PRINCÍPIOS-DE-NUTRIÇÃO-CLÍNICA-HOSPITALAR-E-AMBULATORIAL

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PRINCÍPIOS DE NUTRIÇÃO CLÍNICA, 
HOSPITALAR E AMBULATORIAL 
 
PRINCÍPIOS DE NUTRIÇÃO CLÍNICA, 
HOSPITALAR E AMBULATORIAL 
 
 
 
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Sumário 
PRINCÍPIOS DE NUTRIÇÃO CLÍNICA, HOSPITALAR E 
AMBULATORIAL ................................................................................................ 0 
FACUMINAS ............................................................................................ 2 
INTRODUÇÃO ......................................................................................... 3 
PRINCIPAIS MEDIDAS E ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS UTILIZADOS 
NA AVALIAÇÃO DE ADULTOS: ENFOQUE AMBULATORIAL ......................... 7 
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL AMBULATORIAL ..................................... 16 
TRANSTORNOS ALIMENTARES: ANOREXIA E BULIMIA NERVOSA 25 
PERCURSO METODOLÓGICO ............................................................ 30 
RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................. 33 
REFERÊNCIAS ..................................................................................... 44 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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FACUMINAS 
 
 
 
A história do Instituto Facuminas, inicia com a realização do sonho de 
um grupo de empresários, em atender à crescente demanda de alunos para 
cursos de Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a Facuminas, 
como entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior. 
A Facuminas tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas 
de conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a 
participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua 
formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos 
culturais, científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e 
comunicar o saber através do ensino, de publicação ou outras normas de 
comunicação. 
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de 
forma confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir 
uma base profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma 
das instituições modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela 
inovação tecnológica, excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 
 
 
 
 
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INTRODUÇÃO 
Para o conceito de “estado nutricional”, adotamos o proposto por 
Vasconcelos (2008), por incorporar a dimensão biológica 
(manifestação biológica sobre o corpo da relação entre consumo e as 
necessidades nutricionais) e social (manifestação biológica das 
relações que se operam sobre o corpo no interior da sociedade). 
Dessa forma, o autor conceitua estado nutricional como a síntese 
orgânica das relações entre o homem, a natureza e o alimento, as quais se 
estabelecem no interior de uma sociedade. 
Portanto, para a avaliação do estado nutricional de um individuo ou grupo 
populacional, é necessária a utilização de métodos de coleta e procedimentos 
diagnósticos que possibilitem determinar o estado nutricional, assim como as 
causas prováveis que deram origem ao(s) problema(s) nutricional(is), para que 
medidas de intervenção sejam planejadas, executadas e monitoradas nos 
âmbitos individual ou coletivo. 
Em referência aos conceitos apresentados, a avaliação do estado 
nutricional tem como objetivo identificar distúrbios e riscos nutricionais, e também 
a gravidade desses, para então traçar condutas que possibilitem a recuperação 
ou manutenção adequada do estado de saúde. 
O monitoramento do paciente, através da avaliação nutricional, também é 
muito importante para acompanhar as respostas do indivíduo às intervenções 
nutricionais. 
Outros usos da avaliação nutricional de grande relevância: na vigilância 
alimentar e nutricional nos diferentes ciclos da vida; no diagnóstico da magnitude 
e distribuição geográfica dos problemas nutricionais; na tomada de decisão para 
 
 
 
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intervenção nutricional no âmbito das políticas e dos programas públicos de 
combate aos problemas nutricionais mais relevantes considerados como sendo 
de saúde pública e no monitoramento dos efeitos da intervenção nutricional nos 
âmbitos individual e coletivo. 
O conceito de estado nutricional aqui adotado implica na concepção de 
um modelo multicausal de determinação dos problemas nutricionais que 
aumenta sua complexidade na medida em que incorpora uma hierarquização no 
processo de causalidade. 
Este modelo parte de causas básicas/estruturais que expressam os 
processos econômicos, políticos e ideológicos da organização social, o 
desenvolvimento das forças produtivas e as relações de produção. 
Este, então, segue para um nível de determinação intermediário 
(mediato), que tem a ver com as relações de organização de produção e 
consumo de cada classe social, e, finalmente, atinge o nível de determinação 
mais imediato ou individual que se relaciona com a influência de fatores 
biológicos, ambientais, econômicos, sociais (quanto à saúde e à educação), 
culturais e ideológicos e com a forma como se organiza a produção e o consumo 
familiar e individual. 
Este último nível se relaciona mais diretamente com a dimensão biológica 
quando considera a relação entre ingestão alimentar e gasto energético. 
Assim, em ultima instância, é no desequilíbrio entre o consumo alimentar 
e o gasto energético que se observam as alterações no estado nutricional ao 
nível do corpo biológico. 
O desequilíbrio entre consumo e necessidades nutricionais, em 
decorrência do consumo insuficiente para atender as necessidades nutricionais, 
pode ter como consequência doenças carenciais, a exemplo da desnutrição 
energético proteica, anemia ferropriva, hipovitaminose A, bócio, cárie dental, 
dentre outras carências nutricionais. 
No caso do excesso de consumo, tem-se a obesidade, excesso de 
algumas vitaminas e minerais, as dislipidemias e algumas doenças crônicas não 
 
 
 
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transmissíveis, como a hipertensão, o diabetes não insulino dependente e alguns 
tipos de câncer. 
Pelo exposto, a definição dos métodos a serem utilizados na avaliação do 
estado nutricional tem relação com a identificação das manifestações orgânicas 
dos problemas nutricionais ao nível do corpo, denominados de métodos diretos, 
e com a identificação das causas desses problemas, denominados de indiretos. 
Os métodos diretos são classificados, ainda de acordo com o tipo de 
abordagem, em objetivos (abordagem quantitativa) e subjetivos (abordagem 
qualitativa). 
Os métodos objetivos compreendem os exames antropométricos (peso, 
altura, dobra cutânea etc); exames laboratoriais (hemoglobina, colesterol etc); 
exame clínico nutricional (sinais e sintomas clínicos nutricionais) e métodos 
sofisticados como a densitometria, bioimpedância etc. 
Quanto aos subjetivos, tem-se a semiologia nutricional, a avaliação 
subjetiva global e a avaliação muscular subjetiva. 
Os métodos indiretos buscam identificar os fatores associados ao 
processo de determinação do estado nutricional, ou seja, aqueles que explicam 
a ocorrência do problema nutricional, além de identificarem indivíduos ou grupos 
em risco nutricional. 
São os demográficos (sexo, idade, faixa etária, morbidade, mortalidade 
etc); socioeconômicos (salário, ocupação, escolaridade, acesso ao serviço de 
saúde etc.); culturais (tabus alimentares, características locais específicas); 
estilo de vida (atividade física, hábito de fumar e consumir bebidaalcoólica, etc.) 
e de inquérito de consumo alimentar (recordatório alimentar de 24 horas, 
frequência alimentar, pesada direta etc.). 
A associação de todos esses métodos é imprescindível para melhorar a 
acurácia e precisão do diagnóstico. 
Com o apoio dos métodos diretos e indiretos podem ser construídos os 
indicadores do estado nutricional. 
 
