Intubação Orotraqueal

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Intubação Orotraqueal 
 
A intubação é um procedimento que: (1) balança 
qualquer médico; (2) é decisivo para a evolução do 
paciente; e (3) possui risco de óbito durante o 
procedimento. 
INDICAÇÕES 
FALÊNCIA RESPIRATÓRIA 
- PCR ou parada respiratória. 
- Insuficiência respiratória aguda, que evolui com 
fadiga intensa de musculatura acessória. 
- Insuficiência respiratória aguda, associada a 
doenças neuromusculares. 
ANORMALIDADES DA OXIGENAÇÃO 
- Hipoxemia grave e REFRATÁRIA a medidas menos 
invasivas. 
PROTEÇÃO DE VIAS AÉREAS 
- Rebaixamento do nível de consciência. 
- Coma. 
- Queimadura de vias aéreas. 
78 anos, masculino, altamente funcional, DM, 
HAS, DLP, IAM prévio. Trazido por sonolência há 3 
horas + RNC há 20 minutos. AAS, Metformina, 
Glibenclamida, Atorvastatina, Enalapril. REG, 
sudoreico, GCS = 6, PA = 100x82, FC = 122, SAT = 
98%, TEC <3s, extremidades frias. Glicemia 49. 
Intuba ou não intuba? Não. Apesar do paciente 
estar com Glasgow 6; o paciente apresenta um 
quadro de hipoglicemia, podendo indicar um 
rebaixamento do nível de consciência devido a 
glicemia do paciente. 
à Nem todo rebaixamento precisa de tubo. 
 
 
38 anos, masculino, sabidamente asmático. 
Demanda espontânea, referindo "chiado no peito" 
e falta de ar progressivos há 4 dias. REG, 
sudoreico, GCS = 14, PA = 100 x 82, FC = 122, SAT 
= 81%, TEC <3s, extremidades cianóticas. Glicemia 
capilar = 99. 
Intuba ou não intuba? Não. Neste caso, há uma 
história de asma, paciente não está rebaixado, 
está com Glasgow 14. 
à Nem todo sinal de desconforto respiratório 
precisa de tubo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Precisa intubar agora? 
Sim 
Tubo! 
Não 
De quanto oxigênio 
meu paciente 
precisa? 
Pouco 
Muito 
Cateter nasal 
Reservatório 
Máscara 
Venturi VNI 
CNAF 
Beatriz Loureiro 
INTUBAÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA 
- Técnica de escolha na sala de emergência 
- Administração de sedativo e bloqueador 
neuromuscular para IOT – sedado e paralisado 
- Aumenta o sucesso na 1ª tentativa 
- Minimiza o risco de aspiração 
- Menos complicações 
- Demora 5- 10 minutos 
7 P’s: 
- Preparação 
- Pré-oxigenação 
- Pré-tratamento 
- Paralisia e indução 
- Posicionamento 
- Passagem do tubo 
- Pós-IOT 
PREPARAÇÃO 
- MOV + Avaliar o paciente 
o ECG, Saturação, PA 
o Acesso venoso 
- Indicação de IOT 
- Explicar para o paciente / familiares sobre a 
necessidade de IOT e garantir o consentimento 
deles 
- Avaliação da Via Aérea – LEMON, ROMAN, RODS, 
SMART 
- Separar material e medicações 
- Plano A, B, C, ... 
- Posicionamento da equipe 
 
O posicionamento da equipe é essencial e é feito 
da seguinte forma: 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 à O “intubador” – médico 
2 à Auxiliar – irá passar o TOT, checar com 
ausculta, ajudar se necessário – médico de 
preferência 
3 à Administrador de drogas – enfermeiro, 
técnico 
4 à Líder – comanda os passos e supervisiona o 
processo – médico 
5 à Preparar drogas e backup – enfermeiro, 
técnico 
*Se disponível, fisioterapeuta para auxiliar. 
COMO EVITAR VIA AÉREA FALHA 
- Conheça o paciente 
o Revise história 
o Revise a indicação da IOT 
o Refaça o exame físico 
o Avalie preditores de via aérea difícil 
- Prepare-se para o procedimento 
o Mantenha a calma 
o Oriente a equipe 
o Peça ajuda 
- Prepare o procedimento 
o Separe o material 
o Prepare um plano B, C, D... 
o Siga o passo-a-passo 
P 
A 
C 
I 
E 
N 
T 
E 
1 
2 
3 
4 
5 
Beatriz Loureiro 
- Nunca subestime uma via aérea 
- Preste atenção no posicionamento do paciente 
- Separe materiais de via aérea difícil 
o Bougie, videolaringoscópio, Laringoscópio 
flexível 
- Separe materiais para resgate ventilatório 
o Ambu, Guedel, Dispositivos Supraglóticos 
- Peça ajuda 
- Avaliar preditores de via aérea difícil - Conhecer 
as estruturas 
 
