Estudo Dermato

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Epiderme: 
 Camada mais externa, Avascularizada Descamante; Impermeável (Queratina); Presença de melanócitos;
Função: Defender o organismo de agentes externo.
Camadas: 1- Camada córnea, 2- Camada lúcida, 3 – Camada Granulosa, 4 – camada espinhosa 5 – Camada Basal.
Camadas Basal:
A camada basal é a mais profunda, em contato com derme (de onde recebe os nutrientes por difusão), constituído por células colunares (alongadas) pouco diferenciadas que se dividem continuamente, dando origem a todas as outras camadas.
Contém muito pouco queratina
Os queratinócitos que compõem a camada basal são células alongadas (colunares), alinhadas perpendicularmente à membrana basal.
Camada Espinhosa
É composto por células espinhosas, poligonais. Nesse estágio, inicia-se o processo de queratinização, no qual pequenos filamentos de queratina (desmossomos) atravessam o citoplasma das células, unindo-as a suas vizinhas
Camada Granuloso
Caracteriza-se pela rica presença de grânulos de queratina nas células. Após a maturação das células espinhosas, há perda do núcleo e achatamento dos queratinócitos, com a formação de placas de queratina. As células adjacentes são unidas pelas mesmas fibras (desmossomos) que as células espinhosas, porém de forma mais compacta.
Camada Lúcida
Zona de células achatadas, sem núcleo, com aspecto homogêneo e translúcido, eosinofílico. Apresenta na sua constituição a eleidina, substância gelatinosa que impede a entrada e saída de água e que, posteriormente, vai originar a queratina. Esse estrato é muito fino, podendo mesmo não existir em algumas áreas. Camada intermediária entre o estrato córneo e o estrato granuloso, presente apenas em regiões de pele mais espessa, como a sola dos pés. Origina-se pela fricção e aparentemente exerce função de proteção mecânica.
Camada Córnea
A parte mais externa da epiderme (estrato córneo) é constituída por uma estrutura similar a uma membrana única, sendo perfurada apenas pelos orifícios das glândulas sudoríparas e dos pelos. De forma simplificada, o estrato córneo pode ser definido como um mosaico de várias camadas, composto por intercalações entre “tijolos” hidrofílicos (corneócitos) e “cimento” hidrofóbico (estruturas lipídicas lamelares intercelulares).
A derme compreende um verdadeiro gel, rico em mucopolissacarídeos (a substância fundamental) e material fibrilar de três tipos: fibras colágenas; fibras elásticas; e fibras reticulares. De espessura variável ao longo do organismo, desde 1 até 4 mm, a derme compõe-se de três porções – a papilar, a perianexial e a reticular.
Derme papilar – constitui uma camada pouco espessa de fibras colágenas finas, fibras elásticas, numerosos fibroblastos e abundante substância fundamental, formando as papilas dérmicas, que se amoldam aos cones epiteliais da epiderme. 
Derme perianexial – estruturalmente idêntica à derme papilar, dispõe-se, porém, em torno dos anexos. Compõe, com a derme papilar, a unidade anatômica denominada derme adventicial. 
Derme reticular – compreende o restante da derme, sendo sua porção mais espessa, que se estende até o subcutâneo. É composta por feixes colágenos mais espessos, dispostos, em sua maior parte, paralelamente à epiderme. Há, proporcionalmente, menor quantidade de fibroblastos e de substância fundamental em relação à derme adventicial.
Fibras colágenas: compreendem 95% do tecido conectivo da derme. O colágeno da derme é composto por tipos diferentes de fibras – do tipo I até o tipo XIII. 
Fibras elásticas: são microfibrilas que, na derme papilar, orientam-se perpendicularmente à epiderme; e, na derme reticular, mostram-se mais espessas e dispostas paralelamente à epiderme. É peculiar à espécie humana a grande quantidade de fibras elásticas na pele. O sistema elástico da pele compreende os seguintes tipos de fibras elásticas:
Fibras Oxitalânicas– São as mais superficiais e dispõem-se perpendicularmente à junção dermoepidérmica, estendendo-se até o limite entre a derme papilar e a reticular.