 
 
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A partir dessa premissa e de posse do conhecimento epidemiológico e 
clinico do processo de determinação dos problemas nutricionais, é possível 
direcionar e ampliar as informações a serem obtidas, considerando a queixa do 
paciente e fatores ambientais, com sua influência no acesso ao alimento, 
genéticos (hereditariedade, predisposição ao desenvolvimento de doenças etc) 
e psicológicos (anorexia, bulimia, ansiedade, etc). 
Dessa forma, durante o atendimento nutricional, o nutricionista deve estar 
atento a todas essas condições, no sentido de potencializar a eficácia da 
intervenção nutricional. 
Considerando a variabilidade dos métodos para avaliação do estado 
nutricional, é necessário saber escolhê-los. 
Para a escolha dos métodos adequados para aplicação em determinada 
situação é importante a apropriação de alguns conhecimentos, tais como: 
distinguir uma avaliação para coletividade (pesquisa) de uma avaliação 
nutricional individual, pois, apesar do mesmo objetivo – correção e/ou 
manutenção do estado nutricional adequado –, existem métodos que são 
possíveis de se desenvolver em uma avaliação individual, mas que não se 
aplicam em populações/ coletividades; a epidemiologia do problema a ser 
investigado e as formas de manifestações orgânicas dos problemas nutricionais, 
assim como o conhecimento sobre a validade dos métodos em termos de 
sensibilidade e especificidade para o diagnóstico do problema nutricional a ser 
investigado. 
Ou seja, a escolha do método a ser utilizado dependerá inicialmente do 
objetivo da avaliação e dos problemas a serem investigados. 
Agrega-se ainda à diversidade de elementos a serem avaliados e 
considerados para escolha do método adequado à faixa etária em questão as 
condições do espaço físico para o exame e a disponibilidade dos instrumentos, 
dentre outros quesitos. 
A avaliação nutricional pode ser individual ou coletiva, a depender do 
método utilizado: clínico ou epidemiológico. 
 
 
 
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A avaliação de populações ou coletividades apresenta caráter mais 
abrangente, uma vez que aborda a questão com maior ênfase na dimensão 
social, possibilitando o diagnóstico e a explicação dos fatores de determinação 
para um dado grupo ou população, que conduz a ações de promoção e 
prevenção para a coletividade, e não para o indivíduo. 
A avaliação nutricional de coletividades, mais utilizada por profissionais 
que atuam na área da saúde coletiva, será abordada em um capítulo específico 
no segundo volume desta série didática. 
A avaliação nutricional do indivíduo, ou avaliação nutricional no âmbito da 
clínica, é uma ação desenvolvida pelo nutricionista no seu processo de trabalho 
domiciliar, ambulatorial e hospitalar. 
Para a realização da avaliação nutricional, há a necessidade do uso do 
raciocínio clínico e investigativo para associar o conhecimento técnico e cientifico 
à habilidade na utilização de métodos e técnicas de diagnóstico e ao processo 
de determinação dos problemas nutricionais. 
 
 
PRINCIPAIS MEDIDAS E ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS 
UTILIZADOS NA AVALIAÇÃO DE ADULTOS: ENFOQUE 
AMBULATORIAL 
Massa corporal (peso corporal) 
Medida que quantifica todos os componentes corpóreos do indivíduo. É 
comumente utilizada em conjunto com a estatura, na avaliação do Índice de 
Massa Corporal. Possui alta precisão e grau de reprodutibilidade. 
Entretanto, sofre mudança durante o dia por alteração no estado de 
hidratação e na ingestão alimentar recente (WILLETT, 1998). 
Segundo Gordon, Chumlea & Roche (1988), a massa corporal pode 
variar em até 2 kg durante o dia. Por isso, recomenda-se aferir essa 
 
 
 
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medida pela manhã, após 12 horas de jejum e com a bexiga vazia 
(ISAK, 2001). 
Quando não é possível aferir seguindo essa recomendação, é importante 
registrar a hora do dia em que a medida foi realizada. Quanto ao instrumento 
utilizado para aferição, há diferentes tipos de balanças: mecânica, digital e 
analógica, que podem ser fixas ou portáteis. 
A ISAK (International Society for the Advancement of Kinanthropometry) 
aconselha utilizar balanças mecânicas ou digitais fixas. 
Aspectos importantes que devem ser verificados antes da aferição do 
peso 
• Quanto ao avaliado: 
- Roupas: mínimo de roupa possível (ex.: trajes de academia como top, 
legging ou bermudas) e sem sapatos. 
- Adornos: se o indivíduo não apresenta adornos como relógios, óculos, 
correntes, cintos, pochetes, chaves, moedas nos bolsos, adornos na cabeça. 
• Quanto ao instrumento: 
- se a balança encontra-se tarada (zerada), especialmente quando 
utilizada a balança mecânica para aferição do peso; 
- se a balança está localizada em superfície plana; 
- se a balança está calibrada (na balança mecânica agulha do braço e o 
fiel devem estar na mesma linha horizontal). 
Na balança digital, podem ser utilizados pesos padronizados. 
• Aferição da medida: 
- Posicionar o indivíduo no centro da balança com o olhar na linha do 
horizonte, corpo ereto, com o peso distribuído igualmente nos dois pés, com os 
braços estendidos ao longo do corpo (Figura 3). 
 
Figura 3 
 
 
 
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• Aferição da massa corporal 
• Leitura do resultado: 
- Na balança mecânica, a leitura deve ser realizada após travar a balança, 
no lado direito dos pesos deslizantes, quando a agulha do braço e o fiel 
estiverem nivelados. 
 
 
 
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Estatura 
Aspectos importantes que devem ser verificados antes de se medir a 
estatura 
• Quanto ao instrumento: 
O estadiômetro é fixo na parede ou móvel, normalmente com resolução 
em milímetros. 
• Aferição da medida: O paciente deve ser posicionado no centro do 
equipamento, descalço e com a cabeça livre de adornos. 
Mantê-lo de pé, ereto, com os braços estendidos ao longo do corpo, com 
a cabeça erguida, posicionada no plano de Frankfurt (Figura 3). 
As pernas devem estar paralelas, mas não é necessário que as partes 
internas estejam encostadas. 
 
 
 
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Os pés devem formar um ângulo reto com as pernas. Idealmente, o 
indivíduo deve encostar os calcanhares, as panturrilhas, os glúteos, as 
escápulas e parte posterior da cabeça (região do occipital) no estadiômetro 
(CUPPARI, 2005; BRASIL, 2011) 
 
 
Índice de massa corporal (IMC) 
 
 
 
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É um índice internacional utilizado como medida do estado nutricional e 
preditor da adiposidade corporal do indivíduo (WHO, 2000). É calculado a partir 
da razão entre peso atual (kg)/ pelo quadrado da estatura (m). Ex.: Uma pessoa 
com 1,60m de estatura, pesando 53kg, seu IMC = 53kg/1,60m x 1,60m = 20,70 
kg/m2 (classificação = eutrofia). Os pontos de corte demonstrados no Quadro 3 
trazem a relação entre IMC e o risco de doença crônica ou mortalidade. 
 
Quadro 3. Classificação do estado nutricional segundo IMC em adultos e relação 
com o risco de doenças. 
 
Como é um indicador que não discrimina a composição corporal (massa 
magra de gordurosa) ou a distribuição de gordura corporal, deve ser utilizado 
com cautela e em conjunto com outras medidas/ indicadores na avaliação do 
risco de doenças. Também se deve ter cuidado ao utilizá-lo em pessoas muito 
baixas ou muito altas e naquelas com desproporcionalidade corporal (troncos 
grandes, pernas curtas) (SAMPAIO, 2012). 
 
 
 
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13IMC = Índice de Massa Corporal; PMB = Perímetro Muscular do Braço; 
AMB= Área Muscular do Braço; AMBc= Área Muscular do Braço corrigida; PPA= 
Perímetro da Panturrilha; CB= Perímetro do Braço; AGB= Área Gordurosa do 
Braço; PC= Perímetro da Cintura; RCE= Relação Cintura Estatura; RCCx= 
Relação Cintura Coxa; RCQ= Relação Cintura Quadril; IC= Índice de 
Conicidade; DAS= Diâmetro Abdominal Sagital; PP= Perímetro do Pescoço; 
MME= Massa Muscular Esquelética. 
 
Composição corporal 
As medidas de composição corporal refletem o risco de doenças 
relacionadas ao excesso de gordura corporal ou à depleção da massa magra. 
 
