TCC II

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TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO – TCC II
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE NUTRIÇÃO
GILSIANE CONCEIÇÃO SANTOS
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL
SÃO PAULO
2023
GILSIANE CONCEIÇÃO SANTOS
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL
	
	Monografia apresentada à coordenação do Curso de Nutrição da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito parcial para obtenção do diploma de Bacharel em Nutrição.
PROFESSORA CATIA FERESIN
 
São Paulo, Março de 2023.
GILSIANE CONCEIÇÃO SANTOS
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL
COMISSÃO EXAMINADORA
______________________________________
Orientador: Professora Catia Feresin
______________________________________________
Examinador 1: Professor (a) _______________________
_______________________________________________
Examinador 2: Professor (a) _______________________
São Paulo, Março de 2023.
Espaço destinado para dedicatória, Espaço destinado para dedicatória, Espaço destinado para dedicatória, Espaço destinado para dedicatória, Espaço destinado para dedicatória, Espaço destinado para dedicatória, Espaço destinado para dedicatória.
AGRADECIMENTOS
ESPAÇO DESTINADO PARA OS AGRADECIMENTOS!
PODEM TER VÁRIOS PARÁGRAFOS, É INTERESSE AGRADECER AO PROFESSOR ORIENTADOR TAMBÉM!
ESPAÇO DESTINADO PARA A FRASE DE ALGUM AUTOR DE SUA PREFERÊNCIA, PEDAÇO DE ALGUMA CANÇÃO E ETC.
RESUMO
A presente monografia possui como principal objetivo analisar os aspectos negativos presentes na realização de uma nutrição enteral, bem como todas as complicações que este método pode causar para o paciente em questão. Serão observados estudos realizados a fim de chegar a números de complicações, as principais causas e as menos populares, àquelas que são mais prejudiciais ao paciente e as que afetam menos. Além disso, é de suma importância trazer à tona os métodos que podem ser atribuídos ao procedimento para que este seja menos danoso ao paciente e que sua recuperação possa ser mais rápida, benéfica e, se possível, sem nenhuma sequela.
Palavras-chave: Nutrição enteral. Nutrição Parenteral. Complicações. Contraindicações. Recomendações. Ambiente Hospitalar. Suplementação probiótica. 
ABSTRACT
The present monograph has as main objective to analyze the negative aspects present in the performance of an enteral nutrition, as well as all the complications that this method can cause for the patient in question. Studies carried out will be observed in order to arrive at numbers of complications, the main causes and the least popular, those that are most harmful to the patient and those that affect the least. In addition, it is extremely important to bring to light the methods that can be attributed to the procedure so that it is less harmful to the patient and that his recovery can be faster, more beneficial and, if possible, without any sequel.
Keywords: Enteral nutrition. Parenteral Nutrition. Complications. Contraindications. Recommendations. Hospital Environment. Probiotic supplementation.
