</p><p>houver sinais flogísticos em região anterior e posterior</p><p>da articulaçao (fossa poplitea, por ex.) isso fala contra a</p><p>celulite e a favor de AS.</p><p>Tratamento</p><p>Artrotomia + Drenagem cirurgica + ATBterapia</p><p>Devemos realizar uma abertura da articulação para</p><p>limpeza, remoção das áreas necrosadas e colher o material</p><p>para cultura (melhor não comecar ATB antes).</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>1</p><p>COMPLICAÇÕES DE FRATURAS</p><p>RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO E PSEUDOARTROSE</p><p>Fases de Consolidação Óssea</p><p>1. Hematoma: com a fratura óssea ocorre também, além</p><p>da lesão do perisósteo, lesão de partes moles. E isso vai</p><p>gerar sangramento que pode se acumular formando um</p><p>hematoma e depois coágulo.</p><p>2. Calo mole: o processo de inflamação tecidual vai causar</p><p>reabsorção do coágulo e isso vai propiciar a formação de</p><p>um tecido fibrocartilaginoso que é denominado calo mole.</p><p>3. Calo duro: formado pela a invasão e proloferação de</p><p>células mesenquimais na região do calo mole.</p><p>4. Remodelação óssea: fase final da consolidação na qual o</p><p>excesso de osso produzido na fase anterior é reabsorvido e</p><p>o osso vai adquirindo suas características anteriores a</p><p>lesão.</p><p>Todo esse processo dura em torno de 2 a 6 meses.</p><p>Retardo de Consolidação</p><p>Insuficiência em consolidar no tempo habitual</p><p>PRINCIPAIS CAUSAS</p><p>Excesso de movimento no local da fratura</p><p>Gesso alargado ou fixação inadequada</p><p>Debilidade na vascularização de fragmentos</p><p>Ex.: parte distal da tíbia tem a vascularização mais débil.</p><p>Tipo de fratura</p><p>No traço oblíquo há maior área de contato entre os</p><p>fragmentos, logo, a consolidação é facilitada. Já, na fratura</p><p>cominutiva - formação de múltiplos fragmentos - a</p><p>consolidação é mais dificultada.</p><p>Idade</p><p>Quanto mais jovem, maior o poder de consolidação. Logo,</p><p>idosos tem maior tendência a apresentarem retardo de</p><p>consolidação.</p><p>Enfermidades sistêmicas</p><p>Doenças reumatológicas, vasculites, diabetes.</p><p>Falhas no tratamento</p><p>Tratamentos, sejam cirúrgicos ou conservadores, escolhidos</p><p>ou realizados de forma errônea.</p><p>Infecção</p><p>A infecção provoca alteração do meio (pH mais ácido), menor</p><p>oxigenação, dificulta o aporte de células mesenquimais e com</p><p>isso dificulta o reparo.</p><p>Falta de cooperação do paciente</p><p>Ex.: ausência de repouso.</p><p>Neuropatias</p><p>Estado nutricional</p><p>Tabagismo</p><p>O tabaco possui substâncias nocivas a tecidos que</p><p>comprometem a função tecidual como um todo.</p><p>Uso de AINE</p><p>Compromete a fase inflamatória da consolidação óssea.</p><p>Anticoagulantes</p><p>Compromete a fase de formação do coágulo da consolidação</p><p>óssea.</p><p>PSEUDOARTROSE</p><p> “Pseudo” = falso; “Artosis” = articulação</p><p>Ausência de consolidação óssea completa em 6 a 8 meses</p><p>Ocorre quando não há progressão da consolidação sem</p><p>intervenção</p><p>Fatores envolvidos:</p><p>Região anatômica</p><p>Fraturas na metáfise tem maior chance de consolidação do</p><p>que as diafisárias.</p><p>Traço de fratura</p><p>Traços com maior chance de psedoartrose: cominutiva,</p><p>segmentar e transversa.</p><p>Traços com menor chance de pseudoartrose: oblíqua –</p><p>grande área de contato.</p><p>Método de tratamento</p><p>Estabilidade absoluta: redução anatômica, compressão do</p><p>foco, parafuso interfragmentário  reduz a chance de</p><p>formação de calo ósseo  melhor para o osso readquirir</p><p>suas características originais.</p><p>Infecção?</p><p>Fratura aberta?</p><p>Nesse tipo de fratura há comunicação com o meio externo,</p><p>logo, há maior chance de complicações e não consolidação</p><p>óssea adequada.</p><p>Lesão de partes moles?</p><p>Nesse caso, o tecido recebe maior agressão e a</p><p>vascularização óssea é prejudicada.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>2</p><p>O escafoide possui uma vascularização mais débil e por isso que as</p><p>consolidações ósseas nessa região são mais comprometidas. Geralmente</p><p>essa fratura ocorre por queda com a mão espalmada e o paciente refere</p><p>dor na tabaqueira anatômica. As radiografias realizadas a suspeita de</p><p>fratura de escafoide são AP, perfil e AP com desvio ulnar do punho.</p><p>Contudo, o escafoide é um osso que possui uma cartilagem mais espessa e</p><p>por isso a visualização de fratura pode ser difícil. Nessa situação, com a</p><p>história clínica favorável, tratamos a situação como fratura de escafoide e</p><p>o paciente deverá colocar gesso incluindo o polegar por 7 a 10 dias com</p><p>reavaliação posterior.</p><p>Vale ainda ressaltar que a vascularização principal do escafoide é oriunda</p><p>da artéria dorsal do rádio (responsável por 70 a 80% da vascularização do</p><p>escafoide). Portanto, traumas nesse vaso podem cursar com isquemia e</p><p>necrose escafoidiana.</p><p>O colo do fêmur também possui uma menor vascularização em</p><p>comparação com o restante da região proximal femoral e por isso nessa</p><p>região as consolidações tendem a ser menos favorecidas. Se essa fratura</p><p>ocorre em pacientes jovens, devemos pensar em reduzir essa fratura o</p><p>quanto</p><p>imagem abaixo, o paciente tem acometimento da tíbia</p><p>proximal esquerda mostrada na cintilografia, mas não</p><p>conseguimos definir o que é (exame muito sensível, mas</p><p>pouco específico). Para diagnóstico, a história clínica,</p><p>exame físico e outros exames complementares são</p><p>essenciais.</p><p>Cintilografia óssea de corpo todo</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>13</p><p>RESSONÂNCIA MAGNÉTICA</p><p>Como funciona?</p><p>A partir de campos magnéticos avalia tecidos, de diferentes</p><p>densidades.</p><p>Tempo de relaxamento:</p><p> T1: lesão em tecidos gordurosos e um pouco mais</p><p>de precisão para tecido ósseo</p><p> T2 : lesões intramusculares, abscessos – líquido</p><p>brilha.</p><p>Indicações:</p><p> Lesões na medula óssea</p><p> Lesões ligamentares/meniscais</p><p> Lesões nervosas</p><p> Rupturas tendinosas</p><p> Detecção precoce da osteomielite hematogênica</p><p> Tumores ósseos e partes moles</p><p> Necrose avascular da cabeça femoral</p><p> Patologias discais e vertebrais</p><p>Desvantagens</p><p> Imobilidade do paciente durante o exame</p><p> Confinamento do exame</p><p> Cuidados com portadores de marcapassos cardíacos</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>1</p><p>SEMIOLOGIA ORTOPÉDICA</p><p>A semiologia ortopédica é muito dependente de anatomia.</p><p>ECTOSCOPIA</p><p>Tronco</p><p>Curvaturas fisiológicas:</p><p>Todos temos as cifoses e lordoses fisiológicas. Alguns</p><p>pacientes podem apresentar uma hipercifose.</p><p>Hipercifose</p><p>Escoliose</p><p>Teste de Adams: pedimos para o paciente fletir o tronco, se</p><p>for notada uma gibosidade torácica (diferença de altura</p><p>entre os lados) representa positividade para escoliose.</p><p>Sinal do trigono ou talha: diferença de distância entre o</p><p>braço do paciente e o contorno da região toraco-lombar.</p><p>Pacientes com inclinação lateral do tronco apresentam</p><p>diferença dessa distância de um braço em comparação a</p><p>outro.</p><p>Uma das causas de escoliose é a dismetria</p><p>Ombro</p><p>Existem sinais clássicos no ombro que ocorrem em eventos</p><p>traumáticos, sendo dois comuns descritos abaixos:</p><p>Sinal da Dragona: ocorre por lesão na articulação</p><p>verdadeira do ombro (glenoumeral). Esse sinal está</p><p>presente quando ocorre uma luxação dessa articulação.</p><p>O músculo deltoide é o que dá o contorno principal em</p><p>região do ombro. Em caso de luxação da cabeça do úmero,</p><p>a musculatura faz um reentrância, formando então um</p><p>sulco nessa região do ombro, que é chamado de sinal de</p><p>dragona.</p><p>PS: Luxação é a perda total da congruência articular.</p><p>Luxação acrômio-clavicular: rotura na ligação entre a</p><p>clavícula e o acrômio (lembrando que essa articulação é</p><p>sustentada por ligamento). Isso provoca desvio superior da</p><p>clavicula por tração do trapézio</p><p>Sinal da tecla: clavicula flutuante – se abaixarmos a</p><p>clavícula, ela abaixará e depois retornará para cima (similar</p><p>a uma tecla).</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>2</p><p>Braço</p><p>Lesão do tendão da cabeça longa do Biceps</p><p>Isso ocorre normalmente em esforços muito exacerbados –</p><p>em academias. Há um rompimento do tendão da cabeça</p><p>curta ou longa (mais comum) do bíceps, o qual pode</p><p>ocorrer na inserção superior (na cabeça do úmero) ou na</p><p>parte distal. Ao romper esse tendão, a musculatura biceptal</p><p>retrai (encurta), formando o sinal do Popeye.</p><p>Paralisia obstétrica: Lesão do plexo braquial</p><p>Atitude em adução e rotação interna</p><p>Em partos com crianças grandes pode ocorrer distócias de</p><p>ombro durante a passagem do bebê pelo canal de parto. A</p><p>manipulação dessa criança pode desencadear uma tração</p><p>no plexo braquial causando impotência no braço do lado</p><p>tracionado.</p><p>Mais classicamente a criança pode permanecer com o</p><p>membro em posição aduzida (braço próximo da linha</p><p>média) com rotação interna. Isso ocorre por falha da</p><p>inervação dos músculos responsáveis por movimentos.</p><p>Cotovelo</p><p>Pronação dolorosa: até 6 a 8 anos a criança tem uma</p><p>imaturidade ligamentar. Com o movimento de tração do</p><p>braço, como a cabeça do radio ainda não está bem</p><p>estruturado e posicionado, o ligamento anular (protetor</p><p>dessa região) permite que a cartilagem saia facilmente da</p><p>posição correta durante a tração.</p><p>As crianças chegam chorando no PS e qualquer movimento</p><p>que ela execute com o braço é doloroso.</p><p>↓</p><p>Posição do braço: pronação. Se oferecermos algo para a</p><p>criança ela usa o braço não lesionado sempre.</p><p>↓</p><p>Manobra de redução: supinação e flexão do braço, com o</p><p>braço estabilizado.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>3</p><p>Mão</p><p>Abaixo há um exemplo de artrose que pode ser apresentar</p><p>com nodulações interfalangiais – nódulos de Heberden e</p><p>nódulos de Bouchard. Esses são dolorosos e causam</p><p>limitação de movimento.</p><p>Osteoartrose – mão</p><p>Malformação congêntica:</p><p>Mão em espelho</p><p>Quadril</p><p>Sinal de Trendelenburg</p><p>O sinal de Trendelenburg é dito positivo se, quando o</p><p>quadril de um paciente que está de pé sustentado por</p><p>somente uma perna, cai para o lado da perna levantada. A</p><p>fraqueza é presente no lado da perna em contato com o</p><p>chão.</p><p>O corpo não é capaz de manter o centro de gravidade no</p><p>lado da perna que está no chão. Normalmente, quando a</p><p>manobra não é realizada, o corpo desvia seu peso para a</p><p>perna que permanece no chão durante a manobra,</p><p>permitindo a mudança do centro de gravidade e</p><p>consequentemente estabilizando ou equilibrando o corpo.</p><p>Entretanto, durante a manobra, quando o paciente levanta</p><p>a perna oposta, a mudança não é criada e o paciente não é</p><p>capaz de manter o equilíbrio.</p><p>Essencialmente, o sinal de Trendelenburg é causado pela</p><p>paralisia dos músculos glúteo médio e mínimo. A paralisia</p><p>pode surgir por lesão nervosa do nervo glúteo superior.</p><p>Joelho</p><p>Na semiologia, o que mais analisamos num paciente é a</p><p>posição do joelho em relação a linha média.</p><p>Genu-varo e Genu-valgo</p><p>VARO: toda inclinação de uma articulação que se afasta da</p><p>linha média do corpo. Genovaro  o joelho se desloca para</p><p>lateral (para fora). É comum em crianças pequenas</p><p>aprendendo a andar e em jogadores de futebol.</p><p>VALGO: toda inclinação de uma articulação que se</p><p>aproxima da linha média do corpo. Essa é mais</p><p>incapacitante, pois nossa linha de carga, em geral, passa na</p><p>face interna do joelho. Quando o paciente faz um valgo, a</p><p>carga passa a se localizar mais na lateral no MMII, que não</p><p>é uma região apropriada para receber mais carga.