 
 
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A avaliação da composição corporal é importante no monitoramento das 
mudanças na composição corporal em programas de intervenção nutricional ou 
de atividade física (SAMPAIO, 2012). 
Embora o corpo humano seja composto por vários elementos, de maneira 
didática, a massa corporal pode ser quimicamente dividida em dois 
compartimentos: massa de gordura (massa corporal composta por gordura) e a 
massa isenta de gordura (demais componentes excluído a massa de gordura, 
ex.: ossos, músculos, órgãos e o tecido conjuntivo) (WILMORE; COSTILL, 2001). 
Para avaliação da massa muscular, podem-se utilizar as medidas de 
PMB, AMB, AMBc. 
A massa de gordura é amplamente avaliada pelas dobras cutâneas. 
 
Avaliação da massa muscular 
A massa muscular esquelética (MME) representa grande parte da massa 
isenta de gordura e pode ser estimada por meio do perímetro do braço (PB), 
perímetro muscular do braço (PMB), área muscular do braço corrigida (AMBc) e 
equações preditivas da MME corporal total. 
A depleção da massa magra está relacionada à perda de força/trabalho 
muscular do indivíduo, à redução de proteínas somáticas e, consequentemente, 
à imunodepressão e doenças carenciais (SAMPAIO, 2012). 
Antes de explicar como realizar cada medida, é importante salientar que 
o ponto médio entre os acidentes ósseos acrômio e rádio é utilizado como 
referência na avaliação dessas medidas. 
 Assim, segue o passo a passo para localização desse ponto. 
Para localizar o ponto médio entre o acrômio e o rádio, primeiramente é 
necessário identificar esses dois acidentes ósseos. 
• Identificação e marcação do acrômio: 
- Definição: ponto na parte superior da borda do acrômio com o aspecto 
mais lateral. 
 
 
 
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- Posição do indivíduo na avaliação: deve estar em posição relaxada com 
os braços ao lado do corpo, com a palma da mão voltada para a coxa. 
- Localização: 
A medida deve ser realizada com o avaliador posicionando-se atrás e ao 
lado do braço direito do indivíduo. 
Primeiramente, palpe ao longo da espinha da escápula até o canto do 
acrômio, que representa o início da borda lateral, que geralmente corre para 
frente, ligeiramente superior e medial. 
A semiologia nutricional é realizada de forma sistêmica e progressiva, da 
cabeça aos pés, e tem como finalidade determinar as condições nutricionais do 
paciente. 
A avaliação semiológica relacionada ao estado nutricional abrange a 
anamnese nutricional para a identificação dos sintomas clínicos nutricionais e o 
exame físico para avaliação dos sinais clínicos nutricionais. 
O exame físico, quando combinado a outros elementos da avaliação 
nutricional, oferece uma perspectiva única da evolução do estado nutricional, 
fornecendo indicativos das deficiências e/ou carências nutricionais ou piora 
funcional. 
Essas informações muitas vezes podem passar despercebidas e acabar 
sendo perdidas na anamnese nutricional (HAMMOND, 1999; DIAS et al., 2011). 
Ao final do exame físico, o avaliador consegue obter várias informações 
que são fundamentais para o diagnóstico nutricional, tais como (DIAS et al., 
2011): 
• Se o peso está acima ou abaixo do habitual; 
• Sinais de depleção nutricional (perda de tecido subcutâneo na face, bola 
gordurosa de Bichat, tríceps, coxas e cintura); 
• Perda de massa muscular nos músculos quadríceps e deltoide; 
• Presença de edema nos membros inferiores, região sacral e ascite; 
• Presença de desidratação na avaliação do pulso e pele; 
 
 
 
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• Alteração na coloração e integridade de mucosas, pele e conjuntiva para 
diagnosticar carências de vitaminas e minerais; 
• Alteração das unhas, dentes, pelos e cabelo. 
 
 
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL AMBULATORIAL 
1. Aspectos do corpo a serem observadas no exame físico geral 
a) Cabeça 
O exame físico deve ser iniciado pela cabeça, observando os cabelos, 
olhos, boca (lábios e língua) e face (SAMPAIO et al., 2012). 
Nos cabelos as características a serem avaliadas são: coloração, brilho, 
espessura, hidratação, quantidade e ocorrência de alopecia. Suas condições 
normais são: aspecto brilhoso, firmes e difíceis de arrancar, crescimento normal, 
macio e coloração adequada. 
Quando o cabelo está sem brilho, com aspecto seco, quebradiço, 
despigmentado e fácil de arrancar, é sugestivo de deficiência de proteína e zinco, 
o que pode ser confirmado com exames laboratoriais (WAITZBERG, 2009; 
SAMPAIO, 2012). 
Nos olhos é importante observar a cor das mucosas e membranas que, 
quando pálidas, indicam anemia. 
A anemia pode ter várias causas, como deficiência de ferro, vitamina B12, 
ácido fólico; ou por hemorragias, insuficiência renal crônica, desnutrição, entre 
outras. 
A palidez localizada pode também ser causada por isquemia, não 
havendo relação com o valor nutricional nesse caso (DUARTE, 2007). 
É importante analisar também os sinais de excesso de nutrientes (ex.: 
níveis elevados de lipídeos circulantes), como xantelasma e arco córneo lipídico. 
Olhos escavados, escuros e com flacidez ao redor são sinais de deficiências 
 
 
 
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nutricionais a serem observados na desnutrição. A xeroftalmia e nictalopia são 
características de hipovitaminose 
Em condições normais, os olhos apresentam características como 
membranas róseas e úmidas, sem manchas e boa adaptação em ambientes 
escuros (WAITZBERG, 2009; SAMPAIO, 2012). 
Nos lábios, devemos analisar a coloração da mucosa, que deve ser 
rosada, caso contrário, pode-se sugerir um quadro de anemia, devendo ser 
confirmado através do exame laboratorial. 
A presença de estomatite angular e de queilite pode ser por uma possível 
deficiência de vitamina B2 (WAITZBERG, 2009; SAMPAIO, 2012). 
A língua também precisa ser examinada; deve ser observada a coloração, 
fissuras, cortes, umidade, textura e simetria. 
Ao pedir que o paciente projete a língua para fora da cavidade oral, ela 
deve estar protusa simetricamente. 
Algumas anormalidades na simetria da língua podem sugerir problemas 
com o XII par de nervos cranianos (hipoglosso), que podem trazer prejuízos aos 
pacientes, como mastigar os alimentos inadequadamente(WAITZBERG, 2009). 
A língua deve ser rosada e úmida, sem cortes ou fissuras, e sua textura 
deve ser ligeiramente áspera, devido à presença das papilas gustativas. Na 
presença de glossite, a língua se torna vermelha, atrófica e dolorosa. 
Caso a língua apresente qualquer outra coloração (ex.: magenta), pode 
significar distúrbio nutricional (WAITZBERG, 2009). 
Sintomas como glossite, língua magenta, atrofia e hipertrofia das papilas 
são indicativos de hipovitaminoses do complexo B, respectivamente, vitamina 
B3, B2, B9 e B12 (WAITZBERG, 2009; SAMPAIO, 2012). 
Na face, a atrofia temporal é um importante parâmetro a ser observado 
quando ocorre a atrofia bitemporal; significa que o paciente parou de mastigar 
ou deixou de usar a mastigação como fonte principal de ingestão alimentar. 
 