Fibras Eulanínicas– Ocupam posição intermediária na derme, conectando as fibras oxitalânicas da derme superficial com as fibras elásticas da derme reticular.
Fibras Maduras– Contêm cerca de 90% de elastina e ocupam a derme reticular. As fibras elásticas mais superficiais estão envolvidas na ligação entre epiderme e derme e as mais profundas, pelo seu maior teor de elastina, na absorção dos choques e das distensões que se produzem na pele.
Hipoderme
Composta por células adiposas, age como isolante térmico, e reserva calórica. Em determinadas regiões do corpo, protege contra traumas, atuando como amortecedor. A quantidade de tecido adiposo na camada da hipoderme pode variar, dependendo da região do corpo, da idade e sexo.
Os adipócitos uniloculares são grandes, com a gotícula de lipídio sem membrana em volta, deslocando o núcleo achatado, para a periferia da célula.
O tecido adiposo multilocular é chamado também de tecido adiposo pardo, por sua cor característica. Essa cor é devida à vascularização abundante e às numerosas mitocôndrias presentes em suas células.
Adipócitos brancos: Armazenamento de energia 
Adipócitos beges: tecido adiposito branco – produção de calor 
Adipócitos marrons: tecido adiposo marrom – produção de calor
Características da pele: Cor e Circulação, extensão, Peso, Espessura Compressibilidade , Aderência ,Elasticidade.
Sistema linfático:
Dividem-se em capilares, vasos e ductos. É formado por segmentos (linfângion) continuamente valvulados para impedir o refluxo. A linfa, que neles percorre, é movida por seis mecanismos: 
1. Formação de nova linfa que impulsiona a já existente; 
2. Massagem dos músculos sobre os vasos; 
3. Os vasos, por se encontrarem próximos das artérias, sofrem a influência dos batimentos cardíacos; 
4. A linfa da região abdominal (cisterna de quilo/ ampola de Pequet) é sugada para o coração pelo vácuo formado na caixa torácica pelos movimentos respiratórios; 
5. Os vasos linfáticos possuem movimentos de contração. As válvulas, neles existentes impedem refluxo, possibilitando o transporte da linfa em uma única direção;
6. A linfa das regiões acima do coração sofre atração da força da gravidade	.
Capilares: é a rede de reabsorção que coleta o liquido da filtragem carregado de dejetos do metabolismo celular e encontram-se dispostos num sistema tubular fechado.
Pré coletores: Recebem a linfa coletada pelos capilares para levá-la à rede dos coletores. Os pré-coletores são valvulados e seu percurso é sinuoso, é considerada uma sede de contrações, ou seja, sua parede é equipada com células musculares que se contraem.
Coletores: Os coletores recebem a linfa para levá-la até os gânglios compostos de canais muito importantes para evacuação. Os coletores são munidos de musculatura própria que submete os vasos a contrações espetaculares
DUCTOS Os capilares mais finos vão se unindo em vasos linfáticos maiores, que terminam em dois grandes ductos principais:
Ducto torácico: principal coletor de linfa, recebendo a linfa da região abaixo do diafragma, da metade esquerda da cabeça, pescoço e tórax e do membro superior esquerdo. Desembocam junto as veias subclávia esquerda e jugular esquerda 
Ducto linfático direito: Recebe a linfa do lado direito da cabeça, pescoço e tórax e membro superior direito. Desemboca na junção das veias subclávia direita e jugular direita.
DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL
 É uma técnica muito específica, cuja a ação principal é sobre o sistema linfático superficial e toda sua estrutura anatômica e fisiológica, onde drenará os líquidos excedentes que circundam as células, mantendo o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais.