SUMÁRIO
Sumário
1.	INTRODUÇÃO:	10
2.	OBJETIVO - AS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA DIETA ENTERAL	16
2.1	Principais - Complicações Mecânicas:	16
2.2	Principais - Complicações Gastrointestinais:	16
2.3	Principais - Complicações Metabólicas:	17
2.4	Principais - Complicações Respiratórias:	18
2.5	Principais - Complicações Infecciosas:	18
2.6	Principais - Complicações Psicológicas:	18
3.	METODOLOGIA:	20
4.	DIETA ENTERAL NO AMBIENTE HOSPITALAR:	21
5.	NECESSIDADE DE SUPLEMENTAÇÃO DE PROBIÓTICOS	22
6.	MANEIRAS PARA EVITAR AS COMPLICAÇÕES DA DIETA ENTERAL NO TRATAMENTO DOMICILIAR:	23
7.	CONCLUSÃO	24
8.	REFERÊNCIAS	25
1. INTRODUÇÃO:
A nutrição enteral faz parte da chamada Terapia Nutricional, esta qual possui o objetivo de equilibrar ou recuperar a nutrição dos pacientes que estão hospitalizados por diversos motivos.
“Alimentação para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada, especialmente elaborada para uso por sonda ou via oral, industrializados ou não, utilizado exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, domiciliar ou ambulatorial, visando a síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas.”[footnoteRef:1] [1: Portaria 337 da ANVISA.] 
Com regulamentação pelo Ministério da Saúde na Portaria SVS/MS nº 272/1998 (BVSMS, 2022), esta é uma saída para pacientes que estão sob procedimentos cirúrgicos que acabam impedindo que estes se alimentem da maneira comum, pela boca. Para que o paciente consiga se alimentar, é feito um implante de uma passagem naso-orogástrica (mais popularmente conhecida como sonda), onde será injetado o alimento de maneira líquida, visando suprir a necessidade nutricional deste.
Além disso, cabe informar que existe diferenciação nos tipos de nutrição enteral, sendo essas: (i) sonda nasoenteral em posição gástrica; (ii) sonda nasoenteral em posição intestinal; (iii) sonda de gastronomia e (iv) sonda de jejunostomia. (RAQUEL BUSSOLOTTI, 2022).
(i) Do nariz ao estômago;
(ii) Do nariz ao intestino (sem dor e rápido);
(iii) No estômago direto (orifício no abdômen);
(iv) No intestino direto (orifício no abdômen).
As condições clínicas de um paciente são extremamente importantes para o prosseguimento de certos procedimentos hospitalares. Até mesmo no que tange a valores, um paciente desnutrido exige um tratamento até 50% mais oneroso do que aqueles que possuem uma condição nutricional considerada normal. (Reilly JJ Jr, Hull SF, Albert N, 1988)
Assim como qualquer procedimento clínico e hospitalar, a Nutrição Enteral também possui indicações e contraindicações, sendo elas: (KRAUSE, 2020)
	Indicações
	Contraindicações
	Pacientes desnutridos ou com risco de desnutrirem;
	Problemas no trato gastrointestinal;
	Ingestão de alimentos via oral não ser possível;
	Isquemia mesentérica;
	Pacientes em estado grave de desnutrição que estão prestes a operar.
	Má absorção no trato gastrointestinal;
	Culminada com a Nutrição Parenteral para pacientes com doença grave que não conseguem ingerir a carga calórica somente com a NE.
	Sangramentos no trato gastrointestinal;
	