 
 
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Quando se reduz ou se troca a mastigação por qualquer outra forma de 
ingestão alimentar, pressupõe-se que o paciente esteja ingerindo uma dieta 
hipocalórica(DUARTE, 2007). 
Independentemente de estar ou não doente isso pode acontecer, visto 
que qualquer pessoa que resolva fazer uma dieta para emagrecer, uma dessas 
dietas da moda (especialmente aquelas baseadas em sopas, sucos, chás e 
shakes), e pare de mastigar por três ou quatro semanas, vai ter a musculatura 
temporal atrofiada. 
A atrofia temporal também é muito comum em pacientes com hipo ou 
anorexia, da mesma maneira que naqueles com disfagia (DUARTE, 2007). 
É importante salientar que no início das manifestações anteriormente 
citadas, o paciente apresenta atrofia da musculatura temporal e pode apresentar 
mais tardiamente a depleção da bola gordurosa de Bichat; portanto se torna 
crucial examinar o paciente em perfil para interpretar a relação da atrofia 
muscular temporal e da bola gordurosa de Bichat (DUARTE, 2007). 
O sinal da asa quebrada é definido pela junção da atrofia da musculatura 
temporal com a perda da bola gordurosa, observado quando o paciente é 
examinado em perfil. Isso significa que o paciente está com perda proteico-
calórica prolongada (DUARTE, 2007). 
 
b) Massas musculares no pescoço, tórax, dorso e membros superiores 
Devemos analisar as perdas musculares na região do pescoço através da 
exacerbação das regiões supra e infraclaviculares e da fúrcula esternal. 
A atrofia nas regiões supra e infraclavicular do paciente, seja visto de pé, 
sentado ou deitado é indicativa de perda crônica de massa muscular(DUARTE, 
2007). 
No tórax é possível identificar retração intercostal, o que implicará menor 
força respiratória em situações de dispneia (DUARTE, 2007). 
A atrofia da musculatura paravertebral reduz a força de sustentação 
corporal, o que leva o paciente a adotar o decúbito dorsal com mais frequência. 
 
 
 
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O indivíduo no qual a musculatura paravertebral está atrofiada perde a 
capacidade de sustentar seu peso e sua coluna e começa a fazer cifose, 
consequentemente, tem sua capacidade de expansão ventilatória pulmonar 
diminuída (DUARTE, 2007). 
 
c) Abdome 
O abdome poderá estar distendido, plano ou escavado, isso dependerá 
da doença de base ou do tempo de instalação da desnutrição proteico calórica 
(WAITZBERG, 2009). 
Quando o abdome se encontra escavado, significa que o paciente está 
privado de alimentos há muito tempo ou em estado catabólico intenso (DUARTE, 
2007). 
Em alguns casos, o paciente está desnutrido, mas não apresenta abdome 
escavado, como pacientes com insuficiência hepática que têm desnutrição, 
todavia, o abdome encontra-se distendido pela ascite (DUARTE, 2007). 
d) Membros inferiores 
Nos membros inferiores é possível observar a atrofia da musculatura das 
coxas, principalmente na porção interna, o que dá a impressão (quando o 
paciente fecha a perna encostando os joelhos) que há um “vale” formado pela 
perda da massa muscular na sua porção medial (DUARTE, 2007). 
A atrofia da musculatura das panturrilhas é a mais precoce atrofia a 
ocorrer quando começa o processo de desnutrição proteico-calórica, 
principalmente nos pacientes graves em unidades de terapia intensiva 
(DUARTE, 2007). Esses dois tipos de atrofias favorecem maior enfraquecimento 
dos membros inferiores e podem comprometer a capacidade de força, equilíbrio 
e mobilidade (DUARTE, 2007). 
 
2. Outros aspectos a considerar no exame físico geral 
a) Desidratação 
 
 
 
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A desidratação é outro fator que implica o aparecimento de sintomas e 
sinais na pele, mucosa e demais tecidos do corpo. 
Ela pode ser causada por baixa ingestão ou perda excessiva de água, ou 
ambos os fatores. 
Na hipótese de baixa ingestão de água, é importante destacar que os 
idosos e os dependentes de cuidadores, sobretudo durante os meses de mais 
calor, são mais propensos à desidratação. 
Dentre as causas de perda excessiva de água corporal destacamos: 
vômitos, diarreias, sudorese intensa e poliúria. 
Os sinais e sintomas baseiam-se na intensidade do quadro e podem ser: 
sede intensa, astenia, fraqueza, apatia, sonolência, agitação psicomotora, e, nos 
casos mais graves, convulsões (DUARTE, 2007). 
Diante da suspeita de um paciente com desidratação, o examinador deve 
proceder da seguinte maneira: solicitar ao paciente que produza salivação; 
verificar o brilho dos olhos; verificar a tensão ocular, pois os olhos tendem a ficar 
encovados; verificar a umidade das mucosas gengival e conjuntiva; examinar o 
turgor pinçando com o polegar e o indicador uma prega de pele que engloba 
tecido subcutâneo (se a pele está com o aspecto de pele murcha e a prega se 
desfaz lentamente, indica desidratação)(WAITZBERG, 2009). 
 
b) Edema 
Observar a presença de edema é de grande importância no diagnóstico 
de desnutrição proteico-calórica, pois está relacionado à presença de 
hipoproteinemia e a hipoalbunemia. 
Valores de proteínas totais inferiores a 5,0 g/dL ou de albumina menores 
que 2,5 g/dL são capazes de gerar edema (DUARTE, 2007). 
Para a pesquisa de edema, deve-se levar em consideração o decúbito de 
preferência do paciente, pois caso ele fique muito tempo em pé ou sentado, 
deveremos procurar os membros inferiores, começando pelos 
tornozelos(DUARTE, 2007). 
 
 
 
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1 
21 
É importante também que o examinador faça uma pressão sobre a face 
anterior da perna contra a estrutura óssea e observe se ocorre uma depressão 
tecidual, chamada de Cacifo ou Sinal de Godet,a qual demorará um tempo até 
que volte ao normal (DUARTE, 2007). 
Além dessas situações elencadas anteriormente, o edema também pode 
ser decorrente de doenças renais, hepáticas, cardíacas e outras (COELHO, 
2004). 
 
c) Alterações na pele, nos pelos e nos fâneros 
As alterações mais descritas na pele, pelos e unhas são aquelas 
relacionadas às deficiências de ferro, zinco, proteínas, ácido fólico e niacina (B3 
)(DUARTE, 2007). 
Na Tabela 1.1, apresentamos as principais alterações encontradas em 
algumas deficiências nutricionais. 
 
 
 
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2 
22 
 
Exame físico em condições específicas: sinais físicos nas doenças 
crônicas não transmissíveis (DCNT) e nos transtornos alimentares 
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) têm causa multifatorial e 
são a principal causa de mortalidade no Brasil. 
Dentre os principais fatores de risco para o desenvolvimento dessas 
doenças destacam-se o fumo, a baixa ou nenhuma atividade física, alimentação 
não saudável e uso excessivo de álcool (BRUCE et al., 2012). 
Juntamente com os parâmetros bioquímicos, a avaliação dos sinais 
físicos e aspectos clínicos dos pacientes que apresentam doenças crônicas 
ajudam a complementar o atendimento nutricional. 
 
 
 
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23 
 
 
Diabetes mellitus 
É um distúrbio provocado pela elevação das taxas de glicose no sangue 
(hiperglicemia). 
Esse aumento pode ser causado pela deficiência na produção de insulina 
ou na sua ação, ou Nutrição 18 em ambos os mecanismos. 
Pode ser classificada em tipo 1, 2, gestacional ou outros tipos 
(monogênicos, secundário a medicamentos, a infecções, etc) (SBD, 2017). 
 
a) Dislipidemia 
O diagnóstico da dislipidemia se dá basicamente pelos exames 
bioquímicos, por meio dos quais são medidas as concentrações dos lipídios 
plasmáticos e os resultados são comparados com os parâmetros de referência 
(BERTOLAMI; FALUDI; ALDRIGHI, 2001). 
No entanto, em casos mais graves, é possível perceber alterações físicas 
que alertam para o problema antes mesmo que seja feito o exame laboratorial 
(BERTOLAMI; FALUDI; ALDRIGHI, 2001). 
Dentre os sinais físicos comuns, podem ser citados o arco de córneo, a 
lipemia retinalis, os xantomas e xantelasmas. 
O arco de córneo, diferentemente dos demais sinais físicos mencionados, 
permanece no indivíduo mesmo após a normalização dos níveisde colesterol 
sanguíneo, não sendo reversível (BERTOLAMI; FALUDI; ALDRIGHI, 2001). 
 