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>4</p><p>Algumas pessoas também podem ter o joelho recurvatum e</p><p>isso se dá por uma hiperextensibilidade do Joelho. É mais</p><p>difícil ser algo patológico.</p><p>Genorecurvato</p><p>Deformidade de Osgood Schlatter</p><p>Essa deformidade ocorre por hipertrofia da tuberosidade</p><p>anterior da tíbia, onde se insere o tendão patelar.</p><p>A Doença de Osgood Schlatter ocorre mais na infância e</p><p>pode causar essa condição – osteocondrite na placa</p><p>epifisária dessa região, isso atrasa muito a fusão e é causa</p><p>de dor na criança. Após a fusão, o problema termina e</p><p>permanece essa tuberosidade.</p><p>Pés</p><p>Pé Plano: perda do plano longitudinal do pé. Com isso, o</p><p>arco do pé toca por completo o solo. Em geral, o paciente</p><p>pode apresentar o pé em valgo.</p><p> É normal em crianças até 4 a 5 anos de idade. A</p><p>partir dessa idade há maior amadurecimento da</p><p>fáscia plantar.</p><p>Pé Cavo: aumento do plano longitudinal do pé (aumento do</p><p>arco). Ocorre muito em alterações de formação óssea ou</p><p>por doenças neuromusculares (Charcot-Marie-Tooth).</p><p>O pé cavo é sempre patológico.</p><p>História</p><p>Ouvir o paciente e ao mesmo tempo direcionar as</p><p>perguntas.</p><p>Relatos importantes:</p><p> Quando iniciou a queixa</p><p> Relação com o trauma</p><p> Tempo de sintoma</p><p> Relação com a piora ou melhora</p><p> Intensidade e tipo de dor</p><p> Episódios anteriores</p><p> Rigidez</p><p> Irradiação da dor</p><p>Dicas:</p><p>Quando?</p><p>antes e fixar com parafuso, caso contrário o impacto na função</p><p>desse paciente será muito grande</p><p>1. Fratura do Talus; 2. Fratura da base do 5º metatarso.</p><p>Diagnóstico</p><p> História e exame físico</p><p> Exames de imagem</p><p> Achados laboratoriais</p><p> Bacteriologia</p><p>História e Exame Físico</p><p> Dor e sensibilidade</p><p> Mobilidade do foco de fratura</p><p> Natureza da lesão</p><p>o Quanto maior a energia do trauma, pior a consolidação;</p><p>o Fratura aberta.</p><p> Partes moles</p><p> Procedimentos já realizados</p><p>o Material de síntese residual já presente</p><p>o Vascularização óssea local já prejudica anteriormente</p><p> Infecção</p><p>Exames de Imagem</p><p>Radiografia</p><p> AP e Perfil;</p><p> Em extremidades: AP e oblíqua.</p><p>Tomografia Computadoriza</p><p>Indicada para situações nas quais a radiografia não</p><p>consegue demonstrar as alterações de forma adequada.</p><p>Aspectos radiológicos:</p><p> Calo ausente ou hipertrófico</p><p> Alargamento de traço da fratura</p><p> Esclerose nas extremidades da fratura</p><p>Pseudoartrose hipertrófica de ossos da perna (tíbia e fíbula) em AP e</p><p>Perfil: podemos notar a formação de um calo ósseo importante –</p><p>provavelmente por falta de estabilidade (fixador colocado de forma</p><p>incorreta).</p><p>Escafoide em RM: osso “branco” denotando necrose da região.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>3</p><p>Avaliação Laboratorial</p><p> Hemograma completo  avaliar se há leucocitose</p><p> VHS e PCR</p><p> Marcadores de doenças reumáticas</p><p>Se infecção: bacteriologia para investigação da bactéria</p><p>envolvida na infecção.</p><p>Classificação da Pseudoartrose</p><p>Séptica x Asséptica</p><p>Asséptica: não possui foco infeccioso;</p><p>Séptica Possui um foco infecciosos no foco da fratura.</p><p>1. Parafusos quebrados – provavelmente por estresse.</p><p>2. Sinais de infecção.</p><p>Metafisária x Diafisária</p><p>A fratura diafisária pode ser:</p><p>Atrófica | Avascular</p><p>Hipertrófica</p><p>Sinovial</p><p>A região metafisária tem vascularização melhor comparada</p><p>a região diafisária. Então, a chance de formação de uma</p><p>pseudoartrose metafisária é muito menor que diafisária</p><p>Pseudoartrose atrófica / Avascular</p><p>Resposta insatisfatória:</p><p>Não há células formadoras de ossos (osteogênicas)</p><p>Fatores de risco:</p><p> Fratura exposta</p><p> Desvacularização</p><p> DM</p><p> Tabagismo</p><p>Espícula óssea – favorece pseudoartrose atrófica por desvacularização</p><p>intensa.</p><p>Pseudoartrose hipertrófica</p><p>Boa vascularização, mas deficiência de estabilidade</p><p>prejudica a consolidação.</p><p>Há formação de um calo ósseo exuberante na tentativa de</p><p>conter a mobilidade do foco.</p><p>Calo ósseo exuberante</p><p>Pseudoartrose Sinovial</p><p>Tecido fibrocartilaginoso produz líquido sinovial</p><p>↓</p><p>Resulta da persistência prolongada de movimento no local</p><p>da fratura (bem vascularizada)</p><p>Mais frequente em:</p><p> Úmero</p><p> Fêmur</p><p> Tíbia</p><p>Fratura em terço proximal de fêmur por PAAF que evoluiu com</p><p>pseudoartrose sinovial.</p><p>Tratamento</p><p>Objetivo: obter consolidação óssea adequada.</p><p>Pode ser ser:</p><p> Não cirúrgico</p><p> Cirúrgico</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>O ideal é que a técnica cirúrgica realizada seja atraumática</p><p>e os seguintes procedimentos podem ser realizados:</p><p> Cruentização do foco de pseudoartrose</p><p> Auto-enxertia óssea (BMP, células troncos, PRP)</p><p> Uso de crista ilíaca – enxerto do próprio indivíduo</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>4</p><p>Fatores que podem ser utilizados que contribuem para a</p><p>aceleração da consolidação</p><p>o BMP: plasma rico de plaquetas</p><p>o Células tronco</p><p>o Aspirado de medula óssea</p><p> Compressão do foco</p><p>CONSOLIDAÇÃO VICIOSA</p><p>Consiste na consolidação óssea com fragmentos</p><p>desalinhados. Portanto, o paciente nessa condição o</p><p>paciente pode se apresentar com:</p><p> Dor</p><p> Deformidade</p><p> Encurtamento do membro</p><p> Sobrecarga mecânica</p><p>1. Linha traçada no meio da diáfise do tíbia mostra alteração de</p><p>angulação óssea. A imagem mostra o joelho totalmente fora do</p><p>posicionamento habitual e isso contribui para maior sobrecarga da</p><p>articulação do joelho como também no quadril e coluna vertebral. Isso</p><p>favorece a ocorrência de artrose precoce.</p><p>2. Indivíduo com encurtamento do MMII direito, múltiplas cicatrizes na</p><p>perna e presença de deformidades.</p><p>A deformidade pode ser angular ou rotacional (pior para a</p><p>funcionalidade do membro).</p><p>Tratamento</p><p>Tratamento conservador  aceita deformidade.</p><p>Tratamento cirúrgico  correção imediata ou progressiva.</p><p>Se o desvio e a deformidade forem muito importantes,</p><p>podemos cogitar uma abordagem cirúrgica.</p><p>É importante explicar para o paciente que apesar da</p><p>possibilidade de correção cirúrgica, o membro pode não</p><p>voltar ao status funcional e estético que possuia antes.</p><p>Toda uma abordagem deve ser realizada para</p><p>determinação da melhor técnica (exames de imagem,</p><p>escanometria para diagnóstico da diferença entre os</p><p>membros inferiores, etc.).</p><p>1. Correção cirúrgica imediata: em geral é necessária a realização de</p><p>osteotomia, enxertos ósseos e realização de estabilidade absoluta com</p><p>placa para correção de deformidades (seta amarela).</p><p>2. Correção progressiva: realizada com fixador externo com o qual</p><p>diariamente é realizado um ajuste para propiciar continuidade de</p><p>consolidação adequada  alongamento ósseo gradual.</p><p>Complicações cirúrgicas:</p><p> Não correção adequada da deformidade</p><p> Evolução para pseudoartrose</p><p>LESÕES FISÁRIAS</p><p>Fraturas da placa fisária  esqueleto imaturo.</p><p>É frequente a ocorrência da lesão fisária porque o</p><p>ligamento e a cápsula é 2 a 5x mais estável que a placa</p><p>fisária (de crescimento).</p><p>A fise é responsável pela ossificação endocondral, com isso,</p><p>se acometida pode comprometer o crescimento ósseo da</p><p>criança.</p><p>↓</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>5</p><p>Camadas fisárias</p><p>A fratura fisária, em geral, ocorre na camada hipertófica.</p><p>Classificação de Salter Harris</p><p>Tipo 1: Ocorre uma lesão restrita à fise, geralmente por</p><p>cisalhamento, apresentando-se geralmente com completa</p><p>separação da metáfise em relação à epífise. Todavia</p><p>quando o periósteo não se rompe, a epífise pode ter um</p><p>aspecto anatomicamente alinhado.</p><p>Tipo 2: É o tipo mais comum, sobretudo após os 10 anos de</p><p>idade. Trata-se pela presença de um traço que inicia-se</p><p>transversal através da fise, terminando verticalmente no</p><p>lado oposto ao que começou, abrangendo um fragmento</p><p>triangular da metáfise que é conhecido como fragmento de</p><p>Thurston Holland, que foi um dos primeiros a considerar as</p><p>vantagens da presença deste fragmento no que diz respeito</p><p>à redução da lesão.</p><p>Tipo 3: O traço pode iniciar verticalmente intra-articular</p><p>pela epífise, seguindo horizontalmente pela fise até</p><p>abandoná-la quando a principal força atuante é a axial ou</p><p>no sentido contrário, sobretudo nas avulsões. Os diferentes</p><p>mecanismos variam de acordo com a direção da energia do</p><p>trauma.</p><p>Tipo 4: Trata-se de uma fratura causada por uma força</p><p>axial, que apresenta um traço vertical que inicia intra-</p><p>articular na epífise, passando pela fise até sair pela</p><p>matáfise. O desvio do fragmento fraturado sempre ocorre</p><p>no sentido da diáfise.</p><p>Tipo 5: Consiste em uma lesão sem fratura propriamente</p><p>dita ou deslocamento, o que existe é uma compressão da</p><p>fise que pode levar a interrupção no crescimento fisário.</p><p>Seu diagnóstico é muito difícil e muitas vezes é realizado</p><p>em uma fase tardia, já no diagnóstico da sequela. O</p><p>mecanismo é o de força axial.</p><p>Salter Harris - Tipo 1 e Tipo 2</p><p>Salter Harris - Tipo 3, 4 e 5.</p><p>As radiografias comuns podem nos mostrar as lesões de</p><p>placa fisária. Entretanto, em situações de dúvida, podemos</p><p>solicitar uma radiografia contralateral ao lado lesado.</p><p>Contudo, deve-se evitar o uso de radiografias com estresse,</p><p>pois essas podem prejudicar ainda mais a fise e aumentar a</p><p>chance de comprometimento de crescimento do indivíduo.</p><p>Tratamento</p><p>Redução cruenta ou incruenta</p><p>Fixação</p><p> Gesso</p><p> Fios de kirschner: podem causar lesão na placa</p><p>fisária e gerar deformidade angular do membro</p><p>por fechamento da placa fisária precoce em uma</p><p>das partes.</p><p>Em geral, tratamos de forma conservadora o tipo 1 e 2. E,</p><p>traços tipo 3, por haver comprometimento articular,</p><p>devemos cogitar uma abordagem cirúrgica.</p><p>SÍNDROME COMPARTIMENTAL</p><p>“Aumento da pressão em um espaço fechado</p><p>levando à isquemia e necrose tecidual”</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>6</p><p>Causas</p><p> Hematoma</p><p> Edema de partes mole e ósseo</p><p> Isquemia-reperfusão</p><p> Outras: mordedura de cobra, esmagamento, queimadura,</p><p>etc.</p><p>Clínica – 5P:</p><p> Pain</p><p> Paresthesia</p><p> Paralysis</p><p> Pallor (palidez)</p><p> Pulseless</p><p>DIAGNÓSTICO = CLÍNICO</p><p>Lesão</p><p> Pressão de perfusão muscular> 20mmHg abaixo da diastólica</p><p> Pressão intracompartimental > 30mmHg acima da PAD</p><p>(método de White-Sides) é indicação de fasciotomia.</p><p>Um dos métodos mais usados para medir a pressão</p><p>intracompartimental foi o do slit catheter de Whitesides, que</p><p>incluía um manômetro de mercúrio. Atualmente, dispomos de</p><p>aparelhos comerciais que permitem a monitorização da pressão</p><p>intracompartimental através da introdução de um cateter no</p><p>compartimento ou de transdutores de aplicação cutânea. Os mais</p><p>práticos e simples medem diretamente a pressão</p><p>intracompartimental de forma rápida e eficaz através de um</p><p>sistema de stic catheter, que pode ser transportado no bolso do</p><p>cirurgião.</p><p>Sistema de stic catheter</p><p>Complicação</p><p> Contratura de Volkmann (fibrose e rigidez muscular)</p><p>Tratamento – Urgência:</p><p> Retirar imobilização</p><p> Fasciotomia</p><p>A fasicotomia é um procedimento cirúrgico no qual a fáscia é</p><p>cortada para aliviar a pressão (e tratar a perda de circulação em</p><p>uma área de tecido ou músculo). A fasciotomia é um</p><p>procedimento de salvamento para membros quando utilizada</p><p>para tratar a síndrome compartimental.