 
VIA ÁEREA DIFÍCIL 
- Avaliar os preditores de dificuldade na IOT 
- Ter um plano B, C, D 
PREDITORES: 
o Laringoscopia 
o Ventilação com ambu 
o Dispositivos supraglóticos 
o Cricotireoidostomia 
AVALIAR DIFICULDADE DE LARINGOSCOPIA: 
LEMON: 
- L: Look externally 
“Impressão que você tem olhando o paciente” 
o Avaliar alterações anatômicas 
- Deformidades 
- Pescoço curto 
o Agitação 
o Sangramentos 
- E: Evaluate 
o Avaliar 3-3-2 (do paciente) 
 
o Abertura da boca: 3 dedos 
o Distância mento-hioide: 3 dedos 
o Distância osso hioide e tireoide: 2 dedos 
- M: Mallampati 
 
- O: Obstrução 
Beatriz Loureiro 
o Sialorreia 
o Estridor 
o Voz abafada 
- N: Neck mobility 
o Trauma 
o Alterações da coluna 
o Artrite reumatoide 
o Luxação atlanto-axial 
AVALIAR DIFICULDADE DE VENTILAÇÃO COM 
AMBU – ROMAN: 
R: Radiação/restrição 
o Radioterapia cervical 
o Alterações na resistência torácica 
- Asma/DPOC 
o Alteração na complacência 
- Sara 
- Pneumonia 
O: Obesidade/obstrução/apneia do sono 
o IMC > 26 
o Gestantes 
o Distensão abdominal 
o Obstrução de via aérea 
M: Mask Seal/Mallampati/Male sex 
o Barba 
o Sondas 
o Mallampati III e IV f 
A: Age 
o Idade > 55 anos 
o Perda do tônus muscular 
N: No teeth 
o Prótese dentária – manter para ventilação, 
tirar para IOT 
AVALIAR DIFICULDADE DE VENTILAÇÃO COM 
DISPOSIVITOS SUPRAGLÓTICOS - RODS 
R: Restrição da abertura da boca 
o Dificuldade para inserir o dispositivo 
o 3-3-2 
o Trauma de face 
 
O: Obesidade/obstrução 
o Dificuldade em acoplar o dispositivo 
o Dificuldade de ventilar 
D: Distorção da anatomia 
o Dificuldade em acoplar o dispositivo 
o Trauma de face 
o Trauma cervical 
S: Stiff lungs or cervical spine 
o Alta resistência da via aérea 
o Diminuição da complacência pulmonar ou 
rigidez cervical 
AVALIAR DIFICULDADE DE REALIZAÇÃO DE 
CRICOTIREOIDOSTOMIA – SMART 
S: Surgery 
o Distorção da anatomia 
o Perda dos referenciais anatômicos 
M: Massa 
o Massa cervical 
o Hematoma 
o Abscessos 
A: Acesso/anatomia 
o Enfisema subcutâneo 
o Pescoço curto 
o Infecção de partes moles 
R: Radiação 
o Distorção da anatomia 
o Alteração na consistência dos tecidos 
T: Tumor 
Beatriz Loureiro 
o Distorção da anatomia 
o Sangramento 
SERÁ QUE VAI SER DIFÍCIL? 
AVALIAR OS PREDITORES DE DIFICULDADE 
o Laringoscopia: LEMON/Cormack-Lehane 
o Ventilação com ambu: ROMAN 
o Dispositivos supraglóticos: RODS 
o Cricotireoidostomia: SMART 
 
P1 - PREPARAÇÃO 
- Checar os materiais à estão disponíveis? Estão 
funcionando? 
- Testar 
 
MATERIAL Sim Não 
Tubo com fio guia 
• Homem: 7,5 – 8,5 
• Mulher: 7,0 – 8,0 
• Testar Cuff 
 