 
 
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4 
24 
 
 
Obesidade 
Os indivíduos que apresentam índice de massa corporal (IMC) igual ou 
superior a 30kg/ m2 são diagnosticados com obesidade (ALVARENGA; 
KORITAR; POLACOW, 2012). 
Essa doença crônica caracteriza-se pelo acúmulo excessivo de gordura 
no tecido adiposo, causando prejuízo para a saúde. 
De acordo com a forma em que ocorre a distribuição regional da gordura 
abdominal, é possível classificar a obesidade em dois tipos (ALVARENGA; 
KORITAR; POLACOW, 2012): 
• Androide: apresenta maior acúmulo de gordura na região abdominal, é 
também descrita como central ou formato maçã. Mais comum em indivíduos do 
sexo masculino (ALVARENGA; KORITAR; POLACOW, 2012). 
• Ginoide: apresenta acúmulo de gordura de modo mais uniforme e 
periférico, também descrita como formato de pera. Mais comum em indivíduos 
do sexo feminino (ALVARENGA; KORITAR; POLACOW, 2012). 
Independente do tipo de obesidade, o indivíduo obeso apresenta sinais 
físicos característicos apresentados na Tabela 4 
 
 
 
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25 
 
O exame físico é de suma importância e por isso deve ser feito de forma 
minuciosa para estabelecer um diagnóstico nutricional adequado, a fim de 
determinar condutas positivas para os pacientes. 
O exame deve compreender a avaliação nutricional de todo e qualquer 
tipo de pessoa, devendo-se ampliar a investigação diagnóstica por meio de 
exames laboratoriais e encaminhar o paciente para outros profissionais de saúde 
para avaliações complementares se for o caso. 
 
 
TRANSTORNOS ALIMENTARES: ANOREXIA E BULIMIA 
NERVOSA 
Anorexia nervosa 
Na anorexia nervosa, ocorre perda significativa de peso por meio de 
restrição calórica, prática excessiva de atividade física, uso indevido de 
purgantes intestinais, uso de fármacos anorexígenos ou diuréticos e/ou indução 
de vômitos. 
 
 
 
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26 
Há também a preocupação exacerbada com o corpo, acompanhada de 
autojulgamento e medo de perda de controle quanto ao consumo de calorias e 
ganho de peso ponderal. 
Além disso, há diminuição da libido em homens e mulheres, sendo que as 
mulheres acabam desenvolvendo também amenorreia (ausência de 
menstruação)(MANN; TRUSWELL, 2009; MESQUITA et al., 2014). 
Com o agravo do transtorno alimentar acontece a perda de peso e as 
consequências fisiológicas e psicológicas começam a aparecer. 
No que diz respeito aos sinais físicos (MANN; TRUSWELL, 2009), é 
possível identificar alguns, como mostra a Tabela 5. 
 
 
Bulimia nervosa 
 
 
 
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27 
Uma característica predominante no indivíduo com bulimia é a falta de 
controle do que ele ingere, comendo de maneira exagerada e sem limite (MANN; 
TRUSWELL, 2009). 
Somados a isso existem os mecanismos de compensação decorrentes de 
sentimento de culpa após os episódios, como vômitos auto induzidos, uso 
abusivo de laxantes e diuréticos, períodos intercalados de jejum, consumo de 
fármacos supressores de apetite ou anorexígenos, hormônios tireóideos e/ou 
prática de exercícios físicos de maneira exagerada (MANN; TRUSWELL, 2009; 
MESQUITA et al., 2014). 
Por fim, assim como na anorexia nervosa, o indivíduo com bulimia 
apresenta a mesma preocupação exacerbada com o corpo e tenta controlar a 
ingestão calórica por medo de ganhar peso (MANN; TRUSWELL, 2009). 
Diferentemente dos casos de anorexia nervosa, as pessoas com bulimia 
nervosa costumam permanecer com o peso dentro da normalidade (MANN; 
TRUSWELL, 2009), não sendo esse um sinal físico tão relevante a ser 
observado. 
As mulheres podem apresentar menstruação irregular ou ausente, 
fraqueza e letargia, dores abdominais e de dente (MANN; TRUSWELL, 2009; 
ALVARENGA; KORITAR; POLACOW, 2012; MESQUITA et al., 2014). 
Os sinais físicos associados à bulimia estão na Tabela 6. 
 
 
 
 
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28 
 
A Política Nacional de Humanização (PNH) em seu projeto destaca a 
necessidade de construir e implementar ações específicas para os diferentes 
setores de saúde, a fim de responder às necessidades da população de forma 
integrada à rede de serviços de saúde local e regional. 
Aliado à necessidade desta nova cultura de atenção, os novos perfis 
demográficos, de mortalidade e morbidade da população têm exigido 
abordagens diferenciadas para um atendimento qualificado. 
Ao lado destas demandas que afetam diretamente o atendimento nos 
hospitais, a desnutrição intra-hospitalar também é considerada um aspecto 
preocupante por estudiosos do tema. 
Diante deste contexto, o cuidado nutricional assume fundamental 
importância dentro do processo de humanização no ambiente hospitalar, visto 
que são poucos os indicadores e ações humanizadoras concebidos com os 
setores envolvidos neste cuidado. O termo cuidado é tradicionalmente adotado 
pela área de enfermagem. 
Borestein et al., ampliando este conceito para a área de saúde, 
destacam que o cuidado é um encontro estabelecido entre a pessoa 
que cuida e quem é cuidado, manifestando-se através de ações 
profissionais disciplinares e interdisciplinares que se dão no processo 
de interação terapêutica entre os seres humanos. 
 
 
 
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29 
Na nutrição, a American Dietetic Association (ADA) define o cuidado 
nutricional como um processo de ir ao encontro das diferentes 
necessidades nutricionais de uma pessoa, o que inclui [...] a avaliação 
do estado nutricional do indivíduo, a identificação das necessidades ou 
problemas nutricionais, o planejamento de objetivos de cuidado 
nutricional que preencham essas necessidades, a implementação de 
atividades nutricionais [...] e a avaliação do cuidado nutricional. Ainda 
Boog9 destaca a necessidade de envolver aspectos sensoriais e 
psicológicos ao cuidado nutricional. 
Sousa e Proença adotam os termos cuidado alimentar e nutricional e 
argumentam que, para a efetivação destes cuidados, é necessário um 
conjunto de ações articuladas entre os setores de produção de 
refeições e de atendimento clínico-nutricional. 
Estas ações consistem em estratégias coletivas que visam não só às 
ações qualificadas em saúde e nutrição, como também à realização dos 
profissionais envolvidos pela oportunidade de interação e aprendizagem mútuas 
no trabalho. 
Para o presente estudo, embora estes termos não sejam adotados pela 
legislação que regulamenta o exercício profissional do nutricionista no Brasil, os 
conceitos apresentados podem auxiliar nas práticas deste profissional dentro do 
contexto da humanização. 
A inserção dos nutricionistas nos hospitais é destacada em pesquisa do 
Conselho Federal de Nutricionistas (CFN). 
Dos nutricionistas que atuam em nutrição clínica, cerca de 80% estão nos 
hospitais e clínicas e, dos que atuam na alimentação coletiva, 28% o fazem no 
setor hospitalar. 
Em Santa Catarina, 48,4% dos nutricionistas estavam no setor hospitalar, 
havendo, posteriormente, uma migração para a área de alimentação coletiva, 
que engloba também outros setores, além do hospitalar. 
Além dos aspectos referidos, a situação do trabalho deste profissional tem 
sido objeto de alguns estudos. 
 