	Vômitos e diarreias durante o tratamento médico;
	
	Obstrução gastrointestinal;
	
	Pacientes que necessitem da NE no prazo de apenas 5/7 dias.
Àqueles pacientes que não possuem quaisquer contraindicações para o uso do trato gastrointestinal, são indicados para o tratamento de Nutrição Enteral à Nutrição Parenteral, isto pois, a primeira é menos onerosa e gera menores complicações, além de possuir melhores resultados.
Cabe informar também que, os resultados para pesquisas de indicações e contraindicações da nutrição enteral deverão ser considerados conforme casos específicos e semelhantes, e não em sua totalidade.
A nutrição enteral pode ser classificada em diversas fórmulas (tipos) subdivididas quanto ao preparo: (Waitzberg DL, 2017)
	Quanto ao
	Tipo
	Preparo
	Caseira
	
	Industrializada
	Apresentação
	Pó para reconstituição
	
	Líquidas semiprontas
	
	Líquidas prontas
	Indicação
	Fórmula padrão
	
	Fórmula modificada
	
	Módulo de nutriente
	Suprimento de calorias
	Hipocalóricas
	
	Normocalóricas
	
	Hipercalóricas
	Complexidade de Nutrientes
	Poliméricas
	
	Oligoméricas
	
	Hidrolisadas
	Presença de elementos específicos
	Láctea ou sem lactose
	
	Fibra ou sem fibra
	
	Módulo de nutrientes
	Quantidade de proteínas
	Hipoproteica
	
	Normoproteica
	
	Hiperproteica
	Osmolalidade
	Hipotônica
	
	Isotônica
	
	Levemente hipertônica
	
	Hipertônica
	
	Hipertônica acentuada
Conforme exposto, não são poucas as fórmulas presentes na nutrição enteral, e baseando-se nisso, há de se dizer que é preciso analisar minuciosamente caso a caso para a utilizaçãodestas, tendo em vista sua amplitude em qualificações e, não obstante, em preços.
É preciso considerar o caso na qual será utilizada esta nutrição para, assim, definir a fórmula correta para o paciente, como por exemplo: Não pode ser aplicada uma fórmula de nutrição enteral com base na presença do elemento específico “leite”, para certo paciente que possui intolerância à lactose.
Além disso, o custo-benefício também é muito importante na escolha das fórmulas que serão utilizadas no ambiente clínico, devendo ser somado à resposta do paciente com tal tratamento e o sucesso deste.
Os maiores gastos com a nutrição enteral são para pacientes internados com doenças infecciosas, doenças cardiovasculares e câncer, segundo pesquisas de uma operadora no Rio Grande do Sul. (ADRIANO HYEDA, 2017)
No que tange às complicações causadas pela nutrição enteral, pode-se listar ao menos 27 destas. Cabe informar que muitas destas podem ser evitadas e/ou gerenciadas por meio de acompanhamento atento ao paciente. (Charney P, Malone A, 2013)
São essas: (I) Vazamento de sítio de ostomia/estoma, (II) Necrose/ulceração/estenose por pressão, (III) Erosão tecidual, (IV) Deslocamento/migração de sonda, (V) Obstrução/oclusão da sonda, (VI) Contaminação microbiana, (VII) Contaminação microbiana, (VIII) Má conexão enteral ou má colocação da sonda, provocando infecção, pneumonia por aspiração, peritonite, infusão pulmonar ou venosa, (IX) Regurgitação, (X) Fornecimento inadequado por uma ou mais razões, (XI) Constipação, (XII) Esvaziamento gástrico atrasado/volume residual gástrico elevado, (XIII) Diarreia, (XIV) Secretória, (XV) Distensão/edema/cólica, (XVI) Escolha/taxa de administração da fórmula, (XVII) Intolerância dos componentes dos nutrientes, (XVIII) Má digestão/má absorção, (XIX) Náusea/vômito, (XX) Interações fármaco-nutrientes, (XXI) Intolerância à glicose/hiperglicemia/hipoglicemia, (XXII) Desidratação/super-hidratação, (XXIII) Hipernatremia/hiponatremia, (XXIV) Hipercalcêmica/hipocalcemia, (XXV) Hiperfosfatemia/hipofosfatemia, (XXVI) Deficiências de macro nutrientes (especialmente tiamina) e (XXVII) Síndrome de realimentação. (KRAUSE, 2020)
A diarreia é o elemento mais comum entre todas as complicações do tratamento com nutrição enteral. (Chang, Sue-Joan; Huang, Hsiu-HUa, 2013). Isso ocorre por conta da quantidade de antibióticos e bactérias na utilização do tratamento. Ajustar as medicações e/ou os métodos utilizados é a melhor opção para reduzir a diarreia.
“Apesar das complicações citadas, a indicação de TNE, para pacientes que não têm capacidade de suprir suas necessidades nutricionais diárias por via oral, é a estratégia mais comum para prevenir e tratar a desnutrição. Além disso, a TNE tem uma boa relação custo/benefício, o que torna seu uso seguro e em conformidade com as diretrizes internacionais de boas práticas em terapia nutricional.” (KORETZ RL, 1984)