</p><p>Distrofia Simpático Reflexa</p><p>A Distrofia Simpática Reflexa é uma doença definida como</p><p>uma entidade que acontece secundariamente a um trauma,</p><p>cirurgia e/ ou doença sistêmica ou local.</p><p>Caracteriza-se por uma devastação clínica importante</p><p>composta por dor, edema, cianose e rigidez de uma</p><p>extremidade, como resultado de uma disfunção</p><p>vasomotora do sistema nervoso simpático.</p><p>A dor descrita pelo paciente é intensa, queimante,</p><p>hiperstésica e do tipo incapacitante que não se adequa ao</p><p>tipo de trauma e nem a história da lesão ou exame físico. É</p><p>uma complicação que pode acometer tanto as</p><p>extremidades dos membros superiores como inferiores e</p><p>geralmente surgi poucos dias após a lesão, de distal para</p><p>proximal.</p><p>Evento inicial: dor regional</p><p>Comprometimento importante da função motora.</p><p>Arco-reflexosimpático: dor viaja da periferia em fibras A,</p><p>delta e C pelos nervos periféricos. O reflexo é ativado por</p><p>impulsos simpáticos enviados para fora da medula espinhal</p><p>e para dentro da cadeia simpática, gânglio simpático, nervo</p><p>periférico até extremidade: vasoconstricção – mais dor e</p><p>isquemia – ciclo vicioso.</p><p>Mão com distrofia simpático: atrofia muscular, pele atrófica, unha</p><p>quebradiça, alodínea, pele brilhante.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>7</p><p>Etiologia</p><p> Lesão dolorosa persistente (traumática ou adquirida);</p><p> Diástese (pré-disposição, característica esquelética,</p><p>susceptibilidade);</p><p> Reflexo Simpático Anormal.</p><p>É importante ressaltar que fatores psicológicos devem ser</p><p>pesquisados.</p><p>Tratamento</p><p> Antidepressivos</p><p> Analgésicos</p><p> Corticosteroides</p><p> Bloqueios nervosos</p><p> Simpatectemia</p><p> Fisioterapia</p><p>TROMBOSE VENOSA PROFUNDA & EMBOLIA PULMONAR</p><p>Pós-fratura</p><p>Na trombose venosa profunda devemos considerar os</p><p>elementos da tríade de virchow – hipercoagulabilidade,</p><p>alteração de fluxo (TVP = estase venosa) e lesão endotelial.</p><p>Fatores de risco</p><p> MMII e pelve são mais acometidos;</p><p> Obesidade;</p><p> > 80 anos</p><p> ACO – mulheres jovens (hipercoagulabiliade)</p><p>Quadro Clínico</p><p>Aproximadamente 2/3 dos pacientes são assintomáticos.</p><p>Em caso de sintomas, esses serão:</p><p> Alteração de cor e temperatura do membro (hiperemia</p><p>e calor);</p><p> Distensão venosa</p><p> Edema</p><p> Dor</p><p>Teste de Homans – inespecífico</p><p> Flexão dorsal do pé quando há TVP  DOR.</p><p>Teste de Homans</p><p>Diagnóstico por Imagem</p><p>- Ultrassonografia dúplex de fluxo -</p><p> Alta sensibilidade e especificidade em pacientes</p><p>sintomáticos</p><p> Pouco sensível em assintomáticos</p><p>Avalia a presença de coágulos e o fluxo venoso do membro</p><p>inferior.</p><p>Profilaxia</p><p>- Muito Importante -</p><p>Profilaxia mecânica x medicamentosa</p><p>Mecânica:</p><p> Manipulação cuidadosa do membro</p><p> Manipulação pós-operatória ativa precoce</p><p> Eleveção do pé da cama</p><p> Meias de compressão</p><p> Compressão pneumática externa</p><p>PS.: A maior ingestão de água facilita o fluxo sanguíneo e</p><p>por isso é indicada.</p><p>Medicamentosa:</p><p> Iniciar heparina 5000UI e manter TTPa 1,5 a 2,5</p><p> HBPM (enoxiparina – injeção subcutânea)</p><p> Aspirina</p><p>Para evitar TEP:</p><p> Filtros de veia cava</p><p>ZONAS DE SEGURANÇA DO FIXADOR EXTERNO</p><p>É importante o conhecimento dessas zonas para evitarmos</p><p>lesão de estruturas importantes do membro – vasos e</p><p>artérias – na vigência de um fixador externo.</p><p> Região proximal da tibia: ângulo de 220°</p><p> Região entre metáfise e diáfise : ângulo de 140°</p><p> Região de diáfise: ângulo de 140°</p><p> Região de tornozelo: ângulo de 120°</p><p> Pé: realizar fixação horizontal</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>1</p><p>TUMORES ÓSSEOS</p><p>Epidemiologia</p><p>Os tumores ósseos primários correspondem a 3 a 4% de</p><p>todas as neoplasias.</p><p>Lesão tumoral óssea secundária (metástase para tecido</p><p>ósseo):</p><p> Mais frequente tumor ósseo</p><p> Origem (sítios primários): pulmonar, prostático,</p><p>mamária e rim.</p><p>Diagnóstico precoce: é muito importante, principalmente</p><p>em lesões malignas primárias do osso, que costumam ser</p><p>muito agressivas. Quanto mais cedo a realização do</p><p>diagnóstico diferencial, melhor o prognóstico do paciente.</p><p>Clínica</p><p> Dor noturna e no repouso;</p><p> Deformidade: padrões lesionais mais avançados;</p><p> Fratura patológica: muito comuns no contexto de</p><p>metástases ósseas e em geral ocorre sob baixa energia.</p><p> Sinais e sintomas constitucionais: sd paranéoplásica,</p><p>alteração metabólica, febre, mal estar, prostração,</p><p>mialgia.</p><p> Achados de exames / assintomáticos</p><p>A dor tumoral tende a ser confundida com artrose ou dor</p><p>tendinosa, principalmente quando não há tumoração</p><p>visível.</p><p>Comportamento Biológico do Tumor</p><p>Tumor Benigno Tumor Maligno</p><p>Evolução longa</p><p>Dor ausente ou pequena</p><p>Evolução rápida</p><p>Dor intensa</p><p>Por expansão e destruição</p><p>tecidual intensa</p><p>Envolvimento cutâneo:</p><p>alopécia, pele brilhante e</p><p>aderida a planos profundos</p><p>Rede venosa superficial</p><p>Similiar a circulação porto-cava</p><p>Radiologia</p><p>A radiografia deve ser o 1º exame de imagem a ser</p><p>solicitado na investigação de neoplasias ósseas.</p><p>Alterações radiográficas comuns no contexto neoplásico:</p><p> Padrão de opacidade</p><p>o Lesões líticas: osso radiotransparente;</p><p>o Blásticas: osso mais radiopaca – similar a cortical;</p><p>o Mistas: características líticas e blásticas.</p><p> Contorno</p><p>o Regular</p><p>o Irregular</p><p> Padrão:</p><p>o Homogêneo</p><p>o Heterogêneo</p><p> Insuflação cortical: expansão tumoral causa</p><p>abaulamento da região cortical;</p><p> Rompimento cortical;</p><p> NÃO invade articulação: importante diferenciar lesão</p><p>tumoral de lesão por infecção – a osteomielite pode se</p><p>disseminar para a articulação gerando artrite séptica. O</p><p>tumor, em geral, respeita os limites da articulação.</p><p> Invasão de partes moles</p><p> Aspectos específicos (nidus, raio de sol).</p><p>Comportamento Radiográfico do Tumor</p><p>Tumor Benigno Tumor Maligno</p><p>Lesão bem delimitada</p><p>Tecido ósseo reacional</p><p>Sem reação periosteal</p><p>Não rompe cortical</p><p>Não atinge partes moles</p><p>Limites indefinidos</p><p>Área líticas / neoformação</p><p>Região periosteal</p><p>Erosão cortical</p><p>Permeia partes moles</p><p>Reação Periosteal</p><p>Reação periosteal sólida: espessamento da cortical –</p><p>ocorre em lesões tumorais, em geral benignas próximas na</p><p>cortical.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>2</p><p>Reação laminada, espiculada e Codman: lesões agressivas.</p><p>Reação periosteral em bulbo de cebola: periosteo em forma de lamelas</p><p>de cebolas.</p><p>Triângulo de Codman</p><p> Rompimento de cortical (formação de triângulo)</p><p> Sinal de malignidade</p><p>Lesão lítica</p><p>Nidus</p><p>Área lítica com limites bem definidos circundado por</p><p>esclerose e espessamento cortical.</p><p>Lesão em "raios de sol"</p><p>Em estágios mais avançados, o tumor rompe a cortical e</p><p>invade tecidos adjacentes. Nesse estágio, induz reação</p><p>periosteal complexa do tipo "raios de sol" e pode haver a</p><p>formação radiológica do "triângulo de Codman" e</p><p>ossificação em partes moles, com a imagem de "osso fora</p><p>do osso".</p><p>Lesão em raio de sol</p><p>Tumores Ósseos Primários Malignos</p><p>Esses tumores possuem alto potencial de agressividade,</p><p>com alta capacidade de metástase e invação de</p><p>compartimentos. Por isso o diagnóstico precoce é um</p><p>divisor de águas nos prognóstico desse tumor.</p><p>É mais comum a ocorrência nos membros, principalmente</p><p>em membros inferiores ao redor do joelho.</p><p>Afeta muito comumente jovens.</p><p>Vantagens do diagnóstico precoce:</p><p> Controle local</p><p> Aumenta a taxa de sobrevida em 5 anos</p><p>10%  [15 anos]  50 a 60%</p><p>História Clínica</p><p> Dores fracas / histórias de trauma leve  atraso</p><p>diagnóstico;</p><p> Sintomas persistentes;</p><p> Discrepância da dor x intensidade do trauma.</p><p>Diagnóstico</p><p>60% de tumores ósseos primários: JOELHO</p><p>A faixa etária de maior ocorrência desses tumores é de 10 a</p><p>25 anos.</p><p>1º exame: Radiografia – mínimo 2 incidências</p><p>↓</p><p>Achados iniciais – alterações mínimas</p><p>↓</p><p>TC | RMN</p><p>Avaliar:</p><p> Tamanho da lesão</p><p> Envolvimento de partes moles adjacentes</p><p> Destruição óssea</p><p> Tecido ósseo reacional</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>3</p><p>Sempre que a história clínica for indicativa de lesão</p><p>tumoral, temos que solicitar uma radiografia em ao menos</p><p>duas incidências. Além disso, mesmo na ausência de lesão</p><p>visível na radiografia, devemos acompanhar o paciente e</p><p>seus sintomas e, se for o caso, avançar na investigação com</p><p>outros métodos de imagem.</p><p>Cintilografia: diagnóstico precoce de lesões metastáticas.</p><p>PET/CT de paciente do sexo feminino, 15 anos de idade, com diagnóstico</p><p>de sarcoma de Ewing. Observa-se lesão permeativa, destrutiva,</p><p>comprometendo epífise, metáfise e diáfise proximal da tíbia direita, com</p><p>extensão extraóssea, revelando acentuada atividade glicolítica.</p><p>Exames Laboratoriais</p><p> Pouca utilidade diagnóstica</p><p> Inespecíficos</p><p> Retardam o diagnóstico definitivo</p><p>Biópsia Óssea</p><p>CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA = HISTOPATOLOGIA</p><p> Último procedimento: altera imagem, ou seja, define</p><p>de fato do que se trata a lesão encontrada na imagem.</p><p>É importante que seja feito um planejamento criterioso</p><p>para a bióspia e é importante que seja feita pela mesma</p><p>equipe que executará a cirurgia definitiva.</p><p>Além disso, a biópsia deve ser feita próxima a via de</p><p>acesso escolhida, pois o caminho acessado pela biópsia é</p><p>um “caminho” que possibilita metástase e criar um “novo</p><p>caminho” aumenta as chances de metástase.</p><p> Ressecção de todo o trajeto: muitas vezes no</p><p>procesiemnto para realização da biópsia já é feita a</p><p>ressecção tumoral. Pois, com a ajuda de um</p><p>patologista, é possível determinar margens livres ou</p><p>não e finalizar o procedimento de uma só vez.</p><p> Percutânea x aberta</p><p>(se percutânea inclusive)</p><p>Estadiamento segundo Enneking (1980)</p><p> Clínico</p><p> Radiográfico</p><p> Anatomopatológicos</p><p> Topográficos</p><p> Metástases</p><p>Essa classificação é baseada no comportamento biológico</p><p>do tumor e colabora para padronizar o tratamento</p><p>cirúrgico e quimioterapia dos tumores ósseos primários.</p><p>Classificação segundo EVOLUÇÃO CLÍNICA</p><p>B1 (latente): lesão de evolução lenta – em anos – que pode</p><p>ser diagnosticada como um achado de exame de imagem.</p><p>B2 (ativa): lesão em constante crescimento, não de uma</p><p>forma rápida, mas ainda assim, de uma forma contínua.</p><p>B3 (agressiva): lesões que se comportam como tumores</p><p>malignos e são mais importantes para avaliação e</p><p>tratamento. Podem causar destruição tecidual de forma</p><p>mais rápida e pode, desse modo, deixar sequelas no</p><p>paciente.</p><p>Ennecking – B1, B2 e B3</p><p>Classificação segundo o GRAU do tumor</p><p>Clínica RX Histologia</p><p>G1</p><p>Crescimento</p><p>lento</p><p>Extensão local</p><p>↓ Mitoses</p><p>↓Relação núcleo</p><p>citoplasma</p><p>↓Pleomorfismo</p><p>G2</p><p>Crescimento</p><p>rápido</p><p>Invasão de partes</p><p>moles</p><p>↑ Mitoses</p><p>↑ Núcleos</p><p>↑ Pleomorfismo</p><p>TUMORES BENIGNOS</p><p> Formadores de tecido cartilaginoso</p><p>o Osteocondroma</p><p>o Encondroma</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>4</p><p> Formadores de tecido ósseo</p><p>o Osteoma osteoide</p><p>o Osteoblastoma</p><p>o Tumor de células gigantes</p><p>Osteocondroma</p><p>Tumor formador de tecido cartilaginoso</p><p>O osteocondroma é o tumor benigno mais frequente.