 
 
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30 
Os resultados têm revelado falta de comunicação entre as unidades de 
internação clínica e a produção de refeições, dificultando a interação entre a 
prescrição e a execução da dieta, bem como a análise da efetividade do 
tratamento nutricional oferecido. 
Destaca-se ainda a falta de definição clara de responsabilidades, 
formação insuficiente dos profissionais de saúde para lidar com os problemas 
nutricionais, pouca influência sobre a adesão do paciente ao tratamento, falta de 
cooperação entre a equipe e de envolvimento da gerência dos hospitais, além 
de acúmulode atividades ligadas ao gerenciamento de serviços. 
Estes dados são relevantes para uma reflexão sobre as competências e 
habilidades que estes profissionais necessitam para o desenvolvimento de 
ações em alimentação e nutrição qualificadas dentro do contexto de 
humanização. 
O desenvolvimento destas ações depende de condições dignas de 
trabalho e da interação de profissionais com os cuidados ao paciente. 
A PNH é uma política generalista. Portanto, não apresenta 
especificidades de ações relacionadas ao cuidado alimentar e nutricional. 
Baseado nestas considerações, o objetivo do estudo foi identificar as ações de 
cuidado alimentar e nutricional, considerando a perspectiva de nutricionistas de 
um hospital de referência para a PNH. 
 
 
PERCURSO METODOLÓGICO 
A pesquisa apresentou uma abordagem qualitativa. 
Para Minayo e Sanches, este tipo de abordagem realiza uma 
aproximação e de intimidade entre sujeito e objeto, se envolvendo com 
empatia aos motivos, às intenções, aos projetos dos atores, a partir dos 
quais as ações, as estruturas e as relações tornam-se significativas. 
Considerando as características da pesquisa qualitativa e as 
contribuições para as ciências da saúde advindas dos estudos realizados com 
 
 
 
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31 
grupos, optou-se, para o presente estudo, pela utilização da técnica do grupo 
focal. 
O grupo focal é uma técnica de coleta de dados para pesquisa qualitativa 
inspirada em técnicas de entrevistas não direcionadas e técnicas grupais 
utilizadas na psiquiatria. 
Consiste em entrevistas em grupo, sobre um "foco" ou "tópico" específico. 
Busca colher informações que possam proporcionar a compreensão de 
percepções, crenças, atitudes sobre um tema, produto ou serviço. 
Difere da entrevista individual por basear-se na interação entre as 
pessoas para obter dados necessários à pesquisa. 
Sua formação deve obedecer a critérios previamente determinados pelo 
pesquisador, de acordo com os objetivos da investigação, cabendo a esse a 
criação de um ambiente favorável à discussão, que propicie aos participantes 
manifestar suas percepções e pontos de vista. 
O presente estudo foi desenvolvido no período de abril a agosto de 2006, 
com a equipe de nutricionistas que atua em um hospital público no município de 
Florianópolis (SC). 
O hospital, referência na PNH, apresenta 260 leitos exclusivos do Sistema 
Único de Saúde e dentre as ações que integram a Política de Humanização 
interna do hospital destacam-se 22 programas voltados para os trabalhadores 
da instituição e 42 programas e ações voltados aos usuários do sistema de 
saúde. 
A equipe de nutricionistas é composta por treze profissionais, do sexo 
feminino. Atuam em diferentes setores: uma na gerência geral da unidade de 
alimentação e nutrição, duas na unidade de produção de refeições e dez nas 
unidades de internação clínica e ambulatório. 
O referencial teórico possibilitou a elaboração de um modelo de 
análise19 abordando-se aspectos conceituais, práticas e éticas da assistência 
prestada aos pacientes, culminando na categoria "Ser nutricionista para um 
atendimento humanizado". 
 
 
 
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32 
A partir da pergunta norteadora, "O que é ser nutricionista para um 
atendimento humanizado?" 
Buscou-se compreender as seguintes ações da prática destes 
profissionais: 
(1) avaliação do paciente: aspectos clínicos relacionados ao histórico 
clínico nutricional; 
(2) planejamento do cuidado nutricional: aspectos clínicos referentes à 
prescrição dietética, bem como medidas que possibilitem ao paciente atingir 
suas necessidades nutricionais; 
(3) implementação do cuidado nutricional: aspectos relacionados à 
produção de refeições, modificações necessárias para tornar o alimento 
aceitável pelo paciente e educação nutricional ao paciente e à família e 
(4) avaliação do cuidado nutricional: aspectos relacionados ao 
monitoramento da ingestão alimentar, alteração do comportamento alimentar ao 
monitoramento dos dados clínicos e nutricionais. 
As treze nutricionistas foram divididas em dois grupos, estabelecendo-se 
como critério o tempo de serviço no hospital, respeitando-se as recomendações 
de homogeneidade e número de participantes. 
O Grupo 1 foi composto por seis nutricionistas, que trabalham há mais de 
nove anos no hospital, enquanto o Grupo 2 foi composto por sete nutricionistas 
que trabalham há menos de nove anos. 
Foram realizados quatro encontros de discussão, sendo dois com cada 
grupo, com duração aproximada de uma hora e trinta minutos, cujo horário e 
local foram acordados entre as participantes. 
Cada encontro teve um objetivo e uma técnica pré-estabelecidos. Ao 
início de cada reunião, utilizou-se música ambiente e solicitou-se às 
entrevistadas que fechassem os olhos, aplicando-se um exercício de respiração, 
para proporcionar relaxamento e concentração. Para as entrevistas, foi utilizada 
a técnica da "explosão de ideias", a partir da pergunta norteadora. As entrevistas 
 
 
 
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33 
foram gravadas e registradas em caderno de campo, sendo posteriormente 
transcritas. 
Após a transcrição, realizou-se a autoconfrontação, através da qual cada 
participante recebeu uma cópia da entrevista para acrescentar ou retirar algo ao 
material e assiná-lo. 
A análise do conteúdo (AC) foi utilizada como técnica para sistematização 
das informações obtidas, agrupando-as em unidades de significado. 
Posteriormente, o conteúdo foi analisado e discutido com o auxílio do referencial 
teórico sobre o tema. 
O projeto da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética de Pesquisa com 
Seres Humanos (CEPSH) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). 
A fim de assegurar o anonimato das participantes, foram utilizadas as letras 
"Nut", seguida por algarismos cardinais (Ex: Nut 1; Nut 2), durante a descrição 
das narrativas nos resultados e discussão. 
 
 
RESULTADOS E DISCUSSÃO 
A equipe de nutricionistas, com relação ao tempo de formação, é 
composta por três profissionais com menos de dez anos de formação, seis estão 
na faixa de dez a 21 anos e quatro há mais de vinte anos. 
Quanto ao aprimoramento profissional, seis profissionais realizaram 
especialização na área de nutrição clínica, uma em administração, uma em 
gerência da qualidade de produção de refeições, uma em gerontologia, uma em 
saúde pública e uma em terapia nutricional. 
Deste grupo, quatro são mestres, uma é mestranda e uma doutoranda. 
O regime de trabalho é de trinta horas semanais, variando para as chefias 
que totalizam quarenta horas. 
A análise do conteúdo revelou que, apesar das nutricionistas terem 
preocupação com a qualidade do cuidado prestado ao paciente, há predomínio 
 
 
 
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34 
de ações fragmentadas, não sistematizadas e dificuldades de interação com a 
equipe. 
A avaliação clínico-nutricional é uma das primeiras ações realizadas na 
prática dos nutricionistas e faz parte do protocolo de atendimento do hospital. 
Ocorre, geralmente, nas primeiras horas de internação do paciente. 
Observam-se, primeiramente, os dados clínicos, bioquímicos, 
antropométricos e sociais, registrados pela equipe de enfermagem no prontuário. 
A história de vida dos pacientes foi um dos aspectos ressaltados no 
processo de avaliação: Eu sempre procuro ler o prontuário primeiro, saber por 
que o paciente está internando, de onde ele veio antes de falar com ele. Aí a 
gente conversa com o paciente já sabendo mais ou menos o que ele tem e o que 
não tem. 
A avaliação do estado nutricional tem como objetivo identificar os 
distúrbios nutricionais, possibilitando uma intervenção adequada para auxiliar na 
recuperação ou manutenção do estado de saúde do indivíduo. Utilizam-se 
métodos objetivos (antropometria, composição corpórea, parâmetros 
bioquímicos e consumo alimentar)e métodos subjetivos (exame físico a 
Avaliação Subjetiva Global), recomendando-se a associação destes indicadores 
para obter um adequado diagnóstico nutricional27. 
Estas ações, quando realizadas conjuntamente pela equipe de saúde, 
podem auxiliar no cuidado nutricional, na evolução clínica e prevenção da 
desnutrição hospitalar. 
Os conhecimentos em nutrição, a clareza de papéis e as 
responsabilidades da equipe são imprescindíveis neste processo28. 
Destaca-se que a competência técnico-científica também faz parte da 
humanização. 
A PNH, além da incorporação de novas tecnologias e a especialização 
dos saberes, visa como princípio básico ao fortalecimento do trabalho em equipe, 
fomentando a multidisciplinaridade1. 
 