Laringoscópio + Lâmina 
Aspirador 
Ventilador Ajustado 
BVM 
Cateter nasal 
Capnografia 
Estetoscópio 
Lubrificante Spray 
Plano B,C, ... 
Bougie, máscara laríngea... 
P2 – PRÉ-OXIGENAÇÃO 
- Essencial para a segurança do procedimento 
o NÃO PULAR ESTA ETAPA! 
- Sem ventilar, para diminuir a distensão gástrica e 
risco de broncoaspiração 
- 3 – 5 min de FiO2 a 100% com ambu, reservatório 
e FiO2 a 100% 
- Máxima FiO2 disponível: bolsa-válvula-máscara 
- Se SatO2 não passar de 95% - avaliar VNI 
- Cabeceira elevada > 30º 
- Manobras para abrir a via aérea 
P3 – PRÉ-TRATAMENTO 
- Deixar o paciente “pronto” para a IOT 
- Preparar planos alternativos 
- Garantir que o paciente não vai parar durante a 
IOT 
o Tratar hipotensão 
o Tratar hipoxemia 
o Drogas pré-sedação 
HIPOTENSÃO 
Causas: 
o Efeito dos medicamentos 
o Perda de líquidos / hemorragias 
o Obstrução: TEP, derrame pericárdico 
o Choque cardiogênico 
o Choque séptico 
o Choque distributivo 
Beatriz Loureiro 
Tratamento: 
o Expansão volêmica se possível 
o Droga vasoativa precoce 
o Escolha cuidadosa das drogas 
o Cuidado com PA limítrofe – ligar droga 
vasoativa durante o procedimento 
DIMINUIR OS EFEITOS DA LARINGOSCOPIA 
FENTANIL 
- Sangramento intracraniano ativo, hipertensão 
intracraniana ou com dissecção aórtica e que se 
apresentem em crise hipertensiva previamente à 
intubação- Opioide, efeito analgésico, simpatolítico (útil em 
emergências hipertensivas) 
- Risco: 
§ Síndrome do tórax rígido 
- Tratamento: bloqueadores 
neuromusculares (BNM) 
§ Hipotensão 
§ Bradicardia 
LIDOCAÍNA 
- Efeito broncodilatador 
- Pacientes asmáticos 
- Pacientes COVID 
APRESENTAÇÃO FENTANIL: 
- Apresentação: 50 mcg/ml. Ampolas de 2 e 10 ml. 
- Dose: 1-3 mcg/kg 
- Infusão lenta ⇒ 30 a 60 segundos 
- Tempo para ação: 60 segundos 
- Tempo de duração: 30 minutos 
- Para facilitar (3 mcg/kg): 
o 60 kg: 3,6 ml 
o 70 kg: 4,2 ml 
o 80 kg: 4,8 ml 
APRESENTAÇÃO LIDOCAÍNA 
- Efeito broncodilatador 
o Asma/DPOC/COVID 
- Dose: 1,5 mg/kg 
P4 – PARASILIA E INDUÇÃO 
- Sempre sedar antes de paralisar 
- Medicações em bolus e rápido 
- Escolha individualizada 
- Bloqueador neuromuscular 
INDUÇÃO 
- Etomidato (cardioestável) 
- Quetamina (broncodilatador) 
- Propofol (“hipotensor”) 
- Midazolam (“hipotensor”) 
INDUÇÃO – MIDAZOLAM 
- Benzodiazepínico (GABA), efeito 
cardiodepressor, depressão respiratória, sem 
analgesia 
- Indicações: se outros indisponíveis 
- Pontos fortes: estado de mal convulsivo, pode ser 
feito em infusão contínua 
- Contraindicações: hipotensão 
APRESENTAÇÃO MIDAZOLAM 
- Dose: 0,1 a 0,3 mg/kg (0,2 mg/kg) 
- Tempo para ação: 30 a 60 segundos 
- Tempo de duração: 15 a 30 minutos 
- Ampolas: 
o 5 mg/5 ml (menos comum) 
Beatriz Loureiro 
o 15 mg/3ml (+ comum IOT) 
o 50 mg/10 ml (+ comum sedação contínua) 
o Dose: 0,3 mg/kg (5 mg/ml) 
Para facilitar: 
o 60 kg: 3,6 ml 
o 70 kg: 4,2 ml 
o 80 kg: 4,8 ml 
INDUÇÃO – ETOMIDATO 
- Hipnótico, supressão adrenal, sem analgesia, 
sem efeito cardiodepressor 
- Indicações: todos os pacientes 
- Contraindicações: sem contraindicações 
APRESENTAÇÃO – ETOMIDATO 
Apresentação: 
- Ampola: 10 ml. 2 mg/ml. 
- Dose: 0,3 mg/kg 
- Dose: 0,3 mg/kg 
Para facilitar: 
o 60 kg: 9 ml 
o 70 kg: 10 ml 
o 80 kg: 11 ml 
INDUÇÃO PROPOFOL 
- GABA, Hipnótico, sem analgesia 
- Pontos fortes 
o Estado de mal convulsivo 
o Risco B na gestação 
o Usado na sedação contínua 
o Reduz metabolismo cerebral (TCE, AVC) 
o Duração de 5 minutos 
- Efeitos indesejados 
o Cardiodepressor 
o Hipotensão 
- Dose: 1,5 a 3mg/kg 
INDUÇÃO – QUETAMINA 
- Hipnose, analgesia 
- Pontos fortes: 
o Broncodilatador 
o Pacientes hipotensos 
- Dose: 1,5 mg/kg (1 a 2 mg/kg) 
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES 
- Succinilcolina 
o Evitar se hiperpotassemia 
o Contraindicação se: hipertermia maligna 
o Doenças neuromusculares progressivas 
- Rocurônio 
o Uso em centro cirúrgico 
o Reversão pelo Sugammadex (agente de 
reversão direto para bloqueadores 
neuromusculares 
o Usar se contraindicação à succinilcolina 
PARALISIA – SUCCINILCOLINA 
Apresentação: 
- 100 mg em pó (frasco-ampola) 
Dose: 1,5 mg/kg 
- Diluir o frasco em 10 ml de água destilada 
Para facilitar: 
o 60 kg: 9 ml 
o 70 kg: 10 ml 
o 80 kg: 11 ml 
PARALISIA – ROCURÔNIO 
- Opção se contraindicação à succilcolina 
- Antídoto: Sugammadex 16 mg/kg 
- Dose: 1 a 1,5 mg/kg 
- Duração: 30-40 minutos 
 