</p><p> Localização mais comum: JOELHO</p><p>Não é uma neoplasia verdadeira  expansão de tecido</p><p>cartilaginoso. É chamada também de exostose óssea, que</p><p>significa protuberância de tecido ósseo.</p><p>O osteocondroma pode ser uma lesão solitária ou</p><p>generalizada (osteocondomatose) e pode ser pediculado</p><p>ou séssel.</p><p>É comum o acometimento de adolescentes e tende a</p><p>ocorrer em região de metáfises.</p><p> Quadro clínico: assintomáticos (achado ou palpação)</p><p> Estadiamento: B1 ou B2</p><p>Como ocorrem no joelho (próximo a fise), podem provocar:</p><p>o Fechamento da epífise (pode comprometer o</p><p>crescimento do membro) e permanecer como uma lesão</p><p>latente.</p><p>Lesão pediculada em região medial do joelho</p><p>Lesão pediculada em em pododáctilo</p><p>Tratamento:</p><p> Observação: é importante acompanhar</p><p> Ressecção: compressão neurovascular, malinização.</p><p>Encondroma</p><p>Tumor formador de tecido cartilaginoso</p><p>O encondroma é uma lesão cartilaginosa benigna sendo o</p><p>tumor mais comum da mão.</p><p>Pode se apresentar como uma lesão:</p><p> Lítica, central, de bordas bem definidas e com</p><p>calcificação interior.</p><p>Encondroma em dedo anelar</p><p>Pode acometer pequenos ossos tubulares das mãos e pés,</p><p>mas principalmente nas mãos.</p><p> Pode ser um achado pós fratura</p><p> B1 ou B2</p><p>O encondroma é um tumor, em geral, assintomático. Se</p><p>houver sintomas é indicada a ressecção da lesão.</p><p>Osteoma Osteoide</p><p>Tumor formador de tecido ósseo</p><p>Esse tumor é uma lesão óssea benigna caracterizada pela</p><p>formação de área osteolítica (nicho - nidus) circundada por</p><p>intensa área de tecido reacional.</p><p> Comumente afeta a diáfise de ossos longos.</p><p> Tumor mais comum de apresentação de Nidus com</p><p>esclerose ao redor.</p><p>O paciente pode se apresentar com queixa de DOR</p><p>NOTURNA que melhora com o uso de salicilatos, dado</p><p>patognomônico do tumor (prova terapêutica).</p><p> Estágio comum: B1</p><p> Pode involuir.</p><p>Osteoma osteoide: Nidus + reação de esclerose intensa. Podemos</p><p>observar a presença da expansão da região cortical, mas essa ocorre de</p><p>forma lenta por não ser uma lesão agressiva (não há bulbo de cebola e</p><p>nem raio de sol).</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>5</p><p>Osteoblastoma</p><p>Tumor formador de tecido ósseo</p><p>“Osteoma osteoide de maior tamanho”</p><p>O osteoblastoma é uma lesão lítica que pode ser expansiva</p><p>e causar afinamento da cortical óssea.</p><p>Localização mais comum: coluna e esqueleto apendicular.</p><p>Lesão do tipo osteoblastoma – lesão maior.</p><p> Pode ser agressivo e simular um tumor maligno.</p><p> Provoca dor que não cessa com o uso de salicilato.</p><p> Estágio: B3.</p><p>Tratamento</p><p>Em geral,</p><p>por se tratar de uma lesão maior temos que tratá-</p><p>la de forma cirúrgica, que pode ser por meio de:</p><p> Ressecção</p><p> Curetagem</p><p>Essa lesão tem muito bom prognóstico.</p><p>Tumor de Células Gigantes</p><p>Tumor formador de tecido ósseo</p><p>Características comuns nesse tumor:</p><p> Predomina em região metaepifisária</p><p> Localização mais comum: Joelho (60%) –</p><p>principalmente no platô tibial medial.</p><p> Idade de maior incidência: 20 a 40 anos</p><p>Esse tumor apresenta crescimento rápido, contudo pouco</p><p>doloroso (diferente de tumores malignos). O TCG em geral</p><p>se apresenta como uma lesão:</p><p> Lítica, expansiva, com afilamento cortical sem</p><p>neoformação ou reação periosteal.</p><p> Respeita articulação.</p><p>1. TCG femural: grande, mas respeita a articulação.</p><p>2. TCG na cabeça do úmero.</p><p>1. TCG em região distal do rádio.</p><p>2. TCG em região distal do fêmur.</p><p>3. TCG em região distal da ulna.</p><p>O TCG faz diagnóstico diferencial com o tumor marrom do</p><p>hiperparatireoidismo primário.</p><p>Histologia: estroma de núcleos ovalados e células gigantes</p><p>multinucleadas.</p><p>Estágio: B3</p><p>Tratamento:</p><p> Ressecção marginal com adjuvante devido ao</p><p>potencial de degeneração maligna.</p><p>TUMORES MALIGNOS</p><p> Osteossarcoma</p><p> Sarcoma de Ewing</p><p> Mieloma Múltiplo</p><p>Osteossarcoma</p><p>O osteossarcoma é o tumor maligno primário mais</p><p>frequente do osso. Nele há formação de osteoide (matriz</p><p>precursora de tecido ósseo) e tecido ósseo. Acomete,</p><p>normalmente, metáfise de ossos longos (joelho).</p><p>Idade de maior prevalência: 10 a 30 anos</p><p>Evolução: crescimento rápidos  em semanas.</p><p>Quadro clínico:</p><p> Dor</p><p> Aumento de volume</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>6</p><p>Na imagem, o osteossarcoma comumente se apresenta</p><p>como uma lesão:</p><p> Lítica (mais comum) ou blástica, com destruição</p><p>cortical, invasão de partes moles e descolamento</p><p>de periósteo.</p><p> Calcificação de partes moles</p><p> Reação periosteral (imagem em “raios de sol”)</p><p>Osteossarcoma em joelho – padrão em “raios de sol”</p><p>Osteossarcoma em fíbula e úmero - padrão em “raios de sol”</p><p>Tratamento:</p><p> Ressecção associada a quimioterapia</p><p>Sarcoma de Ewing (SE)</p><p>O SE é um tumor uniforme de células pequenas que não é</p><p>formador ósseo (é destruidor de osso), sendo</p><p>caracteristicamente ALTAMENTE MALIGNO.</p><p> Compõem 3% de todas as neoplasias pediátricas</p><p> Idade de maior prevalência: 5 a 15 anos</p><p> Quadro dramático</p><p>Cacterísticas clínicas:</p><p> Acomete mais a diáfise de ossos longos (fêmur, tíbia,</p><p>úmero, fíbula e pelve)</p><p> Cursa com aumento de volume, flogose, febre e</p><p>queda dos estado geral – esse quadro ocorre devido a</p><p>intensa expansão tumoral.</p><p>Sarcoma de Ewing – Reação em casca de cebola (imagem 2).</p><p>Tipo de lesão: permeativa difusa, “casca de cebola” e com</p><p>grande envolvimento de partes moles.</p><p>Diagnóstico diferencial: osteomielite.</p><p>Tratamento:</p><p>Poliquimioterapia e ressecção ampla, com garantia de</p><p>margem de segurança.</p><p>Mieloma Múltiplo</p><p>O MM ocorre devido a proliferação descontrolada de</p><p>plasmócitos, gerando lesões ósseas difusas.</p><p> Comum em maiores de 50 anos</p><p> Acomete mais o esqueleto axial (coluna toraco-</p><p>lombar, pelve e crânio)</p><p> Lesões osteolíticas múltiplas</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>7</p><p>Lesões líticas – mieloma múltiplo – padrão de saca-bocado</p><p>Laboratório</p><p> Eletroforese de proteína (aumento de globulinas);</p><p> Anemia;</p><p> Hipercalcemia;</p><p> Proteínas anormais no sangue e urina (proteína de</p><p>Bence-Jones);</p><p> Aumento de VHS.</p><p>Cintilografia</p><p>NEGATIVA – NÃO HÁ FORMAÇÃO ÓSSEA.</p><p>Essa característica é clássica – cintolografia fria, ou seja,</p><p>sem captação do radioisótopo.</p><p>Diagnóstico</p><p>Biópsia de medula óssea.</p><p>Tratamento</p><p> QT sistêmica</p><p> Transplante de medula óssea</p><p> Cirurgia para correção das fraturas</p><p>Planejamento Pré-Operatório dos Tumores Ósseos</p><p>Primários Malignos</p><p> Estudo anatômico compartimental</p><p> Planejamento com TC ou RNM</p><p>A RMN é o melhor exame para avaliação de</p><p>comprometimento de partes moles.</p><p> Lesão em fase inicial (intracompartimental) </p><p>podemos fazer a substituição do tecido por uma</p><p>endoprótese e com isso poupamos o membro,</p><p> Lesão NÃO deve ser vista no campo cirúrgico, ou seja,</p><p>deve ser retirada toda lesão – em bloco, com margem</p><p>de sergurança.</p><p>Atualmente, mais de 50% dos pacientes são submetidos a</p><p>cirurgias preservadoras do membro.</p><p> Auxilio de tratamento neoadjuvante.</p><p> Revisão de endoprótese com utilização de osso de</p><p>banco de tecidos.</p><p>LESÕES ÓSSEAS METASTÁTICAS</p><p>Lesões ósseas malignas mais comuns.</p><p>Principais sítios primários:</p><p> Mama/próstata: blástica (opacas)</p><p> Pulmão: mista</p><p> TGI / rim / tireoide: lítica (hipertransparentes)</p><p>Geralmente são lesões múltiplas (90%) e podem se</p><p>apresentar com fratura patológica e dor (devido a</p><p>expansão tumoral).</p><p> Coluna vertebral: local mais comum.</p><p>LESÃO PSEUDO-TUMORAL</p><p> Cisto ósseo simples = juvenil = unicameral</p><p>Histologicamente, não tem característica tumoral, no</p><p>entanto, nas imagens se apresentam como uma neoplasia.</p><p>Temos que investigar a lesão.</p><p>Cisto Ósseo Simples</p><p>Cisto metafisário com contornos nítidos e afilamento</p><p>cortical.</p><p> Lesão assintomática</p><p> Apresenta características líticas</p><p> Acometem principalmente metáfises</p><p>Pode ser confundido com lesão benigna – osteoblastoma.</p><p>Idade de maior incidência: 4 a 12 anos</p><p>Localização: úmero e fêmur proximal</p><p>Tratamento:</p><p> Observação</p><p>Esse tumor pode cursar com fratura e por isso o</p><p>acompanhamento é importante.</p><p> Curetagem e enxertia</p><p> Corticoide</p><p>Como? A queixa muda? Relação ou associação?</p><p>O que foi feito?</p><p>Exame Objetivo</p><p> Paciente despido ou utilizando avental</p><p>o Não podemos examinar uma região coberta</p><p> Direção cranial para caudal</p><p> Sempre fazer exame comparativo e começar pelo lado</p><p>não acometido</p><p> Observar atrofias, assimetrias, alinhamento, tônus</p><p>muscular</p><p> Pontos de referência ou reparo (ósseos, tendíneos,</p><p>musculares)</p><p>Palpação</p><p> Observar inicialmente</p><p> Analisar se está quente ou frio (alteração de perfusão?)</p><p> Umidade (muito em extremidades)</p><p> Palpar referencias osseas</p><p> Áreas de espasmos musculares, edema, derrame</p><p>articular (aumento de volume de líquido articular)</p><p> Ligamentos e tendões</p><p> Pulsos</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>5</p><p>Palpação de Pulsos</p><p>Avaliação de perfusão, perfusão capilar periférica, sinais de</p><p>insuficiência venosa.</p><p> Uma dor inespecífica num membro pode ter causa</p><p>vascular.</p><p>Teste de Allen: pressionar as artérias radial e ulnar e elevar a mão</p><p>para exsanguina-la.</p><p> Liberando a artéria radial: verifica-se que o fluxo retorna</p><p>e mão fica corada.</p><p> Repete-se o teste liberando a artéria ulnar: a mão</p><p>deverá também ficar corada.</p><p>Palpação de Ombros</p><p>O ponto mais fácil de palpação é a reentrancia abaixo do</p><p>acrômio.</p><p> Causa mais comum de dor em região subacromial</p><p>posterior é a bursite.</p><p>Ombros</p><p>Palapação do cotovelo</p><p> Extremidades ósseas (epicôndilos)</p><p>o Tendão extensor comum – se origina nessa</p><p>região e é comum uma epicondilite lateral.</p><p> Palpação do nervo ulnar no sulco do nervo ulnar</p><p> Palpação do olécrono</p><p>Palpação do Quadril</p><p> Palpação da bursa troncatérica - Inserção do glúteo</p><p>médio  pontos bem comuns de dor no quadril</p><p>Joelho</p><p> Apresenta diversos pontos anatômicos de referência</p><p>Tornozelo</p><p> Inserção do tendão do aquiles</p><p> Maléolos</p><p> Complexo ligamentar lateral e medial</p><p>o Sindesmoses (articulação fibrosa entre dois ossos).</p><p>MOBILIDADE</p><p>Após palpar, temos que avaliar a MOBILIDADE, que pode</p><p>ser passiva ou ativa.</p><p>Mobilidade ativa</p><p>AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MÚSCULO-TENDÍNEA</p><p>Testar a qualidade e quantidade dos movimentos.</p><p>Devemos analisar a amplitude, simetria, ritmo (lentidão?),</p><p>facilidade de movimentação de um grupo músculo-</p><p>tendíneo ou articular, força, etc.</p><p>É essencial o conhecimento anatômico das articulações e</p><p>grupos musculares.</p><p>Pode-se testar resistência se a mobilidade for ampla ou</p><p>normal.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>6</p><p>Mobilidade Passiva</p><p>AVALIAÇÃO SE HÁ LIMITAÇÃO DO MOVIMENTO</p><p>Avaliação dos movimentos fisiológicos amplos, em seu</p><p>plano cardinal.