Função: limpeza, desintoxicação do organismo, referente as macro moléculas, mantendo-se em níveis normais de concentração, auxiliando na reeducação do sistema linfático, prevenindo recorrência de alterações circulatórias, restabelece ou acelera a circulação linfática, aumentando a motricidade do linfangion e ativando capilares inativo
DLM: importante
Para eficiência da técnica devemos lembrar que o ritmodeve ser lento (pois a linfa desloca em torno de 2,5 cm/segundo); A pressão deve ser suave, em torno de 30 a 40 mm Hg; A direção sempre em sentido a um grupo ganglionar mais próximo; A velocidade lenta (a contração do linfangion se dá a cada 6 a 10 segundos); A duração do tratamento nunca inferior a 30 minutos, e sempre trabalhar com movimentos respiratórios profundos para ativar a cisterna do quilo e ducto torácico.
Indicação:
 Edemas; • Pré e pós operatório; • Telangiectasias; • Linfedemas; • FEG; • Hematomas; • Acne.
Contra-indicações:
Processos infecciosos; Neoplasias; • Trombose venosa profunda; • Erisipela; • Entre outras.
Linfáticos Iniciais: 
É a rede de reabsorção que coleta o liquido da filtragem carregado de dejetos do metabolismo celular e encontram-se dispostos num sistema tubular fechado. Sua principal função é a absorção de macromoléculas em especial as proteínas, que são maiores, e por isso mais difíceis de serem transportadas pelo sistema circulatório.
O linfangion é a parte de um pré-coletor ou de um coletor linfático situada entre duas válvulas. As válvulas estanques tornam a corrente linfática unidirecional. As células musculares estão situadas na túnica media, em sua porção média: no nível das válvulas, a parede não contém células musculares.
EDEMA DE CACICO 
Quando se comprime uma área edemaciada com um dedo e quando retirado observa-se uma depressão, tem-se o “cacifo”, que gradativamente, dentro de 5 a 30 segundos desaparece. A causa do Cacifo reside no fato de o liquido do edema ter sido afastado da área debaixo do ponto de pressão,fluindo através dos espaços intersticiais para outras áreas teciduais.
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DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL
Desobstrução das bases é feita na região dos linfonodos 5 a 8 vezes
Manobras: é feita na região tratada, 5 a 7 vezes. Depende do grau do edema.
Características das manobras:
· Sempre em direção ao fluxo linfático
· Manobra com ritmo lente e suave
· Baixa pressão
· Não deve haver deslizamento no tecido tratado.
· ETAPAS:
· Há duas etapas a serem seguidas na drenagem linfática, sendo, em ambas, realizadas sempre no sentido da circulação linfática de retorno.
· Essas duas etapas são chamadas de evacuação e captação, e ambas visam absorver e transportar os líquidos excedentes, restos metabólicos e toxinas para serem eliminados após a linfa se misturar com o sangue.
· EVACUAÇÃO:
· Nessa etapa as manobras de drenagem linfática devem ser realizadas da região proximal para a distal. O objetivo da evacuação é proporcionar um aumento do fluxo linfático na região proximal, deixando esta descongestionada e preparada para receber a linfa de outras regiões mais distais, ao se facilitar e melhorar a circulação linfática dessa região, não havendo sobrecargas maiores a esses vasos. 
CAPTAÇÃO:
Nessa etapa, as manobras de drenagem linfática são realizadas da região distal de cada membro para proximal, sempre no sentido da circulação de retorno. O Objetivo da captação é absorver os líquidos excedentes e transportá-los através de vasos linfáticos de volta para a circulação venosa.
Principais Manobras:
1. Pressão sobre os Linfonodos: consiste em realizar bombeamentos em torno dos linfonodos. Pode ser feito de 3 a 6 vezes em cada área e sempre após uma manobra.
1.1.Bombeamentos Centrais: 1) sobre a cisterna de Pequet ou Quilo; 2) sobre a região supraclavicular; 3) Ducto Torácico; 4) Manobra Abdominal
1.2.Bombeamentos Periféricos: 
Membro superior - 1) Região axilar; 2) Região Troclear ou cubital; 3) região dos coletores do punho. 