Beatriz Loureiro 
P5 – POSICIONE CORRETAMENTE 
- Decúbito dorsal horizontal 
- Sem rotação lateral do pescoço 
- Coxim suboccipital 
- Meato acústico externo com o esterno 
- Posição do cheirador 
 
- Posicione corretamente 
o Lençóis “em rampa” (IMC elevado) 
 
 
 
- Cabeça do paciente na altura da cicatriz umbilical 
- Espaço livre atrás do “intubador” 
- Posicione com calma 
- “Posição de ataque na via aérea” – não dobrar a 
coluna, flexionar as pernas 
o Melhor ângulo para visão 
o Menos dor nas costas 
P6 – PASSAGEM DO TUBO 
- Após sedação e paralisia à 45 segundos após 
succinilcolina/60 segundos após rocurônio 
- Lubrificar o tubo 
- Paciente posicionado adequadamente 
- Pré-oxigenado 
- Marca de 21-24 cm 
 
 
 
CORMAKE-LEHANE 
- Laringoscopia 
 
Beatriz Loureiro 
 
I: passar o tubo 
II: passar o tubo, bougie se necessário 
III: videolaringoscópio, laringoscópio flexível, 
bougie 
IV: videolaringoscópio, laringoscópio flexível, 
dispositivos supraglóticos 
Dica: pode utilizar o bougie como “fio guia – a 
ponta não deve estar exposta! 
Após passagem: 
o não soltar o tubo até fixar 
Verificar: 
o Visualizar o tubo passar pelas cordas vocais 
o Capnografia – ideal – curva 
o Ausculta – sempre 
§ Região epigástrica 
§ Bases 
§ Ápices 
o Verificar se está seletivo 
o Radiografia – após 
- Tubo 2 cm da carina 
P7 – PÓS-IOT 
- Fixação 
- Acoplar ao ventilador 
- Reavaliar o paciente 
- Ajuste da ventilação 
- Sedação contínua 
- Vaga de UTI 
E se mesmo em IOT, a saturação continua caindo? 
- D.O.P.E 
D: deslocamento do tubo (intubação seletiva ou 
extubação acidental) 
O: obstrução do tubo (rolha de secreção, 
acotovelamento do tubo) 
P: pneumotórax 
E: equipamento (falha no ventilador mecânico, 
rede de gases) 
E SE EU NÃO CONSEGUIR INTUBAR? 
- Mantenha a calma 
- Resgate ventilatório 
 