</p><p>O paciente deve estar confortável e relaxado – sem</p><p>resistencia ao exame. Quem faz o movimento é o</p><p>examinador, ele será quem movimentará o omebro.</p><p>Na mobilização passiva buscamos a definião do ponto final,</p><p>ou seja, o limite máximo do movimento; muitas vezes é</p><p>possível definir que estrutura limita o movimento.</p><p> Nós buscamos se há limites para movimentos, se</p><p>presentes, comumente são causados por pontos</p><p>ossos ou ligamentares.</p><p>Mobilidade contra-resistência</p><p>Realizada na posição neutra do músculo – ponto</p><p>isométrico, ou seja, testamos contra-resistência no “meio</p><p>do caminho do movimento do músculo”.</p><p>Devemos avaliar se o movimento é doloroso ou não, ou se</p><p>é fraco ou forte.</p><p>Dependendo da resposta, podemos direcionar o resultado</p><p>para a causa do sintoma muscular, neural, óssea...</p><p>Outras análises importantes</p><p>Reflexos tendíneos e patológicos</p><p>Teste de sensibilidade: correlação com dermátomos</p><p>Testes de estiramento nervoso</p><p>Manobras e testes específicos</p><p>Reflexos</p><p>Patelar</p><p>Triciptal</p><p>Manobras Especiais</p><p>Teste de apreensão</p><p>Teste de Instabilidade Posterior</p><p>Teste de finkelstei: avalia Tendinite de DeQuervain</p><p>Esse teste é usado para diagnosticar a síndrome de De</p><p>Quervain em pessoas que tem dor no punho. Para realizar</p><p>o teste, segura-se o polegar e é realizado um desvio ulnar</p><p>da mão. Se a dor ocorrer no rádio distal (topo do</p><p>antebraço, próximo ao punho), há possibilidade da</p><p>existência da síndrome.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>7</p><p>Teste de Phalen: avalia a presença de síndrome do túnel do</p><p>carpo (phalen é mais preciso que o phalen reverso)</p><p>Manobras de Ortolani e Barlow (neonatos)</p><p>Teste de Thompson</p><p>O teste de Thomson é realizado ao fazer o diagnóstico de</p><p>um tendão de Aquiles rompido.</p><p>Para realizar o teste de Thompson, o paciente deve ficar em</p><p>decúbito ventral sobre a mesa de exame. Os pés devem</p><p>ficar extendidos para fora da mesa. O examinador então</p><p>aperta o músculo da panturrilha.</p><p>Este movimento, em um paciente normal, deve fazer com</p><p>que pé realize uma discreta flexão plantar. Em um</p><p>paciente com um tendão de Aquiles rompido, o pé não irá</p><p>se mover. Isto é chamado um teste de Thompson positivo.</p><p>Avaliação de Marchas</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>1</p><p>ORTOPEDIA DO TRONCO DO ADULTO</p><p>LOMBALGIA</p><p>Na clínica ambulatorial, a lombalgia é uma das queixas mais</p><p>frequentes. Porém, não necessariamente ela representa</p><p>um problema de coluna lombar.</p><p>Origens de lombalgia:</p><p> Abdominal (pancreatite)</p><p> Retroperitoneal (pielonefrite)</p><p> Extraperitoneal (tumores pélvicos)</p><p> Origem mecânica (doença degenerativa lombar)</p><p>Lombalgia Mecânica</p><p>Causa principal: DEGENERATIVA</p><p> Dor discal</p><p> Dor facetária</p><p>A degeneração ocorre devido ao envelhecimento natural</p><p>do ser humano. Nesse processo, o esqueleto humando vai</p><p>sofrendo osteoartroses</p><p>A denegeração na lombalgia tem duas origens principais, a</p><p>discal e a facetária (articulação facetária). Normalmente</p><p>ocorre primeiro uma artrose discal, pois é nesse local que</p><p>se concentra a passagem de força na coluna (eixo mecânico</p><p>do corpo humano). Posteriormente, ocorre uma</p><p>degeneração facetária devido a artrose entre facetas.</p><p>Outras causas:</p><p> Fraturas</p><p> Infecção</p><p> Tumor</p><p> Miofascial</p><p> Psicossociais</p><p> Desequilíbrio espinhal</p><p> Listese</p><p>Características Gerais das Osteodegenerações</p><p>A prevalência das osteodegenerações lombares é de 60% a</p><p>90% e é observado um aumento dessa prevalência com o</p><p>envelhecimento. Essa é a causa mais comum de</p><p>afastamento do trabalho no mundo.</p><p>Essas degenerações podem ocorrer por:</p><p> Envelhecimento</p><p> Causas Secundárias</p><p>o Trabalho</p><p>o Atividade de alto impacto e levantamento de</p><p>peso excessivos com postura inadequada.</p><p>o Tabagismo</p><p>o Sedentarismo: sem a musculatura que divide</p><p>a carga com a coluna, a carga diária será</p><p>centralizada nas articulações.</p><p>o Vibração industrial veicular</p><p>o Tosse crônica: a cada vez que tossimos</p><p>realizamos a manobra de Valsalva e isso</p><p>aumenta a pressão na coluna em 6 a 7 vezes.</p><p>Se o paciente for um tossidor crônico,</p><p>naturalmente ele poderá desenvolver mais</p><p>rapidamente um desgaste na coluna vertebral.</p><p>o Obesidade: 20kg a mais no peso = 20kg a mais</p><p>de carga para coluna</p><p>Unidade Funcional – Coluna Vertebral</p><p>2 vértebras conectadas através do:</p><p> Disco intervertebral</p><p> Articulações interfacetárias</p><p>O disco vertebral é composto externamente por anel</p><p>fibroso e internamente por núcleo pulposo (composto 90%</p><p>por água). Esse é o amortecedor da coluna.</p><p>Existe uma articulação vertebral de origem discal (corpo</p><p>vertebral se articulando com outro corpo vertebral); entre</p><p>os discos existe o forame neural por onde vão passar as</p><p>raízes nervosas oriundas da medula que passam pelo canal</p><p>vertebral. Se ocorre redução dessa articulação, há redução</p><p>do forame neural que causa um achatamento do espaço de</p><p>passagem da raíz (pinçamento) que se caracteriza como</p><p>uma neurite inflamatória secundária a uma artrose da</p><p>coluna.</p><p>As articulações facetárias são articulações móveis da</p><p>coluna que ligam uma vértebra</p><p>a outra. Sem estas</p><p>articulações, não poderíamos ter flexibilidade na espinha e</p><p>não nos poderíamos movimentar.</p><p>Equilíbrio na Unidade Funcional Espinhal</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>2</p><p>Cascata de degeneração (Kirkaldy-Willys)</p><p>Fases:</p><p>1) Disfunção (15 aos 45 anos)</p><p>Essa primeira etapa ocorre principalmente em pessoas com</p><p>posturas inadequadas, sedentárias, etc.</p><p>A disfunção se caracteriza por presença de anatomia</p><p>perfeita, disco adequado, mas que não está funcionando</p><p>em harmonia pelo desequilíbrio muscular e postural</p><p>significativos naquela coluna. Esse paciente sente pouca</p><p>dor e dificilmente procura se tratar.</p><p>2) Instabilidade (30 a 60 anos)</p><p>A instabilidade, é uma segunda fase e dificulta a</p><p>distribuição de carga adequada e aumenta a velocidade de</p><p>degeneração osteoarticular.</p><p>3) Estabilidade (70 anos)</p><p>Ao envelhecer essas degenerações osteoarticulares</p><p>vertebrais tornam a coluna estável, ou seja, com pouca</p><p>flexibilidade (“dura”).</p><p>Processo da Degeneração Discal</p><p>No esquema anterior podemos notar que a unidade</p><p>funcional espinhal em fase de disfunção está perfeita; na</p><p>instabilidade há uma distribuição anômala de carga na</p><p>coluna, causando redução do disco e sobrecarregando a</p><p>articulação facetária; Ao final ocorre a fase de</p><p>estabilização com herniação, osteófitos marginais,</p><p>irregularidade na articulação facetária e neurite</p><p>inflamatória (isso depende da herniação e da estenose do</p><p>forame vertebral).</p><p>O catabolismo (desgaste) do arcabouço esquelético devido</p><p>a degeneração provoca uma resposta do organismo no</p><p>sentido de tentar compensar o quadro com uma síntese</p><p>aumentada de tecido ósseo e fibrose, culminando assim</p><p>com prolongamentos ósseos (osteófitos marginais) e</p><p>consequente estonose/obliteração do forame intervetebral</p><p>que causa compressão de raiz nervosa (dor).</p><p>A fase discogênica é geralmente a inicial e depois acomete a articualção</p><p>facetária.</p><p>DOENÇA DEGENERATIVA LOMBAR</p><p> Acomete mais homens do que mulheres</p><p> Incidência 25-45 anos</p><p> Menos de 40 anos: disco (local de amortecimento –</p><p>centro de carga)</p><p> Acima de 40 anos: faceta (artrose facetária)</p><p>Cascata da degeneração do disco:</p><p> Alteração bioquímica: glicoproteína dentro do núcleo</p><p>que atrai mais líquido, logo se temos desitratação o</p><p>núcleo também desidrata e perde a capacidade de</p><p>depressão do núcleo e distribui de forma inadequada o</p><p>peso.</p><p> Ruptura do ânulo fibroso</p><p> Herniação</p><p> Consequência: sobrecarga facetária</p><p>Semiologia da doença discogênica</p><p> Espasmo muscular – ocorre na discogênica e facetária.</p><p> Dor axial</p><p> Dor na posição sentada à flexão</p><p> Irradiação: região glútea e posterior da coxa</p><p> Neurológico associado?</p><p>Como o disco é anterior na coluna vertebral, se fizermos</p><p>uma flexão, a dor piora, pois irá comprimir ainda mais o</p><p>disco. E o contrário – melhora – ocorre quando o paciente</p><p>realiza uma extensão do tronco.</p><p>Dor discogênica = dor à flexão do tronco</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>3</p><p>Semiologia da doença facetária</p><p> Espasmo muscular</p><p> Dor axial</p><p> Dor à extensão lombar: pois nessa posição</p><p>comprimimos ainda mais uma vétebra na outra.</p><p> Neurológico associado à ciático: o nervo ciático é</p><p>oriundo do plexo lombossacral; se há acometimento</p><p>das raízes lombares, há chances de compressão da raíz</p><p>do ciático – as raízes do plexo lombossacral se juntam</p><p>para formar o nervo ciático.</p><p>Dor facetária = dor à extensão do tronco</p><p>Semiologia radiológica</p><p>Observar:</p><p> Alinhamento vertebral.</p><p> Corpos vertebrais, espaços discais e forame</p><p>intervertebral.</p><p>Radiografia de Coluna Lombosacra em perfil (1ª) e em AP (2ª), num osso</p><p>esqueleticamente maduro, demonstrando boa amplitude dos forames</p><p>neurais; presença de osteófitos marginais (setas amarelas) e redução do</p><p>espaço interdiscal ao nível de T12 e L1.</p><p>A coluna torácica não tem plexo nervoso e por isso, as</p><p>degenerações osteoarticulares nessa região não produzem</p><p>muitos sintomas.</p><p>Radiografias dinâmicas de coluna vertebral lombosacra: buscamos por</p><p>mobilidade, características mediantes a estresse de extensão e de flexão.</p><p>Em flexão (2ª imagem), observamos um fechamento mais acentuado de</p><p>semivértebras (seta amarela).</p><p>Se quisermor ver o forame neural, devemos solicitar</p><p>radiografia de coluna lombossacral oblíqua.</p><p>Radiografia em perfil da coluna lombossacral com técnica inadequada</p><p>(parte da coluna lombar superior não foi contemplada na imagem -</p><p>ausência de L1). Podemos observar uma espondilolistese entre L5 e S1</p><p>(seta preta); ântero-listese = deslocamento anterior de L5 com relação a</p><p>S1.</p><p>A espondilolistese tem diversas causas: idiopática,</p><p>traumática, iatrogênica, tumoral, autoimune, degenerativa,</p><p>etc. É mais comum a ocorrência de ântero-listese, sendo</p><p>mais comum entre L5 e S1 e por causa degenerativa.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>4</p><p>Radiografia da coluna lombassacra em perfil: observamos uma</p><p>degeneração mais avançada – redução do espaço discal, principalmente</p><p>entre L4 e L5, artrose facetária, osteófitos marginais.</p><p>Tomografia Computadorizada de Coluna Vertebral: é um método</p><p>adicional para pesquisa de degeneração em coluna, mas lembrando que a</p><p>radiografia é o padrão inicial de avaliação da coluna.</p><p>Esquema de um processo degenerativo espinhal evoluindo até atingir</p><p>herniação; disco superior – normal; disco médio – hérnia extrusa; disco</p><p>inferior – hérnia sequestrada.</p><p>Protusão: primeiro ocorre ruptura do ânulo fibroso, porém</p><p>o núcleo pulposo ainda se mantém dentro do disco.</p><p>Extrusão: posteriormente o nucleo pulposo extrusa</p><p>(anterior, posterior, lateral), mas o núcleo pulposo ainda</p><p>mantem contato com a região central</p><p>Hérnia sequestrada: perda de contato do núcleo pulposo</p><p>extruso com o disco.</p><p>RM corte axial em T2</p><p>1ª: Extrusão discal comprimindo a medula e um pouco dos</p><p>forame neural – hérnia póstero-lateral.