 
 
3
5 
35 
Há uma preocupação das nutricionistas em utilizarem os dados obtidos 
pela equipe de enfermagem: Quando o paciente vem da enfermaria 
normalmente a enfermagem recebe ele e já pesa e mede, só que às vezes eles 
só perguntam pro paciente. 
Quando você vai ver os dados não batem, porque foi um dado referido. 
Às vezes a pessoa não se pesa e não se mede há muito tempo e dá diferença. 
É importante que as medidas antropométricas sejam coletadas pela 
equipe de saúde, pois quando referidas pelo paciente nem sempre são 
fidedignas. 
Wyszynski et al., investigando o estado nutricional de pacientes 
hospitalizados na Argentina, constataram que somente em 38,8% dos 
hospitais estudados houve registros sobre o estado nutricional e 
apenas 12% dos pacientes lembravam de seu peso usual e atual. 
Com relação à obtenção dos dados bioquímicos, observam-se 
dificuldades para estabelecer parcerias entre médicos e nutricionistas. 
Como exemplo, as nutricionistas referem que os exames frequentemente 
solicitados pelos médicos e disponíveis no prontuário são hemograma, proteína 
total e albumina. Outros exames são solicitados somente em casos 
específicos: Têm médicos que aceitam nossos pedidos, outros não. 
Normalmente os médicos mais jovens ou mais abertos, que sabem a 
importância, aceitam melhor. 
Após a observação do prontuário, as nutricionistas procuram saber como 
o paciente está e como se sente em relação à doença, objetivando a adequação 
da dieta às suas necessidades alimentares e nutricionais e a sua condição de 
vida. 
Os dados sociais também compõem as informações. É perguntado ao 
paciente se já esteve internado, se é portador de doença crônica ou se possui 
acompanhante. 
Para verificar o consumo alimentar per capita, especialmente de açúcar e 
óleo, costuma-se perguntar se mora sozinho ou com outras pessoas ou mesmo 
 
 
 
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36 
se é morador de rua: Quando eu vou conversar com ele, no primeiro momento 
eu faço algumas perguntas, como ele está como está se sentindo, como é a 
relação dele com o alimento, o que ele costuma comer, o que gosta e o que não 
gosta, o que aceita ou não aceita, como é que estava se alimentando em casa, 
se estava se alimentando ou não, pra ter uma ideia da disponibilidade de 
alimentos na casa dele, procuro perceber como ele está em relação à doença 
dele, se ele sabe realmente o que ele tem. 
Para o registro das informações, é utilizado um formulário específico 
(histórico de nutrição), usualmente anexado ao prontuário do paciente, 
constando de dados gerais, história alimentar, análise dietética, avaliação 
nutricional e conduta dietoterápica. 
Porém, as profissionais afirmam que o formulário é extenso, tornando-se 
de difícil aplicação, considerando o número de pacientes por nutricionista e o 
tempo necessário para a sua aplicação: Quando a gente está com trinta leitos, 
sem condições de fazer histórico, pelo menos colhemos as informações 
principais, para auxiliar na adequação da dieta. 
Nós temos o formulário oficial, que deveríamos aplicar em todos os 
pacientes, mas é muito grande, toma muito tempo, como a gente normalmente 
é uma para trinta leitos, não dá. 
 No Canadá, Labonté e Ouelét analisaram o tempo necessário para os 
dietistas (título equivalente ao nutricionista no Brasil) desenvolverem suas 
atividades em hospitais e constataram que os dietistas dedicam pouco tempo ao 
preenchimento de formulários contendo dados clínicos nutricionais do paciente. 
No Brasil, a relação entre o número de nutricionistas e o número de leitos 
foi estabelecida pela Resolução nº 201/98 do Conselho Federal de 
Nutricionistas, que recomenda uma nutricionista para cinquenta, trinta ou quinze 
leitos, conforme o nível de complexidade da assistência prestada ao paciente. 
Na França, Guy-Grand revelou insuficiência de profissionais e uma 
grande heterogeneidade na proporção de dietistas/número de leitos. 
 
 
 
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37 
A média encontrada foi de 1 dietista /117 leitos. No Brasil, em estudo 
comparando-se um hospital público e outro privado, constatou-se a relação de 1 
nutricionista/36 e 44 leitos, respectivamente. 
A priorização do atendimento e a necessidade de reformulação das ações 
de trabalho são relatadas pelas profissionais, considerando os limites 
apresentados: A gente visita a todos, mas avalia aqueles que a gente julga mais 
graves, que precisam de maior atenção. 
Pra isso, não tem padronização ainda. Então, cada um na clínica vê o 
paciente que é mais grave. A gente prioriza. Os outros, você visita, mas 
dependendo da patologia ou até mesmo de como ele está evoluindo, não é 
necessária uma avaliação diária. 
O histórico nutricional e as orientações dietoterápicas para a alta têm sido 
objeto de reformulação. 
No que diz respeito ao histórico nutricional, a proposta baseia-se na 
aplicação de um instrumento para agilização da avaliação nutricional, a 
avaliação subjetiva global (ASG), no intuito de otimizar o cuidado nutricional. 
Aquino destaca a importância da realização da triagem nutricional e 
afirma que é o primeiro passo para o atendimento ao indivíduo hospitalizado e 
seu desenvolvimento deve ser realizado a partir da identificação dos fatores 
associados ao risco de desnutrição na população. 
A partir das informações que compõem a avaliação clínico-nutricional, o 
processo de planejamento e implementação do cuidado nutricional, referido pela 
equipe, objetiva prescrever uma dieta de acordo com as necessidades 
alimentares e nutricionais dos pacientes: O planejamento ocorre de imediato, 
quando você conhece o paciente. Nem todo o paciente necessita de cálculo de 
necessidades. 
Por exemplo, uma cirurgia de hérnia, se o paciente não for diabético ou 
hipertenso, é uma dieta normal. Já um paciente que já traz no diagnóstico 
disfagia por alimentos sólidos, aí eu tenho que fazer um trabalho melhor. 
 