 
 
 
 
 
Beatriz Loureiro 
 
 
CASO CLÍNICO 
Você está de plantão na sala de emergência e 
realiza o atendimento da paciente Joana, 37 anos, 
em seguimento no ambulatório de Asma Grave do 
nosso hospital. A enfermeira da sala reconhece a 
paciente e relata que ela foi intubada há dois 
meses devido uma exacerbação. 
À admissão, paciente apresenta dispneia em 
repouso, fala entrecortada e agitação 
psicomotora. Você solicita monitorização, 
oxigênio, acesso venoso calibroso e inicia o exame 
físico, onde verifica paciente em mau estado geral, 
PA: 174x90 mmHg, FC: 145 bpm, FR: 41 irpm, Tax: 
37,3ºC e SpO2: 85% em ar ambiente. Ausculta 
pulmonar: MV+ e diminuídos globalmente, com 
sibilos difusos. Paciente evolui com piora clínica, 
apresentando sonolência e dificuldade de 
ventilação. 
 
 
PASSO A PASSO: 
1) Apresentação, elevação da cabeceira do leito 
(30-45°) 
2) Monitorização, oxigenação e veia 
3) Explicar o procedimento ao paciente e/ou 
familiares e consentimento 
4) Comunicar a equipe e solicitar a presença do 
“carrinho de emergência” com materiais de via 
aérea 
5) Higienização das mãos e colocação de luvas de 
procedimento, óculos de proteção, gorro e 
máscara 
o Se suspeita de COVID – capote, face shield 
6) solicitou e checou os materiais para IOT 
o A: Ambu (bolsa-válvula-máscara) 
o A: Aspirador (com sonda de aspiração 
instalada) 
o B: Balonete (“cuff checado”) – tubo 7,5-8,5 
(homem), 7,0-8,0 (mulher) 
o C: Coxim (occipital) e capnógrafo 
o S: Seringa (20 ml – para checar o “cuff”) e 
das medicações 
o E: Estetoscópio (checar posição do tubo) 
o L: Laringoscópio (com luz adequada – 
TESTAR) + lâmina ¾ 
o F: Fio guia (jamais ultrapassando a 
extremidade do tubo), fixador 
7) Pedir para aspirar e identificar as medicações 
utilizadas na sequencia rápida 
8) Aspirar a via aérea 
9) Pré-oxigenar adequadamente 
o Sem pressão positivo – não ventilar 
o 3-5 minutos com FIO2 a 100% 
Beatriz Loureiro 
10) Conferir a estabilização hemodinâmica 
11) Pré-medicação 
o No caso: salbutamol ou fenoterol ou beta-
2-agonista 
o Metilpredinisolona ou prednisona ou 
hidrocortisona 
o Lidocaína – efeito broncodilatador 
12) Medicação de indução 
o No caso, quetamina – broncodilatador 
13) Bloqueadores neuromusculares 
o Succinilcolina 
14) Posicionar o paciente adequadamente – coxim 
no suboccipito 
 
15) Verificar preditores de via aérea difícil, 
classificar a Cormack-Lehane 
16) Apoiar a lâmina na valécula 
17) Sem tirar o olho da glote, solicitar o tubo e 
passar até a marca de 21-24 cm 
18) Não soltar o tubo. Retirar o fio guia e insuflar o 
cuff após a intubação 
19) Conectou o ambu ao tubo, checou correto 
posicionamento do tubo através de ausculta do 
epigástrio e pelo menos 2 campos pulmonares 
 
20) Solicitou capnografia para confirmação 
21) Solicitou ou realizou fixação do tubo 
22) Conexão do tubo a aparelho de assistência 
ventilatória mecânica 
23) SolicitarRX de tórax 
24) Solicitar preparação de drogas para 
manutenção da sedação 
25) Solicitar vaga de UTI 
26) Explicar aos familiares/acompanhantes como 
foi o procedimento 
27) Se despedir 
 
 
 
 
Beatriz Loureiro