</p><p>2ª: Hérnia sequestrada – póstero-lateral.</p><p>3ª: Disco sadio – disco todo contido dentro dos limites.</p><p>Tratamento</p><p> Conservador</p><p> Cirúrgico</p><p>Inicialmente, na maioria das vezes, temos que começar</p><p>com o tratamento conservador, pois ele é capaz de mudar</p><p>o quadro clínico do paciente. A cirurgia é para casos</p><p>reservados.</p><p>Tratamento Conservador</p><p> Fisioterapia, medicação e termoterapia</p><p> Fase aguda x fase crônica</p><p>Na fase aguda temos que controlar a dor do paciente e</p><p>relaxar a musculatura. É importante também orientações</p><p>domiciliares.</p><p>Na fase crônica, recomendamos exercícios para</p><p>estabilização da musculatura lombo-pélvico.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>5</p><p>Tratamento cirúrgico (10%)</p><p>Feito quando há falha de medidas não operatórias. Existem</p><p>3 opções terapêuticas invasivas:</p><p>Bloqueio facetário (rizotomia)</p><p>Com auxilio de fluoroscopia (RX em sala) direcionamos um</p><p>cateter de punção até o forame neural acometido, local</p><p>onde injetaremos na raiz nervosa anestésico e anti-</p><p>inflamatório. Além disso, usamos muito glicocorticoide.</p><p>Não é uma técnica curativa, mas alivia a dor do paciente.</p><p>Discectomia</p><p>Remoção da parte do disco que está comprometida.</p><p>Artrodese anterior e/ou posterior</p><p>Fusão de duas vértebras com uso de parafusos; fazemos</p><p>enxerto de osso autógeno (crista ilíaca).</p><p>Obs.: Dor ciática pode aparecer por compressão direta pela</p><p>hérnia ou pelo próprio processo inflamatório da região</p><p>quando herniamos.</p><p>DOR CIÁTICA</p><p>Compressão neural  dor radicular</p><p>Nervo ciático: formado por raízes de L4-S3; o nervo ciático</p><p>tem aproximadamente o diâmetro do dedo mínimo.</p><p>Qualquer acometimento de raiz se reflete como uma dor</p><p>ciática, mas o mais comum é entre L5 e S1.</p><p>A compressão causa:</p><p> Déficit sensitivo</p><p> Déficit Motor</p><p> Alteração de reflexo profundo</p><p>Exemplo:  Acometimento da raiz de L4</p><p> Haverá sinais de 2º neurônio motor no trajeto da raiz</p><p>de L4, sendo que quando o 2º neurônio motor</p><p>é</p><p>acometido encontraremos no exame físico:</p><p>o Hiporreflexia profunda</p><p>o Perda de força</p><p>o Flacidez</p><p> Haverá alterações sensitivas</p><p> Por isso, para cada raiz lombar temos que saber o</p><p>DERMÁTOMO, MIÓTOMO E O REFLEXO PROFUNDO</p><p>DE CADA RAÍZ.</p><p>Compressão de Raiz Nervosa, alterações no:</p><p> Dermátomo: sensibilidade cutânea de cada raiz</p><p> Miótomo: força muscular</p><p> Reflexo profundo da raiz</p><p>Caso exemplo: Paciente com dor lombar, hiporreflexia do</p><p>tendão oriundo do quadríceps, perda de força para</p><p>extensão do joelho: podemos afirmar que há</p><p>comprometimento da raiz de L4, pois essa é a área do</p><p>miótimo de L4.</p><p>Se houver uma hérnia póstero-central com acometimento</p><p>da medula gera uma síndrome do 1º neurônio (síndrome</p><p>piramidal), que se caracteriza por: hiperreflexia,</p><p>espasticidade e alteração de sensibilidade abaixo do nível</p><p>acometido.</p><p> Défici motor: alteração  marcha / pé caído</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>6</p><p>Teste para Investigação de Dor Ciática</p><p>Teste de Lasegue</p><p>Flexão passiva do quadril com o joelho extendido; se o</p><p>paciete apresentar dor entre 30 e 70° é um sinal de</p><p>ciatalgia.</p><p> Dor acima de 70° não é mais do ciático,</p><p>provavelmente a dor será do quadril.</p><p> Dor abaixo de 30° pode ser dor muscular.</p><p>O teste de Lasegue pode causar falso-positivo,</p><p>principalmente em pacientes com pouca flexibilidade. Para</p><p>evitar isso, podemos realizar um teste com maior</p><p>sensibilidade que é o teste de Bragard.</p><p>Teste de Bragard</p><p>Quadril em flexão a 40° com o joelho em extensão: realizar</p><p>dorsiflexão passiva do pé – se houver dor, confirmamos</p><p>ciatalgia.</p><p>Testes Neurológicos</p><p>L4</p><p>Miótomo (inervação motora): inversores do pé</p><p>Reflexoprofundo: patelar</p><p>Dermátomo (inervação sensitiva): maléolo medial</p><p>S1</p><p>Miótomo (inervação motora): Eversores do pé</p><p>Reflexoprofundo: aquileu</p><p>Dermátomo (inervação sensitiva): maléolo lateral</p><p>Exames Complementares</p><p> RMN</p><p> Eletroneuromiografia: feito a partir de eletrodos,</p><p>através dos quais avalia a presença de distúrbio de</p><p>condução neuromuscular.</p><p>Tratamento</p><p>Tratamento Conservador</p><p> De eleição</p><p>Fase aguda (crise)</p><p> Repouso</p><p> Analgésicos, AINEs, relaxantes musculares,</p><p>moduladores neurais</p><p> Fisioterapia de fase aguda</p><p>Período Intercrítico</p><p> Cinesioterapia (para articulações)</p><p> RPG</p><p> Pilates</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p> Falha do tratamento conservador</p><p> Déficit motor (< grau 3)</p><p> Cauda Equina</p><p> Após 6-8 semanas de tto conservador sem melhora</p><p>Técnicas:</p><p> Discectomia</p><p> Artrodese lombar com descompressão neural</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>7</p><p>DOENÇA DEGENERATIVA DA COLUNA CERVICAL</p><p>Cervicalgia: dor cervical</p><p>Cervicobraquialgia: dor cervical com irradiação ao MMSS</p><p>A artrose cervical segue os mesmos principios da artrose</p><p>lombar só que acometendo as vértebras cervicais e o plexo</p><p>braquial.</p><p>Etiologias</p><p> Espasmódicas</p><p> Pós traumática</p><p> Degenerativas (principal)</p><p>É comum que pacientes tenham dor cervical de origem</p><p>espasmódica – de estresse e isso pode ser um fator de</p><p>confundimento no momento do diagnóstico.</p><p>Etiologias Anatômicas da Dor</p><p>Centro de maior movimento: C4 a C7 (região cervical baixa)</p><p>Acima de C3 chamamos de região cervical alta, pois tem</p><p>íntima relação com o nervo frênico (C4 a C7 não tem essa</p><p>relação).</p><p>Fontes:</p><p> Discos intervertebrais</p><p> Facetas articulares</p><p> Músculos da nuca (espasmódicos)</p><p>Braquialgia:</p><p> Irritação / compressão radicular: causa alteração do</p><p>dermátomo, miótomo e reflexo da raiz afetada.</p><p> Plexo braquial: nervos mais importantes  ulnar,</p><p>radial, mediano, músculo-cutâneo.</p><p>Diagóstico diferencial: patologias do ombro (síndrome do manguito</p><p>rotador)</p><p>Semiologia Radiológica</p><p>Radiografia em AP e Perfil da Coluna Cervical</p><p>(mandatórias na rotina radiológica)</p><p>O perfil de coluna cervical tem que incluir C7, mas o ombro</p><p>muitas vezes faz sobreposição e nesses casos podemos usar</p><p>a posição do nadador ou tração dos membros superiores</p><p>(incidências auxiliares) para mostrar C7.</p><p>,</p><p>Tomografia Computadorizada de Coluna Cervical</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>8</p><p>RM de Coluna Cervical</p><p>Incidências de estresse: flexão e extensão, respectivamente</p><p>Incidência Oblíqua – possibilita a visualização dos forames neurais de</p><p>frente</p><p>TC em corte sagital – esqueleto maduro. Diminuição do espaço interdiscal</p><p>entre C5-C6 e C6-C7, osteófitos marginais, bordos de esclerose (esclerose</p><p>nas bordas vertrebais devido atrito entre as vértebras propicia a</p><p>esclerose).</p><p>Mesmo paciente do exame anterior – RX mostra complexos funcionais</p><p>totalmente destruídos.</p><p>Mesmo paciente do exame anterior – 2 hérnias posteriores tocando o saco</p><p>dural.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>9</p><p>Processo Patológico</p><p>Discopatia</p><p> Hérnia  dor axial</p><p>Degeneração Facetária</p><p> Dor  irradiação, pois há acometimento de raiz</p><p>Instabilidade</p><p> Listese</p><p>Estabilidade</p><p> Estenose do canal  mielopatia</p><p>Edema de Medula</p><p>Semiologia de Coluna Cervical</p><p> Dor cervical posterior</p><p> Cefaléia occiptal</p><p> Irradiação a região dorsal alta</p><p> Irradiação ao membro superior</p><p>Dor facetária cervical – locais de irradiação</p><p>Síndromes:</p><p>1º neurônio  mielopatia</p><p>2º neurônio  acometimento de plexo braquial</p><p> Avaliar dermátomos e miótomos C5 a T1</p><p> Reflexos</p><p>Dermátomos de Membro Superior</p><p>Miótomos de Membro Superior</p><p>Miótomo de Membro Superior</p><p>Reflexos de Membro Superior</p><p>Reflexo estilo-radial (C5-C6)</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>10</p><p>Reflexo Biceptal (C5 – C6)</p><p>Reflexo Triciptal (C7 - C8)</p><p>Reflexo dos Flexores dos Dedos – Manobra de Hoffmann (C8-T1)</p><p>Reflexo dos Flexores dos Dedos – Manobra de Troemer (C8-T1)</p><p>Reflexo dos Flexores dos Dedos - Manobra de Wartenberg (C8-T1)</p><p>Tratamento conservador</p><p>Sempre será a opção inicial</p><p> Dor axial isolada</p><p> Dor radicular: iniciar conservador e cirurgia no futuro</p><p>se for o caso.</p><p> Alteração sensitiva/dor no membro (avaliar resposta)</p><p> Cinesioterapia e analgesia.</p><p> Nas crises: resposo, AINES, relaxante muscular.</p><p>Tratamento cirúrgico</p><p>Condições:</p><p> Quando não responde às medidas conservadoras</p><p> Défict motor</p><p> Mielopatia</p><p>Cirurgia:</p><p> Discectomia</p><p> Descompressão neural com artrodese – Padrão ouro.</p><p> Rizotomia (menos usual; risco de paralisação de nervo</p><p>frênico que pode causar insuficiencia respiratória</p><p>aguda)</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>1</p><p>ORTOPEDIA DO TRONCO DA CRIANÇA</p><p>ESCOLIOSE</p><p>A coluna verterbral, basicamente, nos mantém em</p><p>equilíbrio, ou seja, mantém a cabeça centralizada sobre a</p><p>bacia. Num plano coronal, ao observar a coluna vertebral</p><p>hígida, percebemos que ela é reta. Se houver algum desvio</p><p>na coluna, a cabeça deixa de ficar centralizada na bacia e</p><p>pode ocorrer desequilíbrio.</p><p>A escoliose é definida como:</p><p>Desvio da coluna no plano coronal > 10°</p><p>A escoliose pode se apresentar de duas formas:</p><p>Flexíveis x Rígidas</p><p>As escolioses flexíveis são temporárias, ou seja, ocorrem</p><p>por uma condição que provoca a contração temporária da</p><p>coluna vertebral em resposta a um processo doloroso.</p><p> Causas antálgicas: processos locais, abdominais,</p><p>pélvicos, retroperitoneais; exemplo: tumores e</p><p>infecção.</p><p>As escolioses rígidas são as deformidades propriamente</p><p>ditas da coluna vertebral.</p><p> Deformidades: idiopática, congênita, neuromusculares</p><p>(paralisia cerebral, distrofia muscular de Duchenne).</p><p>Escoliose</p><p>Na imagem acima podemos perceber que a escoliose é um</p><p>desvio lateral da coluna. Normalmente esse desvio ocorre</p><p>na coluna torácica e isso provoca também deslocamento</p><p>das costelas, formando então uma giba torácica. A</p><p>radiografia realizada para diagnóstico é chamada de</p><p>panorâmica da coluna vertebral.</p><p>Escoliose</p><p>Idiopática</p><p>A escoliose idiopática é a causa mais comum de escoliose</p><p>dentre as rígidas. Pode surgir em três momentos:</p><p> Infantil: 0 a 3 anos 5%</p><p> Juvenil: 4 a 10 anos 15%</p><p> Adolescente: a partir dos 10 anos 80%, no segundo</p><p>estirão do crescimento. Essa é a mais comum.</p><p>Temos dois picos de crescimento corporal:</p><p> 0 a 3 anos (1º estirão), fase na qual o prognóstico para</p><p>a escoliose é pior, pois ela tende a piorar cada vez mais</p><p>com o tempo.</p><p> 8 a 13 meninas / 9 a 12 meninos (2º Estirão): nesse</p><p>segundo momento, se a criança possuir uma carga</p><p>genética para desenvolver a escoliose associada a</p><p>maior quantidade de fatores hormonais de</p><p>crescimento, a escoliose tem grandes chances de se</p><p>desenvolver.</p><p> É muito importante conhecer como o adolescente se</p><p>encontra em termo de maturidade óssea e</p><p>imunológica. Se ele estiver imaturo a chance é da</p><p>curva aumentar.</p><p>Características Clínicas e Epidemiológicas da Escoliose</p><p>Idiopática</p><p> Mais comum; meninas > meninos (6:1)</p><p> Adolescencia</p><p> Não dolorosa</p><p>Enquanto em fase infantil, meninos e meninas são</p><p>acometidos da mesma forma, mas à medida que eles</p><p>atingem a adolescência, a escoliose tende a acometer mais</p><p>o sexo feminino, além do mais, a curva da escoliose</p><p>custumeira ocorre como uma curva torácica a direita.