Membro inferior – 1) Região Inguinal; 2) Região Poplítea; 3) Região Meleolar. 
Cabeça e pescoço – 1)Região Supraclavicular; 2) Região Cervical Superficiais superiores; 3) Bombeamento submandibular; 4) Regiões Retro e pré auricular; 5) Região Temporal.
. Manobras de Drenagem:
2.1. Compressão / Descompressão: Movimento que a mão realiza em “onda” de forma que seja feita a evacuação e a captação da Linfa com o mesmo movimento.
2.2. Círculos com os dedos: Movimentos semi-circulares, exceto o polegar, no sentido da circulação linfática de retorno.
2.3. Concha: Movimento realizada com a mão formando um “C”. Ocorre um deslize da mão associado a uma leve pressão em toda cobertura da mão, sempre centrípeto.
2.4. Bracelete (anel): Movimentos de pressão com as mãos abertas e com deslocamento no sentido da circulação linfática de retorno. 
DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL REVERSA
Ao constar que nas cirurgias com incisões amplas existe uma interrupção dos vasos linfáticos superficiais prejudicando a drenagem convencional, Carlucci (1996), propõe uma alteração no sentido clássico da drenagem linfática manual que denominou de drenagem linfática reversa. 
A “nova” técnica é bem fundamentada, já que na dermolipectomia abdominal, por exemplo, a drenagem dos quadrantes inferiores (que confluem para região inguinal) fica interrompida pela retirada de tecido, restando apenas às vias dos quadrantes superiores que confluem para os linfonodos axilares (CARLUCCI, 2000). 
A proposta da drenagem linfática reversa é de se executar as manobras de drenagem direcionadas apenas para as vias íntegras. As manobras serão direcionadas para região mais próxima de onde ocorreu a lesão que esteja integra, até a reconstituição dos vasos, fato este que ocorre dentro de 30 dias
Cirurgias	
Toda intervenção cirúrgica provoca uma lesão ou morte de células do tecido agredido, e desencadeia, em consequência, um processo inflamatório que representa a reposta do organismo a agressão
Retalhos Cutâneos
Porção de pele e tela subcutânea transferida de uma parte para outra do corpo, mantendo um elo vascular que é denominado pedículo. A integração do retalho cutâneo no seu novo leito dura em média três semanas.
Lesão superficial: Atinge somente o epitélio sem comprometer a camada basal.
Lesão profunda: Ferida incisa, com perda de tecidos (epiderme e derme), mínima hemorragia, ausência de infecção e com bordas próximas.
Lesão Aberta: Com perda de todos os tecidos (epiderme, derme, tecido subcutâneo e tecido muscular), com ou sem infecção, bordas irregulares com ou sem aproximação de bordas. Presença posterior, durante a resolução da ferida, de tecido de
granulação e conversão em tecido fibroso.
A regeneração pode ser definida como a restauração perfeita da arquitetura do tecido preexistente, sem a formação de tecido cicatricial. Já a reparação de feridas é um mecanismo complexo, em que há substituição de tecido preexistente por tecido fibroso.
Em termos clínicos, a cicatrização pode ser classificada em primeira, segunda ou terceira intenção. 
Primeira intenção: ferida linear sem contaminação
Segunda internção: perda de tecido e bordas afastadas
Terceira intenção: afastamentos de bordas, presença de pus ou fibrina, impedindo a aproximação das bordas, após a retirada do fator mecânico(pus ou fibrina), formação de tecido granulado, e por fim, cicatrização completa.
1ª coagulação - acontece de imediato com agregação de plaquetas, vasoconstrição nos primeiros 5 a 10 minutos, manutenção de hemostasia.
2 A resposta inflamatória, que perdura cerca de três dias, é caracterizada pela migração sequencial das células para a ferida, facilitada por mediadores bioquímicos que aumentam a permeabilidade vascular, favorecendo a passagem de elementos celulares para a área da ferida.