 
 
3
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38 
Faço os cálculos por Harris Benedict (fator injúria e atividade), acompanho 
a ingestão, calculo peso diariamente. 
A prescrição da dieta é realizada pelos médicos. Havendo necessidade 
de alterações, as nutricionistas comunicam-se com o médico responsável. 
Entretanto, algumas profissionais, sobretudo as com menos tempo de serviço, 
relataram dificuldades de parceria com os médicos, destacando que alguns não 
aderem ao trabalho multidisciplinar. 
Revelaram, ainda, sentir insegurança com relação à autonomia das suas 
ações: Eu procuro conversar, mesmo sem ter muita abertura, registro no 
prontuário o que eu acho, mas nem sempre sou atendida, e, muitas vezes, fica 
como está. Até porque eu não posso tomar nenhuma atitude, modificar sozinha. 
Não sei até quando isso é correto, não sei até onde vai nossa autonomia. 
 Boog, em estudo sobre as dificuldades encontradas por médicos e 
enfermeiros na abordagem de problemas alimentares, considera que o 
nutricionista é habilitado por formação para adequar as orientações 
alimentares à realidade dos pacientes. 
De fato, esta ação é reconhecida pela legislação que rege a profissão e 
implica,necessariamente, a conjugação de saberes de nutricionistas, 
enfermeiros, médicos e outros profissionais da equipe. 
Outro aspecto destacado pela equipe está relacionado ao 
encaminhamento das alterações de dietas para o setor de produção de 
refeições: Oficialmente, as alterações do dia começam a vigorar a partir do café 
da tarde, só que quando se trata de uma dieta de evolução, e a gente vê que já 
dá pra fazer na hora do almoço, a gente já fala pra copeira, não espera chegar 
a tarde. 
Então isso às vezes é pra tentar adiantar o serviço. Por exemplo, a dieta 
era líquida restrita e já foi liberada líquida completa, porque eu vou esperar até 
a hora do lanche, se a gente vê que ele já pode comer melhor? 
Se o paciente estava em dieta zero e já pode comer, a gente não vai 
esperar até a tarde pra dar comida pra ele. 
 
 
 
3
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39 
Embora a solicitação de alteração e a liberação de dieta sejam 
operacionalizadas antecipadamente, visando melhorar a aceitação da 
alimentação pelo paciente, podem-se acarretar dificuldades para o setor de 
produção: Têm coisas que as copeiras pedem na hora do almoço, mas não dá 
tempo de descongelar, daí fica para o jantar. Mas elas também perdem os 
pedidos. Às vezes, chega pedido de alteração às onze da manhã e nessa hora 
já está tudo feito, não tem como mudar. 
Mas, se por um lado há uma preocupação com a adaptação da dieta, o 
gerenciamento do tempo destas atividades gera distanciamento de outras ações 
também relacionadas com a atenção ao paciente, conforme relatado pelas 
nutricionistas das unidades de internação clínica: 
Não dá tempo pra acompanhar todos os pacientes. Há muito pra fazer, 
ver sonda, prontuários, registrar, conversar com médicos, copeiras, orientações 
de alta. 
Tem que supervisionar copeira, fazer atividades burocráticas aqui 
embaixo [na produção de refeições] e muitas vezes não dá tempo, fora as 
coberturas extras que a gente tem que fazer, sempre tem alguém de folga ou 
férias, emergência, enfim! 
Beck et al. evidenciam um distanciamento deste profissional dos 
aspectos técnicos e educacionais em favor de conhecimentos 
administrativos e gerenciais. 
O nutricionista, tanto nas instituições hospitalares quanto em outros 
setores, lida com situações de trabalho diversificadas e com diferentes graus de 
complexidade, demandando destes profissionais exigências cognitivas e 
psíquicas. 
Com relação à individualização da dieta, este aspecto parece ser um 
desafio para os profissionais envolvidos com a produção das refeições. 
Há dificuldades de se perceber o paciente no processo produtivo, pois o 
fluxo dos alimentos segue a lógica da padronização e da divisão do 
 
 
 
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trabalho: Definido qual é nosso plano dietoterápico, coloca-se no mapa de 
dietas, encaminhamos para a copeira. 
Como o cardápio é padronizado e é trabalhado com médias por tipo de 
dieta, aquele paciente vai entrar pra produção no rol das dietas brandas, 
pastosas. 
O cardápio segue um padrão dentro da alimentação normal e dentro dele 
tem as preparações que são feitas de acordo com pedidos extras, pelas 
preferências ou necessidades deles. 
A gente percebe ali embaixo [na produção de refeições] que tem pessoas 
diferentes internadas quando tem pedidos diferentes, se não a gente olha e é 
tudo igual. Por exemplo, uma dieta branda é toda igual, você não vê uma pessoa, 
e sim um monte de dietas. A não ser quando tem o pirão ou o peixe frito do Sr. 
João. 
A humanização também é caracterizada pelo atendimento destas 
individualidades, considerando que a inapetência ou a rejeição aos alimentos 
pode comprometer o tratamento. 
Desta forma, é fundamental considerar que o ato de se alimentar é parte 
da construção de identidades culturais e sociais e envolve emoção, memória e 
sentimentos, que refletem a qualidade simbólica do alimento. 
Na instituição, as nutricionistas consideraram que, apesar de ser um 
hospital público, e apresentar restrições financeiras, existe grande variedade de 
alimentos disponíveis. 
Na falta de determinado produto, as profissionais comunicam-se com a 
família do paciente ou com a direção do hospital no intuito de obtê-lo, buscando 
desta forma a individualização do atendimento. 
O acompanhamento da aceitação da dieta é uma das ações consideradas 
importantes dentro do processo de avaliação do cuidado alimentar e nutricional. 
Através do acompanhamento, é possível identificar alterações a serem 
realizadas, dependendo das necessidades nutricionais (redução ou aumento da 
oferta de nutrientes), preferências ou aversões alimentares do 
 
 
 
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paciente: Estaremos acompanhando se isso deu certo, se a aceitação é boa, e 
mesmo que seja boa, se precisa acrescentar algum suplemento, tirar alguma 
coisa. Às vezes têm pacientes obesos que não estão internados pra fazer dieta 
de emagrecimento, mas a gente reduz as calorias necessárias. Aí é o 
acompanhamento do dia a dia que é essa visita diária. 
Se o paciente tem algum grau de desnutrição ou está caminhando pra 
isso, eu entro com suplemento, modifico alguma preparação, aumento a oferta 
calórica. 
Entretanto, para analisar a efetividade do tratamento e, dessa forma, 
avaliar sua própria conduta, há necessidade de realizar a avaliação continuada 
para controle mais racional do tratamento e recuperação do estado de saúde e 
nutrição do paciente. 
No entanto, para as nutricionistas, o sucesso do tratamento, depende de 
outros fatores: A avaliação está num conjunto de coisas que a gente faz, desde 
o início do tratamento. 
O sucesso do tratamento, ou o cumprimento do objetivo, também 
depende de outros fatores, que não só nós, porque entre a informação sair lá de 
cima [unidade de internação] e passar para a cozinha, nesse meio campo, aí 
acontece muita coisa. 
O planejamento e o tratamento caminham juntos com a produção. Não 
adianta você saber tudo sobre o paciente, as preferências, aversões, se você 
não passa isso pra frente. 
Alguns estudos têm destacado que a aceitação da alimentação por parte 
do paciente internado envolve aspectos relacionados à patologia, às 
características das refeições oferecidas e ao ambiente. Além destes aspectos, a 
aceitação da alimentação está relacionada aos profissionais envolvidos no 
cuidado alimentar e nutricional. 
O cuidado nutricional envolve tanto a avaliação do estado nutricional, a 
identificação de necessidades nutricionais, o planejamento, implementação e 
avaliação do cuidado, como também os processos da compra, armazenamento, 
 
 
 
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higienização, pré-preparo e preparo, proporciona mento, transporte e 
apresentação final das preparações. 
Assim, as duas formas de atuação são interdependentes, pois considerá-
las de forma isolada seria reduzir a complexidade do cuidado ao paciente, que 
deve considerar a comida em seus aspectos simbólicos e sensoriais. 
A dificuldade de relacionamento com os outros profissionais de saúde 
também ficou constatada durante o processo de avaliação nutricional. 
Esta dificuldade é observada especialmente com a equipe médica, no que 
diz respeito às modificações da prescrição dietética e solicitação de exames 
laboratoriais. 
A partir dos relatos, observou-se a carência de uma formação de 
profissionais da saúde baseada na interdisciplinaridade. 
Os resultados encontrados neste trabalho poderão oferecer aos 
profissionais subsídios que fundamentem suas ações para a construção de um 
modelo de cuidado alimentar e nutricional humanizado em hospitais. Além disso, 
a reprodução de estudos sobre este tema em diferentes contextos pode 
contribuir ao aprofundamento conceitual acerca do cuidado em alimentação e 
nutrição. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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