</p><p>Exame físico:</p><p> Giba torácica (mais a direita)</p><p> Assimetria de ombros</p><p> Diferença de tamanho entre mamas</p><p> Assimetria do trígono do talhe</p><p>Logo, as características dos nossos pacientes será: menina,</p><p>adolescente, com giba a direita (curva torácica a direta).</p><p>Outros sinais serão: desvio dos ombros, assimetria do</p><p>espaço entre os membros superiores e o tronco – trígono</p><p>do talhe (setas amarelas). Além disso, a escoliose idiopática</p><p>é assintomática.</p><p>Assimetria do Trígono do Talhe</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>2</p><p>Teste de Adams: paciente em flexão de tronco – nessa</p><p>posição a gibosidade torácica (giba costal) causada pela</p><p>escoliose fica até mais evidente.</p><p>Etiologias</p><p>Apesar de idiopática, pode ter etiologia multifatorial:</p><p> Redução de melatonina</p><p> Anormalidade de tecido conjuntivo</p><p> História familiar (muito comum)</p><p>Fatores de progressão</p><p> Pré menarca</p><p>Se a escoliose ocorre nesse período, significa que quando a</p><p>criança entrar na adolescência e houver maior produção</p><p>hormonal, ela tenderá a se acentuar.</p><p> Sinal de Risser 0</p><p>Esse sinal é radiográfico e quanto menor, maior a</p><p>imaturidade óssea.</p><p> Curvas duplas</p><p> Curvas > 50° na torácica ou > 30° na lombar</p><p>Diagnóstico por Imagem</p><p> Radiografia panorâmica da coluna vertebral em</p><p>AP/Perfil</p><p> Tomografia Computadorizada</p><p> Ressonância Magnética</p><p>O exame básico e fundamental para diagnóstico é a</p><p>radiografia panorâmica em AP e Perfil (sempre pedir duas</p><p>incidências – regra básica da ortopedia, porém o RX é AP</p><p>fornece mais informações).</p><p>Escoliose Torácica a direita</p><p>Escoliose Torácica</p><p>A TC e RMN são usadas para planejamento cirúgico e</p><p>exclusão de outras causas de escoliose.</p><p>TC</p><p>Radiografia Panorâmica</p><p>O que analisar?</p><p> Ângulo de Cobb: define o grau de escoliose</p><p> Risser: mensuração de maturidade óssea</p><p>Ângulo de Cobb</p><p>Traçar uma reta sobre cada vértebra (inferior e superior)</p><p>que esteja mais inclinada dentro do ângulo da curva.</p><p> Ângulo > 10° = escoliose</p><p> Ângulo > 50° = pior prognóstico</p><p>Ângulo de Cobb</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>3</p><p>Sinal de Risser</p><p>O sinal de Risser mede a maturidade esquelética através de</p><p>análise da crista ilíaca – ossificação da crista ilíaca.</p><p>No esqueleto imaturo não é possível observar a crista ilíaca,</p><p>porque inicialmente ela é cartilaginosa, porém, com o</p><p>tempo se ossifica de lateral para medial,</p><p>progressivamente.</p><p> Risser 0: nenhuma ossificação da crista ilíaca.</p><p> Risser 1: 25% da crista ilíaca calcificou.</p><p> Risser 2: 50% da crista ilíaca calcificou.</p><p> Risser 3: 75% da crista ilíaca calcificou.</p><p> Risser 4: 100% da crista ilíaca calcificou.</p><p> Risser 5: 100% da crista ilíaca calcificou e se fundiu com</p><p>o osso ilíaco.</p><p>A classificação 0, 1 e 2 denota imaturidade ao esqueleto. O</p><p>risser 3 é uma “zona cinzenta” na classificação de maturida.</p><p>Já Risser 4 e 5 denotam maturidade esquelética.</p><p>Na imagem acima percebemos que pouco mais de 50% da crista</p><p>ilíaca calcificou.</p><p>Tratamento</p><p>O Risser e o ângulo de Cobb nos ajudam muito na</p><p>determinação da conduta terapêutica.</p><p>Observação</p><p>A observação se baseia no acompanhamento radiográfico</p><p>para avaliar possível progressão.</p><p>Curvas <20º a 25º</p><p>ou</p><p>Curvas entre 40º e 50º com Risser alto</p><p>(baixo risco de progredir)</p><p>Órtese</p><p>Curvas de 25º a 40º</p><p>ou</p><p>30º na primeira consulta</p><p>ou</p><p>Progressão de 5º em seis meses</p><p>(Só indicamos o colete em pacientes com Risser 0, 1 ou 2)</p><p>O colete é indicado para pacientes com angulação razoável</p><p>e/ou ângulação em progressão. O colete tem função de</p><p>fazer uma força contrária ao lado da coluna que está sendo</p><p>desviada e com isso retarda a progressão (ele não corrige,</p><p>só não deixa evoluir). Quando o paciente atingir</p><p>maturidade esquelética, interrompemos o uso do colete.</p><p>O colete é usado durante 23h por dia e tem um grande</p><p>impacto social para adolescentes.</p><p>Jamais devemos indicar colete para um paciente maduro</p><p>esqueleticamente, pois o colete não terá função nenhuma,</p><p>uma vez que a progressão será mínima e é a progressão</p><p>que o colete evita. Com isso, só usamos o colete em</p><p>pacientes com Risser 0, 1 ou 2.</p><p>Concluindo, a indicação do colete será determidada pela</p><p>magnitude da curva, risser e imaturidade.</p><p>Tipos de órtese:</p><p>Colete de Milwaukee – Para Esoliose Torácica</p><p>Órtese OTLS - Para Esoliose Lombar</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>4</p><p>Cirurgia</p><p>Risser baixo e ângulo 40º a 50º</p><p>(alta chance de progressão)</p><p>ou</p><p>Risser alto e ângulo maior que 50º</p><p> Objetivo: correção e interromper progressão</p><p> Método: instrumentação e artrodese</p><p>A cirurgia é feita para corrigir a curva através de um</p><p>instrumental específico e faz parar a progressão da</p><p>escoliose realizando fusão das vértebras (artrodese = fusão</p><p>articular; associada a enxertia óssea).</p><p>Cirugia de Escoliose</p><p>Radiografia antes e após cirurgia de correção de escoliose</p><p>CURVATURAS SAGITAIS DA COLUNA VERTEBRAL</p><p>Cifoses  presentes ao nascimento – existem devido a</p><p>posição fetal intrauterina e por isso essas são as colunas</p><p>mais rígidas (posição embrionária).</p><p> Torácica</p><p> Sacral</p><p>Lordoses  surgem no desenvolvimento</p><p> Cervical: 3 a 4 meses – possibilita o olhar no</p><p>horizonte; formação de lordose cervical.</p><p> Lombar: 9 a 13 meses – quando a criança começa</p><p>sentar a andar; formação de lordose lombar.</p><p>As curvas se compensam para manter a coluna vertebral</p><p>equilibrada = cabeça centrada sobre a pelve.</p><p>Alterações da Cifose</p><p>Causas:</p><p> Scheuermann (rígida)</p><p> Postural (flexível)</p><p> Sindrômica (ex. neurofibromatose)</p><p> Tumoral</p><p> Infecção</p><p> Congênitas</p><p>Avaliação da Cifose</p><p> Exame para avaliação: Radiografia da coluna vertebral</p><p>panorâmica em perfil</p><p> Coluna torácica – T1 a T12</p><p> Do platô superior de T2 ao platô inferior de T12 a</p><p>angulação normal está entre 10º e 40º (mesmo</p><p>método de medição do ângulo de Cobb)</p><p>o Abaixo: Hipocifose</p><p>o Acima de 40°: Hipercifose</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>5</p><p>Hipercifose - Dorso Curvo</p><p>A hipercifose é determinada pela presença de uma</p><p>angulação da coluna torácica em perfil > 40°.</p><p> Flexível = postural</p><p> Rígida = estruturada</p><p>Hipercifose Postural</p><p> Flexível</p><p> Meninas adolescentes</p><p> Piora ao teste de Adams</p><p> Protusão dos ombros</p><p> Encurtamento dos músculos isquiotibiais</p><p> Se não tratada: rigidez</p><p> Tratamento: fisioterapia e correção postural</p><p>Doença de Scheuermann</p><p> Hipercifose rígida, não corrige com a mudança de</p><p>postura</p><p> Meninos adolescentes e adultos jovem</p><p> Encurtamento de isquiotibiais.</p><p> Protusão dos ombros.</p><p> Dor lombar pela hiperlordose compensatória da</p><p>lombar (lombalgia é muito frequente, principalmente</p><p>ao esforço físico)</p><p>Testes para avaliação de hipercifoses</p><p> Teste de Adams: olhamos o perfil e observamos uma</p><p>acentuação da curvatura torácica. Isso ocorre tanto na</p><p>hipercifose flexível como na rígida.</p><p>Teste de Adams</p><p> Teste da hiperextensão: é a extensão do tronco sem</p><p>apoio dos membros. Esse teste diferencia a hipercifose</p><p>rígida da flexível, ou seja, provoca desaparecimento da</p><p>cifose se essa for flexível (retificação) ou mantem a</p><p>cifose se essa for rígida.</p><p>Teste da Hiperextensão do Tronco</p><p>Etiologias – Doença de Scheuermann</p><p> Retesamento (encurtamento) do ligamento</p><p>longitudinal anterior</p><p> Necrose das placas terminais (vértebra fica achatada</p><p>na ponta da frente)</p><p> Nódulos de Schmorl (hérnias para dentro do corpo</p><p>vertebral)</p><p> Alteração do desenvolvimento das placas terminais</p><p>vertebrais (achatamento também).</p><p>Critérios diagnósticos – Doença de Scheuermann</p><p>Critérios diagnósticos de Sorensen:</p><p> Cifose > 45°</p><p> Encunhamento de 5° de 3 vértebras consecutivas</p><p> Nódulos de Schmorl / irregularidade das placas</p><p>terminais</p><p>Tratamento</p><p>O tratamento segue os mesmos princípios de tratamento da</p><p>escoliose, porém, se baseando na angulação basicamente.</p><p>Observação: 45º a 50º</p><p>Acompanhamento com RX seriadas</p><p>(panorâmica de perfil de coluna vertebral)</p><p>Órtese: 50º a 75º</p><p>Milwaukee para Risser menor que 3 por 23h/dia.</p><p>Maior que 75º</p><p>Cirurgia corretiva (parafuso, barras e osteotomia).</p><p>Osteotomia (?)</p><p>Outras indicações de cirurgia:</p><p> Progressão grande mesmo com órtese</p><p> Deformidade estética (relativo)</p><p> Desequilíbrio no plano sagital</p><p> Dor lombar</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>6</p><p>TUBERCULOSE VERTEBRAL</p><p> Frequente em países em desenvolvimento</p><p>Essa é a forma mais comum de acometimento de TB</p><p>osteoarticular é a TB vertebral. Como ela tem predileção</p><p>pela porção anterior dos corpos vertebrais causa</p><p>comumente cifose.</p><p> Geralmente acomete região tóraco-lombar (T10-L2)</p><p>Devido a formação de granuloma caseoso com necrose e</p><p>formação de abscesso (tumor), ocorrem colapsos vertebrais</p><p>que culminam em hipercifoses. O acometimento vertebral</p><p>pode ser tão intenso que provoca deslocamento medular</p><p>também, causando dessa forma um déficit neurológico. Às</p><p>vezes, o próprio abscesso sozinho pode causar esse</p><p>deslocamento de medula. O paciente pode se tornar</p><p>paraplégico.</p><p>TB vertebral</p><p>Diagnóstico</p><p> Clínico (história e exame físico)</p><p> Radiológico (imagem em forma de fuso, não acomete</p><p>disco, abscesso para vertebral)</p><p> Biópsia por agulha (granuloma caseoso)  padrão</p><p>ouro para o diagnóstico de TB vertebral.</p><p>Em 70% dos casos essa forma de TB ocorre concomitante a</p><p>uma forma pulmonar. A cifose é maior quanto mais jovem</p><p>é o paciente.</p><p>TB vertebral</p><p>Mal de Pott</p><p>Tríade:</p><p> Deformidade (cifose)</p><p> Abcesso paravertebral (fuso)</p><p> Déficit neurológico (paraplegia devido abcesso que</p><p>invadir o canal vertebral)</p><p>Hipercifose por TB vertebral</p><p>A drenagem da TB pode percorrer o músculo o psoa maior,</p><p>atravessar a bacia e gerar uma fístula na inserção desse</p><p>músculo no trocanter menor.</p><p>Tratamento</p><p>Conservador:</p><p> Farmacológico: RIPE 6 meses</p><p> órtese.</p><p>Cirúrgico:</p><p> Refratariedade</p><p> Recidiva</p><p> Deformidade</p><p> Déficit neurológico.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>7</p><p>TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO</p><p>Definição: contratura unilateral e encurtamento do ECOM</p><p>com inclinação da cabeça para o lado acometido e rotação</p><p>do queixo em direção ao lado oposto</p><p> Não possui componente genético; causado por</p><p>comprometimento muscular.</p><p>É uma posição anormal da posição do pescoço que se</p><p>desenvolve no período intrauterino, presente ao</p><p>nascimento.</p><p>Incidência:</p><p> Mais comum em meninas (75% lado direito)</p><p> 20% dos casos também possui luxação congênita do</p><p>quadril (outros: assimetria de face, pé torto congênito)</p><p>Etiologia</p><p>Fibrose do ECOM  contratura e encurtamento</p><p> Não é causado por traumatismo de parto, pois</p><p>também está presente em pacientes que nasceram por</p><p>cesariana</p><p> Resultado de oclusão venosa devido ao mal</p><p>posicionamento uterino e síndrome compartimental</p><p>local</p><p>História Clínica e Exame Físico</p><p>Aparecimento de inclinação da cabeça para o lado</p><p>acometido, com rotação do queixo em direção ao lado</p><p>oposto – visível no parto o com o desenvolvimento nas</p><p>primeiras semanas de vida.