3º A fase proliferativa, ou fibroblástica, é composta de três eventos importantes que sucedem o período de maior atividade da fase inflamatória: neovascularização, ou angiogênese (formação de novos vasos a partir dos vasos preexistentes), fibroplasia e epitelização.
CONTRAÇÃO DA FERIDA
A contração é a redução de parte ou de toda a área da ferida que esteve aberta, ocorrendo de forma centrípeta, ou seja, das bordas para o centro. 
Os miofibroblastos participam na síntese da matriz extracelular e na produção de força mecânica, com influência na reorganização da matriz e na contração da ferida.
 Sua atividade contrátil é responsável pelo fechamento de feridas após a lesão, processo conhecido como contração da ferida.Recursos terapêuticos pos operatório
Led/ Laser
Microcorrente
Ultrassom
DLM
Endermologia
Tens
Cinesioterapia
Radiofrequência
Tipos de Cicatrização
Queloide:
Na derme profunda (reticular), as fibras colágenas se arranjam sob a forma de nódulos que aumentam de tamanho e se distribuem de maneira irregular, ultrapassa os limites da lesão.
Hipertrofica:
Lesão elevada, que não ultrapassa os limites da ferida, ou seja, respeita a extensão original da lesão e apresenta tendencia a regressão.
É uma resposta exacerbada do tecido conjuntivo cutâneo a ferimentos, intervenções e cirurgias, queimaduras ou quadro inflamatórios.
Atrofica
Lesão mais profundo do que o relevo ao seu redor, pode ser ocasionado em lesão de pele muito fina.
Queimados
CAUSAS 
• Térmicas - por calor (fogo, vapores quentes, objetos quentes) e por frio (objetos congelados, gelo); 
Químicas - inclui vários cáusticos, tais como substâncias ácidas e álcalinas;
• Elétricas - materiais energizados e descargas atmosféricas;
Substâncias radioativas - materiais radioativos e raios ultravioletas (incluindo a luz solar).
Classificação
1º grau
 Atinge somente a epiderme (camada mais superficial da pele). Caracteriza-se por dor local e vermelhidão da área atingida.
2º grau
Atinge a epiderme e a derme. Caracteriza-se por muita dor, vermelhidão e formação de bolhas.
3º grau
Atinge todas as camadas de revestimento do corpo, incluindo o tecido gorduroso, os músculos, vasos e nervos, podendo chegar até os ossos. É a mais grave quanto à profundidade da lesão. Caracteriza-se por pouca dor, devido à destruição das terminações nervosas, perda da sensibilidade, pele seca, dura e escurecida ou esbranquiçada.
4º grau
Alguns autores ainda defendem o 4º grau, subdividindo o 3º grau, onde ele se mostra apenas a lesão do tecido tegumentar e adiposo, sem comprometimento de ossos, tendões e músculo, ficando este para o 4º grau.
ÁREA QUEIMADA - EXTENSÃO 
Na avaliação da extensão da área queimada, a criança apresenta superfícies corporais parciais diferentes das dos adultos, e a “regra dos 9”, frequentemente usada nas salas de emergência para adultos, não deve ser aplicada em crianças, principalmente naqueles abaixo de 4 anos, pela indução a erros. O melhor método que leva em consideração as proporções do corpo em relação à idade é a tabela de Lund Browder. Considera-se a superfície corporal da criança semelhante à do adulto a partir da puberdade
Queimaduras leves s/ indicação de internação
Gravidade:
 •1º grau qualquer extensão; 
•2º grau menores que 10%; 
•3º grau menores que 2%
Queimaduras moderadas Indicação dependente de outros fatores:
 •2º grau entre 10 a 20%; 
•3º grau entre 3 a 10%
Fatores: •
Menores de 2 anos e adultos com mais de 65 anos; • De acordo com etiologia (elétrica, química); • Concomitância de doença sistêmica (ex.: desnutrição); • Presença de vômitos impossibilitando a hidratação oral; • Situação socioeconômica; • Queimadura de genitália; • Outros traumas associados;
Queimaduras graves Internação sempre
•2º grau que excedem 20% da SCQ; 
3º grau que excedem 10% da SCQ.
