Trauma abdominal

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Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRAUMA FECHADO 
ÓRGÃO INCIDÊNCIA 
Baço 40-55% 
Fígado 35-45% 
Intestino Delgado 5-10% 
Hematoma retroperitoneal 15% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRAUMA PENETRANTE - ARMA BRANCA 
ÓRGÃO INCIDÊNCIA 
Fígado 40% 
Intestino Delgado 30% 
Diafragma 20% 
Baço 15% 
 
 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
TRAUMA PENETRANTE - ARMA DE FOGO 
ÓRGÃO INCIDÊNCIA 
Intestino Delgado 50% 
Cólon 40% 
Fígado 30% 
Estruturas vasculares 25% 
 
 Principal exame em trauma abdominal em 
paciente estável → TC com contraste; 
o FAST é para descobrir se tem líquido livre ou 
não; 
 Paciente instável → láparo exploratória; 
o Exceção: trauma aberto em hipocôndrio direito 
com entrada e saída (bala) que pegue o fígado → 
tratamento conservador; 
 Arma branca: 
o Mamilo até linha transpilórica: não explorar 
digitalmente; 
o Linha transpilórica até pelve: exploração 
digital; 
o Flanco: TC; 
 
 Lesões por desaceleração brusca; 
 Compressão de alças e mesentério; 
 Sinais de alerta: hematoma em região 
correspondente ao cinto de segurança; 
 Exames complementares: 
o TC de abdome com contraste; 
o RX de tórax AP; 
o REED → RX contrastado de estomago, esôfago e 
duodeno; 
Cuidado: USG e TC realizadas precocemente podem 
não diagnosticar lesões sutis. 
 
Jejuno 
 Flexura duodenojejunal; 
 Intraperitoneal; 
 2/5 de jejuno; 
Íleo 
 Válvula ileocecal; 
 Intraperitoneal; 
 3/5 de íleo; 
 
→ Duodeno: é retroperitoneal, exceto primeira porção 
e final da quarta porção (extra → intra → extra); 
→ Úlcera da parede posterior do duodeno NÃO causa 
pneumoperitônio; 
 
Hematomas retroperitoneais 
 Zona 1: aorta, VCI, duodeno, pâncreas → explorar; 
 Zona 2: rins, artérias renais, veias renais, cólons → 
explorar; 
 Zona 3: região pélvica, vasos ilíacos → pode ter 
fratura de bacia → não explorar; 
 
Jejuno e íleo 
→ Ressecção versus reparo: 
 Lesões múltiplas: anastomose única em vez de 
múltiplas; 
 Todas as lesões devem ser fechadas na orientação 
transversal para evitar o estreitamento do lúmen; 
 Ressecção versus reparo primário dependerá da 
extensão da lesão; 
→ Dicas e armadilhas: 
 Todos os hematomas da parede intestinal devido a 
trauma penetrante devem ser descobertos e 
explorados. Um erro comum é a falha na 
exploração de hematomas na junção do intestino 
com o mesentério; 
 Faça uma avaliação completa do intestino delgado 
antes de iniciar qualquer reparo ou ressecção. A 
presença de outras perfurações pode alterar o plano 
de manejo. 
 Em casos com múltiplas perfurações do intestino 
delgado, uma única ressecção de um segmento 
maior é preferível a múltiplas ressecções menores. 
 Ao planejar grandes ressecções do intestino 
delgado, tente preservar um mínimo de 100 cm de 
intestino delgado para evitar a "síndrome do 
intestino curto"; 
 Considere anastomose costurada à mão em vez de 
grampeada na presença de edema intestinal; 
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Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
 O intestino deixado em descontinuidade após o 
controle de danos pode estar em risco de isquemia; 
quando possível, realize a anastomose na operação; 
 
→ Ressecção versus reparo: 
 Lesões penetrantes do cólon: reparo primário é 
recomendado; 
o Feridas simples: desbridamento seguido por um 
reparo de uma ou duas camadas é aceitável usando 
uma corrida absorvível transmural ou camada 
interna interrompida; 
o Se usada, a segunda camada consistiria em 
suturas de Lembert interrompidas; 
 Ressecção: necessária quando a lesão abrange 
>50% da circunferência ou quando resulta em 
um segmento desvascularizado. A anastomose 
pode ser costurada à mão ou grampeada; 
 Um padrão de lesão comum é a desserosalização, 
geralmente do cólon sigmóide. A separação das 
camadas muscular e serosa ocorre com um tubo 
mucoso intacto. 
o Para reparar, estique a mucosa de volta sobre si 
mesma. Desbride as bordas musculares e serosas 
e, em seguida, reaproxime-as com uma camada de 
sutura interrompida ou contínua. 
o A mucosa interna se redistribuirá e não causará 
estenose ou obstrução. 
o A cicatrização ocorre sem a necessidade de 
abrir o lúmen, evitando contaminação. 
o Defeitos extensos, principalmente aqueles com 
lesão mesentérica associada, necessitarão de 
ressecção e anastomose. 
→ Dicas e armadilhas: 
 Todos os hematomas paracólicos decorrentes de 
trauma penetrante devem ser explorados; 
 A tensão excessiva nas flexuras hepática e esplênica 
pode causar lacerações capsulares e sangramento 
adicional; 
 Sempre que possível, o cólon deve ser seccionado 
obliquamente, com a borda mesentérica deixada 
mais longa que a borda antimesentérica para 
otimizar o suprimento de sangue para a parede 
intestinal; 
 O desbridamento adequado de todos os ferimentos 
penetrantes, especialmente ferimentos à bala, é 
crítico antes de um reparo ser realizado. Em lesões 
destrutivas, a parede intestinal deve ser ressecada 
para bordas bem perfundidas e saudáveis; 
 Embora seja improvável que o cólon se torne 
estreito, todas as lesões devem ser fechadas em uma 
orientação transversal para evitar essa complicação; 
 Lesões na flexura esplênica podem ser difíceis de 
expor e a flexura deve ser retirada para permitir 
visualização adequada; 
Colostomia em alça com 
desvio fecal completo. Uma 
"ponte” é criada com uma 
haste de plástico colocada 
através do mesocólon perto 
da alça distal da 
colostomia. 
 