Além disso, a diarreia pode ter diversas formas, consistências, frequência e entre outros fatores. Whelen em seus estudos com profissionais da enfermagem, médicos e nutricionistas, chegou à conclusão que, não podem os funcionários apenas anotarem nos prontuários dos pacientes que estes tiveram diarreia, mas também com qual frequência tiveram, a quantidade, a consistência. Com isso, talvez consigam resultados mais objetivos em relação aos causadores da diarreia. (Whelan K, Judd PA, Taylor MA, 2003)
Já a constipação é uma grande preocupação, principalmente porque ocorre em pacientes que estão neste tratamento há muito tempo. Nestes casos, é melhor que haja manutenção das fórmulas para alguma que possua mais fibras, além do alto consumo de água. (GUERRA, Tatiana Lopes de Souza. 2013)
“A dieta enteral com fibra pode proteger dos distúrbios da motilidade intestinal e esteve associada com prevenção da constipação em pacientes recebendo NE. Neste sentido, estudos prospectivos, randomizados, duplo-cegos são necessários para esclarecer a influência de dietas contendo fibra sobre os distúrbios da motilidade intestinal.”(Bittencourt AF, Martins JR, Logullo L, Shiroma G, Horie L, Ortolani MC, Silva M de L, Waitzberg DL. 2012)
Em um estudo disponibilizado por alunos da USP (Universidade de São Paulo), durante 21 dias foram analisados 110 pacientes, e deles obtiveram os resultados: 77 com constipação, 14 com diarreia e apenas 19 sem estes sintomas. (Figueiredo, Amanda B. 2005)
2. OBJETIVO - AS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA DIETA ENTERAL
Há necessidade de abalizar os objetivos entre (i) geral e (ii) específico.
(i) As principais complicações (NUTRII, 2019);
(ii) Identificar e compreender a dieta enteral no ambiente hospitalar e maneiras para evitar as complicações da dieta enteral no tratamento domiciliar.
2.1 Principais - Complicações Mecânicas:
As complicações mecânicas referem-se ao tubo em si e as dificuldades que a introdução, permanência e retirada deste trazem ao paciente. Esta etapa pode ser mais de responsabilidade do profissional da saúde, do que de causas naturais.
A lavagem incorreta da sonda, sondas de pouca flexibilidade ou dobramentos nela podem ser exemplos claros e comuns de complicações mecânicas causadas pela Nutrição Enteral.
A sonda pode ser grossa, o que ocasiona irritações nos tecidos nervosos do paciente, causando erosões.
Além disso, o paciente pode sofrer com rouquidão, sinusite aguda, otite, esofagite, estonose e etc.
Todos esses contratempos são causados pela sonda, seu manuseio e a escolha de uma sonda muito grossa para pacientes que não possuem o canal tão dilatado.
2.2 Principais - Complicações Gastrointestinais:
Grande parte dos pacientes que precisam deste tratamento possuem intercorrências no que tange a problemas gastrointestinais. Os mais comuns são náuseas, vômitos, diarreias e constipação.
Essas complicações podem ser causadas por vários motivos, são estes: intolerância a algum alimento; sabor ruim da alimentação; refluxo; contaminação por alguma bactéria; má absorção dos nutrientes.
Pode-se observar que este método traz um conjunto de problemas aos pacientes que, para terem solução em alguma doença, acabam prejudicando outras partes de sua saúde.
2.3 Principais - Complicações Metabólicas:
Neste caso, não tão frequente nos pacientes, também podem acontecer as complicações no que diz respeito ao metabolismo. Ingerir água durante o tratamento é uma das melhores prevenções para que não ocorra.
[footnoteRef:2] [2: Tabela extraída do site: https://www.nutrii.com.br/blog/intercorrencias-dieta-enteral/. Acesso em 08/04/2023.] 
2.4 Principais - Complicações Respiratórias:
Por se tratar de um tratamento que decorre de uma sonda inserida nas vias do paciente, este pode causar problemas respiratórios. Não obstante, o posicionamento errado da sonda (ou do próprio paciente) é crucial para que isto ocorra.
Deverá o profissional “Posicionar o paciente em ângulo de 30 a 45º no momento da infusão enteral e verificar a localização da sonda antes de infundir a fórmula enteral (exame radiológico)”. (Milla PM, Noguera SR. 2002)
2.5 Principais - Complicações Infecciosas:
Esta talvez seja a complicação que mais esteja ligada a erros humanos, por ser derivada do preparo da dieta e dos utensílios que serão utilizados nela. A contaminação por micróbios é muito comum quando ocorre. Sendo assim, é necessário que protocolos de higienização sejam minuciosamente seguidos.
2.6 Principais - Complicações Psicológicas:
O que muitos estudos não tratam é das complicações causadas ao psicológico do paciente, que será extremamente afetado com a utilização deste procedimento. Além de prejudicar a mobilidade e a vida do paciente, esta dieta mancha a imagem dele, o que interfere na vida social do indivíduo.
Assim, é de suma importância o acompanhamento de profissionais especializados para que cuidem especialmente dos pacientes e evitem este tipo de complicações, que podem perdurar até o fim da vida.
3. METODOLOGIA:
O presente trata-se de uma monografia, esta qual traz à baila as complicaçõescausadas pela dieta da nutrição enteral, e os maiores riscos aos pacientes. Para tal, é feita análise de dezenas de teses, dissertações e doutrinas.
Além disso, é importante salientar que as teses analisadas são de profissionais e cientistas que possuem visões diferentes no que diz respeito ao tema, justamente para que haja criação do senso crítico e, mesmo o trabalho objetivando trazer as complicações, também poder apresentar os pontos positivos para o tratamento.
Para a confecção deste, foram utilizadas mais de 100h de trabalho, durante alguns meses, desde a elaboração do TCI.
4. DIETA ENTERAL NO AMBIENTE HOSPITALAR:
A nutrição enteral é a opção para os pacientes hospitalizados que não possuem condição de se alimentarem normalmente e precisam suprir a necessidade dos nutrientes de outra maneira.
A princípio, o profissional da saúde entende a possibilidade da utilização da nutrição enteral. Em segundo plano, será escolhida a melhor maneira dentre as 4 possíveis para que seja inserida a sonda no paciente. Na sequência, há de serem decididos quais são as composições e fórmulas que serão utilizadas para a alimentação do paciente.
A dieta utilizada no ambiente hospitalar é a industrializada, esta qual é pronta e balanceada conforme as necessidades do paciente, além de possuir todos os nutrientes também. Sua composição se dá em pó ou da forma líquida, a depender da necessidade do paciente.
5. NECESSIDADE DE SUPLEMENTAÇÃO DE PROBIÓTICOS
Estudos realizados identificaram a necessidade da suplementação de probióticos na nutrição enteral para melhor reabilitação dos pacientes, afirmando haver uma redução na ventilação de 40%, além do tempo de permanência na UTI cair em 31%, números que fazem com que este método seja observado de maneira diversa à pesquisa. (Malik AA, Rajandram R, Tah PC, Hakumat-Rai VR, Chin KF. 2015)
A redução da incidência de infecções e aumento na produção de anticorpos também foram fundamentais para o reconhecimento da necessidade de tal suplementação na nutrição enteral.
Assim, observa-se que uma das saídas para o tratamento que, de fato, é tão rigoroso e invasivo, é a suplementação de probióticos na dieta, reduzindo, além dos fatores anteriormente apresentados, também, a diarreia, que é uma das complicações mais comuns durante o tratamento.
6. MANEIRAS PARA EVITAR AS COMPLICAÇÕES DA DIETA ENTERAL NO TRATAMENTO DOMICILIAR:
A dieta caseira é uma das opções da nutrição enteral, onde é preparada em casa, com alimentos naturais, e esta deverá ser liquidificada e talvez coada, a depender da situação. É uma forma da nutrição um pouco mais perigosa e mais onerosa também. (ARAUJO, Edma M. 2005) (MOREIRA, Silvia da Penha de Lima. 2010)
Para que possa evitar eventuais complicações, o indivíduo que irá fazer o tratamento (seja a preparação do alimento ou a própria alimentação do paciente) deverá seguir uma série de preparativos.
Então, o local precisa estar extremamente limpo > lavar muito bem as mãos > separar com calma e de maneira higiênica os alimentos a serem utilizados > verificar a validade dos alimentos > pesar corretamente cada ingrediente com base na dieta prescrita pelo nutricionista > conservar em recipiente de vidro e na geladeira > não aquecer a alimentação > utilizar apenas preparações que tenham sido realizadas nas últimas 24h. 
“Não deverá ser passado nada pela sonda sem a autorização do nutricionista. Seguir as orientações quanto ao volume de água, chá ou suco sem açúcar, que deve ser administrado entre as dietas.” (PUPO, Vivian. 2020)