Primeiro atendimento
Tratamento imediato de emergência: 
Interrompa o processo de queimadura. 
Remova roupas, joias, anéis, piercings e próteses. 
Cubra as lesões com tecido limpo
Segundo atendimento
2. Tratamento na sala de emergência: 
a. Vias aéreas (avaliação):
▪ Avalie a presença de corpos estranhos, verifique e retire qualquer tipo de obstrução. b. Respiração: ▪ Aspire as vias aéreas superiores, se necessário. 
▪ Administre oxigênio a 100% (máscara umidificada) e, na suspeita de intoxicação por monóxido de carbono, mantenha a oxigenação por três horas. ▪ Suspeita de lesão inalatória: queimadura em ambiente fechado com acometimento da face, presença de rouquidão, estridor, escarro carbonáceo, dispneia, queimadura das vibrissas, insuficiência respiratória. ▪ Mantenha a cabeceira elevada (30°). ▪ Indique intubação orotraqueal quando: a escala de coma Glasgow for menor do que 8; ▪ a PaO2 for menor do que 60; ▪ a PaCO2 for maior do que 55 na gasometria; ▪ a dessaturação for menor do que 90 na oximetria; ▪ houver edema importante de face e orofaringe. c. Avalie se há queimaduras circulares no tórax, nos membros superiores e inferiores e verifique a perfusão distal e o aspecto circulatório (oximetria de pulso). d. Avalie traumas associados, doenças prévias ou outras incapacidades e adote providências imediatas. e. Exponha a área queimada.
 f. Acesso venoso: ▪ Obtenha preferencialmente acesso venoso periférico e calibroso, mesmo em área queimada, e somente na impossibilidade desta utilize acesso venoso central. g. Instale sonda vesical de demora para o controle da diurese nas queimaduras em área corporal superior a 20% em adultos e 10% em crianças. 
3. Profundidade da queimadura 4. Extensão da queimadura (superfície corpórea queimada – SCQ)
4. Extensão da queimadura (superfície corpórea queimada – SCQ)
5. Profilaxia de tétano; 
6. Hidratação oral ou venosa (dependendo da extensão da lesão; 
7. Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande queimado; 
8. Pesquisar história de queda ou trauma associado.
Aporte cirúrgico ao paciente queimado
1. Balneoterapia com desbridamento sob sedação e analgesia. 2. Escarotomia - É o procedimento cirúrgico indicado nas queimaduras de 3º grau que formam uma escara inelástica 3. Escarectomia - É uma forma de excisão cirúrgica da necrose das queimaduras profundas, tendo como objetivo preparar o leito da ferida para posterior enxertia. 4. Fasciotomia - síndrome de compartimento no antebraço ou perna 5. Enxertia cutânea
Classificação de enxerto:
Aloenxerto ou homoenxerto– quando o tecido é retirado de um cadáver, usualmente a pele pode ser armazenada em bancos de pele por tempo prolongado. Utilizado quando não há possibilidade de autoenxerto; X
enoenxerto ou Heteroenxerto– a pele utilizada é proveniente de outra espécie animal. Geralmente a pele de porco e Tilápia são utilizadas; 
Enxerto Temporário– a pele artificial é utilizada quando existem extensas áreas queimadas. Sua indicação visa sobrevivência.
Fases do processo de queimados
Fase inflamatório aguda 
Inicia imediato após a agressão, aumento de tensão intravascular
 Fase proliferativa
2 a 5 dias após o trauma, limpeza de tecidos necróticos, rede de fibrina fibroblastos
Fase maturada.
Fechamento da ferida, diminuição da celulas inflamatória, rede vascular normaliza,produção de colágeno se estabiliza e diminui