 
 
 Lesões colônicas podem ser principalmente 
identificadas na laparotomia, e são resolvidas 
imediatamente devido à instabilidade 
hemodinâmica ou mecanismo penetrante 
apropriado; 
 Sangue no exame de toque retal → 
colonossigmoidoscopia rígida pode visualizar o 
reto e o cólon sigmoide distal para auxiliar na 
determinação da presença ou ausência de lesão 
retal; 
 Reparo cirúrgico → depende da gravidade da lesão 
na parede colônica e das condições gerais do 
paciente; 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
 Ressecção com a criação de uma colostomia 
diminui risco de deiscência anastomótica; 
 Lesões <50% da circunferência da parede 
colônica → reparadas com uma ou duas camadas 
de sutura; imbricar a borda da mucosa; 
 Lesões destrutivas (>50% da parede colônica) → 
ressecção; 
 Lesões proximais à artéria cólica média → 
hemicolectomia direita com criação de 
ileocolostomia; 
 Lesões distais à artéria cólica média → ressecção 
de segmento com anastomose do tipo 
colocolostomia; 
 Em caso de choque: 
o Anastomose imediata pode ser associada a 
vazamento; 
o 1ª escolha: ressecção do segmento lesado + 
colostomia derivativa; 
o 2ª escolha: ressecção do segmento lesado do 
cólon, deixando a descontinuidade do trato 
gastrointestinal até o paciente ter sido 
adequadamente reanimado → posteriormente, 
anastomose primária tardia ou a criação de 
colostomia; 
 Lesões retais resultantes de perfuração → 
derivação e drenagem pré-sacral até que a 
cicatrização ocorra → posteriormente, reversão da 
colostomia; 
 
 Lesões de ceco de íleo terminal → cecotomia, 
ressecção de íleo terminal; 
 Reto: 1/3 extraperitoneal; 2/3 intraperitoneal → 
irrigado pelo sistema porta-hepático 
 Tumor de cólon: metástase em fígado; 
 Tumor em reto: metástase em pulmão; 
 Colón: medializar para examinar → abrir fáscia de 
Toldt para visualizar duodeno; 
 Colón transverso → cuidado com ligamento 
gastrocólico; 
 Hematoma com lesão penetrante nas 
proximidades do cólon → ressecar por risco de 
sepse!!! 
 Lesões no reto → lesão por empalamento (trauma 
penetrante) geralmente lesiona parede anterior; 
 
 Fígado, baço e rins; 
 Sinais de alerta: 
o Choque, instabilidade hemodinâmica; 
o Evidência de hemorragia ativa; 
o Presença de sangue no lavado peritoneal; 
o FAST positivo; Exames complementares: 
o FAST; 
o Lavado peritoneal; 
o Aspirado peritoneal; 
Classificação das lesões esplênicas 
GRAU LESÃO DESCRIÇÃO 
 
I 
 
Hematoma 
Laceração 
Subcapsular, <10% superfície 
Laceração capsular, <1cm de 
profundidade no parênquima 
 
 
 
II 
 
 
Hematoma 
 
Laceração 
Subcapsular, 10%-50% superfície; 
intraparenquimatoso, ‹5 cm em 
diâmetro 
Laceração capsular, 1-3 cm 
profundidade que não compromete 
vasos trabeculares 
 
 
 
III 
 
 
Hematoma 
 
Laceração 
Subcapsular, > 50% superfície ou 
em expansão; ruptura subcapsular 
ou hematoma parenquimatoso ≥5 
cm ou em expansão 
>3 om profundidade ou envolvendo 
vasos trabeculares. 
 
 
 
 
IV 
 
 
 
Hematoma 
 
Laceração 
Ruptura de hematoma 
intraparenquimatoso com 
sangramento ativo 
Laceração com comprometimento 
de vasos segmentares ou hilares 
produzindo desvascularização de 
>25% do baço 
 
V 
 
Laceração 
Vascular 
Baço pulverizado 
Lesão hilar com desvascularização 
esplênica 
 
Tratamento 
 Conservador: graus I, II e III; 
 Cirúrgico (esplenectomia): graus IV e V; 
→ Vacinas pós-esplenectomia: Streptococcus 
pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus 
influenzae; 
→ Imunoglulina tétano gama; 
→ Complicação pós-esplenectomia: 
 Hemorragia; 
 Infecção (principalmente pneumonia) → por isso 
realizar vacinas + imunoglobulina para tétano; 
 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
Medicina UFSM – Turma 109 
 
Tratamento 
 Conservador: graus I, II e III; 
o Até grau III não há sangramento, ou seja, não 
lesionou a cápsula; 
 Cirúrgico: graus IV e V; 
o Hemorragia se dissemina no abdome;