Além deste passo-a-passo para realização da nutrição enteral em casa, também será necessário que haja todo um treinamento do indivíduo que irá alimentar o paciente pela sonda, no que diz respeito à seringa ou o equipo.
Assim, é preciso que o paciente seja observado e todas as suas reações sejam monitoradas para que o profissional responsável seja informado e tome providências, caso necessário.
7. CONCLUSÃO
Assim, diante de tamanha pesquisa para que se apresente os pontos negativos e as complicações causadas pela nutrição enteral, pode-se observar que, apesar de uma boa porcentagem de solução para os pacientes, existem muitas contraindicações para que este seja o procedimento utilizado na alimentação dos pacientes.
Por dependerem de uma grande e minuciosa análise de paciente a paciente, tem um custo extremamente elevado em relação à outros procedimentos, além disso, as complicações durante e após a utilização de sonda são inúmeras, como problemas gástricos e até mesmo psicológicos.
A complicação mecânica tende a ser a mais agressiva ao paciente, tendo em vista que esta se dá pelo manuseio, inserção e até mesmo a escolha de uma sonda mais grossa do que a necessária ao paciente. Assim, concluo que possa ser a mais prejudicial em questões físicas e até mesmo psicológicas ao paciente.
No que diz respeito à complicação gástrica, entendo que esta seja a mais comum entre os pacientes, pois pode ser causadas desde a escolha da dieta, até o próprio tubo inserido no paciente. As reações são das mais variadas, o que a torna a mais comum entre todas as complicações, o que não quer dizer, necessariamente, a mais fácil de ser tratada posteriormente.
Assim, entende ser um procedimento a ser utilizado em último caso, quando não existem outras opções ao paciente, em vista os diversos danos que poderão – e serão – causados a este.
8. REFERÊNCIAS
<https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/svs1/1998/prt0272_08_04_1998.html>. Acesso em: 06/12/2022.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução da Diretoria Colegiada - RCD N° 63, de 6 de julho de 2000. Dispõe sobre o regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral. Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/documents/10181/2718376/RDC_63_2000_____.pdf/ c6605c8a-0906-48dd-be89-4940f575f05e>. Acesso em 06/12/2022.
HYEDA, Adriano. Análise econômica dos custos com terapia nutricional enteral e parenteral conforme doença e desfecho. 2017. Disponível em: <https://www.scielo.br/j/eins/a/6NkyhdMytqqTmnsZGYdypxr/?lang=pt#:~:text=O%20custo%20total%20com%20dieta,c%C3%A2nceres%20e%20doen%C3%A7as%20c%C3%A9rebro%2Dcardiovasculares>. Acesso em: 06/12/2022
As intercorrências na dieta enteral. DICAS, 2019. Disponível em: <https://www.nutrii.com.br/blog/intercorrencias-dieta-enteral/.> Acesso em: 23/02/2023.
A.C. Camargo Cancer Center. Orientação para Pacientes – Nutrição Enteral. Slides disponibilizados pela Dra. Raquel Bussolotti.
Reilly JJ Jr, Hull SF, Albert N, et al. Economic impact of malnutrition: a model system for hospitalized patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1988;12:371–6.
KRAUSE. Alimentos, nutrição e dietoterapia. 14ª edição. ELSEVIER.
Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 5ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2017.
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Chang, Sue-Joan; Huang, Hsiu-HUa. Diarrhea in enterally fed patients: blame the diet? Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2013.
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GUERRA, Tatiana Lopes de Souza. Incidência de constipação intestinal em uma unidade de terapia intensiva. Artigo original. Rev Bras Ter Intensiva. 2013.
Bittencourt AF, Martins JR, Logullo L, Shiroma G, Horie L, Ortolani MC, Silva M de L, Waitzberg DL. Constipation is more frequent than diarrhea in patients fed exclusively by enteral nutrition: results of an observational study. Nutr Clin Pract. 2012;27(4):533-9.
Figueiredo, Amanda B. Diarreia e constipação intestinal em terapia nutricional enteral. USP/FM/DBD - 170/13. 
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MOREIRA, Silvia da Penha de Lima. Terapia de nutrição enteral domiciliar. Principais implicações dessa modalidade terapêutica. Com. Ciências Saúde. P. 314. 2010.
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