</p><p>Cabeça para esquerda e queixo desviado para direita</p><p> Tumefação fusiforme próxima as inserções</p><p>claviculares e esternais – surge no 1º mês e</p><p>desaparece aos 6 meses</p><p> Deformidades secundárias ao não tratamento inicial:</p><p>face achatada ipsilateral, olhos e orelhas desnivelados,</p><p>esforço ocular, escoliose cervicotorácica.</p><p> Presença de esforço ocular: como o bebê não</p><p>consegue virar a cabeça para olhar para a luz, ele</p><p>fadiga a musculatura extrínseca do olho.</p><p>Tratamento</p><p>Conservador:</p><p> Exercícios passivos para estirar a musculatura</p><p>contraída</p><p> 20 a 30 vezes/sessão  4 a 6 vezes/dia</p><p> Estimular olhar para o lado oposto</p><p> Manter a cabeça pronada na metade do tempo, para</p><p>evitar vícios posturais</p><p> 80 a 90% de sucesso</p><p>Cirúrgico:</p><p> Após 12 a 18 meses</p><p> Restrição de rotação > 30° + deformidade facial</p><p> Liberação da parte clavicular e prolongamento da</p><p>porção esternal (corte do músculo)</p><p>Negligência do tratamento: pode levar a uma condição</p><p>rara que é a escoliose cervicotorácica.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>1</p><p>ORTOPEDIA</p><p>ORTOPEDIA DOS MMII DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE</p><p>PATOLOGIA DO QUADRIL</p><p>Sinovite Transitória Do Quadril</p><p> Derrame articular inespecífico</p><p> Sinovite sem espessamento sinovial</p><p>É uma inflamação transitória do quadril – inespecífico.</p><p>Como não há espessamento sinovial, não encontramos</p><p>muitas alterações em exame de imagem.</p><p>Acomete crianças entre 3 a 6 anos de idade e é relacionada</p><p>a infecção de vias aéres superiores (patognomônico).</p><p>Quadro clínico:</p><p> Início agudo</p><p> Claudicação e limitação de rotação interna</p><p>Na inflamação da articulação do quadril ocorrerá distensão</p><p>da cápsula articular e a posição na qual ocorre maior</p><p>acúmulo de líquido é em rotação externa, com isso, a</p><p>criança apresenta limitação ao tentar realizar rotação</p><p>interna da perna.</p><p>O diagnóstico diferencial da sinovite transitória é a artrite</p><p>séptica do quadril, uma patologia muito mais grave. Porém,</p><p>na artrite séptica a criança estará com bloqueio articular e</p><p>não conseguirá executar qualquer movimento com o</p><p>quadril. Além disso, o hemograma denotará inflamação e</p><p>infecção.</p><p>Tratamento</p><p>Repouso e sintomáticos</p><p>Epifisiólise</p><p>Definição: escorregamento da epífise proximal do fêmur.</p><p>Ocorre porque essa região acaba não suportando trauma</p><p>ou a carga que foi atribuído a ela.</p><p> Acomete a placa fisária na camada hipertrófica</p><p> 25% dos casos  bilateral</p><p> Adolescentes, meninos, negros</p><p>Radiografia Panorâmica da bacia: epifisiólise</p><p>Classificação Temporal:</p><p> Agudo (< 3 semanas): após trauma</p><p> Crônica (>3 semanas): claudicação</p><p>Achados Clínicos:</p><p> Marcha com rotação lateral: pois a cabeça do fêmur</p><p>está deslocada de seu local habitual</p><p> Sinal de Drennam:patogmônico para epifiólise</p><p>Realização de flexão passiva do quadril do paciente, porém,</p><p>a partir de um certo ponto da flexão ocorrerá abdução e</p><p>rotação externa à flexão do quadril</p><p>Diagnóstico Radiológico:</p><p> Linha de Klein (na radiografia)</p><p>o Radiografia AP do</p><p>quadril</p><p>Normalmente, se traçarmos uma linha na articulação do</p><p>quadril elá passará tangencialmente pela parte superior da</p><p>cabeça do fêmur. Na eipifisiólise, essa linha passa lateral a</p><p>cabeça do fêmur e não em cima dela, essa linha é chama de</p><p>linha de Klein.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>2</p><p>O Sinal de Trethowan caracteriza-se pela perfuração</p><p>do núcleo epifisário pela Linha de Klein. Essa linha</p><p>tangencia a borda superior do colo do fêmur e, em</p><p>caso de deslizamento, não penetra a placa de</p><p>crescimento.</p><p>Linha de Klein passando por fora da cabeça do fêmur</p><p>Radiografia simples de pelve (AP) em posição de batráquio,</p><p>revelando deslizamento parcial inferior da cabeça do</p><p>fêmur direito no nível da placa de crescimento (linha</p><p>pontilhada vermelha). Há também reabsorção óssea (seta</p><p>amarela) e rarefação (seta verde) na metáfise.</p><p>Diagnóstico Radiológico: À radiografia, observa-se</p><p>epifisiolistese, ausência de Sinal de Trethowan, rarefações</p><p>e reabsorção metastáticas.</p><p>Tratamento:</p><p> Episiodese</p><p>O tratamento é cirúrgico, sendo o principal</p><p>a fixação in situ com um parafuso canulado.</p><p>Não podemos realizar o reposicionamento mecanicamente</p><p>porque há chance de comprometimento a placa epifisária</p><p>do paciente (causar mais lesão na placa).</p><p>O tratamento da epifisiólise baseia-se em interromper a</p><p>progressão do deslocamente da epífise proximal femoral.</p><p>No momento de instabilidade, deveremos realizar a</p><p>episiodese, que se baseia na colocação de parafuso</p><p>perpendicular à posição que está a cabeça femoral; vamos</p><p>fixa-la na posição que a cabeça está, sem coloca-la na</p><p>posição. Fazemos isso porque a ideia inicial é fazer com que</p><p>o processo de deslocamento seja interrompido.</p><p>Mantemos o parafuso durante 6 a 8 semanas – até o tempo</p><p>necessário para estabilização da epífise.</p><p>Artrodese – Tratamento da Epifisiólise</p><p>Complicações:</p><p> Necrose</p><p> Condrólise</p><p>Quanto mais perpendicular colocarmos o parafuso, maior a</p><p>chance de lesionar os vasos circunflexos femorais que</p><p>irrigam o fêmur proximal, com isso há risco de causar</p><p>necrose da cabeça do fêmur.</p><p>Outra complicação ocorre quando lesamos a cartilagem do</p><p>acetábulo ao usar um parafuso maior do que deveria.</p><p>Legg-Perthes</p><p>Necrose avascular da cabeça femoral na criança</p><p>Ou seja, necrose da cabeça do fêmur por falta de irrigação</p><p>adequada, possui etiologia idiopática</p><p>Possíveis fatores: alteração da coagulação</p><p>Maior incidência em:</p><p> Meninos brancos | 2 a 12 anos | em < 6 anos é pior</p><p>Quadro clínico:</p><p> 20% bilateral</p><p> Claudicação</p><p> Dor no quadril e joelho</p><p>A dor no joelho é referida - sempre temos que avaliar</p><p>as articulações próximas a articulação da queixa da</p><p>criança (exemplo: dor no joelho  avalia quadril também),</p><p>pois a inervação do joelhor é similar a inervação do</p><p>quadril e uma dor referida pode ocorrer no joelho.</p><p>É uma doença auto-limitada, teoricamente não há</p><p>necessidade de tratamento específico.</p><p>Fases:</p><p>Necrose</p><p>Fragmentação e revascularização</p><p>Reossificação</p><p>Remodelamento</p><p>No Perthes, essas fases ocorrem simultaneamente – parte</p><p>da cabeça estará necrosando, parte estará fragmentando,</p><p>etc.</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>3</p><p>Diagnóstico:</p><p> Radiográfico</p><p>o Fratura subcondral: sinal da crescente</p><p>Na radiografia acima observamos que já ocorreu colapso da</p><p>cabeça femoral</p><p>Na radiografia de quadril acima observamos uma região</p><p>radiotransparente subcondral (abaixo da cartilagem) como</p><p>se fosse uma linha crescente. Esse é o sinal da crescente,</p><p>significa que ocorreu necrose desse osso e está ocorrendo</p><p>fragmentação com revascularização da área. Essa é uma</p><p>fase de risco, pois a cabeça do fêmur pode colapsar,</p><p>semelhante a imagem anterior. Com isso, essa é uma fase</p><p>de alerta e devemos agir no sentido de remover qualquer</p><p>carga do membro desse paciente, pois isso vai possibilitar o</p><p>avançar da lesão para fase de reossificação e</p><p>posteriormente remodelamento, com restituição da</p><p>arquitetura óssea do paciente.</p><p>Se não observarmos esse paciente, essa lesão pode levar à</p><p>incongruência articular, gerando uma coxa magna com</p><p>impacto fêmoro-acetabular.</p><p>A radiografia frontal da pelve e do quadril revela uma cabeça femoral larga</p><p>e curta (seta preta) e um encurtamento relativo do membro esquerdo</p><p>(compare os níveis de trocanteres menores (setas amarelas) - quaddro</p><p>referente a deformidade da coxa magna num paciente com Legg-Calve -</p><p>Perthes (LCP) quando criança.</p><p>Tratamento</p><p>Objetivo: Manter a cabeça do fêmur estável no acetábulo</p><p> Conservador: tração ou órtese em abdução</p><p>A criança pode ficar em repouso com um peso no</p><p>membro inferior, isso aumenta o espaço articular na</p><p>articulação do quadril. Além disso, pode ser usada uma</p><p>órtese em abdução.</p><p> Cirúrgico: osteotomias – tratamento de sequelas</p><p>Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ)</p><p>ou Luxação Congênita do Quadril</p><p>A displasia de desenvolvimento do quadril costuma ser</p><p>detectada ao nascimento e envolve a luxação do fêmur na</p><p>cavidade acetabular. Isso ocorre por condições congênitas</p><p>que acarretam frouxidão ligamentar ou disfunção</p><p>neuromuscular. Nesse caso, o ultrassom é o método de</p><p>escolha para o diagnóstico, pela imaturidade dos centros de</p><p>ossificação</p><p>Apresentações:</p><p> Displasia: anormalidade no tamanho, na morfologia,</p><p>na orientação anatômica ou na organização da cabeça</p><p>femoral, na cavidade acetabular ou em ambos. A</p><p>displasia acetabular é caracterizada pelo acetábulo</p><p>imaturo, com a cavidade rasa que pode acarretar a</p><p>subluxação ou a luxação da cabeça femoral.</p><p> Subluxação: perda parcial de contato entre o fêmur e a</p><p>cavidade acetabular</p><p> Luxação: perda total de contato entre o fêmur e a</p><p>cavidade acetabular</p><p>2 tipos:</p><p> Típicas</p><p> Teratológicas (artrogripose, mielomeningocele)</p><p>Quadro clínico geral:</p><p>Acomete principalmente meninas.</p><p>Fatores de risco:</p><p> Apresentação pélvica</p><p> Oligodrâmnio</p><p> Gemelaridade</p><p>Todas essas condições alteram a mecânica uterina fetal e</p><p>predispões a luxação do quadril do bebê,</p><p>Lado Esquerdo mais comum: relacionado a posição fetal</p><p>Roxanne Cabral – M7 – 2019.2 – Clínica Cirúrgica 3 - Ortopedia</p><p>4</p><p>Associações: torcicolo congênito, pé torto</p><p>Diagnóstico Clínico</p><p> Assimetria de pregas glúteas</p><p>Devemos colocar o bebê em decúbito ventral e</p><p>observar se as pregas glúteas e da coxas se encontram</p><p>na mesma altura.</p><p> Telescopagem</p><p>Ao realizar tração do membro inferior da criança, nota-</p><p>se uma maior liberdade de movimento durante a</p><p>tração. Quando o acometimento é unilateral,</p><p>consegue-se notar a diferença de liberdade de</p><p>movimento entre os membros.</p><p> Sinal de galeazzi</p><p>O sinal de Galeazzi é realizado fazendo a flexão do</p><p>quadril e dos joelhos, com os pés colocados ao</p><p>mesmo nível em oposição às nádegas, lado a lado.</p><p>Quando os joelhos não se encontram à mesma altura,</p><p>o sinal é positivo e reflete dismetria dos membros.</p><p>Este sinal não é específico da DDQ, mas pode ser útil</p><p>para o diagnóstico.</p><p>Sinal de Galeazzi</p><p> Manobras de Ortolani (luxado)</p><p>FLEXÃO E ABDUÇÃO DO QUADRIL</p><p>Ouvir um estalido significa que ocorreu redução do quadril</p><p>luxado. Ao retirarmos a mão do quadril do bebê, esse volta</p><p>a luxar novamente.</p><p> Manobra de Barlow (instável = LUXÁVEL)</p><p>FLEXÃO POUCO ACENTUADA E ADUÇÃO</p><p>Lembre-se: é o quadril aparentemente normal, reduzido,</p><p>que luxa.</p><p>Diagnóstico:</p><p> Radiografia (7-9 meses)</p><p> Ultrassom: exame que fecha o diagnóstico; exame</p><p>dinâmico, podemos ver a redução e reluxação</p><p>durante o exame</p><p>DDQ</p><p>Para a interpretação da radiografia na DDQ podem ser úteis</p><p>as linhas de Perkins (linha vertical traçada no bordo</p><p>externo do acetábulo) e de Hilgenreiner (linha horizontal</p><p>traçada através do centro de cartilagem trirradiada).</p><p>A</p>